经皮胆镜行碎石取石术治疗胆囊结石295例疗效观察
经皮胆镜行碎石取石术治疗胆囊结石295例疗效观察
曾俊群 姚松森 熊六林 张国喜 玉秋红 何申戌
摘要 目的：评价经皮胆镜碎石取石术治疗胆囊结石的远期疗效。方法：自1990年10月至1993年12月采用经皮胆镜碎石取石术治疗胆囊结石病人336例，随访5年以上295例，失访41例。结果：295例胆囊结石病人采用经皮胆镜碎石取石术术后5年复发率19%(55/295)， 其中胆囊功能正常组复发率(15%， 15/189)明显低于非正常组(27%， 29/106)(P<0.01)；术后预防服药组复发率(14%， 31/227)明显低于非预防服药组(35%， 24/68)(P<0.01)。在复发的55例胆囊结石中，合并胆绞痛1例，上腹痛1例，腹部不适8例，其余45例均无症状。在未复发的240例中分别有2例发生腹痛和腹胀。结论：经皮胆镜碎石取石术术后远期复发率低，且大多无症状，可作为胆囊结构、功能大致正常的胆囊结石的首选治疗方法。
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关键词：碎石术 胆结石 复发
经皮胆镜碎石取石术(percutaneous cholecystolithotomy,PCCL)最早见于1985年，用于治疗高危性急性胆囊炎(经肝途径)[1]。在经皮肾镜的基础上，Kellett等[2]首次用内窥镜经腹途径治疗胆囊结石。国内90年代后陆续开展此项手术，但尚缺乏对其远期疗效的报道。我所自1990年10月至1993年12月用PCCL治疗胆囊结石病人336例，随访5年以上295例，失访41例，现将295例治疗情况及随访结果报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组295例胆囊结石中男73例(25%，73/295)，女222例(75%，222/295)，年龄23～66岁，平均40岁，45岁以下155例(51%，155/295)，45岁以上140例(49%，140/295)。无症状胆囊结石7例，有症状胆囊结石288例。按结石数量分为单发与多发，单发结石125例(43%，125/295)，多发结石170例(57%，170/295)；结石直径大于2cm者39例(16%，39/295)，小于2cm者156例(84%，156/295)。临床症状为季肋部隐痛型204例(73%，204/295)，绞痛型84例(27%，84/295)。本组对131例采用化学分析法对结石进行定性分析，其中胆固醇结石70例(53%，70/295)，胆色素结石14例(11%，14/295)，混合性结石47例(36%，47/295)。
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二、病例选择
所有病人术前均做B超和口服胆囊造影(oral cholecystograghy，OCG)，凡B超显示胆囊壁不足3mm、OCG示胆囊显影好、脂餐后胆囊收缩50%以上者为胆囊功能正常；B超示胆囊壁超过3mm、OCG示胆囊不显影或有显影、脂餐后胆囊收缩50%以下者为胆囊功能不正常。本组胆囊功能正常者189例(64%，189/295)，胆囊功能不正常者106例(36%，106/295)。
三、手术方法
我们采用小切口经腹抓持后经胆囊的新方法[3]，不同于国外在X线透视或B超下经腹穿刺的方法[1，4]。具体介绍如下。全麻或硬膜外麻醉后，在右锁骨中线肋缘下1cm处切皮肤小口3cm， 逐层分离进腹后，甲状腺钩拉切口显露肝缘， 以卵圆钳湿纱布推开肝缘下大网膜找到胆囊底，以两把鼠齿钳将胆囊底拖至切口附近，于胆囊底中部穿刺胆囊， 抽见胆汁，将拉杆式金属扩张器经穿刺孔插入胆囊并逐号扩张，直至放入镜鞘，取走扩张器， 经镜鞘插入胆镜，边注生理盐水边负压抽吸胆汁，待视野清晰后观察结石情况及胆囊粘膜变化，采用液电法碎石。结石击碎3mm左右的碎石，先负压吸出结石碎末，对于能通过镜鞘的结石，窥视下用三爪钳取出，对不能通过镜鞘的结石，切开扩大胆囊底镜孔，连同镜鞘一起拉出胆囊，反复取石直至取尽，最后再注入盐水，仔细观察胆囊管口胆汁返流情况及有无结石残留。对胆囊管内残留石街可用超声碎石，边碎边吸出。胆囊底镜孔的处理分为两种情况，对胆汁返流好者，直接用细吸收线缝合加8字缝合；对胆囊位置较高缝合困难者或胆囊炎症明显者可置巴式尿管引流，术后两周经管胆囊造影示胆管通畅，无结石残留，即可拔管。
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四、预防结石复发
胆囊结石患者PCCL术后预防服药(每晚睡前一次口服溶石药熊去氧胆酸100mg和胆囊收缩药33%硫酸镁10 ml)。本组服药者227例，服药时间1～12个月，不足3个月者88例，超过3个月者139例，平均2.8个月。
五、随访
PCCL术后分别在3、6、12个月时进行随访，并于1年以后每年随访1次，随访内容包括临床症状以及B超复查胆囊情况，观察结石是否复发。
本组统计学检验采用χ2检验。
结果
一、复发率
本组336例胆囊结石行PCCL，295例接受随访5年以上，随访率88%。295例中复发55例，总复发率为19%(55/295)，死亡4例，均死于其它疾病。分期复发率在6个月、1、2、3、4、5、6、7、8年分别为2%(5/295)、6%(18/295)、10%(31/295)、12%(36/295)、17%(51/295)、18%(53/295)、21%(46/295)、22%(24/107)、23%(4/17)。本组胆囊功能正常组复发率(15%，15/89)明显低于胆囊功能不正常组(27%，29/106)(P<0.01)。预防服药组复发率(14%，31/227)明显低于非预防服药组(35%)(P<0.01)；服药3个月以上者复发率(10%，9/88)与服药3个月以下者复发率(16%，22/139)比较差异无显著性(35%，24/68)(P>0.05)。年龄、性别、临床症状、结石数量、结石大小、结石成分与复发率关系不明显(P>0.05)。
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二、B超和胆囊造影
B超随访发现，4例复发结石，复发数量发生变化。2例原为多发结石复发后为单发结石；2例原为单发结石复发后为多发结石。10例术前OCG示胆囊不显影，手术证实为颈部嵌顿结石，术后转为显影。1例PCCL术后胆囊结石未复发而出现胆总管结石，行12指肠乳头切开后排出。
三、临床症状
本组55例复发者出现临床症状10例(18%)，其中胆绞痛1例，上腹痛1例，上腹不适8例；240例未复发者有2例腹痛，2例腹胀，其余均无症状。
讨论
虽然外科胆囊切除术是治疗胆囊结石最有效的方法，但对胆囊功能正常者的胆囊进行切除存在争议[1，4]。溶石治疗和体外碎石治疗因其费时长，疗效不定而不能推广应用[5～7]；经皮胆镜碎石取石术(PCCL)可用于几乎所有胆囊结石(不论结石大小、数量或成分)病人，结石可一次清除，成功率高达90%以上[8]。PCCL象其它保留胆囊的非手术方法如药物溶石、体外碎石一样，也有结石复发的风险。据报道，胆酸溶石治疗后5年复发率50%，于11年时稳定在61%[9]。本组5-8年总复发率19%，较Donald等[10]报道的结石复发率低，可能与我们直接进腹穿刺胆囊能够更彻底地冲洗胆囊、清除细小残石有关。本组复发结石大部分无症状，而在胆囊切除后30%～50%病人有胆囊切除术后综合征[11]，可见PCCL既保留了胆囊功能，又可避免胆囊切除后症状；况且胆囊切除后其结肠癌的发病风险会增加[12]。我们认为，PCCL的适应证是B超和OCG提示胆囊结构和功能正常或近似正常者；OCG示胆囊显影者，胆囊不显影的颈部嵌顿结石并非绝对禁忌；本组有10例颈部嵌顿结石术前OCG未显影，术后胆囊收缩功能恢复。
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关于复发结石的处理，Pereira等报道复发性胆囊结石CT检查后86%为阴性结石，可用胆酸药物溶石治疗[13]。我们认为，对无症状的复发结石，可用胆酸药物溶石治疗；对有症状的复发结石，如果胆囊功能仍正常可再行PCCL，如胆囊功能不正常则行腹腔镜胆囊切除术。本组复发结石有1例行第二次PCCL，10例胆囊切除，其余均用药物溶石治疗。结石复发的原因与预防有以下几方面：(1)早期复发是由于细小的胆囊残余结石(尽管彻底探查了胆囊腔，但对肉眼不可见的或嵌入胆囊粘膜内的细小残石可能会遗漏[2]，因而术后3个月的胆酸治疗可降低早期复发。(2)胆汁瘀积是造成结石复发的重要因素，本组结果显示胆囊收缩功能正常不易造成胆汁瘀积，因而重视病例选择是降低复发的主要手段之一。定期高脂餐、解除长时间禁食以及夜间睡前服胆囊收缩药33%硫酸镁均是针对消除胆汁瘀积，因而进一步降低了结石复发率。国外有报道长期服用非类固醇类药物(如阿司匹林)的类风湿病人其胆囊结石很少复发[14]，其机理可能是抑制前列腺素合成减少结石形成，我们建议对以后的PCCL术后病人加服肠溶阿司匹林和肝太乐，肝太乐使肝脏胆红素葡萄糖醛酸化，提高其水溶性，减少胆红素钙沉淀成石[15]，可望进一步降低结石复发。
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总之，PCCL术后结石复发率低(尤其在胆囊收缩功能正常和预防服药时)，结石复发后大多无症状，且多为可溶性阴性结石，可用胆酸药物溶石治疗[13]，因而在病例选择后PCCL可作为胆囊结石的首选治疗方法。
作者单位：曾俊群(100034 北京大学人民医院应用碎石技术研究所)
姚松森(100034 北京大学人民医院应用碎石技术研究所)
参考文献
1 Kerlan RK,Laberge JM,Ring EJ, et al. Percutaneous cholecystolithotomy:preliminary experience. Radiology,1985,157:653-656.
2 Kellett MJ,Wickham JEA,Russell RCG,et al.Percutaneous cholecystolithotomy.Br Med J,1988,296:453-455.
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3 何申戌，姚松森，李爱东，等.经皮经腹碎取胆囊结石的临床应用.中华外科杂志,1991,29：344.
4 Hruby W, Stackl W,Urban M,et al. Percutaneous endoscopic cholecystolithotripsy work in progress. Radiology,1989,173:477-479.
5 Maton PN,Iser JH,Reuben A,et al. Outcome of chenodeoxycholic acid treatment in 125 patients with radiolucent gallstones. Medicine,1982,61:86-97.
6 Allen MH,Borody TJ,Bugliosi TF, et al, Rapid dissolution of gallstones by methyl tert-butyl ether. N Engl J Med,1985,312:217-220.
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7 Das G,Dick J,Bailey MJ,et al.Extracorporeal shock-wave lithotripsy:first 1000 cases at London Stone Clinic.Br Med J,1987,295:891-893.
8 Curtis SC,Gillams AR,Russell RCG,et al. Selection, management, and early outcome of 133 patients with symptomatic gallstone treated by percutaneous cholecystolithotomy. Gut,1992,33:1253-1259 .
9 Villanova N,Bazzoli F,Taroni P, et al. Gallstone recurrence after successful oral bile acid treatment. A 12-year follow-up study and evaluation of long-term postdissolution treatment. Gastroenterology,1989,97:726-731.
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10 Donald JJ,Curtis SC,Gillams AR, et al, Percutaneous cholecystolithotomy: is gallstone recurrence inevitable Gut,1994,15:692-695.
11 Bates T,Ebbs SR,Harrison M, et al. Influence of cholecystectomy on symptoms. Br J Surg,1991,78:964-967.
12 Linos DA, Beard MC,O'fallon WM,et al. Cholecystectomy and carcinoma of the colon. Lancet,1981,317:379-381.
13 Pereira SP,Hussaini H,Kenndy C,et al. Gallbladder stone recurrence after medical treatment. Do gallstone recur true to type Dig Dis Sci,1995,40:2568-2575.
14 Hood K,Gleeson D,Ruppin DC,et al. Prevention of gallstone recurrence by nonsteroid anti-inflammatory drugs. Lancet,1988,332:1223-1224.
15 杨文奇，祝学光，张红军，等.肝脏胆红素葡萄糖醛酸化障碍对胆石形成的作用.中华消化杂志,1999,19：67-68, http://www.100md.com
曾俊群 姚松森 熊六林 张国喜 玉秋红 何申戌
摘要 目的：评价经皮胆镜碎石取石术治疗胆囊结石的远期疗效。方法：自1990年10月至1993年12月采用经皮胆镜碎石取石术治疗胆囊结石病人336例，随访5年以上295例，失访41例。结果：295例胆囊结石病人采用经皮胆镜碎石取石术术后5年复发率19%(55/295)， 其中胆囊功能正常组复发率(15%， 15/189)明显低于非正常组(27%， 29/106)(P<0.01)；术后预防服药组复发率(14%， 31/227)明显低于非预防服药组(35%， 24/68)(P<0.01)。在复发的55例胆囊结石中，合并胆绞痛1例，上腹痛1例，腹部不适8例，其余45例均无症状。在未复发的240例中分别有2例发生腹痛和腹胀。结论：经皮胆镜碎石取石术术后远期复发率低，且大多无症状，可作为胆囊结构、功能大致正常的胆囊结石的首选治疗方法。
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关键词：碎石术 胆结石 复发
经皮胆镜碎石取石术(percutaneous cholecystolithotomy,PCCL)最早见于1985年，用于治疗高危性急性胆囊炎(经肝途径)[1]。在经皮肾镜的基础上，Kellett等[2]首次用内窥镜经腹途径治疗胆囊结石。国内90年代后陆续开展此项手术，但尚缺乏对其远期疗效的报道。我所自1990年10月至1993年12月用PCCL治疗胆囊结石病人336例，随访5年以上295例，失访41例，现将295例治疗情况及随访结果报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组295例胆囊结石中男73例(25%，73/295)，女222例(75%，222/295)，年龄23～66岁，平均40岁，45岁以下155例(51%，155/295)，45岁以上140例(49%，140/295)。无症状胆囊结石7例，有症状胆囊结石288例。按结石数量分为单发与多发，单发结石125例(43%，125/295)，多发结石170例(57%，170/295)；结石直径大于2cm者39例(16%，39/295)，小于2cm者156例(84%，156/295)。临床症状为季肋部隐痛型204例(73%，204/295)，绞痛型84例(27%，84/295)。本组对131例采用化学分析法对结石进行定性分析，其中胆固醇结石70例(53%，70/295)，胆色素结石14例(11%，14/295)，混合性结石47例(36%，47/295)。
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二、病例选择
所有病人术前均做B超和口服胆囊造影(oral cholecystograghy，OCG)，凡B超显示胆囊壁不足3mm、OCG示胆囊显影好、脂餐后胆囊收缩50%以上者为胆囊功能正常；B超示胆囊壁超过3mm、OCG示胆囊不显影或有显影、脂餐后胆囊收缩50%以下者为胆囊功能不正常。本组胆囊功能正常者189例(64%，189/295)，胆囊功能不正常者106例(36%，106/295)。
三、手术方法
我们采用小切口经腹抓持后经胆囊的新方法[3]，不同于国外在X线透视或B超下经腹穿刺的方法[1，4]。具体介绍如下。全麻或硬膜外麻醉后，在右锁骨中线肋缘下1cm处切皮肤小口3cm， 逐层分离进腹后，甲状腺钩拉切口显露肝缘， 以卵圆钳湿纱布推开肝缘下大网膜找到胆囊底，以两把鼠齿钳将胆囊底拖至切口附近，于胆囊底中部穿刺胆囊， 抽见胆汁，将拉杆式金属扩张器经穿刺孔插入胆囊并逐号扩张，直至放入镜鞘，取走扩张器， 经镜鞘插入胆镜，边注生理盐水边负压抽吸胆汁，待视野清晰后观察结石情况及胆囊粘膜变化，采用液电法碎石。结石击碎3mm左右的碎石，先负压吸出结石碎末，对于能通过镜鞘的结石，窥视下用三爪钳取出，对不能通过镜鞘的结石，切开扩大胆囊底镜孔，连同镜鞘一起拉出胆囊，反复取石直至取尽，最后再注入盐水，仔细观察胆囊管口胆汁返流情况及有无结石残留。对胆囊管内残留石街可用超声碎石，边碎边吸出。胆囊底镜孔的处理分为两种情况，对胆汁返流好者，直接用细吸收线缝合加8字缝合；对胆囊位置较高缝合困难者或胆囊炎症明显者可置巴式尿管引流，术后两周经管胆囊造影示胆管通畅，无结石残留，即可拔管。
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四、预防结石复发
胆囊结石患者PCCL术后预防服药(每晚睡前一次口服溶石药熊去氧胆酸100mg和胆囊收缩药33%硫酸镁10 ml)。本组服药者227例，服药时间1～12个月，不足3个月者88例，超过3个月者139例，平均2.8个月。
五、随访
PCCL术后分别在3、6、12个月时进行随访，并于1年以后每年随访1次，随访内容包括临床症状以及B超复查胆囊情况，观察结石是否复发。
本组统计学检验采用χ2检验。
结果
一、复发率
本组336例胆囊结石行PCCL，295例接受随访5年以上，随访率88%。295例中复发55例，总复发率为19%(55/295)，死亡4例，均死于其它疾病。分期复发率在6个月、1、2、3、4、5、6、7、8年分别为2%(5/295)、6%(18/295)、10%(31/295)、12%(36/295)、17%(51/295)、18%(53/295)、21%(46/295)、22%(24/107)、23%(4/17)。本组胆囊功能正常组复发率(15%，15/89)明显低于胆囊功能不正常组(27%，29/106)(P<0.01)。预防服药组复发率(14%，31/227)明显低于非预防服药组(35%)(P<0.01)；服药3个月以上者复发率(10%，9/88)与服药3个月以下者复发率(16%，22/139)比较差异无显著性(35%，24/68)(P>0.05)。年龄、性别、临床症状、结石数量、结石大小、结石成分与复发率关系不明显(P>0.05)。
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二、B超和胆囊造影
B超随访发现，4例复发结石，复发数量发生变化。2例原为多发结石复发后为单发结石；2例原为单发结石复发后为多发结石。10例术前OCG示胆囊不显影，手术证实为颈部嵌顿结石，术后转为显影。1例PCCL术后胆囊结石未复发而出现胆总管结石，行12指肠乳头切开后排出。
三、临床症状
本组55例复发者出现临床症状10例(18%)，其中胆绞痛1例，上腹痛1例，上腹不适8例；240例未复发者有2例腹痛，2例腹胀，其余均无症状。
讨论
虽然外科胆囊切除术是治疗胆囊结石最有效的方法，但对胆囊功能正常者的胆囊进行切除存在争议[1，4]。溶石治疗和体外碎石治疗因其费时长，疗效不定而不能推广应用[5～7]；经皮胆镜碎石取石术(PCCL)可用于几乎所有胆囊结石(不论结石大小、数量或成分)病人，结石可一次清除，成功率高达90%以上[8]。PCCL象其它保留胆囊的非手术方法如药物溶石、体外碎石一样，也有结石复发的风险。据报道，胆酸溶石治疗后5年复发率50%，于11年时稳定在61%[9]。本组5-8年总复发率19%，较Donald等[10]报道的结石复发率低，可能与我们直接进腹穿刺胆囊能够更彻底地冲洗胆囊、清除细小残石有关。本组复发结石大部分无症状，而在胆囊切除后30%～50%病人有胆囊切除术后综合征[11]，可见PCCL既保留了胆囊功能，又可避免胆囊切除后症状；况且胆囊切除后其结肠癌的发病风险会增加[12]。我们认为，PCCL的适应证是B超和OCG提示胆囊结构和功能正常或近似正常者；OCG示胆囊显影者，胆囊不显影的颈部嵌顿结石并非绝对禁忌；本组有10例颈部嵌顿结石术前OCG未显影，术后胆囊收缩功能恢复。
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关于复发结石的处理，Pereira等报道复发性胆囊结石CT检查后86%为阴性结石，可用胆酸药物溶石治疗[13]。我们认为，对无症状的复发结石，可用胆酸药物溶石治疗；对有症状的复发结石，如果胆囊功能仍正常可再行PCCL，如胆囊功能不正常则行腹腔镜胆囊切除术。本组复发结石有1例行第二次PCCL，10例胆囊切除，其余均用药物溶石治疗。结石复发的原因与预防有以下几方面：(1)早期复发是由于细小的胆囊残余结石(尽管彻底探查了胆囊腔，但对肉眼不可见的或嵌入胆囊粘膜内的细小残石可能会遗漏[2]，因而术后3个月的胆酸治疗可降低早期复发。(2)胆汁瘀积是造成结石复发的重要因素，本组结果显示胆囊收缩功能正常不易造成胆汁瘀积，因而重视病例选择是降低复发的主要手段之一。定期高脂餐、解除长时间禁食以及夜间睡前服胆囊收缩药33%硫酸镁均是针对消除胆汁瘀积，因而进一步降低了结石复发率。国外有报道长期服用非类固醇类药物(如阿司匹林)的类风湿病人其胆囊结石很少复发[14]，其机理可能是抑制前列腺素合成减少结石形成，我们建议对以后的PCCL术后病人加服肠溶阿司匹林和肝太乐，肝太乐使肝脏胆红素葡萄糖醛酸化，提高其水溶性，减少胆红素钙沉淀成石[15]，可望进一步降低结石复发。
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总之，PCCL术后结石复发率低(尤其在胆囊收缩功能正常和预防服药时)，结石复发后大多无症状，且多为可溶性阴性结石，可用胆酸药物溶石治疗[13]，因而在病例选择后PCCL可作为胆囊结石的首选治疗方法。
作者单位：曾俊群(100034 北京大学人民医院应用碎石技术研究所)
姚松森(100034 北京大学人民医院应用碎石技术研究所)
参考文献
1 Kerlan RK,Laberge JM,Ring EJ, et al. Percutaneous cholecystolithotomy:preliminary experience. Radiology,1985,157:653-656.
2 Kellett MJ,Wickham JEA,Russell RCG,et al.Percutaneous cholecystolithotomy.Br Med J,1988,296:453-455.
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4 Hruby W, Stackl W,Urban M,et al. Percutaneous endoscopic cholecystolithotripsy work in progress. Radiology,1989,173:477-479.
5 Maton PN,Iser JH,Reuben A,et al. Outcome of chenodeoxycholic acid treatment in 125 patients with radiolucent gallstones. Medicine,1982,61:86-97.
6 Allen MH,Borody TJ,Bugliosi TF, et al, Rapid dissolution of gallstones by methyl tert-butyl ether. N Engl J Med,1985,312:217-220.
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8 Curtis SC,Gillams AR,Russell RCG,et al. Selection, management, and early outcome of 133 patients with symptomatic gallstone treated by percutaneous cholecystolithotomy. Gut,1992,33:1253-1259 .
9 Villanova N,Bazzoli F,Taroni P, et al. Gallstone recurrence after successful oral bile acid treatment. A 12-year follow-up study and evaluation of long-term postdissolution treatment. Gastroenterology,1989,97:726-731.
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10 Donald JJ,Curtis SC,Gillams AR, et al, Percutaneous cholecystolithotomy: is gallstone recurrence inevitable Gut,1994,15:692-695.
11 Bates T,Ebbs SR,Harrison M, et al. Influence of cholecystectomy on symptoms. Br J Surg,1991,78:964-967.
12 Linos DA, Beard MC,O'fallon WM,et al. Cholecystectomy and carcinoma of the colon. Lancet,1981,317:379-381.
13 Pereira SP,Hussaini H,Kenndy C,et al. Gallbladder stone recurrence after medical treatment. Do gallstone recur true to type Dig Dis Sci,1995,40:2568-2575.
14 Hood K,Gleeson D,Ruppin DC,et al. Prevention of gallstone recurrence by nonsteroid anti-inflammatory drugs. Lancet,1988,332:1223-1224.
15 杨文奇，祝学光，张红军，等.肝脏胆红素葡萄糖醛酸化障碍对胆石形成的作用.中华消化杂志,1999,19：67-68, http://www.100md.com