应用双腔导管建立血管通路进行血液透析
作者：石永兵 董吉祥 韩惠琴 沈华英
单位：苏州大学附属第二医院内分泌肾病科，苏州，215004
关键词：尿毒症；血液透析；双腔导管
苏州医学院学报001014 摘要 目的 探讨双腔导管在尿毒症血液透析中的作用。方法 对25例尿毒症患者使用双腔导管建立颈内静脉或股静脉血管通路。结果 双腔导管在血液透析中取得了很好的效果，无论是颈内静脉还是股静脉都能使用数月以上。结论 使用双腔导管作为血管通路进行血液透析具有显著优越性。
中图法分类号 R692.505
Blood Access Made by Double-Lumen Catheters are Used in Hemodialysis
, 百拇医药 Shi Yongbing, Dong Jixiang, Han Huiqin
(Department of Nephrology,The Second Hospital Affiliated to Suzhou University,Suzhou,215004)
Abstract Objective To investigate the effect of the double-lumen catheters used in hemodialysis.Methods Central double-lumen catheters in the jugular or femoral vein for hemodialysis are used in 25 patients with uremia.Results The results demonstrated that the double-lumen catheters used in hemodialysis of uremic patients showed great effect,it may be used for several months until an arteriovenous fistula is available,or even as permenent access in elderly or acute renal failure.Conclusion Blood access made by the double-lumen catheters showed significant effect in hemodialysis.
, 百拇医药
Keywords uremia;double-lumen catheters;hemodialysis
建立有效血管通路是进行血液透析的先决条件，动静脉内瘘是维持性血液透析病人安全且长久的血管通路，但对于急性肾衰或慢性肾衰尚未建立永久性血管通路、腹膜透析需要临时血液透析者，使用双腔导管建立血管通路已为首要选择。一年多来我们为急、慢性肾衰患者使用双腔导管进行血液透析25例，效果良好。本文就导管的建立、使用及体会作一总结。
1 临床资料
1.1 对象 25例中，男18例，女7例，年龄30～66岁。急性肾衰5例(2例急性间质性肾炎，2例急进性肾炎，1例血吸虫肝硬化引起的肝肾综合征伴发急性间质性肾炎)，慢性肾衰20例，原发病分别为慢性肾炎、多囊肾等。其中股静脉插管8例，颈内静脉插管17例。患者一般情况见附表：
附表 两组一般情况比较
, 百拇医药
n
年龄
血红蛋白
(g/L)
血浆白蛋白
(g/L)
尿素氮
(mmol/L)
肌酐
(μmol/L)
股静脉组
8
48.2±895
, 百拇医药
5.4±1.3
19.5±2.1
54.4±8.7
1478±217.5
颈静脉组
17
54.1±11.2
5.8±1.4
22.1±2.8
51.5±8.9
1148±231.5
1.2 方法 双腔导管(美国QUINTON公司)，进行颈内静脉或股静脉穿刺置管术。
, 百拇医药
颈内静脉穿刺法(穿刺右侧为例)：仰卧位，头后仰并转向穿刺对侧，常规消毒铺巾，取胸锁乳突肌与喉结水平交点为穿刺点，2%利多卡因局麻，用左手指将颈内动脉向内压住，将装有生理盐水的穿刺器沿穿刺点刺入，向外、下、后推进，在保持针管内负压的同时进针，一旦刺入颈内静脉即有暗红色血液抽出，随即将导丝送入约20cm，穿刺器拔出，沿导丝将导管缓慢插入，常规固定、包扎。
股静脉穿刺法类似颈内静脉穿刺。
1.3 结果 行颈内静脉穿刺18例中仅1例未能成功而改为股静脉穿刺。使用时间为1～3个月。5例急性肾衰肾功能好转不再透析而拔管；11例因内瘘成熟可用而拔管； 9例后作腹膜透析不再血透而拔管。皆无因导管本身问题而拔管，1例因导管部分脱出而在原位换管继续使用。
2 讨论
双腔管作为血管通路可立即行血液透析，无动静脉分流，对心脏血流动力学影响小，是急性肾衰的第一选择，使一些慢性肾衰患者，特别是儿童、糖尿病、过度肥胖等病人无法建立有效的血管通路以及无条件实行腹膜透析治疗时[1，2]。本组病人行双腔导管透析可达到足够的血流量，并保证充分的透析，是行之有效的血管通路。有以下几点值得总结：①细心操作，防止损伤周围组织。仔细寻找颈内动脉搏动点，在动脉搏动点外0.3～0.5cm处进针，以免刺入动脉。插入导丝，不能过多，以防导丝滑入血管内。穿刺不能过深、动作不能粗鲁，以防损伤气管、甲状腺等周围组织。②穿刺时注意无菌操作，据文献报道与导管相关的感染仍就是影响双腔管存留时间的主要并发症[3]。我们无发生导管相关性感染。平时对导管要精心护理，定期用碘伏清洗出口处并更换敷料，对管帽的彻底清洗及消毒。③固定好导管，以防脱出，换管的1例就是因病人活动过多而至缝线断裂所致。④定期用肝素生理盐水封管以防导管内凝血而堵管，肝素生理盐水中肝素的浓度以125U/ml为宜，不必以文献报道的3125U/ml[4]；间隔以48～72h为宜，不必要文献报道的每日封管[4]。具体方法要求严格，分3步：先抽出导管内的残余肝素及血凝块，再快速注入生理盐水以冲出导管中的血液，最后将肝素生理盐水注入(每管5ml)。采取此法没有因凝血而堵管，也没有因使用肝素过多而并发出血。⑤文献报道[4]，在穿刺过程中，注射器中均使用肝素生理盐水以免凝血。我们的体会是，除局麻需用利多卡因外，所有的注射器均只需生理盐水即可，如马上透析，连最后的导管中只需生理盐水而不必要肝素，本组所作25例术中、术后从未发生凝血，更避免了局部的出血，因肾衰病人很容易出血，我们认为这个值得提倡。⑥如有以下情况宜选用股静脉插管：病情较重，不能移动，一般股静脉插管可在病床上可进行。心衰或呼吸困难，不能平卧的。颈短，颈动脉搏动不明显，因定位颈内静脉位置要凭摸到颈内动脉搏动。本组股静脉组患者一般情况较差，病情急，经股静脉插管一样能长期使用。⑦我们的经验认为只要固定好，股静脉插管同样能够长时间留置，且不影响活动。8例患者活动自由，有的患者出院后在家里继续院外透析，皆无1例发生脱管，均因为不再需要而拔管。⑨本组病例一般只需留置1～2月，最长达3个月以上，且仍可继续留置，其中，1例急进性肾炎所致肾衰，经过治疗，3个月后肾功能缓解至脱离透析而拔管；1例因内瘘失败而再次内瘘术，3个月后才使用内瘘而拔管。据报道[3，5]，如能让导管出口处经过一段皮下隧道留置，可达到1年以上，更是一种行之有效的血管通路，对制作内瘘有困难的慢性透析病人也不失为有效的永久通路。
, 百拇医药
参考文献
1，Dionisio P ,Valenti M , Comella E, et al . Monitoring of central venous dual-lumen catheter placement in hemodialysis∶improvement of a technique for the practising nephrologist. Nephrol Dial Transplant, 1995，10∶2118
2，Vanholder R ,Ringoir S . Vascular access for hemodialysis . Int J Artif Organs ,1994,18∶263
3，王 梅，杨云芳，左 力，等.持久性颈内静脉插管在维持性血液透析患者中的应用.中华内科杂志，1999，38(6)∶403
4，陈香美，主编.实用肾脏病学，北京∶北京医科大学—中国协和医科大学联合出版社，1995∶493
5，李保春，苏 红，崔若兰，等.应用带涤纶环双腔导管经锁骨下静脉建立长期血液透析通路.中华肾脏病杂志，1999，15(6)∶350
(2000年2月22日收稿), 百拇医药
单位：苏州大学附属第二医院内分泌肾病科，苏州，215004
关键词：尿毒症；血液透析；双腔导管
苏州医学院学报001014 摘要 目的 探讨双腔导管在尿毒症血液透析中的作用。方法 对25例尿毒症患者使用双腔导管建立颈内静脉或股静脉血管通路。结果 双腔导管在血液透析中取得了很好的效果，无论是颈内静脉还是股静脉都能使用数月以上。结论 使用双腔导管作为血管通路进行血液透析具有显著优越性。
中图法分类号 R692.505
Blood Access Made by Double-Lumen Catheters are Used in Hemodialysis
, 百拇医药 Shi Yongbing, Dong Jixiang, Han Huiqin
(Department of Nephrology,The Second Hospital Affiliated to Suzhou University,Suzhou,215004)
Abstract Objective To investigate the effect of the double-lumen catheters used in hemodialysis.Methods Central double-lumen catheters in the jugular or femoral vein for hemodialysis are used in 25 patients with uremia.Results The results demonstrated that the double-lumen catheters used in hemodialysis of uremic patients showed great effect,it may be used for several months until an arteriovenous fistula is available,or even as permenent access in elderly or acute renal failure.Conclusion Blood access made by the double-lumen catheters showed significant effect in hemodialysis.
, 百拇医药
Keywords uremia;double-lumen catheters;hemodialysis
建立有效血管通路是进行血液透析的先决条件，动静脉内瘘是维持性血液透析病人安全且长久的血管通路，但对于急性肾衰或慢性肾衰尚未建立永久性血管通路、腹膜透析需要临时血液透析者，使用双腔导管建立血管通路已为首要选择。一年多来我们为急、慢性肾衰患者使用双腔导管进行血液透析25例，效果良好。本文就导管的建立、使用及体会作一总结。
1 临床资料
1.1 对象 25例中，男18例，女7例，年龄30～66岁。急性肾衰5例(2例急性间质性肾炎，2例急进性肾炎，1例血吸虫肝硬化引起的肝肾综合征伴发急性间质性肾炎)，慢性肾衰20例，原发病分别为慢性肾炎、多囊肾等。其中股静脉插管8例，颈内静脉插管17例。患者一般情况见附表：
附表 两组一般情况比较
, 百拇医药
n
年龄
血红蛋白
(g/L)
血浆白蛋白
(g/L)
尿素氮
(mmol/L)
肌酐
(μmol/L)
股静脉组
8
48.2±895
, 百拇医药
5.4±1.3
19.5±2.1
54.4±8.7
1478±217.5
颈静脉组
17
54.1±11.2
5.8±1.4
22.1±2.8
51.5±8.9
1148±231.5
1.2 方法 双腔导管(美国QUINTON公司)，进行颈内静脉或股静脉穿刺置管术。
, 百拇医药
颈内静脉穿刺法(穿刺右侧为例)：仰卧位，头后仰并转向穿刺对侧，常规消毒铺巾，取胸锁乳突肌与喉结水平交点为穿刺点，2%利多卡因局麻，用左手指将颈内动脉向内压住，将装有生理盐水的穿刺器沿穿刺点刺入，向外、下、后推进，在保持针管内负压的同时进针，一旦刺入颈内静脉即有暗红色血液抽出，随即将导丝送入约20cm，穿刺器拔出，沿导丝将导管缓慢插入，常规固定、包扎。
股静脉穿刺法类似颈内静脉穿刺。
1.3 结果 行颈内静脉穿刺18例中仅1例未能成功而改为股静脉穿刺。使用时间为1～3个月。5例急性肾衰肾功能好转不再透析而拔管；11例因内瘘成熟可用而拔管； 9例后作腹膜透析不再血透而拔管。皆无因导管本身问题而拔管，1例因导管部分脱出而在原位换管继续使用。
2 讨论
双腔管作为血管通路可立即行血液透析，无动静脉分流，对心脏血流动力学影响小，是急性肾衰的第一选择，使一些慢性肾衰患者，特别是儿童、糖尿病、过度肥胖等病人无法建立有效的血管通路以及无条件实行腹膜透析治疗时[1，2]。本组病人行双腔导管透析可达到足够的血流量，并保证充分的透析，是行之有效的血管通路。有以下几点值得总结：①细心操作，防止损伤周围组织。仔细寻找颈内动脉搏动点，在动脉搏动点外0.3～0.5cm处进针，以免刺入动脉。插入导丝，不能过多，以防导丝滑入血管内。穿刺不能过深、动作不能粗鲁，以防损伤气管、甲状腺等周围组织。②穿刺时注意无菌操作，据文献报道与导管相关的感染仍就是影响双腔管存留时间的主要并发症[3]。我们无发生导管相关性感染。平时对导管要精心护理，定期用碘伏清洗出口处并更换敷料，对管帽的彻底清洗及消毒。③固定好导管，以防脱出，换管的1例就是因病人活动过多而至缝线断裂所致。④定期用肝素生理盐水封管以防导管内凝血而堵管，肝素生理盐水中肝素的浓度以125U/ml为宜，不必以文献报道的3125U/ml[4]；间隔以48～72h为宜，不必要文献报道的每日封管[4]。具体方法要求严格，分3步：先抽出导管内的残余肝素及血凝块，再快速注入生理盐水以冲出导管中的血液，最后将肝素生理盐水注入(每管5ml)。采取此法没有因凝血而堵管，也没有因使用肝素过多而并发出血。⑤文献报道[4]，在穿刺过程中，注射器中均使用肝素生理盐水以免凝血。我们的体会是，除局麻需用利多卡因外，所有的注射器均只需生理盐水即可，如马上透析，连最后的导管中只需生理盐水而不必要肝素，本组所作25例术中、术后从未发生凝血，更避免了局部的出血，因肾衰病人很容易出血，我们认为这个值得提倡。⑥如有以下情况宜选用股静脉插管：病情较重，不能移动，一般股静脉插管可在病床上可进行。心衰或呼吸困难，不能平卧的。颈短，颈动脉搏动不明显，因定位颈内静脉位置要凭摸到颈内动脉搏动。本组股静脉组患者一般情况较差，病情急，经股静脉插管一样能长期使用。⑦我们的经验认为只要固定好，股静脉插管同样能够长时间留置，且不影响活动。8例患者活动自由，有的患者出院后在家里继续院外透析，皆无1例发生脱管，均因为不再需要而拔管。⑨本组病例一般只需留置1～2月，最长达3个月以上，且仍可继续留置，其中，1例急进性肾炎所致肾衰，经过治疗，3个月后肾功能缓解至脱离透析而拔管；1例因内瘘失败而再次内瘘术，3个月后才使用内瘘而拔管。据报道[3，5]，如能让导管出口处经过一段皮下隧道留置，可达到1年以上，更是一种行之有效的血管通路，对制作内瘘有困难的慢性透析病人也不失为有效的永久通路。
, 百拇医药
参考文献
1，Dionisio P ,Valenti M , Comella E, et al . Monitoring of central venous dual-lumen catheter placement in hemodialysis∶improvement of a technique for the practising nephrologist. Nephrol Dial Transplant, 1995，10∶2118
2，Vanholder R ,Ringoir S . Vascular access for hemodialysis . Int J Artif Organs ,1994,18∶263
3，王 梅，杨云芳，左 力，等.持久性颈内静脉插管在维持性血液透析患者中的应用.中华内科杂志，1999，38(6)∶403
4，陈香美，主编.实用肾脏病学，北京∶北京医科大学—中国协和医科大学联合出版社，1995∶493
5，李保春，苏 红，崔若兰，等.应用带涤纶环双腔导管经锁骨下静脉建立长期血液透析通路.中华肾脏病杂志，1999，15(6)∶350
(2000年2月22日收稿), 百拇医药