宫颈局部化疗治疗宫颈癌淋巴转移疗效观察
宫颈局部化疗治疗宫颈癌淋巴转移疗效观察
丁惠 马安民 白惠娟 孙喜斌
关键词：化疗；治疗；宫颈癌；淋巴转移；疗效 淋巴转移是宫颈癌的主要转移方式，是影响预后的主要因素之一。迄今对宫颈癌淋巴转移的治疗仍以手术及放射治疗为主，但是并没有完全解决淋巴转移问题。为探索一种新的淋巴转移的治疗方法，我们使用碘油+顺铂混悬液，经宫颈癌组织内及癌周注射治疗宫颈癌淋巴转移，并与静脉化疗做对比，就其药物浓度、病理学变化等进行探讨。
一、材料与方法
1.病例选择：1995年1月～1999年1月在我科住院的宫颈癌患者40例。年龄35～49岁，平均45岁。符合下列条件：①病理组织学证实为宫颈鳞癌；②临床分期为Ⅱ期(按FIGO分期)；③未接受过治疗的初治患者；④心肺、肝肾功能正常，无化疗、手术禁忌证。40例患者随机分为宫颈局部化疗组及静脉化疗组，每组各20例。
, 百拇医药
2.治疗方法：宫颈局部化疗组患者取膀胱截石位，暴露宫颈，将顺铂100 mg与40%碘化油20 ml在注射器内来回抽吸充分混合，形成顺铂-碘油混悬液。用9号注射针头分别在宫颈癌组织3，6，9，12点进针，每点缓慢推注混悬液3 ml，推注时间20 min，随后在宫颈两侧穹窿向主韧带方向分别进针1.5 cm，抽吸无回血后，每侧推注混悬液4 ml，约10 min注完。静脉组采用顺铂100 mg+3%氯化钠250 ml静脉滴注，30 min滴完，同时静脉输入3 000 ml液体水化。
3.样本收集及检测方法：每组患者中10例于用药后第5天、10例于用药后第7天行子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫术，分别取宫旁、髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深组淋巴结。各组取一个淋巴结，其一半待测，另一半送病理检查。采用石墨炉原子吸收光谱法测定淋巴结内药物浓度，局部化疗组患者分别于用药后第4，6天拍摄骨盆正位片，已明确药物分布范围。
应用方差分析和χ2检验对数据进行统计学处理。
, 百拇医药
二、结果
1.局部化疗组与静脉组盆腔淋巴结内的铂含量药物检测结果：局部化疗组以宫旁淋巴结内铂含量最高，腹股沟深组淋巴结内含量最低。与静脉组比较，在用药第5天，宫旁、髂总、髂外、髂内、闭孔组淋巴结内铂含量均高于静脉组，二者间差异有显著性(P<0.05)。在用药第7天，各组淋巴结内药物含量虽高于静脉组，但仅宫旁、髂总、闭孔组差异有显著性(P<0.05)，其余均无统计学意义(表1)。
2.局部化疗组与静脉组盆腔淋巴结的病理学改变：两组患者有淋巴结转移者13例(32.5%)，其中局部化疗组7例(35.0%)，静脉组6例(30.0%)。局部化疗组中有转移的淋巴结内有坏死、退行性变的12个，占80.0%(12/15)，其中4个宫旁淋巴结为广泛性坏死。静脉组有转移的淋巴结内有退行性变的4个，占36.4%(4/11)。局部化疗组淋巴结坏死率明显高于静脉组(χ2=4.51，P=0.034)，无转移的淋巴结中无坏死退行性变。
, http://www.100md.com
3.淋巴结显像结果：对局部化疗组20例患者的X线摄片检查中，含碘油的混悬液主要分布在宫旁及盆髂血管区。左、右侧之间无明显差异。盆髂淋巴结区显影最为清晰的有7例(7/20)，盆髂区不显影的4例(4/20)，药物主要分布在宫旁区域。
表1 两组患者盆腔淋巴结内铂含量(μg/g组织，X±s)
部位
第5天手术
第7天手术
局部化疗组
静脉组
F值
P值
局部化疗组
, 百拇医药
静脉组
F值
P值
宫旁
3.3 ±0.80
1.38±1.0
22.48
<0.01
2.52±0.78
1.03±0.92
15.21
<0.01
髂总
, 百拇医药
1.58±0.67
0.74±0.4
11.57
<0.01
1.65±1.23
0.57±0.64
6.07
0.02
髂外
1.94±0.48
1.07±0.21
5.29
, http://www.100md.com
0.04
1.83±1.07
0.74±0.42
3.0
0.11
髂内
1.89±0.54
0.72±0.18
6.54
0.028
1.78±0.53
0.58±1.03
, http://www.100md.com
3.32
0.09
闭孔
2.32±1.58
0.98±0.87
5.51
0.028
2.06±0.33
0.85±0.48
41.83
<0.01
腹股沟深
, http://www.100md.com 0.83±1.26
1.02±0.52
0.44
0.52
0.76±1.34
0.68±0.32
0.18
0.67
合计
1.98±0.63
0.98±0.58
81.08
, http://www.100md.com <0.01
1.77±0.62
0.74±0.56
92.95
<0.01
三、讨论
淋巴转移是宫颈癌复发和影响预后的关键因素之一。淋巴管内灌注抗癌药物，已有20多年的历史，但因其操作难度大、不能长时间保留、药物易扩散到血管内等多种原因，临床使用目前仍有分歧。国外有学者通过比较几种不同的给药途径，发现肿瘤内给药的淋巴组织内药物浓度最高，认为肿瘤内注射化疗药物是防止淋巴转移的最佳途径[1]。本组结果表明，宫颈局部用药后淋巴结内药物浓度明显高于静脉用药，尤其是在用药后第5天。两组比较，在宫旁、髂总、髂外、髂内、闭孔组淋巴结差异均有显著性(P<0.05)。显微镜下显示局部化疗组转移淋巴结内有明显坏死灶形成，细胞浆空泡变性，核溶解，核碎裂，偶见炎性细胞增生(12/15)，而静脉组仅有轻度退行性变(4/11，P<0.05)。这表明宫颈局部用药对盆腔淋巴结转移有一定疗效。宫颈局部化疗组在盆腔各组淋巴结中以宫旁淋巴结药物浓度最高，腹股沟深组淋巴结药物含量最低，与静脉组比较无差异。此结果与腹股沟深组淋巴结为宫颈癌淋巴结转移的第二站，被视为远隔部位的转移[2]，药物不易扩散到此有关。
, 百拇医药
多年来，学者们都在努力寻找一种持久、高浓度地滞留于淋巴结内，并可缓慢从中释放的剂型，结果发现油性混悬液大多能满足此要求[3]。本组研究结果也提示，碘油混悬液具有：①对淋巴组织有亲和性和导向性，将顺铂-碘油混悬液注入癌周可运载顺铂到达淋巴结，增加对手术无法切除的或手术残存淋巴转移灶的杀伤作用。②在用药的第7天，比较两组淋巴结中铂的浓度仍有差异，说明碘油可较长时间地滞留于淋巴结中，对顺铂有缓释作用。③碘油本身是一种造影剂，可产生显影效果，便于观察药物扩散的范围，且与化疗药物互不影响，达到诊断和治疗双重目的。④碘油混悬液不易进入静脉，相对毒性较低。本研究局部化疗组20例中未见任何副作用发生。
宫颈局部化疗对盆腔淋巴结转移有一定作用，但仍有许多问题有待进一步探讨。如骨盆摄片盆腔淋巴结显影不如淋巴造影图像清晰，说明碘油混悬液进入盆腔淋巴结的量达不到显影所需的剂量，如增加碘油用量，选择最佳摄片时机，可提高显影效果。
基金项目：河南省科技攻关计划资助项目(961200123)
, http://www.100md.com
作者单位：丁惠(450003 郑州，河南省肿瘤医院妇瘤科)
白惠娟(450003 郑州，河南省肿瘤医院妇瘤科)
马安民(450003 郑州，河南省肿瘤医院病理科)
孙喜斌(河南省肿瘤研究所)
参考文献
1，张荣河.胃癌的淋巴化疗. 国外医学肿瘤学分册，1993，20：12-13.
2，吕玉峰，王云祥. 女性生殖器淋巴系与妇科癌.第1版.北京：人民卫生出版社. 1989. 137, 145.
3，冯碧波. 恶性肿瘤淋巴化疗现状. 国外医学妇产科分册，1993,20:201-203., 百拇医药
丁惠 马安民 白惠娟 孙喜斌
关键词：化疗；治疗；宫颈癌；淋巴转移；疗效 淋巴转移是宫颈癌的主要转移方式，是影响预后的主要因素之一。迄今对宫颈癌淋巴转移的治疗仍以手术及放射治疗为主，但是并没有完全解决淋巴转移问题。为探索一种新的淋巴转移的治疗方法，我们使用碘油+顺铂混悬液，经宫颈癌组织内及癌周注射治疗宫颈癌淋巴转移，并与静脉化疗做对比，就其药物浓度、病理学变化等进行探讨。
一、材料与方法
1.病例选择：1995年1月～1999年1月在我科住院的宫颈癌患者40例。年龄35～49岁，平均45岁。符合下列条件：①病理组织学证实为宫颈鳞癌；②临床分期为Ⅱ期(按FIGO分期)；③未接受过治疗的初治患者；④心肺、肝肾功能正常，无化疗、手术禁忌证。40例患者随机分为宫颈局部化疗组及静脉化疗组，每组各20例。
, 百拇医药
2.治疗方法：宫颈局部化疗组患者取膀胱截石位，暴露宫颈，将顺铂100 mg与40%碘化油20 ml在注射器内来回抽吸充分混合，形成顺铂-碘油混悬液。用9号注射针头分别在宫颈癌组织3，6，9，12点进针，每点缓慢推注混悬液3 ml，推注时间20 min，随后在宫颈两侧穹窿向主韧带方向分别进针1.5 cm，抽吸无回血后，每侧推注混悬液4 ml，约10 min注完。静脉组采用顺铂100 mg+3%氯化钠250 ml静脉滴注，30 min滴完，同时静脉输入3 000 ml液体水化。
3.样本收集及检测方法：每组患者中10例于用药后第5天、10例于用药后第7天行子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫术，分别取宫旁、髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深组淋巴结。各组取一个淋巴结，其一半待测，另一半送病理检查。采用石墨炉原子吸收光谱法测定淋巴结内药物浓度，局部化疗组患者分别于用药后第4，6天拍摄骨盆正位片，已明确药物分布范围。
应用方差分析和χ2检验对数据进行统计学处理。
, 百拇医药
二、结果
1.局部化疗组与静脉组盆腔淋巴结内的铂含量药物检测结果：局部化疗组以宫旁淋巴结内铂含量最高，腹股沟深组淋巴结内含量最低。与静脉组比较，在用药第5天，宫旁、髂总、髂外、髂内、闭孔组淋巴结内铂含量均高于静脉组，二者间差异有显著性(P<0.05)。在用药第7天，各组淋巴结内药物含量虽高于静脉组，但仅宫旁、髂总、闭孔组差异有显著性(P<0.05)，其余均无统计学意义(表1)。
2.局部化疗组与静脉组盆腔淋巴结的病理学改变：两组患者有淋巴结转移者13例(32.5%)，其中局部化疗组7例(35.0%)，静脉组6例(30.0%)。局部化疗组中有转移的淋巴结内有坏死、退行性变的12个，占80.0%(12/15)，其中4个宫旁淋巴结为广泛性坏死。静脉组有转移的淋巴结内有退行性变的4个，占36.4%(4/11)。局部化疗组淋巴结坏死率明显高于静脉组(χ2=4.51，P=0.034)，无转移的淋巴结中无坏死退行性变。
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3.淋巴结显像结果：对局部化疗组20例患者的X线摄片检查中，含碘油的混悬液主要分布在宫旁及盆髂血管区。左、右侧之间无明显差异。盆髂淋巴结区显影最为清晰的有7例(7/20)，盆髂区不显影的4例(4/20)，药物主要分布在宫旁区域。
表1 两组患者盆腔淋巴结内铂含量(μg/g组织，X±s)
部位
第5天手术
第7天手术
局部化疗组
静脉组
F值
P值
局部化疗组
, 百拇医药
静脉组
F值
P值
宫旁
3.3 ±0.80
1.38±1.0
22.48
<0.01
2.52±0.78
1.03±0.92
15.21
<0.01
髂总
, 百拇医药
1.58±0.67
0.74±0.4
11.57
<0.01
1.65±1.23
0.57±0.64
6.07
0.02
髂外
1.94±0.48
1.07±0.21
5.29
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0.04
1.83±1.07
0.74±0.42
3.0
0.11
髂内
1.89±0.54
0.72±0.18
6.54
0.028
1.78±0.53
0.58±1.03
, http://www.100md.com
3.32
0.09
闭孔
2.32±1.58
0.98±0.87
5.51
0.028
2.06±0.33
0.85±0.48
41.83
<0.01
腹股沟深
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1.02±0.52
0.44
0.52
0.76±1.34
0.68±0.32
0.18
0.67
合计
1.98±0.63
0.98±0.58
81.08
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1.77±0.62
0.74±0.56
92.95
<0.01
三、讨论
淋巴转移是宫颈癌复发和影响预后的关键因素之一。淋巴管内灌注抗癌药物，已有20多年的历史，但因其操作难度大、不能长时间保留、药物易扩散到血管内等多种原因，临床使用目前仍有分歧。国外有学者通过比较几种不同的给药途径，发现肿瘤内给药的淋巴组织内药物浓度最高，认为肿瘤内注射化疗药物是防止淋巴转移的最佳途径[1]。本组结果表明，宫颈局部用药后淋巴结内药物浓度明显高于静脉用药，尤其是在用药后第5天。两组比较，在宫旁、髂总、髂外、髂内、闭孔组淋巴结差异均有显著性(P<0.05)。显微镜下显示局部化疗组转移淋巴结内有明显坏死灶形成，细胞浆空泡变性，核溶解，核碎裂，偶见炎性细胞增生(12/15)，而静脉组仅有轻度退行性变(4/11，P<0.05)。这表明宫颈局部用药对盆腔淋巴结转移有一定疗效。宫颈局部化疗组在盆腔各组淋巴结中以宫旁淋巴结药物浓度最高，腹股沟深组淋巴结药物含量最低，与静脉组比较无差异。此结果与腹股沟深组淋巴结为宫颈癌淋巴结转移的第二站，被视为远隔部位的转移[2]，药物不易扩散到此有关。
, 百拇医药
多年来，学者们都在努力寻找一种持久、高浓度地滞留于淋巴结内，并可缓慢从中释放的剂型，结果发现油性混悬液大多能满足此要求[3]。本组研究结果也提示，碘油混悬液具有：①对淋巴组织有亲和性和导向性，将顺铂-碘油混悬液注入癌周可运载顺铂到达淋巴结，增加对手术无法切除的或手术残存淋巴转移灶的杀伤作用。②在用药的第7天，比较两组淋巴结中铂的浓度仍有差异，说明碘油可较长时间地滞留于淋巴结中，对顺铂有缓释作用。③碘油本身是一种造影剂，可产生显影效果，便于观察药物扩散的范围，且与化疗药物互不影响，达到诊断和治疗双重目的。④碘油混悬液不易进入静脉，相对毒性较低。本研究局部化疗组20例中未见任何副作用发生。
宫颈局部化疗对盆腔淋巴结转移有一定作用，但仍有许多问题有待进一步探讨。如骨盆摄片盆腔淋巴结显影不如淋巴造影图像清晰，说明碘油混悬液进入盆腔淋巴结的量达不到显影所需的剂量，如增加碘油用量，选择最佳摄片时机，可提高显影效果。
基金项目：河南省科技攻关计划资助项目(961200123)
, http://www.100md.com
作者单位：丁惠(450003 郑州，河南省肿瘤医院妇瘤科)
白惠娟(450003 郑州，河南省肿瘤医院妇瘤科)
马安民(450003 郑州，河南省肿瘤医院病理科)
孙喜斌(河南省肿瘤研究所)
参考文献
1，张荣河.胃癌的淋巴化疗. 国外医学肿瘤学分册，1993，20：12-13.
2，吕玉峰，王云祥. 女性生殖器淋巴系与妇科癌.第1版.北京：人民卫生出版社. 1989. 137, 145.
3，冯碧波. 恶性肿瘤淋巴化疗现状. 国外医学妇产科分册，1993,20:201-203., 百拇医药