Ⅳa期肝癌的外科治疗
Ⅳa期肝癌的外科治疗
王成峰 邵永孚 兰忠民
摘 要 目的 探讨外科治疗对Ⅳa期肝癌的效果。方法 回顾性分析1989～1998年间27例Ⅳa期肝癌患者，其中手术切除19例(切除组)，减瘤术加术中无水酒精注射8例(减瘤术组)。术中行B超检查，不遗漏任何一个病灶，尽量切除所有瘤结节，残留结节实施B超引导下的无水酒精注射术。将减瘤术置于多方法序贯治疗当中。结果 全部27例患者的1，2，3年生存率分别为71.4%、55.6%和7.7%。切除组和减瘤术组1，2，3年生存率分别为73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0(P>0.05)。术后并发症发生率为22.0%，无手术死亡和住院死亡。结论 Ⅳa期肝癌实施外科治疗，包括切除术、减瘤术加其他辅助治疗是首选和有效的方法。
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关键词：肝肿瘤/外科学；肝切除术；生存率
原发性肝癌(以下简称肝癌)是严重危及人类健康的疾病，手术是其主要的治疗手段。尽管肝脏外科在诊断方法、外科技术、围手术期处理等方面已取得了明显的进展，但Ⅳa期肝癌仍以非手术治疗为主，效果极差(中位生存期仅8周)。近年来，国外学者对Ⅳa期肝癌试行手术治疗，效果令人鼓舞。现就我院1989～1998年间手术治疗的27例Ⅳa期肝癌患者的情况报告如下。
材料与方法
1.临床资料：本组男24例，女3例。年龄35～72岁，平均53.9岁。病程11天至3年，平均3.9个月。有肝病史者占48.1%(13/27)，其中病史<5年者4例，5～10年5例，>10年4例。吸烟史占63.0%(17/27)，饮酒史占44.4%(12/27)。
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2.实验室检查和肝功能分级：白细胞<4.0×109/L者8例，血小板<90.0×109/L者7例。肝功能异常21例，其中总胆红素>17.1 μmol/L者5例，1例为显性黄疸，凝血酶原时间延长16例。肝炎指标阳性22例。甲胎球蛋白>25 μg/L者18例，其中≥400 μg/L者仅7例。Pugh肝功能分级：A级占44.4%(12/27)，B级占55.6%(15/27)。
3.术前治疗：肝动脉栓塞化疗(TACE)5例，1～2次。经门静脉置管化疗1例。
4.手术情况：患者癌结节数目2～6个，位居两侧半肝者占48.1%(13/27)，一侧半肝者占51.9%(14/27)。癌结节大小为0.5～11 cm。手术切除所有可探及结节者(切除组)19例，占70.4%;癌结节大部分切除加术中B超引导下残余瘤结节无水酒精注射者(减瘤术组)8例，占29.6%。手术时间为1.2～4.8 h，平均2.6 h。术中输血0～2 800 ml，平均681.5 ml。
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5.术后病理：肝细胞性肝癌占96.3%(26/27)，其中高、中、低分化分别为30.8%、50.0%和19.2%；混合性肝癌占3.7%(1/27)。
6.术后治疗：TACE 15例，1～8次。全身化疗 1例，其他治疗有中药、免疫治疗等。
结果
切除组和减瘤术组1，2，3年生存率分别为73.3%(11/15) 、58.3%(7/12)、10.0%(1/10)和66.7%(4/6)、50.0%(3/6)、0(P>0.05)。全组1，2，3年生存率分别为71.4%(15/21) 、55.6%(10/18)和7.7%(1/13)。
术后并发症发生率为22.0%，包括伤口裂开、伤口积液、 消化道出血、下肢静脉血栓、顽固性胸水需开胸手术和脾被膜下出血需切除脾脏各1例，无手术死亡和住院死亡。
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讨论
按UICC的TNM分期，Ⅳa期肝癌为超过一个肝叶的多病灶或侵犯门静脉或肝静脉的主要分支，但无肝外转移的肝癌(T4N0～1MO)。传统观念认为，Ⅳa期肝癌是进展期病变，是手术禁忌症。通过对Ⅳa期肝癌采用手术治疗和对Ⅳa期肝癌的进一步认识，众多学者认为，到目前为止，除肝切除外，其他方法罕有疗效[1，2]。本组27例患者的术前影像学检查为单发可切除病灶，术中探查时却发现为Ⅳa期肝癌，而大多数术前诊为Ⅳa期肝癌的患者未获得手术治疗的机会。
减瘤术属于姑息性手术，可最大程度地减少肿瘤细胞和肿瘤负荷，增强残余肿瘤细胞对化、放疗的敏感性，即通过增加增殖细胞的比例，减少化疗周期中消灭肿瘤细胞的数量，改变肿瘤内氧和营养物质的分布，减少耐药细胞的增殖。应强调的是手术中应尽量切除肿瘤。Yamamoto等[3]报道Ⅳa期肝癌的肿瘤结节中含有较多生长缓慢的细胞簇，通过减瘤术和对残余瘤结节的多方法序贯综合治疗，可从这种生长缓慢的细胞簇中去掉生长快的瘤组织，Ⅳa期肝癌切除标本中高分化者占42.0%。但本组肝癌中高、中、低分化者分别为30.8%、50.0%和19.2%，高分化癌所占比例低于文献报道。
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多数学者认为，减瘤术的指征应限于Ⅳa期肝癌。Yamamoto等[4]用残余肿瘤指数(RTI)=最大残余瘤结节的最大径×残余瘤结节的数目，并结合治疗效果得出：RTI<5.0、无肝外转移者为减瘤术的手术指征。行减瘤术者应至少切除肿瘤边缘1cm肝组织、并切除卫星灶，不能切除的残余瘤结节采用微波固化、术中无水酒精注射术。
对于Ⅳa期肝癌，术前很难判断可否行根治性切除，故对该类病变，单靠减瘤术效果不佳，应采用多疗法的综合序贯治疗[4]，包括TACE、中药、免疫治疗等。对小肝癌，宿主的免疫状态与预后无关；对进展期肝癌，宿主的免疫抑制是预后差的重要因素之一。故术后免疫治疗是改善预后的重要步骤[3，5]。对不能根治性切除的肝癌，术中对残余癌结节的微波固化治疗是一有效的方法[6]。本组27例患者行瘤结节切除术者占70.4%，癌结节切除加术中B超引导下残余瘤结节无水酒精注射者占29.6%，两组治疗效果无统计学差异。我们认为，因肝脏厚大，深部小的结节难以扪及，肝硬化者尤甚，故术中仔细的B超检查，以防漏掉任何一个病灶，并在B超引导下行无水酒精注射术，是治疗成功的关键之一。
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有文献报道[2，3，7]，Ⅳa期肝癌外科治疗的并发症发生率为28.3%～54.1%，主要为顽固性胸腔积液和腹水、肝功能衰竭、腹腔脓肿、术后出血，手术死亡率为7.7%～8.4%。Ⅳa期肝癌如获治愈性切除，1，3，5年生存率与Ⅰ～Ⅲ期肝癌相似，分别为92.9%、77.4%、53.1%和88.4%、70.8%、51.8%(P>0.05)[2];减瘤术后1，3年生存率分别为55.6%～67.0%和16.3%～33.0%[2，8]。采用非手术治疗的Ⅳa期肝癌，中位生存期仅8周。本组手术并发症为22.0%，无手术死亡和住院死亡。切除组和减瘤术组1，2，3年生存率分别为73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0(P>0.05)，总的1，2，3年生存率分别为71.4%、55.6%和7.7%。
有文献报道，影响Ⅳa期肝癌外科治疗预后的因素为：(1)宿主方面：肝功能Child B、C级。(2)肿瘤方面：肿瘤直径>5 cm，门静脉受侵，肝内转移超过3个肝段，细胞分化差。(3)非治愈性手术。多因素综合分析结果表明，瘤结节直径>5 cm 是唯一影响预后的因素[8]。预后好的Ⅳa期肝癌可能是多中心起源的肝癌[2]。本研究结果表明，Ⅳa期肝癌采用手术治疗效果令人满意。在其他方法对Ⅳa期肝癌的治疗不尽人意的情况下，实施切除术和减瘤术加其他辅助治疗不失为一良策。
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作者单位：王成峰(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院腹外科)
邵永孚(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院腹外科)
兰忠民(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院腹外科)
参考文献
1，Nakashima K, Aramaki M, Yoshida T, et al. Clinical evaluation of postoperative adjuvant arterial infusion chemotherapy in resected hepatoma patients. Jpn J Cancer Chemother, 1993，20∶1481-1484.
, http://www.100md.com
2，Shimada M, Takenaka K, Kawaharn N, et al. Surgical treatment strategy for patients with stage Ⅳ hepatocellular carcinoma. Surg,1996，119:517-522.
3，Yamamoto M, Lizuka H, Matsuda M, et al. The indicaton for tumor mass reduction surgery and subsequent multidisciplinary treatment in stage Ⅳhepatocellular carcinoma. Surg Today, 1993，23:675-681.
4，Yamamoto K, Takenaka K, Kawaharn N, et al. Indication for palliative reduction surgery in advanced hepatocellular carcinoma:the use of a remnant index. Arch Surg, 1997，132:120-123.
, http://www.100md.com
5，Shirabe K, Kanematsu T, Matsumata T, et al. Factors linked to early recurrence of small hepatocellular carcinoma after hepatectomy: univariate and multivariate analysis. Hepatology, 1991，14:802-805.
6，Hamazoe R, Hirooka Y, Ohtani S, et al. Intraoperative microwave tissue coagulation as treatment for patients with unresectable hepatocellular carcinoma. Cancer, 1994，75:794-800.
7，Ikai I, Yamaoka Y, Yamamoto Y, et al. Surgical intervention for patients with stage Ⅳa heptocellular carcinoma without lymph node metastasis Proposal as a standard therapy. Ann Surg, 1998， 227:433-439.
8，Urata K, Matsumata T, Kamakura T, et al. Lipiodloization for unresectable hepatocellular carcinoma: an analysis of 205 patients using uning univariate and multivariate analysis. J Surg Oncol, 1994,56:54-58., 百拇医药
王成峰 邵永孚 兰忠民
摘 要 目的 探讨外科治疗对Ⅳa期肝癌的效果。方法 回顾性分析1989～1998年间27例Ⅳa期肝癌患者，其中手术切除19例(切除组)，减瘤术加术中无水酒精注射8例(减瘤术组)。术中行B超检查，不遗漏任何一个病灶，尽量切除所有瘤结节，残留结节实施B超引导下的无水酒精注射术。将减瘤术置于多方法序贯治疗当中。结果 全部27例患者的1，2，3年生存率分别为71.4%、55.6%和7.7%。切除组和减瘤术组1，2，3年生存率分别为73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0(P>0.05)。术后并发症发生率为22.0%，无手术死亡和住院死亡。结论 Ⅳa期肝癌实施外科治疗，包括切除术、减瘤术加其他辅助治疗是首选和有效的方法。
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关键词：肝肿瘤/外科学；肝切除术；生存率
原发性肝癌(以下简称肝癌)是严重危及人类健康的疾病，手术是其主要的治疗手段。尽管肝脏外科在诊断方法、外科技术、围手术期处理等方面已取得了明显的进展，但Ⅳa期肝癌仍以非手术治疗为主，效果极差(中位生存期仅8周)。近年来，国外学者对Ⅳa期肝癌试行手术治疗，效果令人鼓舞。现就我院1989～1998年间手术治疗的27例Ⅳa期肝癌患者的情况报告如下。
材料与方法
1.临床资料：本组男24例，女3例。年龄35～72岁，平均53.9岁。病程11天至3年，平均3.9个月。有肝病史者占48.1%(13/27)，其中病史<5年者4例，5～10年5例，>10年4例。吸烟史占63.0%(17/27)，饮酒史占44.4%(12/27)。
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2.实验室检查和肝功能分级：白细胞<4.0×109/L者8例，血小板<90.0×109/L者7例。肝功能异常21例，其中总胆红素>17.1 μmol/L者5例，1例为显性黄疸，凝血酶原时间延长16例。肝炎指标阳性22例。甲胎球蛋白>25 μg/L者18例，其中≥400 μg/L者仅7例。Pugh肝功能分级：A级占44.4%(12/27)，B级占55.6%(15/27)。
3.术前治疗：肝动脉栓塞化疗(TACE)5例，1～2次。经门静脉置管化疗1例。
4.手术情况：患者癌结节数目2～6个，位居两侧半肝者占48.1%(13/27)，一侧半肝者占51.9%(14/27)。癌结节大小为0.5～11 cm。手术切除所有可探及结节者(切除组)19例，占70.4%;癌结节大部分切除加术中B超引导下残余瘤结节无水酒精注射者(减瘤术组)8例，占29.6%。手术时间为1.2～4.8 h，平均2.6 h。术中输血0～2 800 ml，平均681.5 ml。
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5.术后病理：肝细胞性肝癌占96.3%(26/27)，其中高、中、低分化分别为30.8%、50.0%和19.2%；混合性肝癌占3.7%(1/27)。
6.术后治疗：TACE 15例，1～8次。全身化疗 1例，其他治疗有中药、免疫治疗等。
结果
切除组和减瘤术组1，2，3年生存率分别为73.3%(11/15) 、58.3%(7/12)、10.0%(1/10)和66.7%(4/6)、50.0%(3/6)、0(P>0.05)。全组1，2，3年生存率分别为71.4%(15/21) 、55.6%(10/18)和7.7%(1/13)。
术后并发症发生率为22.0%，包括伤口裂开、伤口积液、 消化道出血、下肢静脉血栓、顽固性胸水需开胸手术和脾被膜下出血需切除脾脏各1例，无手术死亡和住院死亡。
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讨论
按UICC的TNM分期，Ⅳa期肝癌为超过一个肝叶的多病灶或侵犯门静脉或肝静脉的主要分支，但无肝外转移的肝癌(T4N0～1MO)。传统观念认为，Ⅳa期肝癌是进展期病变，是手术禁忌症。通过对Ⅳa期肝癌采用手术治疗和对Ⅳa期肝癌的进一步认识，众多学者认为，到目前为止，除肝切除外，其他方法罕有疗效[1，2]。本组27例患者的术前影像学检查为单发可切除病灶，术中探查时却发现为Ⅳa期肝癌，而大多数术前诊为Ⅳa期肝癌的患者未获得手术治疗的机会。
减瘤术属于姑息性手术，可最大程度地减少肿瘤细胞和肿瘤负荷，增强残余肿瘤细胞对化、放疗的敏感性，即通过增加增殖细胞的比例，减少化疗周期中消灭肿瘤细胞的数量，改变肿瘤内氧和营养物质的分布，减少耐药细胞的增殖。应强调的是手术中应尽量切除肿瘤。Yamamoto等[3]报道Ⅳa期肝癌的肿瘤结节中含有较多生长缓慢的细胞簇，通过减瘤术和对残余瘤结节的多方法序贯综合治疗，可从这种生长缓慢的细胞簇中去掉生长快的瘤组织，Ⅳa期肝癌切除标本中高分化者占42.0%。但本组肝癌中高、中、低分化者分别为30.8%、50.0%和19.2%，高分化癌所占比例低于文献报道。
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多数学者认为，减瘤术的指征应限于Ⅳa期肝癌。Yamamoto等[4]用残余肿瘤指数(RTI)=最大残余瘤结节的最大径×残余瘤结节的数目，并结合治疗效果得出：RTI<5.0、无肝外转移者为减瘤术的手术指征。行减瘤术者应至少切除肿瘤边缘1cm肝组织、并切除卫星灶，不能切除的残余瘤结节采用微波固化、术中无水酒精注射术。
对于Ⅳa期肝癌，术前很难判断可否行根治性切除，故对该类病变，单靠减瘤术效果不佳，应采用多疗法的综合序贯治疗[4]，包括TACE、中药、免疫治疗等。对小肝癌，宿主的免疫状态与预后无关；对进展期肝癌，宿主的免疫抑制是预后差的重要因素之一。故术后免疫治疗是改善预后的重要步骤[3，5]。对不能根治性切除的肝癌，术中对残余癌结节的微波固化治疗是一有效的方法[6]。本组27例患者行瘤结节切除术者占70.4%，癌结节切除加术中B超引导下残余瘤结节无水酒精注射者占29.6%，两组治疗效果无统计学差异。我们认为，因肝脏厚大，深部小的结节难以扪及，肝硬化者尤甚，故术中仔细的B超检查，以防漏掉任何一个病灶，并在B超引导下行无水酒精注射术，是治疗成功的关键之一。
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有文献报道[2，3，7]，Ⅳa期肝癌外科治疗的并发症发生率为28.3%～54.1%，主要为顽固性胸腔积液和腹水、肝功能衰竭、腹腔脓肿、术后出血，手术死亡率为7.7%～8.4%。Ⅳa期肝癌如获治愈性切除，1，3，5年生存率与Ⅰ～Ⅲ期肝癌相似，分别为92.9%、77.4%、53.1%和88.4%、70.8%、51.8%(P>0.05)[2];减瘤术后1，3年生存率分别为55.6%～67.0%和16.3%～33.0%[2，8]。采用非手术治疗的Ⅳa期肝癌，中位生存期仅8周。本组手术并发症为22.0%，无手术死亡和住院死亡。切除组和减瘤术组1，2，3年生存率分别为73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0(P>0.05)，总的1，2，3年生存率分别为71.4%、55.6%和7.7%。
有文献报道，影响Ⅳa期肝癌外科治疗预后的因素为：(1)宿主方面：肝功能Child B、C级。(2)肿瘤方面：肿瘤直径>5 cm，门静脉受侵，肝内转移超过3个肝段，细胞分化差。(3)非治愈性手术。多因素综合分析结果表明，瘤结节直径>5 cm 是唯一影响预后的因素[8]。预后好的Ⅳa期肝癌可能是多中心起源的肝癌[2]。本研究结果表明，Ⅳa期肝癌采用手术治疗效果令人满意。在其他方法对Ⅳa期肝癌的治疗不尽人意的情况下，实施切除术和减瘤术加其他辅助治疗不失为一良策。
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作者单位：王成峰(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院腹外科)
邵永孚(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院腹外科)
兰忠民(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所肿瘤医院腹外科)
参考文献
1，Nakashima K, Aramaki M, Yoshida T, et al. Clinical evaluation of postoperative adjuvant arterial infusion chemotherapy in resected hepatoma patients. Jpn J Cancer Chemother, 1993，20∶1481-1484.
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2，Shimada M, Takenaka K, Kawaharn N, et al. Surgical treatment strategy for patients with stage Ⅳ hepatocellular carcinoma. Surg,1996，119:517-522.
3，Yamamoto M, Lizuka H, Matsuda M, et al. The indicaton for tumor mass reduction surgery and subsequent multidisciplinary treatment in stage Ⅳhepatocellular carcinoma. Surg Today, 1993，23:675-681.
4，Yamamoto K, Takenaka K, Kawaharn N, et al. Indication for palliative reduction surgery in advanced hepatocellular carcinoma:the use of a remnant index. Arch Surg, 1997，132:120-123.
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5，Shirabe K, Kanematsu T, Matsumata T, et al. Factors linked to early recurrence of small hepatocellular carcinoma after hepatectomy: univariate and multivariate analysis. Hepatology, 1991，14:802-805.
6，Hamazoe R, Hirooka Y, Ohtani S, et al. Intraoperative microwave tissue coagulation as treatment for patients with unresectable hepatocellular carcinoma. Cancer, 1994，75:794-800.
7，Ikai I, Yamaoka Y, Yamamoto Y, et al. Surgical intervention for patients with stage Ⅳa heptocellular carcinoma without lymph node metastasis Proposal as a standard therapy. Ann Surg, 1998， 227:433-439.
8，Urata K, Matsumata T, Kamakura T, et al. Lipiodloization for unresectable hepatocellular carcinoma: an analysis of 205 patients using uning univariate and multivariate analysis. J Surg Oncol, 1994,56:54-58., 百拇医药