原发性肝胆管结石与继发性肝胆管癌
顾红光 何振平 范林军
摘 要 目的 探讨原发性肝胆管结石与肝胆管癌的关系，总结本病的诊治经验。方法 对1981～1998年间收治的20例原发性肝胆管结石术后并发肝胆管癌的病例进行回顾性临床分析。结果 本组病人均有10～40年肝胆管结石病史，曾经过1～5次胆道手术。主要临床表现是反复胆管炎发作和持续右上腹疼痛。由于本病早期诊断困难，大多数病人在手术时已属晚期，5年生存率仅5%，80%病人在术后1年内死亡。病理诊断大多为腺癌。结论 原发性肝胆管结石慢性炎症长期刺激和上皮增生可能是诱发胆管癌的原因，提高远期疗效的关键是早期发现、及时手术。
关键词：肝胆管 结石 胆管癌
原发性肝胆管结石并发肝胆管癌较为少见，文献中报道也不多见。我们从1981～1998年间在原发性肝胆管结石病人手术中发现20例并发肝胆管癌，占同时收治的肝胆管结石病例的1.7%。本文对有关资料进行临床分析，探讨本病的诊治措施。
, 百拇医药
临床资料
本组病例中，男13例，女7例。年龄28～71岁，平均48岁。全组病例均有10～40年原发性肝胆管结石病史。首次手术发现肝胆管癌只有1例，曾行1次胆道手术者5例，2次手术者5例，3次手术者3例，4次手术者5例，5次手术者1例。曾行肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术10例，胆总管十二指肠吻合3例，肝部分切除5例。
结石分布于左肝管9例，右肝管3例，肝内胆管广泛结石8例。肿瘤位于左肝12例，右肝6例，另2例晚期肿瘤病人有肝内外广泛转移，不能确定原发部位。分析结石与肿瘤的部位发现只有1例右肝管结石病人其肿瘤位于左肝，其余病例结石与肿瘤的部位均一致。
临床表现为肝区或背部持续性疼痛12例，有间歇性发热、黄疸等胆管炎表现10例，上腹可扪及包块5例。B超或CT检查发现肝内仍有结石15例，发现肝内占位性病变8例。
手术中发现肝脏灰白色肿块13例，质地坚硬，常侵及膈肌、腹内脏器及腹壁切口，伴肝门区淋巴结转移。表现为胆管内暗红色癌栓2例，质脆、易碎，肝脏多房囊性肿块1例，内含胶状液体。另有1例合并有胆源性肝脓肿，8例有胆管积脓。手术中未发现肿块，手术后病理检查发现胆管肿瘤4例，表现为胆管壁增厚，管腔狭窄。
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肿瘤大体病理分类有3种类型：肝脏肿块型(含囊性肿块)共14例；胆管癌栓型2例；胆管狭窄型4例。病理学检查本组均为腺癌，其中乳头状腺癌3例，硬化性胆管癌3例，粘液腺癌1例，其余均为管状腺癌。
治疗：行肝部分切除或胆管空肠Roux-en-Y吻合4例，胆管内癌清除2例，肝动脉置药泵化疗1例，局部注射无水乙醇3例，其余均为晚期病例，行剖腹探查活检术。
愈后：全组无手术死亡，1例行姑息性胆管空肠吻合术后5 d胆道出血，非手术治愈。1例肝部分切除病人术后肝断面出血，非手术治愈。只有1例胆管取癌栓术后经药泵化疗病人荷瘤生存5年后失访，3例肝切除术后病人存活18～24个月，其余病人均在术后1年内死亡。
讨 论
1.原发性肝胆管结石与肝胆管癌的关系：肝胆管癌的发病原因目前尚不清楚，但文献中〔1～5〕普遍认为本病与原发性肝胆管结石有必然的联系。黄志强等〔1〕认为结石和炎症的慢性刺激引起胆管上皮再生、增生，少数导致化生，并逐步演变为癌。Kurashina等〔4〕也认为胆管细胞癌常与胆管上皮增生有关。最近Strong〔5〕认为肠液返流可使胆管上皮发生变化，最终导致恶变。李锐等〔2〕测定不同分级的胆管癌和胆管结石伴胆管上皮不典型增生的细胞DNA含量，发现细胞DNA含量随胆管分化程度降低而升高。分化不同的胆管细胞DNA含量也有显著差异，胆管上皮不典型增生和高分化腺癌细胞DNA含量无显著差异，提示肝胆管结石所致的胆管上皮不典型增生可能是胆管癌的前期病变。Chijiiwa等〔3〕报告了8例肝胆管结石合并胆管癌，称之为肝内胆管结石术后迟发性肝胆管癌。认为肝内胆管结石并发肝胆管癌发生率达7.4%。本组病人均有10～40年原发性肝胆管结石病史，并经过多次手术治疗，胆管结石与癌肿的部位也一致，因此我们认为肝胆管结石与肝胆管癌有一定内在联系，暂称之为继发性肝胆管癌，以区别于无结石的原发性肝内胆管癌。
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2.诊断：临床上本病的早期诊断非常困难，因为胆道疾病和胆道手术后的病人间歇性上腹疼痛、发热是常见症状，多误为返流性胆管炎、结石复发。同时行胆管空肠吻合后病人出现黄疸较晚，也影响早期诊断。但近年胆道影像诊断技术的发展，使临床诊断率有所提高。本组病人有以下临床特点：①有长期的胆道疾病和多次胆道手术史。②持续的、难以解释的肝区或背部疼痛，部分病人有频发的胆管炎表现。③血清ALP，GGT，LDH增高，经过手术治疗黄疸消退后仍然增高。④B超和CT发现肝内胆管扩张、肝内胆管结石及肝脏占位性病变，CT增强扫描肿瘤血液循环不丰富。⑤手术中发现肝脏灰白色肿块，胆管内癌栓或胆管壁增厚、僵硬，常伴腹腔淋巴结转移和周围脏器、腹壁浸润。本组有4例末次手术未发现肝胆管残留结石，故肝胆管无残留结石也不能排除肝胆管肿瘤。
3.治疗：首选的治疗仍为手术切除〔6〕，本组由于确诊时均属晚期，伴腹腔内广泛转移、浸润，因此手术切除率低，预后较差。早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。由于病人有多次手术史，肝门区粘连严重，入院时还常伴有急性胆道感染，病人全身情况差，给手术治疗带来很大困难。
, 百拇医药
继发性肝胆管癌可通过多种途径转移、扩散，且有早期转移的倾向，手术切除率不高，术后容易局部复发，因此手术范围应尽可能广泛，并行肝门淋巴结清扫。若无法切除时，解除胆道梗阻，控制感染能延长存活时间，改善生活质量。经肝动脉插管栓塞化疗对本病可能有一定疗效。
作者单位：顾红光(400042 重庆市，第三军医大学大坪医院野战外科研究所肝胆外科)
何振平(第三军医大学西南医院肝胆外科)
范林军(第三军医大学西南医院肝胆外科)
参考文献
1，黄志强，韩本立，袁枚.肝内胆管结石与肝胆管癌.中华外科杂志，1981，19：403-404.
2，李锐，韩本立，彭志明，等.胆管癌及肝胆管结石胆管上皮不典型增生细胞DNA含量研究.中华消化杂志，1992，12：143-144.
, 百拇医药
3，Chijiiwa K, Ichimiya H, Kurodi S, et al. Late development of cholangiocarcinoma after the treatment of hepatolithiasis. SGO, 1993, 177:279-282.
4，Kurashina M, Kozuka S, Nakasima N, et al. Relationship of intrahepatic bile duct hyperplasia to cholangiocellular carcinoma. Cancer, 1988, 61:2469-2474.
5，Strong RW. Late bile duct cancer complicating biliary enteric anastomosis for benign disease. Am J Surg, 1999, 177:472-474.
6，Madariage JR, Iwatsuki S, Todo S, et al. Liver resection for hilar peripheral cholangiocarcinoma: a study of 62 cases. Ann Surg, 1998, 227:70-79., 百拇医药
摘 要 目的 探讨原发性肝胆管结石与肝胆管癌的关系，总结本病的诊治经验。方法 对1981～1998年间收治的20例原发性肝胆管结石术后并发肝胆管癌的病例进行回顾性临床分析。结果 本组病人均有10～40年肝胆管结石病史，曾经过1～5次胆道手术。主要临床表现是反复胆管炎发作和持续右上腹疼痛。由于本病早期诊断困难，大多数病人在手术时已属晚期，5年生存率仅5%，80%病人在术后1年内死亡。病理诊断大多为腺癌。结论 原发性肝胆管结石慢性炎症长期刺激和上皮增生可能是诱发胆管癌的原因，提高远期疗效的关键是早期发现、及时手术。
关键词：肝胆管 结石 胆管癌
原发性肝胆管结石并发肝胆管癌较为少见，文献中报道也不多见。我们从1981～1998年间在原发性肝胆管结石病人手术中发现20例并发肝胆管癌，占同时收治的肝胆管结石病例的1.7%。本文对有关资料进行临床分析，探讨本病的诊治措施。
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临床资料
本组病例中，男13例，女7例。年龄28～71岁，平均48岁。全组病例均有10～40年原发性肝胆管结石病史。首次手术发现肝胆管癌只有1例，曾行1次胆道手术者5例，2次手术者5例，3次手术者3例，4次手术者5例，5次手术者1例。曾行肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术10例，胆总管十二指肠吻合3例，肝部分切除5例。
结石分布于左肝管9例，右肝管3例，肝内胆管广泛结石8例。肿瘤位于左肝12例，右肝6例，另2例晚期肿瘤病人有肝内外广泛转移，不能确定原发部位。分析结石与肿瘤的部位发现只有1例右肝管结石病人其肿瘤位于左肝，其余病例结石与肿瘤的部位均一致。
临床表现为肝区或背部持续性疼痛12例，有间歇性发热、黄疸等胆管炎表现10例，上腹可扪及包块5例。B超或CT检查发现肝内仍有结石15例，发现肝内占位性病变8例。
手术中发现肝脏灰白色肿块13例，质地坚硬，常侵及膈肌、腹内脏器及腹壁切口，伴肝门区淋巴结转移。表现为胆管内暗红色癌栓2例，质脆、易碎，肝脏多房囊性肿块1例，内含胶状液体。另有1例合并有胆源性肝脓肿，8例有胆管积脓。手术中未发现肿块，手术后病理检查发现胆管肿瘤4例，表现为胆管壁增厚，管腔狭窄。
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肿瘤大体病理分类有3种类型：肝脏肿块型(含囊性肿块)共14例；胆管癌栓型2例；胆管狭窄型4例。病理学检查本组均为腺癌，其中乳头状腺癌3例，硬化性胆管癌3例，粘液腺癌1例，其余均为管状腺癌。
治疗：行肝部分切除或胆管空肠Roux-en-Y吻合4例，胆管内癌清除2例，肝动脉置药泵化疗1例，局部注射无水乙醇3例，其余均为晚期病例，行剖腹探查活检术。
愈后：全组无手术死亡，1例行姑息性胆管空肠吻合术后5 d胆道出血，非手术治愈。1例肝部分切除病人术后肝断面出血，非手术治愈。只有1例胆管取癌栓术后经药泵化疗病人荷瘤生存5年后失访，3例肝切除术后病人存活18～24个月，其余病人均在术后1年内死亡。
讨 论
1.原发性肝胆管结石与肝胆管癌的关系：肝胆管癌的发病原因目前尚不清楚，但文献中〔1～5〕普遍认为本病与原发性肝胆管结石有必然的联系。黄志强等〔1〕认为结石和炎症的慢性刺激引起胆管上皮再生、增生，少数导致化生，并逐步演变为癌。Kurashina等〔4〕也认为胆管细胞癌常与胆管上皮增生有关。最近Strong〔5〕认为肠液返流可使胆管上皮发生变化，最终导致恶变。李锐等〔2〕测定不同分级的胆管癌和胆管结石伴胆管上皮不典型增生的细胞DNA含量，发现细胞DNA含量随胆管分化程度降低而升高。分化不同的胆管细胞DNA含量也有显著差异，胆管上皮不典型增生和高分化腺癌细胞DNA含量无显著差异，提示肝胆管结石所致的胆管上皮不典型增生可能是胆管癌的前期病变。Chijiiwa等〔3〕报告了8例肝胆管结石合并胆管癌，称之为肝内胆管结石术后迟发性肝胆管癌。认为肝内胆管结石并发肝胆管癌发生率达7.4%。本组病人均有10～40年原发性肝胆管结石病史，并经过多次手术治疗，胆管结石与癌肿的部位也一致，因此我们认为肝胆管结石与肝胆管癌有一定内在联系，暂称之为继发性肝胆管癌，以区别于无结石的原发性肝内胆管癌。
, 百拇医药
2.诊断：临床上本病的早期诊断非常困难，因为胆道疾病和胆道手术后的病人间歇性上腹疼痛、发热是常见症状，多误为返流性胆管炎、结石复发。同时行胆管空肠吻合后病人出现黄疸较晚，也影响早期诊断。但近年胆道影像诊断技术的发展，使临床诊断率有所提高。本组病人有以下临床特点：①有长期的胆道疾病和多次胆道手术史。②持续的、难以解释的肝区或背部疼痛，部分病人有频发的胆管炎表现。③血清ALP，GGT，LDH增高，经过手术治疗黄疸消退后仍然增高。④B超和CT发现肝内胆管扩张、肝内胆管结石及肝脏占位性病变，CT增强扫描肿瘤血液循环不丰富。⑤手术中发现肝脏灰白色肿块，胆管内癌栓或胆管壁增厚、僵硬，常伴腹腔淋巴结转移和周围脏器、腹壁浸润。本组有4例末次手术未发现肝胆管残留结石，故肝胆管无残留结石也不能排除肝胆管肿瘤。
3.治疗：首选的治疗仍为手术切除〔6〕，本组由于确诊时均属晚期，伴腹腔内广泛转移、浸润，因此手术切除率低，预后较差。早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。由于病人有多次手术史，肝门区粘连严重，入院时还常伴有急性胆道感染，病人全身情况差，给手术治疗带来很大困难。
, 百拇医药
继发性肝胆管癌可通过多种途径转移、扩散，且有早期转移的倾向，手术切除率不高，术后容易局部复发，因此手术范围应尽可能广泛，并行肝门淋巴结清扫。若无法切除时，解除胆道梗阻，控制感染能延长存活时间，改善生活质量。经肝动脉插管栓塞化疗对本病可能有一定疗效。
作者单位：顾红光(400042 重庆市，第三军医大学大坪医院野战外科研究所肝胆外科)
何振平(第三军医大学西南医院肝胆外科)
范林军(第三军医大学西南医院肝胆外科)
参考文献
1，黄志强，韩本立，袁枚.肝内胆管结石与肝胆管癌.中华外科杂志，1981，19：403-404.
2，李锐，韩本立，彭志明，等.胆管癌及肝胆管结石胆管上皮不典型增生细胞DNA含量研究.中华消化杂志，1992，12：143-144.
, 百拇医药
3，Chijiiwa K, Ichimiya H, Kurodi S, et al. Late development of cholangiocarcinoma after the treatment of hepatolithiasis. SGO, 1993, 177:279-282.
4，Kurashina M, Kozuka S, Nakasima N, et al. Relationship of intrahepatic bile duct hyperplasia to cholangiocellular carcinoma. Cancer, 1988, 61:2469-2474.
5，Strong RW. Late bile duct cancer complicating biliary enteric anastomosis for benign disease. Am J Surg, 1999, 177:472-474.
6，Madariage JR, Iwatsuki S, Todo S, et al. Liver resection for hilar peripheral cholangiocarcinoma: a study of 62 cases. Ann Surg, 1998, 227:70-79., 百拇医药