机械通气治疗老年呼吸衰竭58例分析
陈耀球 张振荣 杨柯
关键词：机械通气 治疗 老年 急性呼吸衰竭(ARF)
对本院1994年6月至1999年5月用机械通气治疗老年急性呼吸衰竭(ARF)58例进行分析探讨。
对象与方法 急性呼吸衰竭58例，其中男性30例,女性28例。年龄60～92岁,平均年龄75岁。按病种分为肺疾病组30例,其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭(呼衰)26例,COPD、气胸并呼衰1例，COPD、肺大疱并呼衰3例。心脏病组28例，其中高血压病并急性肺水肿4例，冠心病并急性肺水肿13例，冠心病并严重心律失常6例，老年性退行性心瓣膜病并急性心功能不全、严重心律失常4例，风湿性心脏病并急性肺水肿、严重心律失常1例。
58例患者除按常规给氧、药物等治疗外,进行下列处理:建立人工气道,经口气管插管43例，经鼻气管插管9例，气管切开6例。人工气道建立后,接SIEMENS 900C呼吸机。机械通气前情况：(1)昏迷或浅昏迷58例。(2)紫绀,浅慢点头呼吸,呼吸频率<10次/分或呼吸频率>40次/分49例;心跳,呼吸骤停9例。(3)动脉血氧分压(PaO2)<45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧饱和度(SaO2)<80%,经吸氧后无改善。机械通气设置：按A/C方式给予通气治疗,潮气量(VT)一般选用8 ml/kg。4例(3例胸片有肺大疱,1例气胸)选用6 ml/kg，呼吸频率18～20次/分,呼吸比(I/E)1∶1.5～2，吸氧浓度60%～100%，呼气末正压(PEEP)初选0,有12例急性肺水肿后加用PEEP 5～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),气道压力报警上限一般设置在50 cm H2O以下。上机后,进行临床观察,床边胸部X光检查,血气分析等以观察患者情况。脱机条件:意识清,自主呼吸恢复，原发病及并发症控制，末稍循环良好。PaO2>60 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<50 mm Hg,吸氧浓度<40%,SaO2>90%。自主吸气VT>250 ml，呼吸频率<30次/分。脱机方式:用同步间歇指令通气(SIMV)或SIMV+压力支持(PS)或PS脱机。
, 百拇医药
结果 1.脱机成功,好转出院36例(62%);其中带管出院3例(5%)。有6例(10%)需要经两次以上插管和机械通气。
2.死亡22例(38%),其中未脱机死亡19例(33%)。脱机后2～8 d内死亡3例(5%)。主要死亡原因是多器官功能衰竭及严重的心律失常(包括室颤)。
3.上机通气需时:1～37 d,平均7 d。有3例插管超过21 d后,改为气管切开。
4.通气过程中：(1)早期有5例出现呼碱，需要调整呼吸参数。(2)有12例急性肺水肿患者通气开始1～4 h内,SaO2<90%,渐加用PEEP 5～10 cm H2O,增加吸气时间(I：E=1∶1.2～1.5)，可使患者SaO2>90%。(3)大部分时间峰压水平在20～50 cm H2O，平台压15～40 cm H2O。气道压力超过压力上限主要为气道内分泌物增多,通过吸痰,雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后,气道峰压可下调。
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5.对通气时间较长的病例测定上机后及撤机前的内源性呼气末正压(PEEPi)：肺疾病组21例,上机后PEEPi为4～13 cm H2O,平均7.9 cm H2O。心疾病组20例，PEEPi 0～6 cm H2O,平均2.7 cm H2O。肺疾病组明显高于心疾病组，两组之间存在显著性差异，统计学处理P<0.001。上机后经雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺后,撤机前测定PEEPi,肺疾病组为3～7 cm H2O,平均4.8 cm H2O。吸入雾化剂后PEEPi较吸入前下降(P<0.001)。心疾病组撤机前,PEEPi平均为2.4 cm H2O,与吸入前无明显差异(P>0.05)，提示COPD患者病情危重时,PEEPi增高,雾化治疗后PEEPi降低。
6.并发症：插管出血8例(14%),患者不能耐受插管,自行拔管5例(8%)，肺不张2例(3%),通过床边支气管镜吸痰后复张，58例未出现气压伤。
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7.撤机：采用SIMV或SIMV+PS成功33例;有3例较长时间用SIMV未能撤机者, 改用PS后,在1～3 d内撤机成功。
讨论 老年人因生理功能的减退,在原有心、肺疾病的基础上,劳累、受凉、感染等诱因作用下,易出现急性呼吸衰竭。对58例老年患者用机械通气治疗，成功率约为62%，说明老年患者在急性呼吸衰竭出现、常规治疗效果差时, 机械通气是重要措施,可使患者度过难关。
如何选择适当的VT, 特别是在老年人生理功能减退的情况下,是临床应用呼吸机时的实际问题。对58例老年患者通气结果表明：用6～8 ml/kg比较适宜。58例未出现一例气压损伤，其中3例肺大疱的病例亦未见气胸发生。通过监测SaO2和血气分析结果表明,多数病例能在短期内改善缺氧和二氧化碳潴留，部分病例PaO2达不到理想水平或SaO2未能达到90%的急性肺水肿病例可通过逐渐提高PEEP水平,改善缺氧。出现2例肺不张,则可通过支气管镜床边吸痰得到解决。
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建立人工气道,主要经鼻、口插管或气管切开来实现。3种方法各有优缺点,因此,临床医生应衡量3种方法的利弊,根据患者的个体情况选择适当的人工通气方法。
12例急性肺水肿经用PEEP后SaO2明显提高，提示对急性肺水肿的患者亦可以逐渐提高PEEP,增加肺泡的氧合,改善低氧状况。通过对21例COPD患者的PEEPi的测定,发现COPD患者病情恶化时,PEEPi处于较高水平,明显高于其它心脏病患者。通过雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后,PEEPi会下降。因此我们认为:急性肺水肿患者机械通气时宜加用适量的PEEP,而COPD患者则应用雾化吸入方法改善气道通畅情况。
采用SIMV方法,逐渐减少每分钟通气量、呼吸频率等对心、肺疾病患者是较好的撤机方法,安全可靠。而对SIMV撒机不顺利者,改用PS模式撤机。用PS脱机时,脱机前吸气压力少于10 cm H2O则容易成功。而SIMV+PS撤机模式结合两者之优点,不失为一种较好的脱机方法。
作者单位：陈耀球(澳门镜湖医院内科)
张振荣(澳门镜湖医院内科)
杨柯(澳门镜湖医院内科), 百拇医药
关键词：机械通气 治疗 老年 急性呼吸衰竭(ARF)
对本院1994年6月至1999年5月用机械通气治疗老年急性呼吸衰竭(ARF)58例进行分析探讨。
对象与方法 急性呼吸衰竭58例，其中男性30例,女性28例。年龄60～92岁,平均年龄75岁。按病种分为肺疾病组30例,其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭(呼衰)26例,COPD、气胸并呼衰1例，COPD、肺大疱并呼衰3例。心脏病组28例，其中高血压病并急性肺水肿4例，冠心病并急性肺水肿13例，冠心病并严重心律失常6例，老年性退行性心瓣膜病并急性心功能不全、严重心律失常4例，风湿性心脏病并急性肺水肿、严重心律失常1例。
58例患者除按常规给氧、药物等治疗外,进行下列处理:建立人工气道,经口气管插管43例，经鼻气管插管9例，气管切开6例。人工气道建立后,接SIEMENS 900C呼吸机。机械通气前情况：(1)昏迷或浅昏迷58例。(2)紫绀,浅慢点头呼吸,呼吸频率<10次/分或呼吸频率>40次/分49例;心跳,呼吸骤停9例。(3)动脉血氧分压(PaO2)<45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧饱和度(SaO2)<80%,经吸氧后无改善。机械通气设置：按A/C方式给予通气治疗,潮气量(VT)一般选用8 ml/kg。4例(3例胸片有肺大疱,1例气胸)选用6 ml/kg，呼吸频率18～20次/分,呼吸比(I/E)1∶1.5～2，吸氧浓度60%～100%，呼气末正压(PEEP)初选0,有12例急性肺水肿后加用PEEP 5～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),气道压力报警上限一般设置在50 cm H2O以下。上机后,进行临床观察,床边胸部X光检查,血气分析等以观察患者情况。脱机条件:意识清,自主呼吸恢复，原发病及并发症控制，末稍循环良好。PaO2>60 mm Hg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<50 mm Hg,吸氧浓度<40%,SaO2>90%。自主吸气VT>250 ml，呼吸频率<30次/分。脱机方式:用同步间歇指令通气(SIMV)或SIMV+压力支持(PS)或PS脱机。
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结果 1.脱机成功,好转出院36例(62%);其中带管出院3例(5%)。有6例(10%)需要经两次以上插管和机械通气。
2.死亡22例(38%),其中未脱机死亡19例(33%)。脱机后2～8 d内死亡3例(5%)。主要死亡原因是多器官功能衰竭及严重的心律失常(包括室颤)。
3.上机通气需时:1～37 d,平均7 d。有3例插管超过21 d后,改为气管切开。
4.通气过程中：(1)早期有5例出现呼碱，需要调整呼吸参数。(2)有12例急性肺水肿患者通气开始1～4 h内,SaO2<90%,渐加用PEEP 5～10 cm H2O,增加吸气时间(I：E=1∶1.2～1.5)，可使患者SaO2>90%。(3)大部分时间峰压水平在20～50 cm H2O，平台压15～40 cm H2O。气道压力超过压力上限主要为气道内分泌物增多,通过吸痰,雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后,气道峰压可下调。
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5.对通气时间较长的病例测定上机后及撤机前的内源性呼气末正压(PEEPi)：肺疾病组21例,上机后PEEPi为4～13 cm H2O,平均7.9 cm H2O。心疾病组20例，PEEPi 0～6 cm H2O,平均2.7 cm H2O。肺疾病组明显高于心疾病组，两组之间存在显著性差异，统计学处理P<0.001。上机后经雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺后,撤机前测定PEEPi,肺疾病组为3～7 cm H2O,平均4.8 cm H2O。吸入雾化剂后PEEPi较吸入前下降(P<0.001)。心疾病组撤机前,PEEPi平均为2.4 cm H2O,与吸入前无明显差异(P>0.05)，提示COPD患者病情危重时,PEEPi增高,雾化治疗后PEEPi降低。
6.并发症：插管出血8例(14%),患者不能耐受插管,自行拔管5例(8%)，肺不张2例(3%),通过床边支气管镜吸痰后复张，58例未出现气压伤。
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7.撤机：采用SIMV或SIMV+PS成功33例;有3例较长时间用SIMV未能撤机者, 改用PS后,在1～3 d内撤机成功。
讨论 老年人因生理功能的减退,在原有心、肺疾病的基础上,劳累、受凉、感染等诱因作用下,易出现急性呼吸衰竭。对58例老年患者用机械通气治疗，成功率约为62%，说明老年患者在急性呼吸衰竭出现、常规治疗效果差时, 机械通气是重要措施,可使患者度过难关。
如何选择适当的VT, 特别是在老年人生理功能减退的情况下,是临床应用呼吸机时的实际问题。对58例老年患者通气结果表明：用6～8 ml/kg比较适宜。58例未出现一例气压损伤，其中3例肺大疱的病例亦未见气胸发生。通过监测SaO2和血气分析结果表明,多数病例能在短期内改善缺氧和二氧化碳潴留，部分病例PaO2达不到理想水平或SaO2未能达到90%的急性肺水肿病例可通过逐渐提高PEEP水平,改善缺氧。出现2例肺不张,则可通过支气管镜床边吸痰得到解决。
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建立人工气道,主要经鼻、口插管或气管切开来实现。3种方法各有优缺点,因此,临床医生应衡量3种方法的利弊,根据患者的个体情况选择适当的人工通气方法。
12例急性肺水肿经用PEEP后SaO2明显提高，提示对急性肺水肿的患者亦可以逐渐提高PEEP,增加肺泡的氧合,改善低氧状况。通过对21例COPD患者的PEEPi的测定,发现COPD患者病情恶化时,PEEPi处于较高水平,明显高于其它心脏病患者。通过雾化吸入沙丁胺醇、异丙托溴胺等药物后,PEEPi会下降。因此我们认为:急性肺水肿患者机械通气时宜加用适量的PEEP,而COPD患者则应用雾化吸入方法改善气道通畅情况。
采用SIMV方法,逐渐减少每分钟通气量、呼吸频率等对心、肺疾病患者是较好的撤机方法,安全可靠。而对SIMV撒机不顺利者,改用PS模式撤机。用PS脱机时,脱机前吸气压力少于10 cm H2O则容易成功。而SIMV+PS撤机模式结合两者之优点,不失为一种较好的脱机方法。
作者单位：陈耀球(澳门镜湖医院内科)
张振荣(澳门镜湖医院内科)
杨柯(澳门镜湖医院内科), 百拇医药