一氧化氮吸入治疗感染性休克并发急性呼吸窘迫综合征
作者：蒋志彬 刘励军 王英 吾柏铭
单位：苏州大学附属第二医院ICU科，苏州，215004
关键词：一氧化氮；急性呼吸窘迫综合征；感染性休克；氧合功能
苏州医学院学报001019 摘要 目的 探讨低浓度NO吸入对感染性休克并发ARDS的治疗价值。方法 17例感染性休克并发ARDS患者行机械通气，Swan-Ganz导管检查，观察吸入低浓度一氧化氮(10ppm)前后氧合功能的变化。结果 吸入NO后，动脉血氧分压、血氧饱和度及血氧分压/吸氧浓度比值皆显著上升(P<0.001)；肺内分流率显著下降(P<0.001)。结论 吸入低浓度一氧化氮对感染性休克并发急性呼吸窘迫综合征患者之氧合功能有明显改善。
中图法分类号 R563.805
Effects of Nitric Oxide Inhalation on Patients of Septic Shock Complicated
, 百拇医药
with Acute Respiratory Distress Syndrome
Jiang Zhibin, Liu Lijun, Wang Ying
(The Second Hospital Affiliated to Suzhou University,215004)
Abstract Objective To evaluate the effects of oxygenation of nitric oxide (NO) inhalation on patients of septic shock complicated with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).Methods Seventeen patients with septic shock complicated with ARDS underwent mechanical ventilation and Swan-Ganz catheterization.Parameters of oxygenation were examined before and after inhalation of 10-PPM gas of nitric oxide.Results After inhaling NO,PaO2、SaO2、PaO2/FiO2 increased respectively (P<0.001)，while Qs/Qt significantly decreased (P<0.001).Conclusion In the treatment of septic shock complicated with ARDS,inhalation of NO has good effects on oxygenation.
, 百拇医药
Key words Nitric Oxide;Acute Respiratory Distress Syndrome;Septic Shock;Oxygenation
内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)的化学本质即是一氧化氮(NO)。NO通过激活鸟苷酸环化酶(GC)而产生扩张血管、传递神经信息、调控血液凝聚集、杀伤肿瘤细胞、抑制病原体等多种生物活性。应用外源性NO治疗心肺疾患主要用于各种类型的肺动脉高压和缺氧性呼吸衰竭。本研究对17例感染性休克并发ARDS予NO吸入治疗。评估其纠正ARDS严重缺氧的有效性及感染性休克状态下应用NO血液动力学的安全性，结果报道于下。
1 临床资料
1.1 病例 1998～1999年住院(法国斯特拉斯堡大学医院重症监护科)的感染性休克并发ARDS患者17例，诊断符合1992年欧美联席会议提出的诊断标准[1]。其中，男12例，女5例。年龄29～85岁，平均63±15岁。原发病：重症肺炎5例，败血症4例，尿毒症3例，肝硬化2例，肺梗塞1例，中毒1例，溺水1例。所有患者在原发病治疗基础上，予拟交感活性药物(去甲肾上腺素0.5～1.5μg/kg/min，多巴胺5～15μg/kg/min)经微量输液泵恒速输入，控制休克状态。行机械通气(容量控制模式+呼气末正压5～15cm H2O)并高浓度给氧(FiO2：60%～100%)。在此基础上，严重缺氧改善仍不明显(PaO2/FiO2<150mmHg)者，选作NO吸入治疗。所有患者均排除NO吸入禁忌(G6PD或甲基血红蛋白酶缺陷，出血症状，病理性血红蛋白血症)。
, http://www.100md.com
1.2 方法 锁骨下静脉置入7F Swan-Ganz四腔热稀释导管至肺动脉，桡动脉穿刺置管监测血压。使用美国惠普公司HP 0mni Care CMS Model 24多功能生理监护仪，测定血液动力学指标：平均动脉血压(mBP),平均肺动脉压(mPAP),中心静脉压(CVP)，肺动脉楔压(PAWP)。由桡动脉和肺动脉取血分别测定动脉血及混合静脉血的氧分压(PaO2，PvO2)，二氧化碳分压(PaCO2，PvCO2)和血氧饱和度(SaO2，SvO2)，以上指标和吸氧浓度(FiO2)，血红蛋白(Hb),体温、体重输入监护仪，计算肺内分流率(Qs/Qt)，心输出量(CO)，体、肺循环阻力指数(SVRI、PVRI)。
NO吸入方法：用氮气平衡的225PPMmol/mol医用NO气体(AIR LIQUIDE SANTE)与呼吸机(Simens Servo 300)吸气管经Y型连接管连接。利用流量计调节NO吸入浓度为10PPM。
, 百拇医药
NO吸入前后监测肾功能，出凝血时间，血甲基血红蛋白。当甲基血红蛋白>3%时则减量吸入，当甲基血红蛋白>5%，则尽快终止吸入。
以上氧合指标及血流动力学参数在吸入NO前、及NO应用后1h各测1次。其间呼吸机参数，拟交感药物剂量，患者体位均保持不变。
1.3 结果 17例NO吸入时间为7～39h，平均19.4±8.7h。无一例因甲基血红蛋白超常而停减NO吸入。
1.3.1 吸入NO后氧合指标的变化 见附表。PaO2，SaO2，PaO2/FiO2显著上升(P<0.001)；Qs/Qt显著下降(P<0.001)；PaCO2稍下降(P>0.05)。
附表 NO吸入前后血气及氧合指标的变化(
±s)(n=17) 组别
, 百拇医药
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
SaO2
(%)
Qs/Qt
(%)
PaO2/FiO2
(mmHg)
吸入前
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65.0±16.1
46.7±9.6
85.5±7.8
47.4±13.3
72.2±23.0
吸入后
133.1±66.2
44.4±9.2
94.9±8.4
28.1±12.7
190.0±85.2
t
, 百拇医药
4.016
-0.759
4.380
-5.582
5.576
P
<0.001
>0.05
<0.001
<0.001
<0.001
观察中发现，对NO反应良好者，疗效反应在5min内，表现为SpO2上升。持续低浓度吸入未发现快速耐药现象。3例患者因停吸过快，氧合指标恶化，其中2例再吸NO后，氧合指标仍有改善。
, 百拇医药
1.3.2 吸入NO后血流动力学改变 17例无一因NO吸入使动脉血压下降而终止NO治疗或加大拟交感药物剂量。mBP、mPAP、CO、CI、CVP、PVRI轻度增加，PAWP、SVRI轻度下降(P>0.05)。
2 讨论
本研究发现，感染性休克并发ARDS患者在机械通气，加以呼气末正压，高浓度给氧治疗下，PaO2及SaO2上升并不明显。吸入低浓度NO(10PPM)后，PaO2、SaO2显著上升，PaO2/FiO2增加，与国内外报道一致。氧合功能的改善，其机制目前认为是基于通气/血流比改善[2]。ARDS患者都有小气道、肺泡塌陷，严重的肺内分流，通气/血流比例失调。单纯的高浓度吸氧常难以纠正严重的低氧血症。NO吸入较多地进入通气良好的肺区，使该部位血管扩张，从而使肺内血流重新分布，通气/血流改善。本研究中Qs/Qt在吸入NO后显著改善，证实氧合功能的改善是通过这一机制。
, http://www.100md.com
NO吸入对PaCO2无影响。通气/血流比失调所致呼吸障碍主要表现为缺氧，较少引起CO2潴留。通常ARDS早期由于过度通气，PaCO2降低或正常。病程后期出现大片肺不张，致通气量不足而引起CO2潴留。此种情况下，要改善CO2潴留，唯一有效措施是机械通气，以保证足够的通气量，而NO吸入是无效的。
NO吸入时间及撤药：NO能迅速改善氧合，且持续低浓度吸入不致快速耐药现象。应用剂量及时间取决于患者临床状态。原则上采用能起到疗效的最低剂量，以降低毒副作用。通常对ARDS，极低剂量0.5PPM即有效，取得理想效应的浓度为1～3PPM，而在感染并发ARDS，常需10～30PPM。本组病例均存在感染性休克，故用10PPM。在ICU，NO应用通常为1～3天。原则上应用越短越好，宜尽快撤药，但应避免突然中断吸入，以免氧指标及肺动脉压反跳恶化。临床以NO应用下PaO2/FiO2>200mmHg，并稳定至少2h后，在脉氧监护下，每2h递减50%浓度。如停药后病情显著恶化，重复治疗仍是合理的。
, 百拇医药
内源性NO释放增加是感染性休克微血管功能障碍机制之一，对于ARDS并发于感染性休克这一血流动力不稳定情况下，应用NO以改善氧合同时，其血流动力学的安全性值得关注。本组患者在NO吸入前后，mBP、mPAP、CO、CI、CVP、PVRI、PAWP、SVRI均无显著差异，显示外源性小剂量NO气道吸入，感染性休克患者的血流动力学稳定。
这是因为NO半衰期极短，吸入仅对呼吸膜附近毛细血管和肺小动脉起选择性扩张作用，而对体循环几乎不产生影响。总之，吸入低浓度一氧化氮对感染性休克并发ARDS患者之氧合功能、血气指标有明显改善，并且血流动力学稳定。
参考文献
1，Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.The American-European Consensus Conference on ARDS.Definition,Mechanism,Relevant Outcomes,and Clinical Trial Coordination.Am J Respir Crit Care Med,1994,149∶818
2，Putensen C,Hormann C,Kleinsasser A,et al.Cariopulmonary effects of aerosolized Prostaglandin E1 and nitric oxide inhalation in patients with acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Cirt Care Med,1998,157(6 Pt1)∶1734
(2000年6月5日收稿), http://www.100md.com
单位：苏州大学附属第二医院ICU科，苏州，215004
关键词：一氧化氮；急性呼吸窘迫综合征；感染性休克；氧合功能
苏州医学院学报001019 摘要 目的 探讨低浓度NO吸入对感染性休克并发ARDS的治疗价值。方法 17例感染性休克并发ARDS患者行机械通气，Swan-Ganz导管检查，观察吸入低浓度一氧化氮(10ppm)前后氧合功能的变化。结果 吸入NO后，动脉血氧分压、血氧饱和度及血氧分压/吸氧浓度比值皆显著上升(P<0.001)；肺内分流率显著下降(P<0.001)。结论 吸入低浓度一氧化氮对感染性休克并发急性呼吸窘迫综合征患者之氧合功能有明显改善。
中图法分类号 R563.805
Effects of Nitric Oxide Inhalation on Patients of Septic Shock Complicated
, 百拇医药
with Acute Respiratory Distress Syndrome
Jiang Zhibin, Liu Lijun, Wang Ying
(The Second Hospital Affiliated to Suzhou University,215004)
Abstract Objective To evaluate the effects of oxygenation of nitric oxide (NO) inhalation on patients of septic shock complicated with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).Methods Seventeen patients with septic shock complicated with ARDS underwent mechanical ventilation and Swan-Ganz catheterization.Parameters of oxygenation were examined before and after inhalation of 10-PPM gas of nitric oxide.Results After inhaling NO,PaO2、SaO2、PaO2/FiO2 increased respectively (P<0.001)，while Qs/Qt significantly decreased (P<0.001).Conclusion In the treatment of septic shock complicated with ARDS,inhalation of NO has good effects on oxygenation.
, 百拇医药
Key words Nitric Oxide;Acute Respiratory Distress Syndrome;Septic Shock;Oxygenation
内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)的化学本质即是一氧化氮(NO)。NO通过激活鸟苷酸环化酶(GC)而产生扩张血管、传递神经信息、调控血液凝聚集、杀伤肿瘤细胞、抑制病原体等多种生物活性。应用外源性NO治疗心肺疾患主要用于各种类型的肺动脉高压和缺氧性呼吸衰竭。本研究对17例感染性休克并发ARDS予NO吸入治疗。评估其纠正ARDS严重缺氧的有效性及感染性休克状态下应用NO血液动力学的安全性，结果报道于下。
1 临床资料
1.1 病例 1998～1999年住院(法国斯特拉斯堡大学医院重症监护科)的感染性休克并发ARDS患者17例，诊断符合1992年欧美联席会议提出的诊断标准[1]。其中，男12例，女5例。年龄29～85岁，平均63±15岁。原发病：重症肺炎5例，败血症4例，尿毒症3例，肝硬化2例，肺梗塞1例，中毒1例，溺水1例。所有患者在原发病治疗基础上，予拟交感活性药物(去甲肾上腺素0.5～1.5μg/kg/min，多巴胺5～15μg/kg/min)经微量输液泵恒速输入，控制休克状态。行机械通气(容量控制模式+呼气末正压5～15cm H2O)并高浓度给氧(FiO2：60%～100%)。在此基础上，严重缺氧改善仍不明显(PaO2/FiO2<150mmHg)者，选作NO吸入治疗。所有患者均排除NO吸入禁忌(G6PD或甲基血红蛋白酶缺陷，出血症状，病理性血红蛋白血症)。
, http://www.100md.com
1.2 方法 锁骨下静脉置入7F Swan-Ganz四腔热稀释导管至肺动脉，桡动脉穿刺置管监测血压。使用美国惠普公司HP 0mni Care CMS Model 24多功能生理监护仪，测定血液动力学指标：平均动脉血压(mBP),平均肺动脉压(mPAP),中心静脉压(CVP)，肺动脉楔压(PAWP)。由桡动脉和肺动脉取血分别测定动脉血及混合静脉血的氧分压(PaO2，PvO2)，二氧化碳分压(PaCO2，PvCO2)和血氧饱和度(SaO2，SvO2)，以上指标和吸氧浓度(FiO2)，血红蛋白(Hb),体温、体重输入监护仪，计算肺内分流率(Qs/Qt)，心输出量(CO)，体、肺循环阻力指数(SVRI、PVRI)。
NO吸入方法：用氮气平衡的225PPMmol/mol医用NO气体(AIR LIQUIDE SANTE)与呼吸机(Simens Servo 300)吸气管经Y型连接管连接。利用流量计调节NO吸入浓度为10PPM。
, 百拇医药
NO吸入前后监测肾功能，出凝血时间，血甲基血红蛋白。当甲基血红蛋白>3%时则减量吸入，当甲基血红蛋白>5%，则尽快终止吸入。
以上氧合指标及血流动力学参数在吸入NO前、及NO应用后1h各测1次。其间呼吸机参数，拟交感药物剂量，患者体位均保持不变。
1.3 结果 17例NO吸入时间为7～39h，平均19.4±8.7h。无一例因甲基血红蛋白超常而停减NO吸入。
1.3.1 吸入NO后氧合指标的变化 见附表。PaO2，SaO2，PaO2/FiO2显著上升(P<0.001)；Qs/Qt显著下降(P<0.001)；PaCO2稍下降(P>0.05)。
附表 NO吸入前后血气及氧合指标的变化(
±s)(n=17) 组别, 百拇医药
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
SaO2
(%)
Qs/Qt
(%)
PaO2/FiO2
(mmHg)
吸入前
, http://www.100md.com
65.0±16.1
46.7±9.6
85.5±7.8
47.4±13.3
72.2±23.0
吸入后
133.1±66.2
44.4±9.2
94.9±8.4
28.1±12.7
190.0±85.2
t
, 百拇医药
4.016
-0.759
4.380
-5.582
5.576
P
<0.001
>0.05
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<0.001
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观察中发现，对NO反应良好者，疗效反应在5min内，表现为SpO2上升。持续低浓度吸入未发现快速耐药现象。3例患者因停吸过快，氧合指标恶化，其中2例再吸NO后，氧合指标仍有改善。
, 百拇医药
1.3.2 吸入NO后血流动力学改变 17例无一因NO吸入使动脉血压下降而终止NO治疗或加大拟交感药物剂量。mBP、mPAP、CO、CI、CVP、PVRI轻度增加，PAWP、SVRI轻度下降(P>0.05)。
2 讨论
本研究发现，感染性休克并发ARDS患者在机械通气，加以呼气末正压，高浓度给氧治疗下，PaO2及SaO2上升并不明显。吸入低浓度NO(10PPM)后，PaO2、SaO2显著上升，PaO2/FiO2增加，与国内外报道一致。氧合功能的改善，其机制目前认为是基于通气/血流比改善[2]。ARDS患者都有小气道、肺泡塌陷，严重的肺内分流，通气/血流比例失调。单纯的高浓度吸氧常难以纠正严重的低氧血症。NO吸入较多地进入通气良好的肺区，使该部位血管扩张，从而使肺内血流重新分布，通气/血流改善。本研究中Qs/Qt在吸入NO后显著改善，证实氧合功能的改善是通过这一机制。
, http://www.100md.com
NO吸入对PaCO2无影响。通气/血流比失调所致呼吸障碍主要表现为缺氧，较少引起CO2潴留。通常ARDS早期由于过度通气，PaCO2降低或正常。病程后期出现大片肺不张，致通气量不足而引起CO2潴留。此种情况下，要改善CO2潴留，唯一有效措施是机械通气，以保证足够的通气量，而NO吸入是无效的。
NO吸入时间及撤药：NO能迅速改善氧合，且持续低浓度吸入不致快速耐药现象。应用剂量及时间取决于患者临床状态。原则上采用能起到疗效的最低剂量，以降低毒副作用。通常对ARDS，极低剂量0.5PPM即有效，取得理想效应的浓度为1～3PPM，而在感染并发ARDS，常需10～30PPM。本组病例均存在感染性休克，故用10PPM。在ICU，NO应用通常为1～3天。原则上应用越短越好，宜尽快撤药，但应避免突然中断吸入，以免氧指标及肺动脉压反跳恶化。临床以NO应用下PaO2/FiO2>200mmHg，并稳定至少2h后，在脉氧监护下，每2h递减50%浓度。如停药后病情显著恶化，重复治疗仍是合理的。
, 百拇医药
内源性NO释放增加是感染性休克微血管功能障碍机制之一，对于ARDS并发于感染性休克这一血流动力不稳定情况下，应用NO以改善氧合同时，其血流动力学的安全性值得关注。本组患者在NO吸入前后，mBP、mPAP、CO、CI、CVP、PVRI、PAWP、SVRI均无显著差异，显示外源性小剂量NO气道吸入，感染性休克患者的血流动力学稳定。
这是因为NO半衰期极短，吸入仅对呼吸膜附近毛细血管和肺小动脉起选择性扩张作用，而对体循环几乎不产生影响。总之，吸入低浓度一氧化氮对感染性休克并发ARDS患者之氧合功能、血气指标有明显改善，并且血流动力学稳定。
参考文献
1，Bernard GR,Artigas A,Brigham KL,et al.The American-European Consensus Conference on ARDS.Definition,Mechanism,Relevant Outcomes,and Clinical Trial Coordination.Am J Respir Crit Care Med,1994,149∶818
2，Putensen C,Hormann C,Kleinsasser A,et al.Cariopulmonary effects of aerosolized Prostaglandin E1 and nitric oxide inhalation in patients with acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Cirt Care Med,1998,157(6 Pt1)∶1734
(2000年6月5日收稿), http://www.100md.com