老年人结肠癌肠梗阻48例急诊处理
作者：杨惠兴 张大乙
单位：昆山市第一人民医院普外科，江苏昆山，215300
关键词：结肠癌；肠梗阻；老年人；急诊处理
苏州医学院学报001038 摘要 回顾48例老年大肠癌肠梗阻，就诊时间晚，术前能定性定位确诊的机率低，右半结肠癌梗阻均作Ⅰ期切除吻合，无手术并发症，左半结肠视具体情况而定。认为术前B超或CT检查能帮助初步明确梗阻部位及原因。年龄不是手术危险的主要因素，术中应视具体情况合理选择方式。
中图法分类号 R735.35
老年人大肠癌，临床症状隐匿，急性癌性肠梗阻是一种常见的晚期严重并发症，梗阻常呈现闭攀性，保守治疗往往无效，容易发生破裂穿孔，迫使急诊手术治疗。本文总结我院1985～1999年48例老年人结肠癌性肠梗阻急诊手术的治疗结果。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 病例 男32例，女16例，年龄60～79岁。
1.2 临床表现 粘液浓血便28例，腹痛腹胀48例，停止排气排便48例。结肠镜检查前肠道准备：口服甘露醇引起急性肠梗阻8例，肥皂水灌肠引起肠穿孔腹膜炎1例。合并一种或几种脏器病变36例，有腹部手术史6例。
1.3 肿瘤部位及病理类型 位于右半结肠20例；左半结肠28例；其中肓肠3例，升结肠10例，结肠肝曲5例，横结肠2例，结肠脾曲4例，降结肠10例，乙状结肠14例。病理类型：乳头状腺癌24例，管状腺癌17例，粘液腺癌6例，印戎细胞癌14例。按改良Dukes分期：B期20例，C期24例，D期4例。
1.4 手术方法 20例右半结肠癌均作Ⅰ期切除吻合，左半结肠根据具体情况决定。其中Ⅰ期切除吻合22例，Hartmann术4例，横结肠造瘘2例(其中1例因肥皂水灌肠引起肠穿孔腹膜炎中毒性休克；另1例为高龄、糖尿病、慢支合并肺部感染)。
, 百拇医药
1.5 结果 右半结肠Ⅰ期切除无手术并发症。左半结肠Ⅰ期切除中并发吻合口瘘4例，切口感染3例，切口裂开2例，死亡2例(其中1例为穿孔腹膜炎中毒性休克，另1例为高龄、糖尿病、慢支合并肺炎)。
2 讨论
老年人大肠癌急性梗阻的特点：多数老年人各组织结构退化以致器官功能低下，反应迟钝，对疼痛不敏感，且肿瘤生长缓慢，分化程度较高，老年人结肠癌早期症状隐匿，加上多种自误因素，就诊时大多已属晚期并伴有不全性肠梗阻。肠镜检查前的肠道准备必须慎重，本组中8例(占16.6%)在门诊作肠道准备时诱发急性梗阻，1例灌肠导致急性穿孔，应引以为戒。
老年人大肠癌性肠梗阻急诊手术前定性定位的机率较低，本组中54.2%病人术前无法作肠镜检查明确梗阻原因及部位。经B超或CT检查发现有12例显示肠道占位，这对确定梗阻部位、性质、切口选择都有指导意义。
, http://www.100md.com 结肠癌性梗阻为闭攀性梗阻，保守治疗效果差，老年人更为突出。由于夹杂症的存在，增加了保守治疗的风险，应慎重对待。
以往有腹部手术史的老年肠梗阻病人，临床上不宜只从粘连性肠梗阻考虑，若以往手术史较久，没有肠粘连发作，本次发作前又有大便习惯改变，且拟为低位肠梗阻者，就应高度疑及结肠癌性梗阻存在。
对老年大肠癌性肠梗阻保守治疗过程中出现的“排气”或“羊粪状”排便，不能简单地认为梗阻已缓解，有时是梗阻远端肠道残留的内容物。不恰当的保守治疗，不注意营养支持，不全梗阻在发展，夹杂症在加重，都会增加手术危险性。
术式选择的原则：老年人大肠癌急性梗阻急诊手术的危险相关因素主要与病期、手术方式及夹杂症有关，而年龄不是绝对因素。年龄不应成为限制手术方式及范围的主要原因。手术目前是解除梗阻并根除肿瘤，术式的选择应力争Ⅰ期切除吻合。右半结肠癌合并急性梗阻行急诊右半结肠切除已成共识。本组20例中术后伴发肺部感染1例，反应性胸膜炎伴胸腔积液1例，无发生与手术相关的并发症。左半结肠的急性梗阻手术方式应按具体情况而定。对完全梗阻时间较短、肠腔稍扩张者，争取Ⅰ期切除。近年来，我们对于肠管血供欠佳，张力高，水肿明显，但无严重夹杂症者，术中采用切开减压，切除阑尾通过阑尾残腔插管注入含2～4g灭滴灵的1000～2000ml生理盐水持续灌洗，灌注过程中严格遵守无菌要求，以改善肠壁血供，促使扩张肠管恢复蠕动的方法，完成10例Ⅰ期切除吻合，无严重并发症发生[1]。大肠癌急性梗阻病例，充分的术前肠道准备不现实，有学者认为可用术中近端肠道减压灌洗法代替。
, http://www.100md.com
对于高龄患者，病期属Dukes'C期或D期，梗阻时间长，肠管极度扩张，血供欠佳，水肿严重，伴有严重脏器夹杂症者，手术以简便、安全、有效为宜，可采用Hartmann术，单纯造瘘等。并发症的防治及夹杂症的处理：吻合口瘘是Ⅰ期切除吻合术最严重的并发症之一，其预防关键是手术时机选择，不污染手术野，吻合按“上空、口正、下通”的原则[2]，注意血供，吻合口无张力，引流管放置恰当。为发生吻合口泄漏，只要引流通畅，及时抗感染和营养支持，大多数能愈合，个别情况严重者，应再次手术，近端造瘘。老年夹杂症是影响手术创伤的主要因素。除了考虑术式，围手术期的处理非常重要。
参考文献
1，徐惠锦，郑吉祥，贺房勇，等.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15(7)∶412
2，夏穗生.论低位结肠癌梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志，1988，8(1)∶1
(2000年1月21日收稿), 百拇医药
单位：昆山市第一人民医院普外科，江苏昆山，215300
关键词：结肠癌；肠梗阻；老年人；急诊处理
苏州医学院学报001038 摘要 回顾48例老年大肠癌肠梗阻，就诊时间晚，术前能定性定位确诊的机率低，右半结肠癌梗阻均作Ⅰ期切除吻合，无手术并发症，左半结肠视具体情况而定。认为术前B超或CT检查能帮助初步明确梗阻部位及原因。年龄不是手术危险的主要因素，术中应视具体情况合理选择方式。
中图法分类号 R735.35
老年人大肠癌，临床症状隐匿，急性癌性肠梗阻是一种常见的晚期严重并发症，梗阻常呈现闭攀性，保守治疗往往无效，容易发生破裂穿孔，迫使急诊手术治疗。本文总结我院1985～1999年48例老年人结肠癌性肠梗阻急诊手术的治疗结果。
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1 临床资料
1.1 病例 男32例，女16例，年龄60～79岁。
1.2 临床表现 粘液浓血便28例，腹痛腹胀48例，停止排气排便48例。结肠镜检查前肠道准备：口服甘露醇引起急性肠梗阻8例，肥皂水灌肠引起肠穿孔腹膜炎1例。合并一种或几种脏器病变36例，有腹部手术史6例。
1.3 肿瘤部位及病理类型 位于右半结肠20例；左半结肠28例；其中肓肠3例，升结肠10例，结肠肝曲5例，横结肠2例，结肠脾曲4例，降结肠10例，乙状结肠14例。病理类型：乳头状腺癌24例，管状腺癌17例，粘液腺癌6例，印戎细胞癌14例。按改良Dukes分期：B期20例，C期24例，D期4例。
1.4 手术方法 20例右半结肠癌均作Ⅰ期切除吻合，左半结肠根据具体情况决定。其中Ⅰ期切除吻合22例，Hartmann术4例，横结肠造瘘2例(其中1例因肥皂水灌肠引起肠穿孔腹膜炎中毒性休克；另1例为高龄、糖尿病、慢支合并肺部感染)。
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1.5 结果 右半结肠Ⅰ期切除无手术并发症。左半结肠Ⅰ期切除中并发吻合口瘘4例，切口感染3例，切口裂开2例，死亡2例(其中1例为穿孔腹膜炎中毒性休克，另1例为高龄、糖尿病、慢支合并肺炎)。
2 讨论
老年人大肠癌急性梗阻的特点：多数老年人各组织结构退化以致器官功能低下，反应迟钝，对疼痛不敏感，且肿瘤生长缓慢，分化程度较高，老年人结肠癌早期症状隐匿，加上多种自误因素，就诊时大多已属晚期并伴有不全性肠梗阻。肠镜检查前的肠道准备必须慎重，本组中8例(占16.6%)在门诊作肠道准备时诱发急性梗阻，1例灌肠导致急性穿孔，应引以为戒。
老年人大肠癌性肠梗阻急诊手术前定性定位的机率较低，本组中54.2%病人术前无法作肠镜检查明确梗阻原因及部位。经B超或CT检查发现有12例显示肠道占位，这对确定梗阻部位、性质、切口选择都有指导意义。
, http://www.100md.com 结肠癌性梗阻为闭攀性梗阻，保守治疗效果差，老年人更为突出。由于夹杂症的存在，增加了保守治疗的风险，应慎重对待。
以往有腹部手术史的老年肠梗阻病人，临床上不宜只从粘连性肠梗阻考虑，若以往手术史较久，没有肠粘连发作，本次发作前又有大便习惯改变，且拟为低位肠梗阻者，就应高度疑及结肠癌性梗阻存在。
对老年大肠癌性肠梗阻保守治疗过程中出现的“排气”或“羊粪状”排便，不能简单地认为梗阻已缓解，有时是梗阻远端肠道残留的内容物。不恰当的保守治疗，不注意营养支持，不全梗阻在发展，夹杂症在加重，都会增加手术危险性。
术式选择的原则：老年人大肠癌急性梗阻急诊手术的危险相关因素主要与病期、手术方式及夹杂症有关，而年龄不是绝对因素。年龄不应成为限制手术方式及范围的主要原因。手术目前是解除梗阻并根除肿瘤，术式的选择应力争Ⅰ期切除吻合。右半结肠癌合并急性梗阻行急诊右半结肠切除已成共识。本组20例中术后伴发肺部感染1例，反应性胸膜炎伴胸腔积液1例，无发生与手术相关的并发症。左半结肠的急性梗阻手术方式应按具体情况而定。对完全梗阻时间较短、肠腔稍扩张者，争取Ⅰ期切除。近年来，我们对于肠管血供欠佳，张力高，水肿明显，但无严重夹杂症者，术中采用切开减压，切除阑尾通过阑尾残腔插管注入含2～4g灭滴灵的1000～2000ml生理盐水持续灌洗，灌注过程中严格遵守无菌要求，以改善肠壁血供，促使扩张肠管恢复蠕动的方法，完成10例Ⅰ期切除吻合，无严重并发症发生[1]。大肠癌急性梗阻病例，充分的术前肠道准备不现实，有学者认为可用术中近端肠道减压灌洗法代替。
, http://www.100md.com
对于高龄患者，病期属Dukes'C期或D期，梗阻时间长，肠管极度扩张，血供欠佳，水肿严重，伴有严重脏器夹杂症者，手术以简便、安全、有效为宜，可采用Hartmann术，单纯造瘘等。并发症的防治及夹杂症的处理：吻合口瘘是Ⅰ期切除吻合术最严重的并发症之一，其预防关键是手术时机选择，不污染手术野，吻合按“上空、口正、下通”的原则[2]，注意血供，吻合口无张力，引流管放置恰当。为发生吻合口泄漏，只要引流通畅，及时抗感染和营养支持，大多数能愈合，个别情况严重者，应再次手术，近端造瘘。老年夹杂症是影响手术创伤的主要因素。除了考虑术式，围手术期的处理非常重要。
参考文献
1，徐惠锦，郑吉祥，贺房勇，等.结肠癌致梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志，1995，15(7)∶412
2，夏穗生.论低位结肠癌梗阻与急诊一期切除吻合术.实用外科杂志，1988，8(1)∶1
(2000年1月21日收稿), 百拇医药