肝胆管结石合并胆管癌(附16例临床报告)
林国乐 赵玉沛 张家敏 张建希
摘 要 目的 探讨肝胆管结石合并胆管癌的诊断、治疗和预后。方法 对我院近14年来收治的肝胆管结石合并胆管癌16例作回顾性研究。男13例，女3例，平均年龄55.8岁；肝内胆管结石7例(43.8%)，肝内及肝外胆管结石9例(56.3%)。分析其临床及病理资料，并予随访。结果 胆管癌在肝胆管结石病人的发生率为2.7%(16/587)；术前诊断正确率50.0%(8/16)；胆管腺癌11例，其中高分化腺癌7例；肝内胆管癌占18.8%，肝门部胆管癌占43.8%，肝外胆管癌占31.2%，壶腹部癌占6.2%；根治性切除肿瘤4例(25.0%)，平均生存24个月，姑息性手术12例(75.0%)，平均生存3个月。结论 对50岁以上，病史较长，反复胆管炎发作，短期内消瘦，进行性黄疸加重，腹痛难控制的肝胆管结石病人，应高度警惕并发胆管癌的可能。提高肝胆管结石合并胆管癌疗效的关键是早期诊断、早期治疗，争取根治性切除。
, 百拇医药
关键词：胆结石 胆管癌
胆管癌的病因尚未完全明了。一般认为与胆汁淤积、细菌感染及胆结石所致的机械损伤有关。其中，肝胆管结石刺激及继发感染是胆管癌发生的重要因素〔1，2〕。我院从1984年7月至1998年7月共手术治疗肝胆管结石587例，其中16例合并胆管癌，发生率为2.7%(16/587)；同时共收治胆管癌179例，肝胆管结石伴发率为8.9%(16/179)。现报告如下。
资料与方法
本组16例中，男13例，女3例，男∶女为4.3∶1。年龄24～77岁，平均55.8岁，≥50岁者13例，占81.3%(13/16)。临床特点：(1)除具有肝胆管结石的共同症状：不规律发作的(右)上腹疼痛，间歇性寒战、发热与黄疸外，11例有明显的体重下降。(2)肝胆管结石的病程为1个月至28年，平均7.3年，≥7年者占37.5%(6/16)。(3)肝胆管结石的分布：肝内胆管结石7例(43.8%)，肝内及肝外胆管结石9例(56.3%)。(4)既往胆道手术史：1次胆道手术者5例，2次手术者1例，3次手术者1例。既往手术方式：胆囊切除，胆总管囊肿-十二指肠吻合术3例；胆囊切除，胆总管探查，T管引流术2例；胆总管-十二指肠吻合术2例；单纯胆囊切除术1例。(5)合并重症胆管炎7例。(6)合并胆囊结石4例。(7)合并Caroli病1例。(8)合并胆汁淤积性肝硬化6例，有腹水者3例。(9)影像学检查：所有病例术前均行B超检查，术前行CT 6例，ERCP 10例，PTC 9例，静脉胆道造影2例，胃肠钡透2例，MRI 1例。(10)常规、生化及特殊检查：均有AKP，γ-GT升高；ALT升高者12例，但均<200 U，>100 U者3例；A/G倒置者5例；TBIL与DBIL升高者15例，其中≥100 mg/L者6例；尿BIL阳性者11例；血WBC升高者9例；大便潜血试验(+)者1例；1例曾查CEA，CA50，CA24-2，均升高；2例曾查CA19-9，均升高；4例曾查AFP，其中2例升高，2例正常。
, 百拇医药
结 果
本组16例中术前诊断胆管癌，术中或术后经病理检查证实者8例，术前诊断正确率达50%(8/16)。该8例，术前经详细询问病史、全面查体、各种实验室检查，发现病人年龄偏大、短期内消瘦、黄疸进行性加重，怀疑合并胆管癌，进一步行影像学检查：其中1例行B超，ERCP，PTC及静脉胆道造影；1例行B超，CT，MRI及PTC；1例行B超及ERCP；1例行B超及CT；各1例只行B超，CT，ERCP或PTC，结果均发现胆管占位性病变，因此诊断胆管癌。其余8例术前仅诊断肝胆管结石，术中探查发现并经术中或术后病理检查而确诊为胆管癌。
肿瘤部位见表1。
表1 16例胆管癌分布
部 位
例 数
, http://www.100md.com %
肝内胆管癌
3
18.8
肝门部胆管癌
7
43.8
肝外胆管癌
5
31.2
壶腹部癌
1
6.2
, 百拇医药 合 计
16
100.0
注：本组肝内胆管癌包括胆管细胞型肝癌1例。 手术方式：根治性手术4例(25%)，其中，行胆管癌切除、左肝叶段(半肝)切除、肝胆管-空肠Roux-en-Y吻合术2例；胰十二指肠切除术(Whipple术)2例。姑息性手术12例(75%)，其中，因病变广泛、合并远处转移，仅行剖腹探查活检术1例；经皮肝穿刺(PTC)胆管支撑架置入术1例；胆管探查、支撑外引流(T管引流)术4例；姑息性内引流术共6例，其中左肝管-胃侧侧吻合支架内引流术1例，肝门部胆管-空肠Roux-en-Y吻合术2例，胆总管-十二指肠侧侧吻合术1例，肝门部胆管-空肠端侧吻合Y管支撑内引流术1例，胆管Y管支架内引流术1例。
术后并发症：本组16例中12例(75%)发生各种并发症。其中，伤口裂开4例，胰瘘、腹腔感染2例，腹腔胆瘘、胆汁腹壁外漏各1例，胆道重度感染、膈下脓肿、脾窝脓肿、左肝脓肿1例，上消化道出血、失血性休克、全身多脏器功能衰竭2例，肺部感染2例，消化运动功能衰竭(AGML)1例。
, 百拇医药
病理结果：术中穿刺活检找到瘤细胞3例；胆管腺癌11例(高分化腺癌7例，高-中分化腺癌1例，中分化腺癌2例，低分化腺癌1例)，其中，胆管囊肿恶变1例，胆管绒毛腺管状腺瘤恶变2例，胆管乳头状腺瘤恶变2例；胆管细胞型肝癌1例；有淋巴结转移癌4例。
手术结果：本组16例中，2例因术后严重并发症分别于术后10 d和35 d院内死亡；3例因术后病情恶化，分别于术后8 d，9 d，11 d放弃治疗自动出院；其余11例(68.8%)术后好转出院。行根治性手术(胆管癌切除)者，平均生存24.0个月；行姑息性手术者平均生存3.0个月。
讨 论
1.肝胆管结石合并胆管癌的发生：我国是肝胆管结石高发区，近年来胆管癌的发病率似有增高趋势，而且，肝胆管结石合并胆管癌的发病数增多也是近年来注意到的事实。有报道胆管癌在肝胆管结石病的发生率在0.36%～10%以上〔3〕，本组统计的2.7%的发生率与其相符。胆管癌的病因虽然尚不明了，但可能与肝胆管结石及其引起的慢性炎症长期刺激有关。本组所有病例均有长期的肝胆管结石病史(平均病程7.3年)，以及胆道感染史，其中有7例合并重症胆管炎。袁玫等〔2〕对肝内胆管结石与肝胆管癌的病理组织学观察发现含结石的胆管上皮脱落形成糜烂及溃疡，并出现多种类型不典型增生，而合并肝胆管癌者，可见癌与不典型增生同时存在，并有移行现象。Nakanuma等〔4〕也曾研究发现胆管癌与肝胆管结石所致胆管上皮不典型增生之间存在明显关系。由此可见肝胆管结石与胆管癌的发生确有一定内在联系。李锐等〔5〕对胆管癌及肝胆管结石胆管上皮不典型增生细胞DNA含量的研究结果表明，DNA含量随胆管癌分化程度降低而增加，高、中、低分化胆管癌DNA含量差异有非常显著性意义(P<0.01)，胆管上皮不典型增生与高分化胆管癌DNA含量差异无显著性意义(P>0.05)，且两者有相似的DNA核型，提示肝胆管结石所致的胆管上皮不典型增生可能是胆管癌一种重要的癌前病变。
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2.肝胆管结石合并胆管癌的早期诊断：胆管癌的早期诊断相当困难，特别是合并肝胆管结石者。本组16例中虽有8例术前正确诊断，正确率达50%，但8例中有6例(75%)已属晚期，无法行胆管癌切除。我们认为诊断困难的原因有：(1)长期胆石症病史，并发胆管癌后临床上缺乏特异表现。(2)发病率低，影像学检查由于炎症、纤维瘢痕组织、既往胆道手术史影响及结石与肿瘤并存，易被漏诊或误诊；(3)胆管癌恶变过程缓慢，与肝细胞癌比较，缺乏像AFP这样的标记；(4)胆管癌主要沿胆管壁及神经鞘转移，质地硬，与炎症引起的胆管壁纤维化及瘢痕组织类似，难以区别，术中易漏诊。根据本组的临床特点，我们认为对≥50岁，病史较长，反复胆管炎发作，短期内消瘦，进行性黄疸加重，腹痛难控制的肝胆管结石病人，应高度警惕并发胆管癌的可能。上述8例术前诊断正确者均经影像学检查诊断，因此术前广泛应用B超，CT，ERCP，PTC检查，必要时行MRI，血管造影，对提高诊断正确率很有帮助。但是早期胆管癌合并复杂肝胆管结石及慢性胆管炎时上述诊断仍有其局限性，容易漏诊。应进一步行超声引导下穿刺细胞学检查、肝扫描、腹腔镜检查等以明确诊断〔6〕。术中为防漏诊，如遇有可疑病变应及时快速送病理检查。另据报道，磁共振胆胰管成像(MRCP)联合腹部MRI检查可以完全替代CT和ERCP在胆胰疾病方面的诊断作用〔7〕。MRCP的应用给胆管癌的诊断提供了准确而无创伤的技术，对胆管癌的早期诊断很有帮助。此外，血清中癌胚抗原(CEA)水平曾作为诊断胆管癌的指标，但Nakeeb等〔8〕研究指出，测定血清中CEA水平对胆管癌的诊断既不灵敏也无特异性，而测定胆汁中的CEA却很有意义，胆管癌病人胆汁中的CEA水平很高。而且，Tn和STn抗原也被视为胆管癌的有效标记物〔9〕。
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3.肝胆管结石合并胆管癌的预防和治疗：肝胆管结石所致的胆管上皮不典型增生可能是胆管癌一种重要的癌前病变，因此，早期、彻底治疗肝胆管结石有助于预防胆管癌的发生。肝外胆管结石的治疗较为容易，可行手术或ERCP+EST(十二指肠乳头切开)取石；而肝内胆管结石仍然是目前我国胆道外科中的一个重要而难治的疾病，肝叶切除现已成为外科治疗肝内胆管结石时清除病灶的最有效手段〔3〕。肝胆管结石合并胆管癌治疗的关键在于早期发现、早期治疗，争取根治性切除。由于该病目前早期确诊率低，治疗时多已属晚期，肿瘤已广泛浸润或已侵及、包绕周围的血管，所以其根治性切除率很低。本组16例中切除肿瘤4例，切除率25%，手术方式为胆管癌切除、肝叶段(半肝)切除、胆肠吻合术和Whipple术。其余12例仅行姑息性手术，其目的均是为了降低或消除黄疸，改善肝功能，使全身情况好转，以延长病人的生存期。姑息性术式不外乎行梗阻近端胆管的外或内引流术，本组4例行外引流术，7例行不同方式的内引流术，取得了不同程度的减黄效果。有报道置管内引流术治疗32例高位胆管癌，75%的病例取得减黄效果，21.9%的病例黄疸完全或基本消退，可见胆管置管内引流术治疗晚期高位胆管癌也是行之有效的〔10〕。
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4.肝胆管结石合并胆管癌的预后：肝胆管结石合并胆管癌病人往往有长期胆石症病史，反复发作胆管炎，常伴较重黄疸以及胆汁淤积性肝硬化，肝功能受影响，一般情况不佳，手术耐受能力差，术后并发症多；而且，其早期确诊率低，手术时多数已属晚期，根治性切除率低。因此，肝胆管结石合并胆管癌的预后很差。本组16例中，4例行根治性切除者平均生存24个月，而其余12例仅行姑息性手术者平均生存3个月。可见，能否根治对预后起决定性作用。有报道肝叶段切除治疗肝胆管结石合并胆管癌其切除率和手术死亡率分别为36%和7%，而术后1年和2年生存率分别为81%和51%〔11〕。对于不能根治的病人，姑息性手术的减黄效果直接影响其预后〔10〕。本组有2例术后黄疸加重死亡，3例术后黄疸未降出院后短期死亡。近年来，有关胆道恶性肿瘤的生物学标记的研究表明，p53基因表达与胆管癌的增殖、恶性程度及预后有关〔12〕。
作者单位：林国乐(100730 北京市，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
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赵玉沛(100730 北京市，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
张建希(100730 北京市，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
张家敏(浙江省金华市中心医院外科)
参考文献
1，Falchuk KR. Cholangiocarcinoma as related to chronic intrahepatic cholangitis and hepatocholithiasis. Am J Gastroenterol，1976，66：57-61.
2，袁玫，黄志强. 肝内胆管结石与肝胆管癌的病理组织学观察. 中华病理学杂志，1982，11：95-97.
, 百拇医药
3，黄志强. 我国胆道外科发展的现状. 中国医学论坛报，1998.12.24(1).
4，Nakanuma Y, Terada T, Tanaka Y, et al. Are hepatolithiasis and cholangiocarcinoma aetiologically related ? Virchows Arch，1985，406：45-58.
5，李锐，韩本立，彭志明，等. 胆管癌及肝胆管结石胆管上皮不典型增生细胞DNA含量的研究. 中华消化杂志，1992，12：143-144.
6，Chen PH, Lo HW, Wang CS, et al. Cholangiocarcinoma in hepatolithiasis. J Clin Gastroenterol，1984，6：539.
7，Pavone P, Laghi A, Panebianco V, et al. MR cholangiopancreatography: technique, indications and clinical results. Radiol Med (Torino)，1997，25：632-641.
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8，Nakeeb A，Lipsett PA, Lillemoe KD, et al. Biliary carcinoembryonic antigen levels are a marker for cholangiocarcinoma. Am J Surg, 1996, 171：147-153.
9，Yamashita K, Yonezawa S, Tanaka S, et al. Immunohistochemical study of mucin carbohydrates and core protein in hepatolithiasis and cholangiocarcinoma. Acta Oncol, 1998, 37：77-83.
10，李荫山，杨捷润. 置管内引流术治疗高位胆管癌32例报告. 中国实用外科杂志，1994，14：145-148.
11，Chu KM, Lo CM, Liu CL, et al. Malignancy associated with hepatolithiasis. Hepatogastroenterology，1997，44：352-357.
12，Ajiki T, Omoyama H, Yamamoto M, et al. P53 protein expression and prognosis in gallbladder cancer and premalignant leslions. Hepatogastroenterology，1996，43：521-526., 百拇医药
摘 要 目的 探讨肝胆管结石合并胆管癌的诊断、治疗和预后。方法 对我院近14年来收治的肝胆管结石合并胆管癌16例作回顾性研究。男13例，女3例，平均年龄55.8岁；肝内胆管结石7例(43.8%)，肝内及肝外胆管结石9例(56.3%)。分析其临床及病理资料，并予随访。结果 胆管癌在肝胆管结石病人的发生率为2.7%(16/587)；术前诊断正确率50.0%(8/16)；胆管腺癌11例，其中高分化腺癌7例；肝内胆管癌占18.8%，肝门部胆管癌占43.8%，肝外胆管癌占31.2%，壶腹部癌占6.2%；根治性切除肿瘤4例(25.0%)，平均生存24个月，姑息性手术12例(75.0%)，平均生存3个月。结论 对50岁以上，病史较长，反复胆管炎发作，短期内消瘦，进行性黄疸加重，腹痛难控制的肝胆管结石病人，应高度警惕并发胆管癌的可能。提高肝胆管结石合并胆管癌疗效的关键是早期诊断、早期治疗，争取根治性切除。
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关键词：胆结石 胆管癌
胆管癌的病因尚未完全明了。一般认为与胆汁淤积、细菌感染及胆结石所致的机械损伤有关。其中，肝胆管结石刺激及继发感染是胆管癌发生的重要因素〔1，2〕。我院从1984年7月至1998年7月共手术治疗肝胆管结石587例，其中16例合并胆管癌，发生率为2.7%(16/587)；同时共收治胆管癌179例，肝胆管结石伴发率为8.9%(16/179)。现报告如下。
资料与方法
本组16例中，男13例，女3例，男∶女为4.3∶1。年龄24～77岁，平均55.8岁，≥50岁者13例，占81.3%(13/16)。临床特点：(1)除具有肝胆管结石的共同症状：不规律发作的(右)上腹疼痛，间歇性寒战、发热与黄疸外，11例有明显的体重下降。(2)肝胆管结石的病程为1个月至28年，平均7.3年，≥7年者占37.5%(6/16)。(3)肝胆管结石的分布：肝内胆管结石7例(43.8%)，肝内及肝外胆管结石9例(56.3%)。(4)既往胆道手术史：1次胆道手术者5例，2次手术者1例，3次手术者1例。既往手术方式：胆囊切除，胆总管囊肿-十二指肠吻合术3例；胆囊切除，胆总管探查，T管引流术2例；胆总管-十二指肠吻合术2例；单纯胆囊切除术1例。(5)合并重症胆管炎7例。(6)合并胆囊结石4例。(7)合并Caroli病1例。(8)合并胆汁淤积性肝硬化6例，有腹水者3例。(9)影像学检查：所有病例术前均行B超检查，术前行CT 6例，ERCP 10例，PTC 9例，静脉胆道造影2例，胃肠钡透2例，MRI 1例。(10)常规、生化及特殊检查：均有AKP，γ-GT升高；ALT升高者12例，但均<200 U，>100 U者3例；A/G倒置者5例；TBIL与DBIL升高者15例，其中≥100 mg/L者6例；尿BIL阳性者11例；血WBC升高者9例；大便潜血试验(+)者1例；1例曾查CEA，CA50，CA24-2，均升高；2例曾查CA19-9，均升高；4例曾查AFP，其中2例升高，2例正常。
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结 果
本组16例中术前诊断胆管癌，术中或术后经病理检查证实者8例，术前诊断正确率达50%(8/16)。该8例，术前经详细询问病史、全面查体、各种实验室检查，发现病人年龄偏大、短期内消瘦、黄疸进行性加重，怀疑合并胆管癌，进一步行影像学检查：其中1例行B超，ERCP，PTC及静脉胆道造影；1例行B超，CT，MRI及PTC；1例行B超及ERCP；1例行B超及CT；各1例只行B超，CT，ERCP或PTC，结果均发现胆管占位性病变，因此诊断胆管癌。其余8例术前仅诊断肝胆管结石，术中探查发现并经术中或术后病理检查而确诊为胆管癌。
肿瘤部位见表1。
表1 16例胆管癌分布
部 位
例 数
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肝内胆管癌
3
18.8
肝门部胆管癌
7
43.8
肝外胆管癌
5
31.2
壶腹部癌
1
6.2
, 百拇医药 合 计
16
100.0
注：本组肝内胆管癌包括胆管细胞型肝癌1例。 手术方式：根治性手术4例(25%)，其中，行胆管癌切除、左肝叶段(半肝)切除、肝胆管-空肠Roux-en-Y吻合术2例；胰十二指肠切除术(Whipple术)2例。姑息性手术12例(75%)，其中，因病变广泛、合并远处转移，仅行剖腹探查活检术1例；经皮肝穿刺(PTC)胆管支撑架置入术1例；胆管探查、支撑外引流(T管引流)术4例；姑息性内引流术共6例，其中左肝管-胃侧侧吻合支架内引流术1例，肝门部胆管-空肠Roux-en-Y吻合术2例，胆总管-十二指肠侧侧吻合术1例，肝门部胆管-空肠端侧吻合Y管支撑内引流术1例，胆管Y管支架内引流术1例。
术后并发症：本组16例中12例(75%)发生各种并发症。其中，伤口裂开4例，胰瘘、腹腔感染2例，腹腔胆瘘、胆汁腹壁外漏各1例，胆道重度感染、膈下脓肿、脾窝脓肿、左肝脓肿1例，上消化道出血、失血性休克、全身多脏器功能衰竭2例，肺部感染2例，消化运动功能衰竭(AGML)1例。
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病理结果：术中穿刺活检找到瘤细胞3例；胆管腺癌11例(高分化腺癌7例，高-中分化腺癌1例，中分化腺癌2例，低分化腺癌1例)，其中，胆管囊肿恶变1例，胆管绒毛腺管状腺瘤恶变2例，胆管乳头状腺瘤恶变2例；胆管细胞型肝癌1例；有淋巴结转移癌4例。
手术结果：本组16例中，2例因术后严重并发症分别于术后10 d和35 d院内死亡；3例因术后病情恶化，分别于术后8 d，9 d，11 d放弃治疗自动出院；其余11例(68.8%)术后好转出院。行根治性手术(胆管癌切除)者，平均生存24.0个月；行姑息性手术者平均生存3.0个月。
讨 论
1.肝胆管结石合并胆管癌的发生：我国是肝胆管结石高发区，近年来胆管癌的发病率似有增高趋势，而且，肝胆管结石合并胆管癌的发病数增多也是近年来注意到的事实。有报道胆管癌在肝胆管结石病的发生率在0.36%～10%以上〔3〕，本组统计的2.7%的发生率与其相符。胆管癌的病因虽然尚不明了，但可能与肝胆管结石及其引起的慢性炎症长期刺激有关。本组所有病例均有长期的肝胆管结石病史(平均病程7.3年)，以及胆道感染史，其中有7例合并重症胆管炎。袁玫等〔2〕对肝内胆管结石与肝胆管癌的病理组织学观察发现含结石的胆管上皮脱落形成糜烂及溃疡，并出现多种类型不典型增生，而合并肝胆管癌者，可见癌与不典型增生同时存在，并有移行现象。Nakanuma等〔4〕也曾研究发现胆管癌与肝胆管结石所致胆管上皮不典型增生之间存在明显关系。由此可见肝胆管结石与胆管癌的发生确有一定内在联系。李锐等〔5〕对胆管癌及肝胆管结石胆管上皮不典型增生细胞DNA含量的研究结果表明，DNA含量随胆管癌分化程度降低而增加，高、中、低分化胆管癌DNA含量差异有非常显著性意义(P<0.01)，胆管上皮不典型增生与高分化胆管癌DNA含量差异无显著性意义(P>0.05)，且两者有相似的DNA核型，提示肝胆管结石所致的胆管上皮不典型增生可能是胆管癌一种重要的癌前病变。
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2.肝胆管结石合并胆管癌的早期诊断：胆管癌的早期诊断相当困难，特别是合并肝胆管结石者。本组16例中虽有8例术前正确诊断，正确率达50%，但8例中有6例(75%)已属晚期，无法行胆管癌切除。我们认为诊断困难的原因有：(1)长期胆石症病史，并发胆管癌后临床上缺乏特异表现。(2)发病率低，影像学检查由于炎症、纤维瘢痕组织、既往胆道手术史影响及结石与肿瘤并存，易被漏诊或误诊；(3)胆管癌恶变过程缓慢，与肝细胞癌比较，缺乏像AFP这样的标记；(4)胆管癌主要沿胆管壁及神经鞘转移，质地硬，与炎症引起的胆管壁纤维化及瘢痕组织类似，难以区别，术中易漏诊。根据本组的临床特点，我们认为对≥50岁，病史较长，反复胆管炎发作，短期内消瘦，进行性黄疸加重，腹痛难控制的肝胆管结石病人，应高度警惕并发胆管癌的可能。上述8例术前诊断正确者均经影像学检查诊断，因此术前广泛应用B超，CT，ERCP，PTC检查，必要时行MRI，血管造影，对提高诊断正确率很有帮助。但是早期胆管癌合并复杂肝胆管结石及慢性胆管炎时上述诊断仍有其局限性，容易漏诊。应进一步行超声引导下穿刺细胞学检查、肝扫描、腹腔镜检查等以明确诊断〔6〕。术中为防漏诊，如遇有可疑病变应及时快速送病理检查。另据报道，磁共振胆胰管成像(MRCP)联合腹部MRI检查可以完全替代CT和ERCP在胆胰疾病方面的诊断作用〔7〕。MRCP的应用给胆管癌的诊断提供了准确而无创伤的技术，对胆管癌的早期诊断很有帮助。此外，血清中癌胚抗原(CEA)水平曾作为诊断胆管癌的指标，但Nakeeb等〔8〕研究指出，测定血清中CEA水平对胆管癌的诊断既不灵敏也无特异性，而测定胆汁中的CEA却很有意义，胆管癌病人胆汁中的CEA水平很高。而且，Tn和STn抗原也被视为胆管癌的有效标记物〔9〕。
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3.肝胆管结石合并胆管癌的预防和治疗：肝胆管结石所致的胆管上皮不典型增生可能是胆管癌一种重要的癌前病变，因此，早期、彻底治疗肝胆管结石有助于预防胆管癌的发生。肝外胆管结石的治疗较为容易，可行手术或ERCP+EST(十二指肠乳头切开)取石；而肝内胆管结石仍然是目前我国胆道外科中的一个重要而难治的疾病，肝叶切除现已成为外科治疗肝内胆管结石时清除病灶的最有效手段〔3〕。肝胆管结石合并胆管癌治疗的关键在于早期发现、早期治疗，争取根治性切除。由于该病目前早期确诊率低，治疗时多已属晚期，肿瘤已广泛浸润或已侵及、包绕周围的血管，所以其根治性切除率很低。本组16例中切除肿瘤4例，切除率25%，手术方式为胆管癌切除、肝叶段(半肝)切除、胆肠吻合术和Whipple术。其余12例仅行姑息性手术，其目的均是为了降低或消除黄疸，改善肝功能，使全身情况好转，以延长病人的生存期。姑息性术式不外乎行梗阻近端胆管的外或内引流术，本组4例行外引流术，7例行不同方式的内引流术，取得了不同程度的减黄效果。有报道置管内引流术治疗32例高位胆管癌，75%的病例取得减黄效果，21.9%的病例黄疸完全或基本消退，可见胆管置管内引流术治疗晚期高位胆管癌也是行之有效的〔10〕。
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4.肝胆管结石合并胆管癌的预后：肝胆管结石合并胆管癌病人往往有长期胆石症病史，反复发作胆管炎，常伴较重黄疸以及胆汁淤积性肝硬化，肝功能受影响，一般情况不佳，手术耐受能力差，术后并发症多；而且，其早期确诊率低，手术时多数已属晚期，根治性切除率低。因此，肝胆管结石合并胆管癌的预后很差。本组16例中，4例行根治性切除者平均生存24个月，而其余12例仅行姑息性手术者平均生存3个月。可见，能否根治对预后起决定性作用。有报道肝叶段切除治疗肝胆管结石合并胆管癌其切除率和手术死亡率分别为36%和7%，而术后1年和2年生存率分别为81%和51%〔11〕。对于不能根治的病人，姑息性手术的减黄效果直接影响其预后〔10〕。本组有2例术后黄疸加重死亡，3例术后黄疸未降出院后短期死亡。近年来，有关胆道恶性肿瘤的生物学标记的研究表明，p53基因表达与胆管癌的增殖、恶性程度及预后有关〔12〕。
作者单位：林国乐(100730 北京市，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
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赵玉沛(100730 北京市，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
张建希(100730 北京市，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院普外科)
张家敏(浙江省金华市中心医院外科)
参考文献
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10，李荫山，杨捷润. 置管内引流术治疗高位胆管癌32例报告. 中国实用外科杂志，1994，14：145-148.
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