应用腔内直线切割吻合器行直肠下段肿瘤局部切除术32例报告
应用腔内直线切割吻合器行直肠下段肿瘤局部切除术32例报告
王小强 闫立昆 张涛 何文宪
关键词；直肠下段肿瘤；腔内直线切割吻合器(ETB45) 常见的直肠下段肿瘤有单发直肠息肉、直肠类癌、早期直肠癌等，均可行局部切除而获得满意的临床疗效。传统的局部切除方法，对于良性病变采用钳夹切除或分离切除后行直肠粘膜缝合；恶性病变则于肿瘤外行部分肠壁全层切除；病变部位较高则需开腹手术。我科自1997年1月～1999年9月应用腔内直线切割吻合器(ETB45)行直肠下段肿瘤局部切除术32例，取得良好的临床效果，现报告如下。
一、材料与方法
1.临床资料：本组男20例，女12例。年龄30～82岁，平均55岁。直肠单发腺瘤样息肉17例，病变直径1～4cm；类癌10例中，病变直径0.8～1 cm者8例，直径1.2，2 cm各1例；带蒂息肉恶变3例，直径0.7～1 cm；原发性直肠癌2例，直径分别为0.5 cm和0.8 cm，年龄均在79岁以上，1例合并肺气肿、肺心病，1例合并冠心病、急性前壁心梗后4个月。在5例恶性肿瘤中，高分化腺癌3例，中分化腺癌2例。本组病变距肛缘4～6 cm者14例，6.5～8 cm者18例。术前、术后病理检查结果相同，切除后病变基底部及边缘无残留病变组织。
, 百拇医药
2.手术器械及方法：使用美国强生公司生产的ETB45切割吻合器，其切割缝合长度为4.5 cm。采用硬膜外麻醉，取截石位，充分扩肛，用1‰新洁尔灭或75%酒精消毒直肠下段粘膜，用艾力氏钳钳夹病变处粘膜并提起，经肛门将ETB45切割吻合器深入直肠，距离病变边缘2 cm处钳夹粘膜及粘膜下层，检查病变上下端完全被钳夹后，一次性切割缝合粘膜及粘膜下层，取出ETB45切割吻合器及被切除组织(送病理检查)，检查直肠创面光滑，无出血，术毕。
二、结果
本组无直肠出血感染、肛瘘及其他并发症，平均手术时间10～15 min。术后住院时间48～72 h。术前术后不需要用抗生素及止血药，无体温及血象升高表现。随访2～32个月，无局部病变复发及其他部位转移，肛门功能良好。
三、讨论
ETB45切割缝合器主要用于腹腔镜下肠管及组织的切割缝合，其用于直肠下段肿瘤的局部切除国内尚未见报道。我们通过32例临床使用观察，确有明显的优点。
, 百拇医药
1.手术适应证：ETB45切割吻合器行直肠下段肿瘤切除术应符合直肠肿瘤经局部粘膜及粘膜下切除的手术适应证，即：①病变部位距肛缘8 cm以下者；②局限于粘膜或粘膜下的良性肿瘤，特别是广基腺瘤样息肉，直径≤4 cm；③直径<1 cm的类癌；④直径在1～2 cm的类癌，术后应定期复查肠镜[1]；⑤带蒂息肉尖端恶变；⑥广基息肉恶变早期或原发直肠癌直径不超过1 cm，未侵及肌层而患者年龄大、和(或)合并其他重要脏器疾病,不能耐受较大手术者，可用此方法行姑息性切除。有文献[2]报道，早期直肠癌仅侵犯粘膜下者，年龄<45岁时淋巴转移率为33.3%，年龄>45岁时淋巴转移率为3.1%。故对于全身条件允许者，早期直肠癌仍应以根治性手术为主，年龄较大者若行局部切除，应包括部分肠壁全层。术后病理检查如有淋巴管的侵犯，则应再行根治性切除，一般不适宜用ETB45切割吻合器手术。对于绒毛状腺瘤样息肉基底范围较大者，可使用两次切割缝合。一般沿直肠纵轴切除，若病变基底较大，切割缝合后可能形成直肠腔狭窄者，可斜形切除。
, http://www.100md.com
2.手术特点：直肠下段肿瘤的局部切除可采用内镜摘除，但多限于<1 cm的带蒂腺瘤、<0.5 cm的广基腺瘤，通过圈套器圈套电切，但多不彻底，往往基底部残留病变组织，特别是有恶变者更易残留，并可能出现出血、穿孔、感染等并发症[3]。传统的手术治疗对距肛缘8 cm以下病灶局部切除，手术操作往往较困难，直肠粘膜缝合不平整，局部组织炎症反应重，术后可能出现出血、感染。较大病变切除后可形成直肠粘膜狭窄等并发症。对位置较高且病变较大者(距肛缘7～8 cm)，需经腹腔手术，直肠前壁的广基腺瘤需经骶尾部切除。使用ETB45切割吻合器行直肠下段肿瘤局部切除的优点是：①手术操作简单，时间短，只要能够经肛门牵引病变，均可切除，且病变边缘切除彻底；②切割与缝合一次性完成，避免了创面的污染；③止血严密，术中、术后无出血；④粘膜缝合平整，炎症反应轻，无直肠狭窄；⑤手术创伤小，恢复快，术后无需禁食；⑥手术对肛门功能及全身状况影响小。
作者单位：王小强(710068 西安，陕西省人民医院普外科)
, 百拇医药
闫立昆(710068 西安，陕西省人民医院普外科)
张涛(710068 西安，陕西省人民医院普外科)
何文宪(710068 西安，陕西省人民医院普外科)
参考文献
1，吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,1979.1293-1294.
2，Sitzler PJ, Seow-Choen F, Ho YH, et al. Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Dis Colon Rectum,1997,40:1472-1476.
3，吴孟超主编.腹部外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1998.215-216., 百拇医药
王小强 闫立昆 张涛 何文宪
关键词；直肠下段肿瘤；腔内直线切割吻合器(ETB45) 常见的直肠下段肿瘤有单发直肠息肉、直肠类癌、早期直肠癌等，均可行局部切除而获得满意的临床疗效。传统的局部切除方法，对于良性病变采用钳夹切除或分离切除后行直肠粘膜缝合；恶性病变则于肿瘤外行部分肠壁全层切除；病变部位较高则需开腹手术。我科自1997年1月～1999年9月应用腔内直线切割吻合器(ETB45)行直肠下段肿瘤局部切除术32例，取得良好的临床效果，现报告如下。
一、材料与方法
1.临床资料：本组男20例，女12例。年龄30～82岁，平均55岁。直肠单发腺瘤样息肉17例，病变直径1～4cm；类癌10例中，病变直径0.8～1 cm者8例，直径1.2，2 cm各1例；带蒂息肉恶变3例，直径0.7～1 cm；原发性直肠癌2例，直径分别为0.5 cm和0.8 cm，年龄均在79岁以上，1例合并肺气肿、肺心病，1例合并冠心病、急性前壁心梗后4个月。在5例恶性肿瘤中，高分化腺癌3例，中分化腺癌2例。本组病变距肛缘4～6 cm者14例，6.5～8 cm者18例。术前、术后病理检查结果相同，切除后病变基底部及边缘无残留病变组织。
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2.手术器械及方法：使用美国强生公司生产的ETB45切割吻合器，其切割缝合长度为4.5 cm。采用硬膜外麻醉，取截石位，充分扩肛，用1‰新洁尔灭或75%酒精消毒直肠下段粘膜，用艾力氏钳钳夹病变处粘膜并提起，经肛门将ETB45切割吻合器深入直肠，距离病变边缘2 cm处钳夹粘膜及粘膜下层，检查病变上下端完全被钳夹后，一次性切割缝合粘膜及粘膜下层，取出ETB45切割吻合器及被切除组织(送病理检查)，检查直肠创面光滑，无出血，术毕。
二、结果
本组无直肠出血感染、肛瘘及其他并发症，平均手术时间10～15 min。术后住院时间48～72 h。术前术后不需要用抗生素及止血药，无体温及血象升高表现。随访2～32个月，无局部病变复发及其他部位转移，肛门功能良好。
三、讨论
ETB45切割缝合器主要用于腹腔镜下肠管及组织的切割缝合，其用于直肠下段肿瘤的局部切除国内尚未见报道。我们通过32例临床使用观察，确有明显的优点。
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1.手术适应证：ETB45切割吻合器行直肠下段肿瘤切除术应符合直肠肿瘤经局部粘膜及粘膜下切除的手术适应证，即：①病变部位距肛缘8 cm以下者；②局限于粘膜或粘膜下的良性肿瘤，特别是广基腺瘤样息肉，直径≤4 cm；③直径<1 cm的类癌；④直径在1～2 cm的类癌，术后应定期复查肠镜[1]；⑤带蒂息肉尖端恶变；⑥广基息肉恶变早期或原发直肠癌直径不超过1 cm，未侵及肌层而患者年龄大、和(或)合并其他重要脏器疾病,不能耐受较大手术者，可用此方法行姑息性切除。有文献[2]报道，早期直肠癌仅侵犯粘膜下者，年龄<45岁时淋巴转移率为33.3%，年龄>45岁时淋巴转移率为3.1%。故对于全身条件允许者，早期直肠癌仍应以根治性手术为主，年龄较大者若行局部切除，应包括部分肠壁全层。术后病理检查如有淋巴管的侵犯，则应再行根治性切除，一般不适宜用ETB45切割吻合器手术。对于绒毛状腺瘤样息肉基底范围较大者，可使用两次切割缝合。一般沿直肠纵轴切除，若病变基底较大，切割缝合后可能形成直肠腔狭窄者，可斜形切除。
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2.手术特点：直肠下段肿瘤的局部切除可采用内镜摘除，但多限于<1 cm的带蒂腺瘤、<0.5 cm的广基腺瘤，通过圈套器圈套电切，但多不彻底，往往基底部残留病变组织，特别是有恶变者更易残留，并可能出现出血、穿孔、感染等并发症[3]。传统的手术治疗对距肛缘8 cm以下病灶局部切除，手术操作往往较困难，直肠粘膜缝合不平整，局部组织炎症反应重，术后可能出现出血、感染。较大病变切除后可形成直肠粘膜狭窄等并发症。对位置较高且病变较大者(距肛缘7～8 cm)，需经腹腔手术，直肠前壁的广基腺瘤需经骶尾部切除。使用ETB45切割吻合器行直肠下段肿瘤局部切除的优点是：①手术操作简单，时间短，只要能够经肛门牵引病变，均可切除，且病变边缘切除彻底；②切割与缝合一次性完成，避免了创面的污染；③止血严密，术中、术后无出血；④粘膜缝合平整，炎症反应轻，无直肠狭窄；⑤手术创伤小，恢复快，术后无需禁食；⑥手术对肛门功能及全身状况影响小。
作者单位：王小强(710068 西安，陕西省人民医院普外科)
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闫立昆(710068 西安，陕西省人民医院普外科)
张涛(710068 西安，陕西省人民医院普外科)
何文宪(710068 西安，陕西省人民医院普外科)
参考文献
1，吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,1979.1293-1294.
2，Sitzler PJ, Seow-Choen F, Ho YH, et al. Lymph node involvement and tumor depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Dis Colon Rectum,1997,40:1472-1476.
3，吴孟超主编.腹部外科学.上海:上海科学技术文献出版社,1998.215-216., 百拇医药