关节镜下诊治色素绒毛结节性滑膜炎
关节镜下诊治色素绒毛结节性滑膜炎
王立德 于利 张羽飞 何兴亮 孙康 齐志明
摘要 目的：探讨关节镜在诊断、治疗色素绒毛结节性滑漠炎中的作用。方法：1989年5月～1998年5月共收治色素绒毛结节性滑膜炎11例，其中膝关节10例，踝关节1例。主要临床表现为关节肿胀、积液、疼痛，关节活动轻度受限，部分关节穿刺为陈旧血性关节液，部分病例X线片可见退行性变。关节镜(膝、踝)常规入路进入关节内，不仅可以观察到其特有关节内改变，还可以同时取病理组织确诊。根据11例改变提出关节镜下分型：1.弥漫性：(1)弥漫性短绒毛型；(2)弥漫性长绒毛型。2.结节性：(1)孤立性结节型；(2)弥漫性结节型；3.弥漫性混合型。治疗采用关节镜下常规器械加钬激光进行关节内病变切除。结果：随访11例，早期康复快，长期随访未见复发。结论：关节镜诊断色素绒毛结节性滑膜炎有明显优势，镜下常规器械钬激光手术优于传统关节切开术。
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关键词：关节镜检查 钬激光 滑膜炎,色素绒毛结节性
色素绒毛结性滑膜炎(pigmentedvillonodularsynovitis,PVS)是Broca于1861年首先描写，局限性膝关节PVS由Simon于1865年第一个报道，弥漫性由Dowd于1921年首次报道，并由Jaffe、Lichtenstein和Sutro于1941年命名为PVS。既往黄色素瘤，出血性绒毛结节性滑膜炎，色素沉着性绒毛结节性滑漠炎，纤维含铁血黄素肉瘤等名称也指PVS。其病因及性质尚有争论，可能是一种介于炎症和良性肿瘤之间的滑膜疾病。传统治疗是手术切开关节，切除全部关节内病变组织[1]。
资料与方法
一、一般资料
1989年5月～1998年5月，我们在关节镜下共诊断治疗11例。男4例，女7例，男∶女为1∶1.8；年龄10～52岁，平均40岁。膝关节10例，踝关节1例；左侧4例，右侧6例。病程2～20年，平均8年。合并盘状半月板2例，骨性关节炎6例。术前误诊8例，6例诊为骨性关节炎，2例诊为半月板损伤。
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二、临床表现与辅助检查
(一)临床表现:关节肿胀11例，均伴有浮髌征，髌上囊呈海绵状7例，其中伴有明显关节疼7例(含踝关节1例)。关节活动受限6例，5°～90°不等，有外伤史5例(轻微，当时无肿胀)。
(二)辅助检查:体温不高，血沉不快，类风湿因子阴性。X线片示关节肿胀11例，关节退变有骨赘、轻度狭窄6例(均为膝关节)。6例膝关节做了MRI扫描，均提示关节内积液，其中2例提示半月板损伤。
(三)关节镜下改变:11例均抽出关节液，10～120ml不等，平均50ml；陈旧血性8例，黄色混浊3例。关节镜下改变及分型:1.弥漫性5例，其中(1)弥漫性短小绒毛型2例，棕红色细小绒毛为主,呈青苔状，覆盖在关节内滑膜、半月板、交叉韧带表面(图1)，并有软骨表面剥脱，边缘血管翳。(2)弥漫性长绒毛型3例，以棕红色绒毛为主,细长,在水中漂浮如胡须,分布在髌上囊、髁间凹(图2)。2.结节性5例。(1)孤立性结节型4例,结节硬韧呈棕褐色,直径1～4cm不等(图3)。(2)弥漫性结节型1例,关节内绒毛呈棕红色球状结节,密集在滑膜表面(图4)。3.弥漫性混合型1例，结节与绒毛混合,弥漫分布在关节内。上述11例均经病理证实为PVS(图5)。
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二、手术方法
(一)设备与器械:关节镜系列，钬激光系列[2]。
(二)手术入路:本组全部采用连续硬膜外麻醉，在关节镜检及手术中膝关节常规采用前外下，前内下，髌上内、外侧入路。而踝关节采用前内、前外侧及附加孔分别进入关节镜及器械。
(三)具体手术方法:
(1)孤立性结节型4例，将关节内残屑积液冲净后，用椎间盘钳子取出(一次或分次)肿物，用钬激光烧灼肿物基底创面，冲洗后加压包扎，术后2d下地，5d后拆线，进行功能锻炼。(2)弥漫性7例。首先用电动刨削器加间盘钳子切除长须状、结节状绒毛达滑膜浅层[2]，然后用钬激光烧灼残面。而覆盖在半月板、韧带、关节囊表面的青苔状绒毛，直接用钬激光烧灼干净。合并软骨损伤也直接用钬激光修整其表面及边缘,烧灼干净其边缘血管翳。合并盘状半月板2例，常规在关节镜下全部切除。
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结果
11例均获随访。术后2d即可进行坐位抬腿股四头肌锻炼，也可以下地。3d后出院，术后7d拆线，10～30d关节屈伸活动达到正常或接近正常。随访1～9年，平均4.1年。肿胀、积液症状术后消失,未再复发7例，术后1年消失2例(含踝关节1例)，术后2例日常生活没有积液，而在劳累时有轻度关节肿胀，休息、对症治疗后消失。术后有关节疼痛6例(含踝关节1例)，其中踝关节术后疼痛1年后消失，而余5例劳累时有轻痛，关节活动度受限6例均改善，其中4例关节活动范围正常，2例各改善30°，接近正常。11例PVS患者术后均满意，未见有复发病例。
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图1 弥漫性短小绒毛型。右膝内侧半月板前角被短小、铁锈色绒毛呈地毯状覆盖 图2 弥漫性长绒毛型。右膝外侧半月板近髁间凹绒毛细长如胡须状 图3 孤立性结节型PVS关节镜下成像 a 孤立性结节型。后交叉韧带前外侧一铁锈色孤立性结节 b 取出后的结节大体所见，光滑、铁锈色,1.5cm×1.5cm×1.5cm大小 图4 弥漫性结节型PVS关节镜下成像 a 弥漫性结节型。髌上囊密集结节状绒毛,呈铁锈色，右上为进水管 b 同病例X线片可见关节退行性改变
图5 滑膜组织增生肥厚,呈绒毛状HE染色×100
讨论
一、关节镜检在PVS疾病的诊断价值
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我们诊治11例PVS疾病，病程2～20年,平均8年。说明以关节肿胀、积液为主要特征的慢性滑膜炎，临床上诊断、治疗有一定难度。
仔细分析11例PVS临床表现，与其它原因引起慢性滑膜炎还是有区别的，虽然有关节肿胀，但髌上囊海绵状感是其特点；再加上不发热，血沉不快，类风湿因子阴性，X线片部分有退行性改变，关节穿刺液为陈旧血性等特点，应考虑PVS。因其特异性临床表现较少，易误诊。本组误诊8例(73%)，而且也易将血友病性关节炎当做PVS，致使术中，术后出血而处于被动状态，应引以为戒[3]。
自从关节镜技术问世以来，对以慢性滑膜炎为主的关节疾病增加了一个诊断手段。PVS关节镜检，不仅可在术中直接观察到其特有棕褐色结节、绒毛，还可同时取组织做冰冻切片，提供确凿病理诊断。11例关节镜下改变，丰富切开关节肉眼分型内容[1]，将弥漫性绒毛型分成长绒毛型，短绒毛型；将结节性分为孤立性和弥漫性，又增加一个弥漫性混合型，内含弥漫性长、短绒毛型和弥漫性绒毛结节型。虽然有待商榷，但为制定治疗方法提供基础。其它如血友病，类风湿疾病、结核性关节炎，误诊为PVS，也不会象切开关节给患者造成那么大痛苦，而且会顺之处理。关节镜检在PVS疾病诊断中因其准确、损伤少，有很高的应用价值。
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二、手术方法探讨
PVS在骨关节肿瘤中属于瘤样病损，有时也称良性滑膜瘤。除了局限结节状属于Ⅰ期良性迟发性，多数病损属于Ⅱ期良性活跃性、包囊内[4]。为减少术后复发，传统的孤立性迟发性Ⅰ期结节，切开关节行包囊内切除[4]，而弥漫性各种类型均属Ⅱ期良性活跃性，应在切开关节后界限性切除，这表明须完整的进行包囊外滑膜切除[1，4]，移除病损、滑膜和滑膜下脂肪组织，但其后引起严重病废。在关节镜下用常规器械切除局限性PVS已有报告，效果可靠[5]。我们在关节镜检后，关节镜下常规器械切除局限结节PVS后，钬激光烧灼创面，而弥漫性PVS不切开关节，在关节镜监视下用电动刨削刀对其进行滑膜浅层切除[6]，然后用钬激光气化创面；关节内半月板边缘、前角、韧带表面绒毛直接用钬激光气化、切割，而达正常基底，不切除这些组织，关节软骨损伤及边缘血管钬激光修整和气化。11例平均随访4.1年没有一例复发，这样不仅保留术前功能，而且与术前相比改善了关节功能，说明此法可行。可能与钬激光有抑制或者杀灭PVS类肿瘤组织作用有关[2]。当然还要更多病例，经长期随访，一旦有复发现象，重复关节镜下钬激光清理术，由于其损伤小，术后康复快，比传统切开关节手术，更易被患者接受。我们认为关节镜下钬激光治疗PVS指征为：(1)人体各个关节内各型PVS，尤其小关节(踝、腕)优势更大；(2)PVS手术后复发；(3)PVS继发骨性关节炎。
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作者单位：王立德(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
于利(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
张羽飞(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
何兴亮(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
孙康(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
齐志明(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
参考文献
1，郭巨灵，兰文正，尚天裕，等.临床骨科学(四).第1版.北京:人民卫生出版社,1991.477-484.
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2，王立德，姜长明，齐志明，等.钬激光在骨关节外科的基础研究与临床应用.中华骨科杂志,1997,17:29-32.
3，于利，王立德，姜长明，等.膝关节血友病性关节炎的临床病例讨论.中国罕少见疾病杂志,1998,4:21-23.
4，过邦辅，凌励立，张言风，等.骨关节肿瘤.第2版.上海:上海科学技术出版社,1998.225-226.
5，Lee BI，Yoo JE, Lee SH, et al. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee: arthroscopic treatment. Arthroscopy, 1998, 14: 764-768.
6，吴海山，王立德，李晓华，等.膝关节外科.第1版.上海:上海科学技术文献出版社，1997.101-106., 百拇医药
王立德 于利 张羽飞 何兴亮 孙康 齐志明
摘要 目的：探讨关节镜在诊断、治疗色素绒毛结节性滑漠炎中的作用。方法：1989年5月～1998年5月共收治色素绒毛结节性滑膜炎11例，其中膝关节10例，踝关节1例。主要临床表现为关节肿胀、积液、疼痛，关节活动轻度受限，部分关节穿刺为陈旧血性关节液，部分病例X线片可见退行性变。关节镜(膝、踝)常规入路进入关节内，不仅可以观察到其特有关节内改变，还可以同时取病理组织确诊。根据11例改变提出关节镜下分型：1.弥漫性：(1)弥漫性短绒毛型；(2)弥漫性长绒毛型。2.结节性：(1)孤立性结节型；(2)弥漫性结节型；3.弥漫性混合型。治疗采用关节镜下常规器械加钬激光进行关节内病变切除。结果：随访11例，早期康复快，长期随访未见复发。结论：关节镜诊断色素绒毛结节性滑膜炎有明显优势，镜下常规器械钬激光手术优于传统关节切开术。
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关键词：关节镜检查 钬激光 滑膜炎,色素绒毛结节性
色素绒毛结性滑膜炎(pigmentedvillonodularsynovitis,PVS)是Broca于1861年首先描写，局限性膝关节PVS由Simon于1865年第一个报道，弥漫性由Dowd于1921年首次报道，并由Jaffe、Lichtenstein和Sutro于1941年命名为PVS。既往黄色素瘤，出血性绒毛结节性滑膜炎，色素沉着性绒毛结节性滑漠炎，纤维含铁血黄素肉瘤等名称也指PVS。其病因及性质尚有争论，可能是一种介于炎症和良性肿瘤之间的滑膜疾病。传统治疗是手术切开关节，切除全部关节内病变组织[1]。
资料与方法
一、一般资料
1989年5月～1998年5月，我们在关节镜下共诊断治疗11例。男4例，女7例，男∶女为1∶1.8；年龄10～52岁，平均40岁。膝关节10例，踝关节1例；左侧4例，右侧6例。病程2～20年，平均8年。合并盘状半月板2例，骨性关节炎6例。术前误诊8例，6例诊为骨性关节炎，2例诊为半月板损伤。
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二、临床表现与辅助检查
(一)临床表现:关节肿胀11例，均伴有浮髌征，髌上囊呈海绵状7例，其中伴有明显关节疼7例(含踝关节1例)。关节活动受限6例，5°～90°不等，有外伤史5例(轻微，当时无肿胀)。
(二)辅助检查:体温不高，血沉不快，类风湿因子阴性。X线片示关节肿胀11例，关节退变有骨赘、轻度狭窄6例(均为膝关节)。6例膝关节做了MRI扫描，均提示关节内积液，其中2例提示半月板损伤。
(三)关节镜下改变:11例均抽出关节液，10～120ml不等，平均50ml；陈旧血性8例，黄色混浊3例。关节镜下改变及分型:1.弥漫性5例，其中(1)弥漫性短小绒毛型2例，棕红色细小绒毛为主,呈青苔状，覆盖在关节内滑膜、半月板、交叉韧带表面(图1)，并有软骨表面剥脱，边缘血管翳。(2)弥漫性长绒毛型3例，以棕红色绒毛为主,细长,在水中漂浮如胡须,分布在髌上囊、髁间凹(图2)。2.结节性5例。(1)孤立性结节型4例,结节硬韧呈棕褐色,直径1～4cm不等(图3)。(2)弥漫性结节型1例,关节内绒毛呈棕红色球状结节,密集在滑膜表面(图4)。3.弥漫性混合型1例，结节与绒毛混合,弥漫分布在关节内。上述11例均经病理证实为PVS(图5)。
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二、手术方法
(一)设备与器械:关节镜系列，钬激光系列[2]。
(二)手术入路:本组全部采用连续硬膜外麻醉，在关节镜检及手术中膝关节常规采用前外下，前内下，髌上内、外侧入路。而踝关节采用前内、前外侧及附加孔分别进入关节镜及器械。
(三)具体手术方法:
(1)孤立性结节型4例，将关节内残屑积液冲净后，用椎间盘钳子取出(一次或分次)肿物，用钬激光烧灼肿物基底创面，冲洗后加压包扎，术后2d下地，5d后拆线，进行功能锻炼。(2)弥漫性7例。首先用电动刨削器加间盘钳子切除长须状、结节状绒毛达滑膜浅层[2]，然后用钬激光烧灼残面。而覆盖在半月板、韧带、关节囊表面的青苔状绒毛，直接用钬激光烧灼干净。合并软骨损伤也直接用钬激光修整其表面及边缘,烧灼干净其边缘血管翳。合并盘状半月板2例，常规在关节镜下全部切除。
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结果
11例均获随访。术后2d即可进行坐位抬腿股四头肌锻炼，也可以下地。3d后出院，术后7d拆线，10～30d关节屈伸活动达到正常或接近正常。随访1～9年，平均4.1年。肿胀、积液症状术后消失,未再复发7例，术后1年消失2例(含踝关节1例)，术后2例日常生活没有积液，而在劳累时有轻度关节肿胀，休息、对症治疗后消失。术后有关节疼痛6例(含踝关节1例)，其中踝关节术后疼痛1年后消失，而余5例劳累时有轻痛，关节活动度受限6例均改善，其中4例关节活动范围正常，2例各改善30°，接近正常。11例PVS患者术后均满意，未见有复发病例。
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图1 弥漫性短小绒毛型。右膝内侧半月板前角被短小、铁锈色绒毛呈地毯状覆盖 图2 弥漫性长绒毛型。右膝外侧半月板近髁间凹绒毛细长如胡须状 图3 孤立性结节型PVS关节镜下成像 a 孤立性结节型。后交叉韧带前外侧一铁锈色孤立性结节 b 取出后的结节大体所见，光滑、铁锈色,1.5cm×1.5cm×1.5cm大小 图4 弥漫性结节型PVS关节镜下成像 a 弥漫性结节型。髌上囊密集结节状绒毛,呈铁锈色，右上为进水管 b 同病例X线片可见关节退行性改变
图5 滑膜组织增生肥厚,呈绒毛状HE染色×100
讨论
一、关节镜检在PVS疾病的诊断价值
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我们诊治11例PVS疾病，病程2～20年,平均8年。说明以关节肿胀、积液为主要特征的慢性滑膜炎，临床上诊断、治疗有一定难度。
仔细分析11例PVS临床表现，与其它原因引起慢性滑膜炎还是有区别的，虽然有关节肿胀，但髌上囊海绵状感是其特点；再加上不发热，血沉不快，类风湿因子阴性，X线片部分有退行性改变，关节穿刺液为陈旧血性等特点，应考虑PVS。因其特异性临床表现较少，易误诊。本组误诊8例(73%)，而且也易将血友病性关节炎当做PVS，致使术中，术后出血而处于被动状态，应引以为戒[3]。
自从关节镜技术问世以来，对以慢性滑膜炎为主的关节疾病增加了一个诊断手段。PVS关节镜检，不仅可在术中直接观察到其特有棕褐色结节、绒毛，还可同时取组织做冰冻切片，提供确凿病理诊断。11例关节镜下改变，丰富切开关节肉眼分型内容[1]，将弥漫性绒毛型分成长绒毛型，短绒毛型；将结节性分为孤立性和弥漫性，又增加一个弥漫性混合型，内含弥漫性长、短绒毛型和弥漫性绒毛结节型。虽然有待商榷，但为制定治疗方法提供基础。其它如血友病，类风湿疾病、结核性关节炎，误诊为PVS，也不会象切开关节给患者造成那么大痛苦，而且会顺之处理。关节镜检在PVS疾病诊断中因其准确、损伤少，有很高的应用价值。
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二、手术方法探讨
PVS在骨关节肿瘤中属于瘤样病损，有时也称良性滑膜瘤。除了局限结节状属于Ⅰ期良性迟发性，多数病损属于Ⅱ期良性活跃性、包囊内[4]。为减少术后复发，传统的孤立性迟发性Ⅰ期结节，切开关节行包囊内切除[4]，而弥漫性各种类型均属Ⅱ期良性活跃性，应在切开关节后界限性切除，这表明须完整的进行包囊外滑膜切除[1，4]，移除病损、滑膜和滑膜下脂肪组织，但其后引起严重病废。在关节镜下用常规器械切除局限性PVS已有报告，效果可靠[5]。我们在关节镜检后，关节镜下常规器械切除局限结节PVS后，钬激光烧灼创面，而弥漫性PVS不切开关节，在关节镜监视下用电动刨削刀对其进行滑膜浅层切除[6]，然后用钬激光气化创面；关节内半月板边缘、前角、韧带表面绒毛直接用钬激光气化、切割，而达正常基底，不切除这些组织，关节软骨损伤及边缘血管钬激光修整和气化。11例平均随访4.1年没有一例复发，这样不仅保留术前功能，而且与术前相比改善了关节功能，说明此法可行。可能与钬激光有抑制或者杀灭PVS类肿瘤组织作用有关[2]。当然还要更多病例，经长期随访，一旦有复发现象，重复关节镜下钬激光清理术，由于其损伤小，术后康复快，比传统切开关节手术，更易被患者接受。我们认为关节镜下钬激光治疗PVS指征为：(1)人体各个关节内各型PVS，尤其小关节(踝、腕)优势更大；(2)PVS手术后复发；(3)PVS继发骨性关节炎。
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作者单位：王立德(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
于利(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
张羽飞(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
何兴亮(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
孙康(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
齐志明(116011大连医科大学附属第一医院骨科)
参考文献
1，郭巨灵，兰文正，尚天裕，等.临床骨科学(四).第1版.北京:人民卫生出版社,1991.477-484.
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2，王立德，姜长明，齐志明，等.钬激光在骨关节外科的基础研究与临床应用.中华骨科杂志,1997,17:29-32.
3，于利，王立德，姜长明，等.膝关节血友病性关节炎的临床病例讨论.中国罕少见疾病杂志,1998,4:21-23.
4，过邦辅，凌励立，张言风，等.骨关节肿瘤.第2版.上海:上海科学技术出版社,1998.225-226.
5，Lee BI，Yoo JE, Lee SH, et al. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee: arthroscopic treatment. Arthroscopy, 1998, 14: 764-768.
6，吴海山，王立德，李晓华，等.膝关节外科.第1版.上海:上海科学技术文献出版社，1997.101-106., 百拇医药