活体部分小肠移植供受体围手术期的处理
活体部分小肠移植供受体围手术期的处理
王为忠 宋维亮 吴国生 凌瑞 卜建石 张少华 杜建军 陈冬利
赵京霞 薛涌嘉 董光龙 张宏伟 李孟彬 李纪鹏 刘小南 季刚 罗兰
摘要 目的：报告国内首例活体部分小肠移植的手术经过和围手术期处理。方法：受者为男性，18岁，因短肠综合征而接受小肠移植。供体，男性，44岁，为受体之父。取供体回肠末段150cm，移植肠血管与肾下腹主动脉、下腔静脉吻合，移植肠近端与受体残留空肠近端行端端吻合，移植肠远端与受体残留空肠远端行侧端吻合，移植肠末端造口作为观察窗。免疫抑制方案为FK 506、骁悉、甲基强的松龙联合用药。结果：受者术后已健康生存340d，移植肠功能恢复良好。结论：活体小肠移植是治疗短肠综合征较理想的方法，围手术期处理是手术成功的关键。
关键词：器官移植 手术期间 小肠
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小肠属于高免疫原性器官，小肠移植是大器官移植中最困难的一种，活体小肠移植目前只有少数国家开展。围手术期处理是小肠移植成功的关键，我们在历经5年实验研究的基础上，于1999年5月20日施行了国内首例临床部分活体小肠移植，报告如下。
资料与方法
一、 一般资料
患者男，18岁，因肠扭转致肠坏死，于1998年9月13日切除了大部小肠，仅残余空肠40cm，每日腹泻10余次，均为未消化的食物，诊断为短肠综合征，依赖静脉营养维持生命。1998年11月15日转我院，X线检查示残存小肠约40cm。
1999年5月20日行活体部分小肠移植术。供体男性，44岁，为患者的父亲。供、受体血型均为O型，HLA及DR配型均为半相符。切取供体回肠末段150cm，远切缘距回盲部20cm，热缺血时间1min。以300ml UW(University of Wisconsion)液灌洗血管，灌注高度100cm，低温保存并修整移植肠血管。受体先行开腹，分离粘连小肠，游离肾下腹主动脉和下腔静脉。植入供体肠，移植肠静脉和动脉分别与受体下腔静脉和腹主动脉行端侧吻合。开放血流后移植肠即转红润，1min后肠蠕动恢复。距回盲部15cm切断自体小肠，移植肠近端与受体的空肠近端行端端吻合，移植肠远端与受体的空肠远端行侧端吻合，移植肠末端外置造口，起观察窗作用。行胃造口并经胃造口管置入空肠营养管。手术历时10h，移植肠冷缺血时间215min。
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二、围手术期处理
1.术前处理： 供体(1)常规术前检查，以及配型、免疫学检查、肠系膜上动脉造影、全消化道钡餐及内窥镜等检查。(2)术前3d进行肠道准备，术前1d静滴罗氏芬2g。
受体 (1)常规术前检查，以及配型、免疫学检查、肠系膜上动脉造影、全消化道钡餐及内窥镜等检查。(2)纠正营养不良，给予全肠外营养支持，同时口服谷参肠胺(含谷氨酰胺),体重由37kg增加至48kg；(3)防治感染，包括肠管准备、雾化吸入、口腔病治疗及药浴，术前 1d静脉点滴注射罗氏芬2g；(4)术前1d口服抗免疫排斥药物骁悉(mycophenolate mofetil,MMF)2g。
2. 术中处理： 供体 (1)麻醉开始，静脉点滴注射罗氏芬2g；(2)断血管前5min静滴肝素5000U。
受体 (1)麻醉开始，静脉点滴注射罗氏芬2g；(2)手术开始，静脉点滴注射甲基强的松龙500mg， (3)开放血流前，静脉点滴注射低分子右旋糖酐500ml；(4)移植肠血流开放时静脉点滴注射前列腺素E1 100μg、普乐可复(Prograf, FK 506)5mg及甲基强的松龙500mg，快速输血800ml，纠正酸中毒。
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3.术后处理： 供体 按胃肠手术后常规治疗和护理，定期复查小肠 D-木糖吸收率。
受体(1)术后进入消毒隔离监护病房，24h监测生命体征。(2)改善微循环，术后静脉点滴注射小剂量多巴胺(2μg/kg/min),持续1周。静脉点滴前列腺素E1，100μg/d，持续3周。(3)保护胃粘膜，静脉点滴注射洛赛克40mg，1次/d，持续3周。(4)抗凝，静脉点滴低分子右旋糖酐500mg,1次/d，以微量泵静脉点滴肝素，100mg/d，持续1周。(5)免疫抑制剂应用方案：为 FK 506、MMF、甲基强的松龙联合用药。术后第1天FK 506静脉给药， 0.1mg.kg-1.d-1,第2天改为肠管内给药，0.2mg.kg-1.d-1，第3天0.15mg.kg-1.d-1,每天给药前抽血测FK 506全血浓度谷值，FK 506血药浓度维持在25～35ng/ml；MMF 1g，2次/d，持续1月；甲基强的松龙于术后改为强的松口服，50mg 4次/d，每隔3日减40mg。(6)免疫排斥监测：严密观察移植肠造口颜色，记录流出肠液的性质和量；于术后第1、3、5、8天经肠造口行内窥镜检查及粘膜组织活检，1周后改每周两次，必要时随时检查。化验检查C反应蛋白等相关免疫学指标。(7)预防感染：静脉点滴注射罗氏芬2～4g/d，持续3周；替硝唑500ml/d，持续2周；术后每日更换中心静脉插管部敷料；严格施行口腔护理；定时雾化吸入；每日进行血、尿、便、肠液、引流液、咽拭子的细菌培养及霉菌检查；定期监测血、尿巨细胞病毒；严格无菌管理，避免肌肉注射。(8)营养支持：按代谢支持原则给予全肠外营养；术后第3天肠蠕动恢复后开始肠内营养(稀米汤、菜汁、果汁、果味钾等)并口服谷参肠胺胶囊，术后11d开始用要素饮食，以微量泵经空肠营养造口管缓慢输入，渐进性增加能量。
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结果
患者术后恢复顺利，术后2d进流食，术后3d肠鸣音恢复，肠造口有肠液流出。第4天即可下床行走，并从肛门排稀便，第5天D-木糖吸收率为21.6%(正常对照为30%以上)。第12天D-木糖吸收率29.7%，第31天D-木糖吸收率30.6%，完全脱离肠外营养，进普食。术后第67天内窥镜检查发现肠粘膜轻度水肿、少量出血点、散在溃疡及糜烂。考虑为急性排斥，但病理组织学检查未发现证据，按急性排斥反应给予大剂量免疫抑制剂冲击治疗， 3d后明显好转，1周后完全缓解。现已术后340d，病情平稳，自行进食后体重逐渐增加，现已达60kg。
讨论
由于小肠含有大量的淋巴细胞，肠腔内有大量的病源菌，小肠移植术后常发生严重的免疫排斥反应及感染，因此小肠移植是各种器官移植中最为困难的一种。与尸体供肠小肠移植相比，活体小肠移植具有组织相容性好及冷缺血时间短的优点，但也因取材受限而具有吻合血管易狭窄的缺点。1988年Deltz等[1]报道了首例成功的活体小肠移植，此后世界上共施行近10例活体小肠移植，其中有5例获得成功。
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一、供肠选取
移植肠部位及长度的选择在活体小肠移植中至关重要，合理的选择移植肠段既可满足受体正常的消化吸收功能，又能最大限度地降低对供体肠道功能的损害。目前，较多采用的方案是取回肠做为移植肠段，其生理学依据是：回肠粘膜具有维生素B12及胆汁酸盐受体，而且与空肠不同的是可以逆浓度梯度吸收水分和电解质。有人尝试取全部回肠，但发现选取全部回肠移植会严重影响供体维生素B12吸收并导致腹泻，给供体造成不可逆的肠管功能损害，而移植肠段的长度应由供体小肠长度而定，目前普遍认为，1m的小肠在成年人是不依赖TPN能维持营养需要的最低限，选取100～200cm回肠并保留供体末端回肠20～25cm和回盲瓣是最为标准且合理的方案[2-4]。本例活体小肠移植供体全小肠长度为400cm，我们切取距回肠末端20cm的回肠150cm移植给受体，供体术后肠管吸收功能正常，D-木糖吸收试验31.6%(正常值30%以上),大便成形，2次/d。受体术后31d D-木糖吸收试验30.6%，已为正常水平，并完全脱离肠外营养，进普食(高蛋白、高糖、低脂)，体重逐渐增加。说明术后肠功能恢复良好，收到了满意的效果。
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二、外科技术
小肠移植的手术技术，尤其是血管吻合方式、技巧对手术成功也是至关重要的。 从正常生理角度来讲，移植肠段的静脉应吻合到受体门静脉上，这种理论更适合于尸体供肠的全小肠移植，而活体小肠移植选取部分回肠，其血管为肠系膜上血管的一个分支，长度及口径明显低于肠系膜血管，并且，由于受体以前多次的手术导致术后粘连，缺乏正常的组织层次，显露困难，吻合口径受限，并容易出现静脉血栓等严重的血管并发症。因此，我们采用移植肠的血管与受体肾下腹主动脉及下腔静脉吻合的方法[3，4]，术后至今未出现理论上可能发生肝性脑病及代谢方面等并发症。肾下腹主动脉及下腔静脉的游离及显露相对于门静脉较为容易，移植肠动脉直径为5mm。静脉直径7mm，与充分暴露的肾下腹主动脉及下腔静脉吻合难度大大降低，从而明显缩短了移植肠的冷缺血时间，对于移植肠术后正常功能的恢复有着不可估量的意义；但术中吻合动脉时曾发生撕裂，主要原因可能为患者长期营养不良导致血管壁失去正常的组织结构，弹性差、质脆、易破裂，是术前所未预料到的，直接导致了冷缺血时间不必要的延长，是本次手术所得到的一个宝贵的教训。
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三、免疫抑制
目前用于小肠移植术后的免疫抑制剂主要是FK 506 和环孢素A。但临床资料及动物实验结果表明，FK 506 的作用明显强于环孢素A，尤其对急性免疫排斥反应的疗效更佳。就小肠移植而言，采用FK 506为主的免疫抑制疗法具有巨大的优越性[5]。我们采用FK 506、骁悉(MMF)、甲基强的松龙3联抗免疫排斥[6]。FK 506于术中及术后第1天静脉给药，第2天始改为肠道内给药，FK 506血药浓度一直维持在20～35ng/ml。甲基强的松龙于术中静脉点滴注射1000mg，术后即改为强的松龙肠管内给药，逐渐减量。MMF在术前及术后均经肠管内给药，逐渐减量。但术后30d停用MMF，FK 506减量，血药浓度逐渐降为10～15ng/ml，术后67d肠造口排泄物增多，内窥镜检查发现肠粘膜轻度水肿、少量出血点、散在溃疡及糜烂。考虑为急性排斥反应，可能与免疫抑制剂减量有关。虽病理组织学检查排斥反应表现不明确，按急性排斥反应给予大剂量免疫抑制剂冲击治疗，3d后明显好转，1周后完全缓解。结果表明我们采用的抗免疫排斥治疗方案是成功的。
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四、防治感染
小肠是有菌的空腔脏器，移植后由于应用大剂量激素和强力免疫抑制剂，感染的发生率可高达90%。可以有细菌、霉菌和病毒的感染及肠管细菌易位的发生。本例活体小肠移植术后至今未发生明显感染，血培养始终阴性。原因可能有：(1)术后早期肠道进食及谷参肠胺(含谷氨酰胺)的口服，有利于肠道正常菌群的调整，有利于肠粘膜细胞结构的恢复，维持粘膜屏障功能 ，防止肠腔细菌易位；(2)供、受体术前充分的肠管准备；(3)有效的围手术期抗感染治疗和术后管理。
作者单位：王为忠(710032 西安，第四军医大学西京医院胃肠外科)
宋维亮(710032 西安，第四军医大学西京医院胃肠外科)
参考文献
1 Deltz E, Schroeder P, Gundlach M, Hansman ML,Leimenstoll G. Successful clinical small bowel transplantation. Transplant Proc，1990，22:2501.
, http://www.100md.com
2 Pollard SG, Lodge P, Selvakumar S, et al. Living related small bowel transplantation: the first United Kingdom case .Transplant Proc，1996，28:2733.
3 Gruessner RWG, Sharp HL. Living-related intestinal transplantation. Transplantation ，1997，64:1605-1607.
4 Pallard SG. Intestinal transplantation: living-related. Br Med Bull， 1997，53:868-878.
5 吾妻达生，冈田 正.肠管移植.医学のあゆみ，1998，185：736-742.
6 Jaffe BM, Beck R, Flint L, et al. Living-related small bowel transplantation in adults: a report of two patients. Transplant Proc, 1997， 29: 1851-1852., http://www.100md.com
王为忠 宋维亮 吴国生 凌瑞 卜建石 张少华 杜建军 陈冬利
赵京霞 薛涌嘉 董光龙 张宏伟 李孟彬 李纪鹏 刘小南 季刚 罗兰
摘要 目的：报告国内首例活体部分小肠移植的手术经过和围手术期处理。方法：受者为男性，18岁，因短肠综合征而接受小肠移植。供体，男性，44岁，为受体之父。取供体回肠末段150cm，移植肠血管与肾下腹主动脉、下腔静脉吻合，移植肠近端与受体残留空肠近端行端端吻合，移植肠远端与受体残留空肠远端行侧端吻合，移植肠末端造口作为观察窗。免疫抑制方案为FK 506、骁悉、甲基强的松龙联合用药。结果：受者术后已健康生存340d，移植肠功能恢复良好。结论：活体小肠移植是治疗短肠综合征较理想的方法，围手术期处理是手术成功的关键。
关键词：器官移植 手术期间 小肠
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小肠属于高免疫原性器官，小肠移植是大器官移植中最困难的一种，活体小肠移植目前只有少数国家开展。围手术期处理是小肠移植成功的关键，我们在历经5年实验研究的基础上，于1999年5月20日施行了国内首例临床部分活体小肠移植，报告如下。
资料与方法
一、 一般资料
患者男，18岁，因肠扭转致肠坏死，于1998年9月13日切除了大部小肠，仅残余空肠40cm，每日腹泻10余次，均为未消化的食物，诊断为短肠综合征，依赖静脉营养维持生命。1998年11月15日转我院，X线检查示残存小肠约40cm。
1999年5月20日行活体部分小肠移植术。供体男性，44岁，为患者的父亲。供、受体血型均为O型，HLA及DR配型均为半相符。切取供体回肠末段150cm，远切缘距回盲部20cm，热缺血时间1min。以300ml UW(University of Wisconsion)液灌洗血管，灌注高度100cm，低温保存并修整移植肠血管。受体先行开腹，分离粘连小肠，游离肾下腹主动脉和下腔静脉。植入供体肠，移植肠静脉和动脉分别与受体下腔静脉和腹主动脉行端侧吻合。开放血流后移植肠即转红润，1min后肠蠕动恢复。距回盲部15cm切断自体小肠，移植肠近端与受体的空肠近端行端端吻合，移植肠远端与受体的空肠远端行侧端吻合，移植肠末端外置造口，起观察窗作用。行胃造口并经胃造口管置入空肠营养管。手术历时10h，移植肠冷缺血时间215min。
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二、围手术期处理
1.术前处理： 供体(1)常规术前检查，以及配型、免疫学检查、肠系膜上动脉造影、全消化道钡餐及内窥镜等检查。(2)术前3d进行肠道准备，术前1d静滴罗氏芬2g。
受体 (1)常规术前检查，以及配型、免疫学检查、肠系膜上动脉造影、全消化道钡餐及内窥镜等检查。(2)纠正营养不良，给予全肠外营养支持，同时口服谷参肠胺(含谷氨酰胺),体重由37kg增加至48kg；(3)防治感染，包括肠管准备、雾化吸入、口腔病治疗及药浴，术前 1d静脉点滴注射罗氏芬2g；(4)术前1d口服抗免疫排斥药物骁悉(mycophenolate mofetil,MMF)2g。
2. 术中处理： 供体 (1)麻醉开始，静脉点滴注射罗氏芬2g；(2)断血管前5min静滴肝素5000U。
受体 (1)麻醉开始，静脉点滴注射罗氏芬2g；(2)手术开始，静脉点滴注射甲基强的松龙500mg， (3)开放血流前，静脉点滴注射低分子右旋糖酐500ml；(4)移植肠血流开放时静脉点滴注射前列腺素E1 100μg、普乐可复(Prograf, FK 506)5mg及甲基强的松龙500mg，快速输血800ml，纠正酸中毒。
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3.术后处理： 供体 按胃肠手术后常规治疗和护理，定期复查小肠 D-木糖吸收率。
受体(1)术后进入消毒隔离监护病房，24h监测生命体征。(2)改善微循环，术后静脉点滴注射小剂量多巴胺(2μg/kg/min),持续1周。静脉点滴前列腺素E1，100μg/d，持续3周。(3)保护胃粘膜，静脉点滴注射洛赛克40mg，1次/d，持续3周。(4)抗凝，静脉点滴低分子右旋糖酐500mg,1次/d，以微量泵静脉点滴肝素，100mg/d，持续1周。(5)免疫抑制剂应用方案：为 FK 506、MMF、甲基强的松龙联合用药。术后第1天FK 506静脉给药， 0.1mg.kg-1.d-1,第2天改为肠管内给药，0.2mg.kg-1.d-1，第3天0.15mg.kg-1.d-1,每天给药前抽血测FK 506全血浓度谷值，FK 506血药浓度维持在25～35ng/ml；MMF 1g，2次/d，持续1月；甲基强的松龙于术后改为强的松口服，50mg 4次/d，每隔3日减40mg。(6)免疫排斥监测：严密观察移植肠造口颜色，记录流出肠液的性质和量；于术后第1、3、5、8天经肠造口行内窥镜检查及粘膜组织活检，1周后改每周两次，必要时随时检查。化验检查C反应蛋白等相关免疫学指标。(7)预防感染：静脉点滴注射罗氏芬2～4g/d，持续3周；替硝唑500ml/d，持续2周；术后每日更换中心静脉插管部敷料；严格施行口腔护理；定时雾化吸入；每日进行血、尿、便、肠液、引流液、咽拭子的细菌培养及霉菌检查；定期监测血、尿巨细胞病毒；严格无菌管理，避免肌肉注射。(8)营养支持：按代谢支持原则给予全肠外营养；术后第3天肠蠕动恢复后开始肠内营养(稀米汤、菜汁、果汁、果味钾等)并口服谷参肠胺胶囊，术后11d开始用要素饮食，以微量泵经空肠营养造口管缓慢输入，渐进性增加能量。
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结果
患者术后恢复顺利，术后2d进流食，术后3d肠鸣音恢复，肠造口有肠液流出。第4天即可下床行走，并从肛门排稀便，第5天D-木糖吸收率为21.6%(正常对照为30%以上)。第12天D-木糖吸收率29.7%，第31天D-木糖吸收率30.6%，完全脱离肠外营养，进普食。术后第67天内窥镜检查发现肠粘膜轻度水肿、少量出血点、散在溃疡及糜烂。考虑为急性排斥，但病理组织学检查未发现证据，按急性排斥反应给予大剂量免疫抑制剂冲击治疗， 3d后明显好转，1周后完全缓解。现已术后340d，病情平稳，自行进食后体重逐渐增加，现已达60kg。
讨论
由于小肠含有大量的淋巴细胞，肠腔内有大量的病源菌，小肠移植术后常发生严重的免疫排斥反应及感染，因此小肠移植是各种器官移植中最为困难的一种。与尸体供肠小肠移植相比，活体小肠移植具有组织相容性好及冷缺血时间短的优点，但也因取材受限而具有吻合血管易狭窄的缺点。1988年Deltz等[1]报道了首例成功的活体小肠移植，此后世界上共施行近10例活体小肠移植，其中有5例获得成功。
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一、供肠选取
移植肠部位及长度的选择在活体小肠移植中至关重要，合理的选择移植肠段既可满足受体正常的消化吸收功能，又能最大限度地降低对供体肠道功能的损害。目前，较多采用的方案是取回肠做为移植肠段，其生理学依据是：回肠粘膜具有维生素B12及胆汁酸盐受体，而且与空肠不同的是可以逆浓度梯度吸收水分和电解质。有人尝试取全部回肠，但发现选取全部回肠移植会严重影响供体维生素B12吸收并导致腹泻，给供体造成不可逆的肠管功能损害，而移植肠段的长度应由供体小肠长度而定，目前普遍认为，1m的小肠在成年人是不依赖TPN能维持营养需要的最低限，选取100～200cm回肠并保留供体末端回肠20～25cm和回盲瓣是最为标准且合理的方案[2-4]。本例活体小肠移植供体全小肠长度为400cm，我们切取距回肠末端20cm的回肠150cm移植给受体，供体术后肠管吸收功能正常，D-木糖吸收试验31.6%(正常值30%以上),大便成形，2次/d。受体术后31d D-木糖吸收试验30.6%，已为正常水平，并完全脱离肠外营养，进普食(高蛋白、高糖、低脂)，体重逐渐增加。说明术后肠功能恢复良好，收到了满意的效果。
, 百拇医药
二、外科技术
小肠移植的手术技术，尤其是血管吻合方式、技巧对手术成功也是至关重要的。 从正常生理角度来讲，移植肠段的静脉应吻合到受体门静脉上，这种理论更适合于尸体供肠的全小肠移植，而活体小肠移植选取部分回肠，其血管为肠系膜上血管的一个分支，长度及口径明显低于肠系膜血管，并且，由于受体以前多次的手术导致术后粘连，缺乏正常的组织层次，显露困难，吻合口径受限，并容易出现静脉血栓等严重的血管并发症。因此，我们采用移植肠的血管与受体肾下腹主动脉及下腔静脉吻合的方法[3，4]，术后至今未出现理论上可能发生肝性脑病及代谢方面等并发症。肾下腹主动脉及下腔静脉的游离及显露相对于门静脉较为容易，移植肠动脉直径为5mm。静脉直径7mm，与充分暴露的肾下腹主动脉及下腔静脉吻合难度大大降低，从而明显缩短了移植肠的冷缺血时间，对于移植肠术后正常功能的恢复有着不可估量的意义；但术中吻合动脉时曾发生撕裂，主要原因可能为患者长期营养不良导致血管壁失去正常的组织结构，弹性差、质脆、易破裂，是术前所未预料到的，直接导致了冷缺血时间不必要的延长，是本次手术所得到的一个宝贵的教训。
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三、免疫抑制
目前用于小肠移植术后的免疫抑制剂主要是FK 506 和环孢素A。但临床资料及动物实验结果表明，FK 506 的作用明显强于环孢素A，尤其对急性免疫排斥反应的疗效更佳。就小肠移植而言，采用FK 506为主的免疫抑制疗法具有巨大的优越性[5]。我们采用FK 506、骁悉(MMF)、甲基强的松龙3联抗免疫排斥[6]。FK 506于术中及术后第1天静脉给药，第2天始改为肠道内给药，FK 506血药浓度一直维持在20～35ng/ml。甲基强的松龙于术中静脉点滴注射1000mg，术后即改为强的松龙肠管内给药，逐渐减量。MMF在术前及术后均经肠管内给药，逐渐减量。但术后30d停用MMF，FK 506减量，血药浓度逐渐降为10～15ng/ml，术后67d肠造口排泄物增多，内窥镜检查发现肠粘膜轻度水肿、少量出血点、散在溃疡及糜烂。考虑为急性排斥反应，可能与免疫抑制剂减量有关。虽病理组织学检查排斥反应表现不明确，按急性排斥反应给予大剂量免疫抑制剂冲击治疗，3d后明显好转，1周后完全缓解。结果表明我们采用的抗免疫排斥治疗方案是成功的。
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四、防治感染
小肠是有菌的空腔脏器，移植后由于应用大剂量激素和强力免疫抑制剂，感染的发生率可高达90%。可以有细菌、霉菌和病毒的感染及肠管细菌易位的发生。本例活体小肠移植术后至今未发生明显感染，血培养始终阴性。原因可能有：(1)术后早期肠道进食及谷参肠胺(含谷氨酰胺)的口服，有利于肠道正常菌群的调整，有利于肠粘膜细胞结构的恢复，维持粘膜屏障功能 ，防止肠腔细菌易位；(2)供、受体术前充分的肠管准备；(3)有效的围手术期抗感染治疗和术后管理。
作者单位：王为忠(710032 西安，第四军医大学西京医院胃肠外科)
宋维亮(710032 西安，第四军医大学西京医院胃肠外科)
参考文献
1 Deltz E, Schroeder P, Gundlach M, Hansman ML,Leimenstoll G. Successful clinical small bowel transplantation. Transplant Proc，1990，22:2501.
, http://www.100md.com
2 Pollard SG, Lodge P, Selvakumar S, et al. Living related small bowel transplantation: the first United Kingdom case .Transplant Proc，1996，28:2733.
3 Gruessner RWG, Sharp HL. Living-related intestinal transplantation. Transplantation ，1997，64:1605-1607.
4 Pallard SG. Intestinal transplantation: living-related. Br Med Bull， 1997，53:868-878.
5 吾妻达生，冈田 正.肠管移植.医学のあゆみ，1998，185：736-742.
6 Jaffe BM, Beck R, Flint L, et al. Living-related small bowel transplantation in adults: a report of two patients. Transplant Proc, 1997， 29: 1851-1852., http://www.100md.com