肩难产的预防和处理(附4例临床分析)
作者：徐彩英 龚佩云
单位：吴江市第一人民医院，江苏吴江，215200
关键词：肩难产；预防；处理
苏州医学院学报001045 摘要 分析肩难产4例，均为初产妇，其中1例为妊娠期糖尿病，1例为过期妊娠。3例为巨大儿，2例发生臂丛神经损伤，1例新生儿重度窒息。认为肩难产好发于巨大胎儿和过期儿，因此应力求正确估计胎儿体重。妊娠期糖尿病因其头小肩大的特殊体型，易造成肩难产，因此加强孕期管理，及早发现糖尿病，及时控制血糖，避免巨大儿的发生。对于肩难产，且忌粗暴牵拉，请经验丰富的助产人员操作。
中图法分类号 R714.4
肩难产是一种分娩并发症，在胎头娩出以后胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，由于肩难产常发生在胎头娩出以后胎肩不能娩出，情况危急，可引起母儿严重并发症，为探讨其处理和预防，本文分析我院近3年4例肩难产如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料 1997～1999年本院共收治产妇3901例中，阴道分娩2729例，发生肩难产4例，占0.146%，与文献报道[1]相类似。本文4例均为初产妇，年龄23～26岁，孕39～42+3周，1例过期妊娠，1例糖尿病，2例为正常妊娠。
1.2 病例
例1 G2P0，孕39周，LOA临产。1997年8月6日入院，宫口开全，入院后30min分娩，胎头娩出后，胎肩不能娩出，经多时牵引娩出，新生儿体重4050g,重度窒息，抢救无效死亡。
例2 G1P0，孕40+1周，ROA，于1997年9月11日入院，B超查BPD 95mm，估计胎儿体重3900g。入院次日查血糖为13.01mmol/L。当天发动宫缩，第一产程5h 50min，第二产程2h后，胎吸助产一次成功，胎头娩出后胎肩娩出困难，经用压肩、屈大腿旋转法娩出，新生儿评分6～8分，体重4650g，右上肢臂丛神经损伤(治疗5月后，现功能良好)。
, 百拇医药
例3 G2P0，孕42+3周，LOA。1998年1月5日入院，B超示BPD90mm,估计胎儿体重3400g，实验室检查无异常，胎监及骨盆外测量正常范围。第2天静滴催产素引产，第3天宫缩发动，5h宫口开全，第二产程2h后胎吸助娩，胎肩娩出困难，经用压前肩、屈大腿、旋肩法娩出胎儿，体重3600g,Apgar评6～8分，右臂臂丛神经损伤。
例4 G2P0,孕39+5周。1998年9月29日入院。B超示BPD为89mm，估计胎儿体重3400g。孕期血糖7.3mmol/L。入院当天发动宫缩，次日凌晨胎吸助产，胎肩娩出困难，经大腿屈曲、压前肩、旋肩法娩出胎儿，体重4300g,Apgar评4～8分，右臂臂丛神经损伤。
2 讨论
本文4例中，1例为妊娠期糖尿病，1例为过期妊娠。4例肩难产产妇皆无损伤。1例新生儿死亡，3例臂丛神经损伤。3例为巨大儿，平均体重4150g,2例为第二产程延长，先露下降缓慢。2例胎儿体重估计明显不足，对阴道分娩困难未引起警惕，造成了胎儿严重并发症。肩难产的发生与胎儿体重密切相关。肩难产发生率占所有顶先露阴道分娩的0.37%，如胎儿体重>4000g发生率可高达1.7%，胎儿体重>4500g者发生率为10%[2]。本文4例肩难产中3例为巨大儿。故胎儿体重估计十分重要。宫高+腹围≥140cm可作为筛选巨大儿的方法之一[1]，但可因腹壁厚度、羊水多少、子宫形状及医生临床经验等因素而影响其准确性。B超测量胎儿双顶径≥96mm,股骨径≥76mm,可作为筛选巨大儿标准，但巨大儿肩径及胸径增长往往大于双顶径增长。本文例4中胎儿双顶径仅89mm，而实际体重为4300g，实是一个教训。还应测胸径、胸围、肩围。如胸径>双顶径1.4cm，胸围>头围1.6cm，或肩围>头围4.8cm，提示可能发生肩难产[3]。母亲妊娠期糖尿病，其胎儿头小肩大，此特殊体型易造成肩难产。故应加强孕期管理，及早发现妊娠期糖尿病，及时控制血糖，避免巨大儿发生，以防肩难产。
, 百拇医药
巨大儿发生还与孕周、产次、营养状况、产前保健等因素有关。孕妇的营养状况与胎儿生长、发育密切相关，尤其对新生儿体重存在着明显的相关关系。适当增加营养，同时，要进行必要活动，以防巨大儿发生。另外，过期妊娠、巨大儿家族史者都可能发生巨大儿。对经宫高腹围测量及B超检查可疑为巨大儿者，在分娩过程中先露下降缓慢或停滞，第二产程延长时，警惕肩难产发生，并慎重选择分娩方式，适当放宽剖宫产指针。
出现肩难产，应采取正确的方法，迅速处理。切勿暴力牵拉，以免造成新生儿并发症和母体产道损伤[4]。医生不要惊慌的向下用力牵拉和宫底加压，这将加重嵌顿，回转或扭转颈部可造成神经损伤。肩难产发生时，可采用屈大腿助产法、旋转法、压前肩法或先牵出后臂娩出后肩法，必要时行锁骨切断术。
参考文献
1，凌罗达.头位难产.重庆∶重庆出版社，1990∶283
, 百拇医药
2，Benedetti TJ.Shoulder dystocia.A complication second stage of labor with midpelvic delivery.Obstet Gynecol,1978,52∶526
3，Modanlon HO,Macrosomia-maternal fetal and neonatal inplications.Obstet Gynecol,1980,55∶420
4，苏应宽.实用产科学.济南∶山东科学技术出版社，1979∶460
(2000年2月22日收稿), 百拇医药
单位：吴江市第一人民医院，江苏吴江，215200
关键词：肩难产；预防；处理
苏州医学院学报001045 摘要 分析肩难产4例，均为初产妇，其中1例为妊娠期糖尿病，1例为过期妊娠。3例为巨大儿，2例发生臂丛神经损伤，1例新生儿重度窒息。认为肩难产好发于巨大胎儿和过期儿，因此应力求正确估计胎儿体重。妊娠期糖尿病因其头小肩大的特殊体型，易造成肩难产，因此加强孕期管理，及早发现糖尿病，及时控制血糖，避免巨大儿的发生。对于肩难产，且忌粗暴牵拉，请经验丰富的助产人员操作。
中图法分类号 R714.4
肩难产是一种分娩并发症，在胎头娩出以后胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，由于肩难产常发生在胎头娩出以后胎肩不能娩出，情况危急，可引起母儿严重并发症，为探讨其处理和预防，本文分析我院近3年4例肩难产如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料 1997～1999年本院共收治产妇3901例中，阴道分娩2729例，发生肩难产4例，占0.146%，与文献报道[1]相类似。本文4例均为初产妇，年龄23～26岁，孕39～42+3周，1例过期妊娠，1例糖尿病，2例为正常妊娠。
1.2 病例
例1 G2P0，孕39周，LOA临产。1997年8月6日入院，宫口开全，入院后30min分娩，胎头娩出后，胎肩不能娩出，经多时牵引娩出，新生儿体重4050g,重度窒息，抢救无效死亡。
例2 G1P0，孕40+1周，ROA，于1997年9月11日入院，B超查BPD 95mm，估计胎儿体重3900g。入院次日查血糖为13.01mmol/L。当天发动宫缩，第一产程5h 50min，第二产程2h后，胎吸助产一次成功，胎头娩出后胎肩娩出困难，经用压肩、屈大腿旋转法娩出，新生儿评分6～8分，体重4650g，右上肢臂丛神经损伤(治疗5月后，现功能良好)。
, 百拇医药
例3 G2P0，孕42+3周，LOA。1998年1月5日入院，B超示BPD90mm,估计胎儿体重3400g，实验室检查无异常，胎监及骨盆外测量正常范围。第2天静滴催产素引产，第3天宫缩发动，5h宫口开全，第二产程2h后胎吸助娩，胎肩娩出困难，经用压前肩、屈大腿、旋肩法娩出胎儿，体重3600g,Apgar评6～8分，右臂臂丛神经损伤。
例4 G2P0,孕39+5周。1998年9月29日入院。B超示BPD为89mm，估计胎儿体重3400g。孕期血糖7.3mmol/L。入院当天发动宫缩，次日凌晨胎吸助产，胎肩娩出困难，经大腿屈曲、压前肩、旋肩法娩出胎儿，体重4300g,Apgar评4～8分，右臂臂丛神经损伤。
2 讨论
本文4例中，1例为妊娠期糖尿病，1例为过期妊娠。4例肩难产产妇皆无损伤。1例新生儿死亡，3例臂丛神经损伤。3例为巨大儿，平均体重4150g,2例为第二产程延长，先露下降缓慢。2例胎儿体重估计明显不足，对阴道分娩困难未引起警惕，造成了胎儿严重并发症。肩难产的发生与胎儿体重密切相关。肩难产发生率占所有顶先露阴道分娩的0.37%，如胎儿体重>4000g发生率可高达1.7%，胎儿体重>4500g者发生率为10%[2]。本文4例肩难产中3例为巨大儿。故胎儿体重估计十分重要。宫高+腹围≥140cm可作为筛选巨大儿的方法之一[1]，但可因腹壁厚度、羊水多少、子宫形状及医生临床经验等因素而影响其准确性。B超测量胎儿双顶径≥96mm,股骨径≥76mm,可作为筛选巨大儿标准，但巨大儿肩径及胸径增长往往大于双顶径增长。本文例4中胎儿双顶径仅89mm，而实际体重为4300g，实是一个教训。还应测胸径、胸围、肩围。如胸径>双顶径1.4cm，胸围>头围1.6cm，或肩围>头围4.8cm，提示可能发生肩难产[3]。母亲妊娠期糖尿病，其胎儿头小肩大，此特殊体型易造成肩难产。故应加强孕期管理，及早发现妊娠期糖尿病，及时控制血糖，避免巨大儿发生，以防肩难产。
, 百拇医药
巨大儿发生还与孕周、产次、营养状况、产前保健等因素有关。孕妇的营养状况与胎儿生长、发育密切相关，尤其对新生儿体重存在着明显的相关关系。适当增加营养，同时，要进行必要活动，以防巨大儿发生。另外，过期妊娠、巨大儿家族史者都可能发生巨大儿。对经宫高腹围测量及B超检查可疑为巨大儿者，在分娩过程中先露下降缓慢或停滞，第二产程延长时，警惕肩难产发生，并慎重选择分娩方式，适当放宽剖宫产指针。
出现肩难产，应采取正确的方法，迅速处理。切勿暴力牵拉，以免造成新生儿并发症和母体产道损伤[4]。医生不要惊慌的向下用力牵拉和宫底加压，这将加重嵌顿，回转或扭转颈部可造成神经损伤。肩难产发生时，可采用屈大腿助产法、旋转法、压前肩法或先牵出后臂娩出后肩法，必要时行锁骨切断术。
参考文献
1，凌罗达.头位难产.重庆∶重庆出版社，1990∶283
, 百拇医药
2，Benedetti TJ.Shoulder dystocia.A complication second stage of labor with midpelvic delivery.Obstet Gynecol,1978,52∶526
3，Modanlon HO,Macrosomia-maternal fetal and neonatal inplications.Obstet Gynecol,1980,55∶420
4，苏应宽.实用产科学.济南∶山东科学技术出版社，1979∶460
(2000年2月22日收稿), 百拇医药