全髋关节置换术后髋关节脱位易发因素分析
全髋关节置换术后髋关节脱位易发因素分析
李强 罗先正 王志义
关键词：全髋关节置换术 髋关节脱位
全髋关节置换术后髋关节脱位是一个严重而常见的并发症，发生率仅次于假体松动[1]。目前报告的全髋关节置换术后脱位发生率在0.5%～12%[2]。本文通过对脱位的易发因素研究，为有效地预防和恰当地治疗术后脱位提供依据。
资料与方法
1980～1998年，共有252例患者(275侧髋关节)在我院接受了全髋关节置换手术，其中进口关节占54%，国产关节占46%。手术均由我科关节小组的高年资医师完成。
在275侧髋关节置换手术中，有14侧(例)发生人工髋关节脱位，均为初次行全髋关节置换术患者。其中国产关节和进口关节分别占各自总数的6.8%和3.8%,总脱位率为5%,见表1。初次脱位均发生在术后15d内。单次脱位7例，两次及以上的复发性脱位7例。14例中有12例后脱位，2例前脱位。
, 百拇医药
记录反映臀中肌功能的Trendelenburg试验结果，以了解髋关节周围软组织的平衡情况。本组脱位患者术后随访3个月～10年，平均随访3年。
研究内容包括术后康复训练情况、臀中肌的功能和髋臼杯放置的评价以及脱位的治疗原则。
所有患者在就诊时拍摄双髋正位X线片和患髋正、侧位X线片。X线片测量主要在双髋正位片上进行。测量内容包括臼杯的前倾角、外翻角及重要距离。臼杯前倾角的测量方法为，在双髋正位片或患髋正位片上，测量臼杯椭圆的长、短轴(c、d)，前倾角为sind/c的反三角函数值。在实际测量时需要注意，由于投照中心的不同，双髋正位片的测量值比患髋正位片的测量值小4°～5°[2]。在测量臼杯外翻角时，首先应确定骨盆的水平线，可以在双髋正位片上，沿两侧坐骨结节下缘作连线，此线与臼杯椭圆长轴外侧的夹角就是外翻角。
在实际测量臼杯前倾角时，臼杯椭圆的短轴常因金属头的覆盖而测量困难。为了解决这个难题，我们开发了一套X线专用测量软件，采用目前国际先进的Delphi数据库高级语言编写，通过模拟椭圆的方式，准确地测量出臼杯的前倾角。具体测量之前，我们通过大幅面扫描仪，将双髋或单髋X线片一次性扫描，输入计算机，用图像处理软件旋转图像，使骨盆X线片中坐骨结节下缘连线呈水平方向,以便测量臼杯的外翻角，并存储图像。运行X线测量软件，调出图像。首先测量臼杯的前倾角，用鼠标器确定臼杯椭圆长轴的起始点，画出一条直线，然后按增大和缩小按钮，使直线向两侧弯曲变形，变成一个模拟椭圆。调节椭圆的短轴长度，尽量使模拟椭圆与臼杯椭圆重合，按计算钮，臼杯的前倾角和外翻角就显示在屏幕上(图1)。这种测量方法经体外实际X线摄片校对，误差不超过0.5°。
, 百拇医药
重要距离的测量包括测量两侧坐骨结节下缘连线至小转子间的距离,以判断双髋软组织的均衡情况。在X线片上徒手测量距离非常繁琐，而且不准确,而通过计算机测量则非常简便、精确。测量距离时，首先要确定X线片的放大率。本软件通过确定假体头的圆心来计算放大率。用鼠标器在假体头圆周上任意标出不相邻的三个点，按计算钮，圆心的位置自动显示在图像上;由于事先输入了假体头的直径，计算机就可以计算出相应的放大率，并显示在屏幕上。这样，屏幕上任意两点的距离都是用放大率换算的实际数值。
我们根据上述分析结果，按照Dorr全髋关节置换术后脱位的分类方法[2,3]，将术后脱位分为四类。Ⅰ类:体位性脱位，其假体位置正确，软组织平衡，脱位是由于不恰当的患肢活动引起。Ⅱ类:软组织失衡性脱位。包括大转子截骨愈合不良、高位臼杯、股骨颈截骨过多等情况。Ⅲ类:假体部件放置不良性脱位，包括臼杯和股骨柄假体位置和方向的放置错误。髋臼杯的前倾角和外翻角应在安全区范围内[4]，前倾角5°～25°，外翻角30°～50°。Ⅳ类:同时存在软组织失衡性脱位和假体部件放置不良性脱位。根据以上脱位类型分别确定治疗方案。
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图1臼杯前倾角的测量
注:脱位类型：Ⅰ类：体位性；Ⅱ类：软组织失衡；Ⅲ类：假体放置失误；Ⅳ类：同时存在Ⅱ类和Ⅲ类两种情况
结果
一、脱位的原因
术后早期康复训练不当导致脱位。表1显示，初次脱位均发生在术后15d以内。3例脱位发生在术后13d康复治疗中，因过度的屈髋和旋髋引起。而且12例(86%)的脱位为后脱位，说明脱位与过度屈曲、内旋髋关节有关。
表1 全髋关节置换术后髋关节脱位患者的临床资料
序号
性别
年龄
, 百拇医药
术前诊断
脱位类型
脱位次数
脱位次数
发生时间
(术后天数)
1
男
60
股骨颈骨折
后
Ⅰ
1
, 百拇医药
12
2
男
68
股骨颈骨折
后
Ⅰ
1
12
3
女
65
股骨颈骨折
前
, http://www.100md.com
Ⅰ
2
12，14
4
男
33
强直性关节炎
后
Ⅱ
1
15
5
男
81
, http://www.100md.com
股骨头坏死
后
Ⅱ
3
14，20，22
6
男
56
股骨颈骨折
后
Ⅱ
2
13，120
, http://www.100md.com 7
男
58
强直性关节炎
后
Ⅲ
1
8
8
男
54
股骨颈骨折
前
Ⅲ
, http://www.100md.com
1
1
9
女
72
股骨颈骨折
后
Ⅲ
1
1
10
女
73
股骨颈骨折
, 百拇医药
后
Ⅲ
2
5，13
11
女
61
股骨颈骨折
后
Ⅲ
2
12，19
12
女
, 百拇医药
63
股骨颈骨折
后
Ⅲ
4
2，8，30，300
13
女
78
股骨颈骨折
后
Ⅳ
3
, 百拇医药 12，14，20
14
女
39
股骨头坏死
后
Ⅳ
1
6
臀中肌的功能情况。据病历记载及X线测量，有5例脱位术后Trendelenburg试验阳性，患肢短缩大于1cm，提示脱位与有臀中肌麻痹、软组织失衡有关。
臼杯前倾角、外翻角的测量提示，术中臼杯位置和方向的放置不良，占脱位患者的57%(8例)，是脱位的主要原因(表2)。经分析发现，单纯外翻角偏大者有5例，占脱位病例的36%；外翻角和前倾角均偏大的病例有3例，占21%。表2脱位患者臼杯的X线测量及治疗
, 百拇医药
序号
前倾角
外翻角
治疗情况
1
13°
50°
手法复位
2
25°
48°
手法复位
3
, 百拇医药 11°
50°
手法复位
4
22°
38°
手法复位
5
10°
45°
手法复位
6
11°
47°
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术后2年切开复位
7
9°
55°
手法复位
8
19°
57°
手法复位
9
28°
68°
手法复位
, 百拇医药
10
24°
78°
手法复位
11
17°
71°
手法复位
12
26°
76°
切开复位
13
, 百拇医药
43°
74°
手法复位
14
12°
76°
臼杯移位，髋臼翻修
二、脱位的治疗
我们按照Dorr的全髋关节置换术后脱位的分类方法，将14例术后脱位分为四类(表1)。其中与假体放置失误有关的脱位8例(57%)，与软组织失衡有关的脱位5例(36%)，体位性脱位3例(21%)。
(一)保守治疗:资料显示，几乎所有人工髋关节脱位均可以通过手法复位治疗。复位后用石膏鞋或中立板鞋、下肢皮牵引制动2周。本方法特别适合Ⅰ类脱位，脱位的复发率很低。保守治疗对11例(79%)患者有效(表2)。在14例患者的25例次脱位中，有19例次脱位(76%)需要在麻醉下手法复位。
, 百拇医药
(二)切开复位、松解术:有1例Ⅱ类脱位、1例Ⅲ类脱位均为复发性脱位，再次脱位后未及时得到治疗，手法复位无效。经过切开复位、软组织松解术得到治疗。有1例Ⅳ类脱位，因为臼杯早期松动而脱位，经髋臼翻修后脱位未再复发。讨论
置换术后过早地进行关节活动，有出现脱位的危险[1]。由于髋关节囊和周围软组织的修复一般需要6周时间[5],故我们建议在术后6周内避免屈髋超过90°，后侧入路的患者术后应同时避免髋内旋。臀中肌方面，许多学者指出，髋关节周围软组织的张力和动力对髋关节的稳定性起重要作用，患肢有神经损伤或短缩的患者术后脱位率较高[2,6]。在脱位病例中，Ⅱ类脱位居第二位，而且复发比例较高。因此，术前若发现患者臀中肌无力，应在术中选用防脱位臼杯，预防脱位。此外，应当选择颈长适中的人工股骨头，保持肢体等长。术后若发现患者患肢短缩、臀中肌无力，应嘱其预防脱位。臼杯的放置方向和位置被认为是影响术后脱位的重要因素[6,7]。因此，术中应重视对臼杯的正确放置。我们的资料显示，臼杯外翻角容易偏大，应切记臼杯外翻角宁小勿大的原则。
, 百拇医药
在脱位的治疗方面，Dorr等认为，任何原因的脱位在早期均可以通过闭合复位达到治疗目的。但是，为了减少脱位的复发率，治疗前需要详细研究脱位的原因并分类。对于Ⅰ类脱位，只需闭合复位而无需手术。Ⅱ类脱位，至少有80%需要手术治疗，将臼杯内衬更换为具有防脱位设计的内衬；还可更换颈更长的股骨头假体，以增加髋关节周围软组织的张力。Ⅲ类脱位中至少有70%需要翻修手术纠正位置不良的假体。Ⅳ类脱位经常需要多次的翻修手术才能达到根治的目的[2]。由于国情不同，患者对手术的恐惧多大于对脱位的恐惧，而且翻修术的费用较高，因此，我们对脱位患者多采取非手术治疗，在平均3年的随访中，脱位均得到根治。但是，对于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类脱位，脱位的复发率较高。Coventry[5]的研究发现，放置错误的臼杯可以通过制动6周，使髋关节囊及周围软组织愈合而达到稳定。但是在术后5～10年仍有0.4%的脱位率，这是因为愈合的关节囊可以逐渐被拉开，使晚期脱位率上升。因此，我们同意Dorr的治疗意见，对于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类脱位，行闭合复位后若髋关节仍存在不稳定的情况，应尽早行髋关节翻修术以避免再脱位。
, 百拇医药
通过上述分析及文献回顾，我们认为，在脱位的易发因素中，臼杯位置和方向的放置错误是术后脱位的主要原因。任何原因引起的术后脱位早期均可以通过闭合复位得到解决。对于闭合复位后仍有脱位倾向的患者，若患者同意，应及时施行翻修手术以避免再脱位。
作者单位:李强(100050首都医科大学附属北京友谊医院骨科)
罗先正(100050首都医科大学附属北京友谊医院骨科)
王志义(100050首都医科大学附属北京友谊医院骨科)
参考文献
1，Morrey BF. Instability after total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am,1992,23:237- 248.
, 百拇医药
2，Dorr LD, Wan Z. Cause of and treatment protocol for instability of total hip replacement. Clin Orthop,1998,(355):144- 151.
3，Dorr LD, Wolf AW, Chandler R, et al. Classification and treatment of dislocations of total hip arthroplasty. Clin Orthop, 1983,(173):151- 158.
4，Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, et al. Dislocations after total hip replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg(Am),1978,60:217- 220.
, 百拇医药
5，Coventry MB. Late dislocations in patients with Charnley total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg(Am),1985,67:832- 841.
6，McCollum DE, Gray WJ. Dislocation after total hip arthroplasty: causes and prevention. Clin Orthop,1990,(261):159- 170.
7，Paterno SA, Lachiewicz PF,Kelley SS. The influence of patient related factors and the position of the acetabular component on the rate of dislocation after total hip replacement. J Bone Joint Surg(Am),1997,79:1202- 1210., 百拇医药
李强 罗先正 王志义
关键词：全髋关节置换术 髋关节脱位
全髋关节置换术后髋关节脱位是一个严重而常见的并发症，发生率仅次于假体松动[1]。目前报告的全髋关节置换术后脱位发生率在0.5%～12%[2]。本文通过对脱位的易发因素研究，为有效地预防和恰当地治疗术后脱位提供依据。
资料与方法
1980～1998年，共有252例患者(275侧髋关节)在我院接受了全髋关节置换手术，其中进口关节占54%，国产关节占46%。手术均由我科关节小组的高年资医师完成。
在275侧髋关节置换手术中，有14侧(例)发生人工髋关节脱位，均为初次行全髋关节置换术患者。其中国产关节和进口关节分别占各自总数的6.8%和3.8%,总脱位率为5%,见表1。初次脱位均发生在术后15d内。单次脱位7例，两次及以上的复发性脱位7例。14例中有12例后脱位，2例前脱位。
, 百拇医药
记录反映臀中肌功能的Trendelenburg试验结果，以了解髋关节周围软组织的平衡情况。本组脱位患者术后随访3个月～10年，平均随访3年。
研究内容包括术后康复训练情况、臀中肌的功能和髋臼杯放置的评价以及脱位的治疗原则。
所有患者在就诊时拍摄双髋正位X线片和患髋正、侧位X线片。X线片测量主要在双髋正位片上进行。测量内容包括臼杯的前倾角、外翻角及重要距离。臼杯前倾角的测量方法为，在双髋正位片或患髋正位片上，测量臼杯椭圆的长、短轴(c、d)，前倾角为sind/c的反三角函数值。在实际测量时需要注意，由于投照中心的不同，双髋正位片的测量值比患髋正位片的测量值小4°～5°[2]。在测量臼杯外翻角时，首先应确定骨盆的水平线，可以在双髋正位片上，沿两侧坐骨结节下缘作连线，此线与臼杯椭圆长轴外侧的夹角就是外翻角。
在实际测量臼杯前倾角时，臼杯椭圆的短轴常因金属头的覆盖而测量困难。为了解决这个难题，我们开发了一套X线专用测量软件，采用目前国际先进的Delphi数据库高级语言编写，通过模拟椭圆的方式，准确地测量出臼杯的前倾角。具体测量之前，我们通过大幅面扫描仪，将双髋或单髋X线片一次性扫描，输入计算机，用图像处理软件旋转图像，使骨盆X线片中坐骨结节下缘连线呈水平方向,以便测量臼杯的外翻角，并存储图像。运行X线测量软件，调出图像。首先测量臼杯的前倾角，用鼠标器确定臼杯椭圆长轴的起始点，画出一条直线，然后按增大和缩小按钮，使直线向两侧弯曲变形，变成一个模拟椭圆。调节椭圆的短轴长度，尽量使模拟椭圆与臼杯椭圆重合，按计算钮，臼杯的前倾角和外翻角就显示在屏幕上(图1)。这种测量方法经体外实际X线摄片校对，误差不超过0.5°。
, 百拇医药
重要距离的测量包括测量两侧坐骨结节下缘连线至小转子间的距离,以判断双髋软组织的均衡情况。在X线片上徒手测量距离非常繁琐，而且不准确,而通过计算机测量则非常简便、精确。测量距离时，首先要确定X线片的放大率。本软件通过确定假体头的圆心来计算放大率。用鼠标器在假体头圆周上任意标出不相邻的三个点，按计算钮，圆心的位置自动显示在图像上;由于事先输入了假体头的直径，计算机就可以计算出相应的放大率，并显示在屏幕上。这样，屏幕上任意两点的距离都是用放大率换算的实际数值。
我们根据上述分析结果，按照Dorr全髋关节置换术后脱位的分类方法[2,3]，将术后脱位分为四类。Ⅰ类:体位性脱位，其假体位置正确，软组织平衡，脱位是由于不恰当的患肢活动引起。Ⅱ类:软组织失衡性脱位。包括大转子截骨愈合不良、高位臼杯、股骨颈截骨过多等情况。Ⅲ类:假体部件放置不良性脱位，包括臼杯和股骨柄假体位置和方向的放置错误。髋臼杯的前倾角和外翻角应在安全区范围内[4]，前倾角5°～25°，外翻角30°～50°。Ⅳ类:同时存在软组织失衡性脱位和假体部件放置不良性脱位。根据以上脱位类型分别确定治疗方案。
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图1臼杯前倾角的测量
注:脱位类型：Ⅰ类：体位性；Ⅱ类：软组织失衡；Ⅲ类：假体放置失误；Ⅳ类：同时存在Ⅱ类和Ⅲ类两种情况
结果
一、脱位的原因
术后早期康复训练不当导致脱位。表1显示，初次脱位均发生在术后15d以内。3例脱位发生在术后13d康复治疗中，因过度的屈髋和旋髋引起。而且12例(86%)的脱位为后脱位，说明脱位与过度屈曲、内旋髋关节有关。
表1 全髋关节置换术后髋关节脱位患者的临床资料
序号
性别
年龄
, 百拇医药
术前诊断
脱位类型
脱位次数
脱位次数
发生时间
(术后天数)
1
男
60
股骨颈骨折
后
Ⅰ
1
, 百拇医药
12
2
男
68
股骨颈骨折
后
Ⅰ
1
12
3
女
65
股骨颈骨折
前
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Ⅰ
2
12，14
4
男
33
强直性关节炎
后
Ⅱ
1
15
5
男
81
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股骨头坏死
后
Ⅱ
3
14，20，22
6
男
56
股骨颈骨折
后
Ⅱ
2
13，120
, http://www.100md.com 7
男
58
强直性关节炎
后
Ⅲ
1
8
8
男
54
股骨颈骨折
前
Ⅲ
, http://www.100md.com
1
1
9
女
72
股骨颈骨折
后
Ⅲ
1
1
10
女
73
股骨颈骨折
, 百拇医药
后
Ⅲ
2
5，13
11
女
61
股骨颈骨折
后
Ⅲ
2
12，19
12
女
, 百拇医药
63
股骨颈骨折
后
Ⅲ
4
2，8，30，300
13
女
78
股骨颈骨折
后
Ⅳ
3
, 百拇医药 12，14，20
14
女
39
股骨头坏死
后
Ⅳ
1
6
臀中肌的功能情况。据病历记载及X线测量，有5例脱位术后Trendelenburg试验阳性，患肢短缩大于1cm，提示脱位与有臀中肌麻痹、软组织失衡有关。
臼杯前倾角、外翻角的测量提示，术中臼杯位置和方向的放置不良，占脱位患者的57%(8例)，是脱位的主要原因(表2)。经分析发现，单纯外翻角偏大者有5例，占脱位病例的36%；外翻角和前倾角均偏大的病例有3例，占21%。表2脱位患者臼杯的X线测量及治疗
, 百拇医药
序号
前倾角
外翻角
治疗情况
1
13°
50°
手法复位
2
25°
48°
手法复位
3
, 百拇医药 11°
50°
手法复位
4
22°
38°
手法复位
5
10°
45°
手法复位
6
11°
47°
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术后2年切开复位
7
9°
55°
手法复位
8
19°
57°
手法复位
9
28°
68°
手法复位
, 百拇医药
10
24°
78°
手法复位
11
17°
71°
手法复位
12
26°
76°
切开复位
13
, 百拇医药
43°
74°
手法复位
14
12°
76°
臼杯移位，髋臼翻修
二、脱位的治疗
我们按照Dorr的全髋关节置换术后脱位的分类方法，将14例术后脱位分为四类(表1)。其中与假体放置失误有关的脱位8例(57%)，与软组织失衡有关的脱位5例(36%)，体位性脱位3例(21%)。
(一)保守治疗:资料显示，几乎所有人工髋关节脱位均可以通过手法复位治疗。复位后用石膏鞋或中立板鞋、下肢皮牵引制动2周。本方法特别适合Ⅰ类脱位，脱位的复发率很低。保守治疗对11例(79%)患者有效(表2)。在14例患者的25例次脱位中，有19例次脱位(76%)需要在麻醉下手法复位。
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(二)切开复位、松解术:有1例Ⅱ类脱位、1例Ⅲ类脱位均为复发性脱位，再次脱位后未及时得到治疗，手法复位无效。经过切开复位、软组织松解术得到治疗。有1例Ⅳ类脱位，因为臼杯早期松动而脱位，经髋臼翻修后脱位未再复发。讨论
置换术后过早地进行关节活动，有出现脱位的危险[1]。由于髋关节囊和周围软组织的修复一般需要6周时间[5],故我们建议在术后6周内避免屈髋超过90°，后侧入路的患者术后应同时避免髋内旋。臀中肌方面，许多学者指出，髋关节周围软组织的张力和动力对髋关节的稳定性起重要作用，患肢有神经损伤或短缩的患者术后脱位率较高[2,6]。在脱位病例中，Ⅱ类脱位居第二位，而且复发比例较高。因此，术前若发现患者臀中肌无力，应在术中选用防脱位臼杯，预防脱位。此外，应当选择颈长适中的人工股骨头，保持肢体等长。术后若发现患者患肢短缩、臀中肌无力，应嘱其预防脱位。臼杯的放置方向和位置被认为是影响术后脱位的重要因素[6,7]。因此，术中应重视对臼杯的正确放置。我们的资料显示，臼杯外翻角容易偏大，应切记臼杯外翻角宁小勿大的原则。
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在脱位的治疗方面，Dorr等认为，任何原因的脱位在早期均可以通过闭合复位达到治疗目的。但是，为了减少脱位的复发率，治疗前需要详细研究脱位的原因并分类。对于Ⅰ类脱位，只需闭合复位而无需手术。Ⅱ类脱位，至少有80%需要手术治疗，将臼杯内衬更换为具有防脱位设计的内衬；还可更换颈更长的股骨头假体，以增加髋关节周围软组织的张力。Ⅲ类脱位中至少有70%需要翻修手术纠正位置不良的假体。Ⅳ类脱位经常需要多次的翻修手术才能达到根治的目的[2]。由于国情不同，患者对手术的恐惧多大于对脱位的恐惧，而且翻修术的费用较高，因此，我们对脱位患者多采取非手术治疗，在平均3年的随访中，脱位均得到根治。但是，对于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类脱位，脱位的复发率较高。Coventry[5]的研究发现，放置错误的臼杯可以通过制动6周，使髋关节囊及周围软组织愈合而达到稳定。但是在术后5～10年仍有0.4%的脱位率，这是因为愈合的关节囊可以逐渐被拉开，使晚期脱位率上升。因此，我们同意Dorr的治疗意见，对于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ类脱位，行闭合复位后若髋关节仍存在不稳定的情况，应尽早行髋关节翻修术以避免再脱位。
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通过上述分析及文献回顾，我们认为，在脱位的易发因素中，臼杯位置和方向的放置错误是术后脱位的主要原因。任何原因引起的术后脱位早期均可以通过闭合复位得到解决。对于闭合复位后仍有脱位倾向的患者，若患者同意，应及时施行翻修手术以避免再脱位。
作者单位:李强(100050首都医科大学附属北京友谊医院骨科)
罗先正(100050首都医科大学附属北京友谊医院骨科)
王志义(100050首都医科大学附属北京友谊医院骨科)
参考文献
1，Morrey BF. Instability after total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am,1992,23:237- 248.
, 百拇医药
2，Dorr LD, Wan Z. Cause of and treatment protocol for instability of total hip replacement. Clin Orthop,1998,(355):144- 151.
3，Dorr LD, Wolf AW, Chandler R, et al. Classification and treatment of dislocations of total hip arthroplasty. Clin Orthop, 1983,(173):151- 158.
4，Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, et al. Dislocations after total hip replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg(Am),1978,60:217- 220.
, 百拇医药
5，Coventry MB. Late dislocations in patients with Charnley total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg(Am),1985,67:832- 841.
6，McCollum DE, Gray WJ. Dislocation after total hip arthroplasty: causes and prevention. Clin Orthop,1990,(261):159- 170.
7，Paterno SA, Lachiewicz PF,Kelley SS. The influence of patient related factors and the position of the acetabular component on the rate of dislocation after total hip replacement. J Bone Joint Surg(Am),1997,79:1202- 1210., 百拇医药