周围型小肺癌的外科治疗
周围型小肺癌的外科治疗
孟凡利 阎昱 王连生 蒋仲敏 刘培云 宋晓明
关键词：肺癌；外科治疗
1977～1993年间我们共手术治疗各类肺癌587例，其中瘤体直径在2 cm以内的周围型肺癌49例，占同期肺癌手术的8.4%。现报告如下。
一、临床资料
本组男性35例，女性14例。年龄44～72岁，平均年龄58.2岁。腺癌29例，鳞癌9例，腺鳞癌3例，小细胞癌6例，大细胞癌2例。P-TNM分期，Ⅰ期(T1N0M0)32例，Ⅱ期(T1N1M0)9例，Ⅲa期(T1N2M0)8例。病变在右肺32例，左肺17例。49例实行52例次手术，其中1例舌段腺癌袖状切除术后3个月复发，行二次左全肺切除；另有2例腺癌楔形切除后复发行肺叶切除(表1)。
, 百拇医药
表1 病变部位及术式
病变
部位
例
数
肺叶(或双叶)
切除
肺段
切除
袖式
切除
楔型
切除
, 百拇医药
全肺
切除
合
计
右肺上叶
17
10
4
4
18
右肺中叶
6
6
6
, 百拇医药
右肺下叶
9
6
3
9
左肺上叶
9
6
2
1
9
左肺下叶
8
7
, 百拇医药
1
1
1
10
合计
49
35
10
1
5
1
52
二、结果
本组有3例1年后失访(腺癌、小细胞癌、腺鳞癌各1例，均按1年生存计算)，随访率93.9%。1，3，5年生存率分别为79.6%、59.0%和43.5%。肿瘤组织类型与淋巴结转移和生存率见表2，3。鳞癌5年生存率明显优于腺癌和其他癌；N0优于N1，N1优于N2。另外，即使是Ⅰ期(T1N0M0)的肺癌，预后也不全是乐观的，尤其是腺癌和小细胞癌。
, 百拇医药
三、讨论
一般认为周围型肺癌，瘤体直径≤2 cm者称为小肺癌。文献报道周围型小肺癌的5年生存率在80%左右，即使早期，仍有20%患者术后因血行转移而死亡，尤其是腺癌、大细胞癌、小细胞癌，血行转移的发生率更高。本组鳞癌的5年生存率为4/6，腺癌仅为40.0%，其他类型癌则为0，经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。同组织类型的小肺癌比较，N0优于N1，N1优于N2，差异同样有显著性(P<0.05)。49例小肺癌中，Ⅱ期(T1N1M0)9例，Ⅲa期(T1N2M0)8例，可见小肺癌并不完全是早期肺癌。
表2 肿瘤组织类型与生存率
组织类型
, 百拇医药
生存率(%)
1年
3年
5年
鳞癌
9/9
6/9
4/6
腺癌
75.9(22/29)
68.2(15/22)
40.0( 6/15)
其他*
, 百拇医药
72.7( 8/11)
2/8
0/2
合计
79.6(39/49)
59.0(23/39)
43.5(10/23)
*包括鳞腺癌、大细胞、小细胞癌表3 肿瘤组织类型、淋巴结转移与生存率
组织类型
生存率(%)
1年
, 百拇医药
3年
5年
鳞癌
N0
8/8
6/8
4/6
N1
1/1
0/1
0
N2
0
, 百拇医药
0
0
腺癌
N0
88.2(15/17)
80.0(12/15)
41.7(5/12)
N1
4/6
2/4
1/2
N2
, 百拇医药
3/6
1/3
0/1
其他*
N0
5/7
2/5
0/2
N1
2/2
0/2
0
N2
, http://www.100md.com
1/2
0/1
0
合计
79.6(39/49)
59.0(23/39)
43.5(10/23)
*包括鳞腺癌、大细胞、小细胞癌
周围型小肺癌临床症状不明显，本组有41例是在查体或行其他检查时偶然发现的。为提高小肺癌的检出率，建议对50岁以上者，尤其是高危人群应定期查体。小肺癌以腺癌居多，本组腺癌29例，占59.2%。腺癌因瘤体密度低，早期影像常不清楚，为诊断带来一定的困难。普通X线检查能发现的肺癌直径大约在1.0～1.5 cm，但对肺尖、心、肋膈角等较隐蔽部位的小肺癌则需借助CT，更小者则需高分解CT(HRCT)。文献报道[1]周围型小肺癌，直径2 cm有毛刺征者占75%，有切迹征者占80%；直径1.0-1.5 cm，毛刺征占29%，切迹征占48%，胸膜内陷征占62%；直径<1.0 cm者，常有界线不清的片状高密度区，似淡毛玻璃样影，并有支气管透明像和血管集束的表现。肺尖部病变常有模糊的三角阴影，并向肺门延伸或伴有局限浸润，HRCT可清晰显示。我们认为，对位于上叶前段、右肺中叶或左肺上叶舌段的结节影，更应特别警惕。诊断不明者，CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是确诊的重要手段。不愿穿刺者，可先行抗炎或抗痨治疗，短期观察，若复查无好转者，早期手术为好。
, http://www.100md.com
周围型小肺癌常用术式为肺楔型切除、肺段切除、肺叶切除和淋巴结清扫术。术式的选择与肿瘤的组织学分类、肺门纵隔淋巴结有无转移有关。应强调术中对肿瘤和淋巴结行快速病理检查。对N0的鳞癌，施以肺楔形或肺段切除术；腺癌因邻近肺段的浸润和主病灶周围微小病灶较多，采用局限性切除要慎重，最好采用肺叶切除术。本组3例术后较早出现复发行二次手术的，皆属Ⅰ期的肺楔形或肺段切除的腺癌。因此，肺腺癌行单纯肺段切除要考虑到残存癌和术后过早复发的可能。对肺局限性切除应掌握以下原则：①肺周围小鳞癌；②高龄患者；③心肺功能低下者；④作为姑息性手术，首次肺癌切除后，有再复发的可能，为获得再次手术机会，首次手术尽量多保留健肺组织。对Ⅱ期患者，原则上以肺叶切除和淋巴结清扫作为标准术式，对有无转移淋巴结残留必须考虑。Ishida等[2]报道221例周围型小肺癌中，121例行彻底淋巴结清扫，病理证实淋巴结呈“跳跃性”转移者占28.6%。对Ⅲa期的肺癌，有人将其称为进行性小肺癌，本组共8例，占全组的16.3%，其中6例为腺癌，2例为小细胞癌，均为非治愈性切除。除1例术后生存3年外，其余7例均在1年内死亡，手术效果不好。为此我们认为，凡术前已明确为腺癌而又有纵隔淋巴结转移的Ⅲa期患者，选择外科治疗要慎重。总之，即使是小肺癌，术后综合治疗仍是不可缺少的，尤其是小细胞肺癌。据付强等[3]报道，局限性小细胞肺癌5年生存率达37%。本组6例小细胞肺癌术后无一例生存超过5年，与肿瘤病理分期和术后综合治疗不利有关。
, 百拇医药
作者单位：孟凡利(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
阎昱(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
王连生(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
蒋仲敏(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
刘培云(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
宋晓明(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
参考文献
1，木户尚冶，栗山启子，黑田知纯.末梢性微小肺癌(最大直径1.0 cm以下)をどラ诊断するガ：分解能thin-section CT (HRCT)にとる形态学の诊断.日本胸部临床，1997，56：555-558.
2，Ishida T, Yano T, Maeda K, et al. Strategy for lymphadenectomy in lung cancer three centimeters or less in diameter. Ann Thorac Surg, 1990,50：708.
3，付强，盖学良，纪振东，等.局限性小细胞肺癌外科治疗86例临床分析.中华肿瘤杂志，1996，18：383., http://www.100md.com
孟凡利 阎昱 王连生 蒋仲敏 刘培云 宋晓明
关键词：肺癌；外科治疗
1977～1993年间我们共手术治疗各类肺癌587例，其中瘤体直径在2 cm以内的周围型肺癌49例，占同期肺癌手术的8.4%。现报告如下。
一、临床资料
本组男性35例，女性14例。年龄44～72岁，平均年龄58.2岁。腺癌29例，鳞癌9例，腺鳞癌3例，小细胞癌6例，大细胞癌2例。P-TNM分期，Ⅰ期(T1N0M0)32例，Ⅱ期(T1N1M0)9例，Ⅲa期(T1N2M0)8例。病变在右肺32例，左肺17例。49例实行52例次手术，其中1例舌段腺癌袖状切除术后3个月复发，行二次左全肺切除；另有2例腺癌楔形切除后复发行肺叶切除(表1)。
, 百拇医药
表1 病变部位及术式
病变
部位
例
数
肺叶(或双叶)
切除
肺段
切除
袖式
切除
楔型
切除
, 百拇医药
全肺
切除
合
计
右肺上叶
17
10
4
4
18
右肺中叶
6
6
6
, 百拇医药
右肺下叶
9
6
3
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左肺上叶
9
6
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9
左肺下叶
8
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, 百拇医药
1
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合计
49
35
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5
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二、结果
本组有3例1年后失访(腺癌、小细胞癌、腺鳞癌各1例，均按1年生存计算)，随访率93.9%。1，3，5年生存率分别为79.6%、59.0%和43.5%。肿瘤组织类型与淋巴结转移和生存率见表2，3。鳞癌5年生存率明显优于腺癌和其他癌；N0优于N1，N1优于N2。另外，即使是Ⅰ期(T1N0M0)的肺癌，预后也不全是乐观的，尤其是腺癌和小细胞癌。
, 百拇医药
三、讨论
一般认为周围型肺癌，瘤体直径≤2 cm者称为小肺癌。文献报道周围型小肺癌的5年生存率在80%左右，即使早期，仍有20%患者术后因血行转移而死亡，尤其是腺癌、大细胞癌、小细胞癌，血行转移的发生率更高。本组鳞癌的5年生存率为4/6，腺癌仅为40.0%，其他类型癌则为0，经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。同组织类型的小肺癌比较，N0优于N1，N1优于N2，差异同样有显著性(P<0.05)。49例小肺癌中，Ⅱ期(T1N1M0)9例，Ⅲa期(T1N2M0)8例，可见小肺癌并不完全是早期肺癌。
表2 肿瘤组织类型与生存率
组织类型
, 百拇医药
生存率(%)
1年
3年
5年
鳞癌
9/9
6/9
4/6
腺癌
75.9(22/29)
68.2(15/22)
40.0( 6/15)
其他*
, 百拇医药
72.7( 8/11)
2/8
0/2
合计
79.6(39/49)
59.0(23/39)
43.5(10/23)
*包括鳞腺癌、大细胞、小细胞癌表3 肿瘤组织类型、淋巴结转移与生存率
组织类型
生存率(%)
1年
, 百拇医药
3年
5年
鳞癌
N0
8/8
6/8
4/6
N1
1/1
0/1
0
N2
0
, 百拇医药
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腺癌
N0
88.2(15/17)
80.0(12/15)
41.7(5/12)
N1
4/6
2/4
1/2
N2
, 百拇医药
3/6
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其他*
N0
5/7
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2/2
0/2
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, http://www.100md.com
1/2
0/1
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合计
79.6(39/49)
59.0(23/39)
43.5(10/23)
*包括鳞腺癌、大细胞、小细胞癌
周围型小肺癌临床症状不明显，本组有41例是在查体或行其他检查时偶然发现的。为提高小肺癌的检出率，建议对50岁以上者，尤其是高危人群应定期查体。小肺癌以腺癌居多，本组腺癌29例，占59.2%。腺癌因瘤体密度低，早期影像常不清楚，为诊断带来一定的困难。普通X线检查能发现的肺癌直径大约在1.0～1.5 cm，但对肺尖、心、肋膈角等较隐蔽部位的小肺癌则需借助CT，更小者则需高分解CT(HRCT)。文献报道[1]周围型小肺癌，直径2 cm有毛刺征者占75%，有切迹征者占80%；直径1.0-1.5 cm，毛刺征占29%，切迹征占48%，胸膜内陷征占62%；直径<1.0 cm者，常有界线不清的片状高密度区，似淡毛玻璃样影，并有支气管透明像和血管集束的表现。肺尖部病变常有模糊的三角阴影，并向肺门延伸或伴有局限浸润，HRCT可清晰显示。我们认为，对位于上叶前段、右肺中叶或左肺上叶舌段的结节影，更应特别警惕。诊断不明者，CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是确诊的重要手段。不愿穿刺者，可先行抗炎或抗痨治疗，短期观察，若复查无好转者，早期手术为好。
, http://www.100md.com
周围型小肺癌常用术式为肺楔型切除、肺段切除、肺叶切除和淋巴结清扫术。术式的选择与肿瘤的组织学分类、肺门纵隔淋巴结有无转移有关。应强调术中对肿瘤和淋巴结行快速病理检查。对N0的鳞癌，施以肺楔形或肺段切除术；腺癌因邻近肺段的浸润和主病灶周围微小病灶较多，采用局限性切除要慎重，最好采用肺叶切除术。本组3例术后较早出现复发行二次手术的，皆属Ⅰ期的肺楔形或肺段切除的腺癌。因此，肺腺癌行单纯肺段切除要考虑到残存癌和术后过早复发的可能。对肺局限性切除应掌握以下原则：①肺周围小鳞癌；②高龄患者；③心肺功能低下者；④作为姑息性手术，首次肺癌切除后，有再复发的可能，为获得再次手术机会，首次手术尽量多保留健肺组织。对Ⅱ期患者，原则上以肺叶切除和淋巴结清扫作为标准术式，对有无转移淋巴结残留必须考虑。Ishida等[2]报道221例周围型小肺癌中，121例行彻底淋巴结清扫，病理证实淋巴结呈“跳跃性”转移者占28.6%。对Ⅲa期的肺癌，有人将其称为进行性小肺癌，本组共8例，占全组的16.3%，其中6例为腺癌，2例为小细胞癌，均为非治愈性切除。除1例术后生存3年外，其余7例均在1年内死亡，手术效果不好。为此我们认为，凡术前已明确为腺癌而又有纵隔淋巴结转移的Ⅲa期患者，选择外科治疗要慎重。总之，即使是小肺癌，术后综合治疗仍是不可缺少的，尤其是小细胞肺癌。据付强等[3]报道，局限性小细胞肺癌5年生存率达37%。本组6例小细胞肺癌术后无一例生存超过5年，与肿瘤病理分期和术后综合治疗不利有关。
, 百拇医药
作者单位：孟凡利(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
阎昱(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
王连生(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
蒋仲敏(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
刘培云(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
宋晓明(250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
参考文献
1，木户尚冶，栗山启子，黑田知纯.末梢性微小肺癌(最大直径1.0 cm以下)をどラ诊断するガ：分解能thin-section CT (HRCT)にとる形态学の诊断.日本胸部临床，1997，56：555-558.
2，Ishida T, Yano T, Maeda K, et al. Strategy for lymphadenectomy in lung cancer three centimeters or less in diameter. Ann Thorac Surg, 1990,50：708.
3，付强，盖学良，纪振东，等.局限性小细胞肺癌外科治疗86例临床分析.中华肿瘤杂志，1996，18：383., http://www.100md.com