病历摘要(六)〔续〕
作者：毛宾尧 肖进
单位：浙江宁波市第一人民医院骨科，315005
关键词：
中国矫形外科杂志001148 (上期连载文章刊登于2000年第7卷第10期第1034页)
讨论
骨科主任：病人在术中意外死亡，我们深表沉痛。但我们应当找出病人死亡的主要原因，并借以引出教训，使我们今后的工作做得好一些，避免出现类似问题。
陆主治医师：整个手术过程历时1.5h，出血很少约200ml，术中顺利，无任何未能把握的障碍。当手术快要结束时，我抬头发现麻醉机生命指数异常而警呼，看麻醉的卫校实习同学跑去叫老师来抢救。在此前约25～30min时，病人有一阵躁动，是在硬脊膜连续硬膜外麻醉下，既不是麻醉药超过有效时间出现疼痛反应，也不是输液反应出现战栗。从现象看，是病人出现意外反应，麻醉医师打了杜冷丁等一剂(麻醉单上无记录)，病人立即“安静”下来，看来很可能很快丧失了意识，出现心率过缓，从每分钟90多次、60次、又迅速降到40次，瞳孔散大。显然，由于生命中枢受到缺氧的严重干扰。
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胡副主任医师：病人72岁，女性，体重33kg，平时生活正常，体质虽然偏弱，各项检查包括心电图检查都在正常范围。体重33kg，对老年女性来说，并不是手术的禁忌证。因外伤性股骨颈头下型骨折，行人工全髋关节置换术是通行的适应证。因为，除此外的姑息性手术，都会因术后长期制动而长期卧床，学界普遍认为真正威胁患者生命的是老年人长期卧床以后的并发症，往往短则2～3个月，长约6～12个月就因坠积性肺炎、褥疮感染和泌尿系感染而毙命。因此，国内外近十余年来，愈来愈趋向早期行人工全髋关节置换术，而不再重蹈以往先姑息手术如多针固定、三翼钉固定等，当股骨头骨折不愈或头坏死时，再行人工全髋关节置换术的“曲线”守旧方法，从而挽救了大量的老年人，提高了他们的生存期生活质量。
沈主治医师(硕士)：从国内近年人工关节开展的发展趋向，对股骨颈头下型骨折已经从过去的旧模式的教训中深省，先牵引后三翼钉固定等比较保守的方法在先进的大城市医院已经放弃多年。因为，虽然做了这些所谓的“按部就班”的程序式治疗，经过3～6个月，没有多少例能取得良好愈合，即使熬过6个月或更长一些时间，少数病例骨折愈合了，但仍难逃股骨头坏死的厄运，最后还是不得不做人工全髋关节置换(THR)。诸多学者总结了过去的教训，呼吁更多学者采取这种取向。因此，我们的治疗取向是适当的。
, 百拇医药
应副主任医师：我同意胡、沈两位医生的意见。有人可能认为行人工股骨头置换术是不是会好些?过去我们做了不少人工股骨头置换术，一般讲，这种手术比THR的时间少20min左右，因省去了髋臼的磨锉、安装等程序。但THR给病人带来的是生活无障碍的活动髋关节，没有人工股骨头置换后不久所引起的疼痛和后期的髋关节活动障碍等并发症问题。而人工髋关节虽有与人工股骨头置换后松动、下沉、髋痛、大腿痛等共同并发症，却没有人工股骨头置换术后独有的诸多并发症，如僵髋、臼磨穿、脱位、剧痛等。因此，国外学者20多年前转向早期施行THR，文献上很少有人工股骨头置换的论文报道，只是我国认识和开展晚些。这里说的并不是一概放弃人工股骨头置换术，而是只对老年高龄在80～90岁，心肺状况可能难耐THR的病人，仍有施行这种手术的比率，术后持杖行走，可以恢复生活节奏。
肖住院医师：我参加了手术和抢救全过程，手术经过十分平顺。病人完成手术后经过十几分钟抢救心脏一度复苏成功，在移入ICU继续抢救3h后，终因心肺肾衰竭不治。ICU在死亡讨论中认为“意外死亡，骨水泥过敏(?)”是否有根据?
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骨科教授：骨水泥是一种化学品聚合制剂，最早在齿科作为义齿和固定材料，骨科应用已有近50年历史，检索世界文献，未有骨水泥过敏报告。因此，尚无肯定过敏的依据。倒是应该想到骨水泥单体对人体的影响。首先要明确骨水泥的组成和结构，再分析它对人体危害的可能性。
骨水泥是甲基丙烯酸甲酯(MMA)单体的共聚物和均聚物的统称，MMA的分子式为CH2＝C(CH3)COOCH3，为无色液体，无毒，密度0.9440，折射率1.4142，熔点-48.2℃，沸点100～101℃，微溶于水，溶于乙醇和乙醚，易挥发和聚合，也能与其它单体共聚，成为MMA共聚物。共聚时和共聚后也无毒性。均聚物为聚甲基丙烯酸甲酯即MMA与丙烯 酸酯共聚，或与苯乙烯共聚，统称聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)。PMMA为高分子聚合物，透明，抗冲性、生物稳定性均优，其弹性模量介于松质骨与金属之间，极有助于人工关节骨内部的稳定性，使假体的使用寿命延长。经数十年的起伏应用，PMMA骨水泥固定的人工关节远期疗效确切，广泛应用于髋、膝人工关节的骨内固定。本病例当人工髋臼骨水泥压入后32min，股骨髓腔内骨水泥注入(插有减压排气导管)20min后，手术医生无意中发现心率骤降，看不出是骨水泥单体过敏反应，或对心脏传导系统如对窦房结的毒害作用，引起心动过缓(?)。因为无法解释假设游离单体经静脉进入心腔而侵及窦房结、普顷也氏纤维等传导系统。如果可能，那是一种非常短暂一过即逝的反应，经过抢救应当有效。当麻醉医生被叫回来就发现病人瞳孔散大，无光反应，处于昏迷状态，是难以用单体一过性毒害解释的，也证明此前较早时间就发生了脑缺氧而相继出现昏迷、瞳孔散大等临床现象。况且，少量单体随静脉血流进入心腔很快就稀释消散，难以在心脏传导组织发生作用，且其作用机理亦不明确。到目前为止，没有文献表明单体对心脏传导系统有作用。
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秦主任医师(内科)：单体对心脏传导系统的作用，不曾在文献上读到过，网上也未查到。关键是病人血压锐降、自主呼吸一直是大致存在，即使在心脏复苏成功前后，只是血压稍偏低，仍有弱的自主呼吸。即使后来抢救时插了气管导管，仍维系着自主呼吸节奏。当心先安90mg分2次静脉推注后，心脏复律，60～80次/分，但病人始终没有清醒，瞳孔散大，无光反应，表明严重昏迷，系实质性的脑缺氧后果，属于低心率、低排血量所致。术中并无明显大失血。因此，终究是什么原因造成脑缺氧?硬膜外麻醉维持过程中医生长时间离岗是否是个问题。
骨科教授：骨水泥固定人工关节并不是完美的，主要不足是PMMA骨水泥在周期性负荷作用下发生疲劳断裂、固化热释放损害，磨损或微动产生碎屑，包括聚合物、金属等的碎屑微粒，这些碎屑激活巨噬细胞，引起局部骨吸收，加上应力遮挡等造成假体松动等问题。但骨水泥在体内的影响主要有以下几方面：(1)骨水泥固化热和细胞毒性：聚合固化热峰值在80℃～120℃，界面温度为48℃～58℃，热容量(1.7～2.1)×10J/m3*℃，热传导率0.17J/m3.S.℃。由于骨水泥固化热可杀死界面骨细胞数层，使这一间隙有形成界面纤维膜(厚约100～1 000μm)的条件。因此，假体的磨屑在间隙内积聚，机体的巨噬细胞吞噬聚合物PMMA的碎屑，使细胞的DNA合成受到抑制，诱发巨噬细胞死亡或异变。(2)过敏反应：尚无法认定及测定这种反应。Cavelier(1982)、Schrick和Waterman(1988)提及引起过敏性接触性皮炎。Motaney报道1例曾行右侧THR，以后行左侧THR前发现对单体过敏。文献认为，目前尚无特殊方法检测、认定过敏。因此，PMMA过敏究竟存在与否及其影响，临床尚无依据咨询德美等国。(3)单体的其它反应，如引起头痛、四肢疼痛、记忆减退、睡眠障碍等有少数报告，但无法证实与重复，至于单体致癌作用，迄今未有明确报告。
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骨水泥的临床应用备受关注，其良好的生物相容性，一直相沿历50年而不衰。但它的未明问题表明，仍然需要严密观察，积累更多经验。这例病人的突然死亡，除麻醉医生观察不力外，还是不把骨水泥单体的影响截然除外为好。
荆(心血管内科)教授：术前心电图检查作为常规是必要的。但常规心电图检查能在多大程度上确定72岁老人的心脏的代偿能力，或能发现隐潜的心脏疾患呢?也就是说常规心电图检查心率、心律正常，并不能完全反映心脏的代偿功能和隐潜的心脏疾患。一般认为常规心电图能检出60%～70%的心脏疾患，动态心电图可查出80%～85%心脏疾患，超时限监测，可观测提高到95%以上心脏疾患，总还有极少数无法监测到的情况，特别是老年人。因此，术前对老年人常规心电图是不够的，最好作动态心电图监测3d，有助于防范心脏意外。必要时，行术中监控。
对年龄高、体重低，行THR一般是没有严格限制的。因为，这类手术基本上为老年人服务的多。
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成教授(麻醉)：术中发生心跳骤停的原因一般有：病人夹杂严重心肺疾患，全身情况差，不能耐受创伤、麻醉、失血多或较长时间手术；手术中大出血；麻醉管理不善；或与三方面因素都有关联。该病人于手术近结束时发生心跳几乎停止，其原因可排除手术及病情重的因素，似乎与麻醉方面有关。当然，人工全髋关节置换术有一些特殊问题，就是心跳骤停是否与髋臼和髓腔内注入骨水泥有关?
关于骨水泥是否会引起过敏反应，目前尚无统一看法，也未见报道。教科书上仅提到骨水泥可能引起心血管不良反应、低血压及低氧血症甚至心跳骤停。不用“过敏”一词。骨水泥充填骨髓腔后有可能由于骨水泥单体进入血液循环，致外周血管扩张、血压下降、心动过速或心率无明显改变，甚至肺水肿、出血。其机理可能是单体引起组织凝血酶释放，致血小板和纤维蛋白聚集。血小板聚集引起血管活性物质如腺嘌呤核苷酸释放，体循环血管扩张，血压下降。血小板和纤维蛋白聚集造成肺微小栓塞，产生低氧血症。或是单体直接造成肺损伤，引起低氧血症；骨水泥填入股骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，髓腔脂肪、气栓、骨髓颗粒被挤入静脉而抵达肺循环，造成肺栓塞、肺内分流增加、心排血量下降和低氧血症。如果出现这些情况，常在骨水泥充填后30～60s或植入股骨假体后1min内(也有说10min)内发生。本例发现心率减慢，心跳骤停是在髋臼骨水泥注入后32min，股骨髓腔内注入骨水泥(并插入减压排气导管)后20min。从发生时间上推理，似乎与骨水泥不良反应无关。退一步讲，即使发生骨水泥反应，如能严密观察及时处理，不会发生灾难性后果。况且，这种反应是一过性的。最近，我们在行人工全髋关节置换术中曾发生1例骨水泥不良反应。患者男性，76岁，全身情况差。在全麻下进行手术。注入骨水泥后很快发生血压下降，收缩压130→40mmHg,但心率无明显改变。经2次静注肾上腺素各100μg及快速补液后循环稳定。
, 百拇医药
病人在心跳骤降前25～30min有一阵躁动，麻醉医生给了杜冷丁，病人就“安静”了。这种躁动可能是硬膜外阻滞不全，或是麻醉平面过宽，呼吸抑制，缺氧所致。如果是前者，给予杜冷丁辅助可能是合理的，如果是后者引起的躁动，给予杜冷丁就不很妥当。遇此情况，麻醉医生应根据原因，作出及时正确的处理。惜麻醉医生对硬膜外麻用药、剂量、阻滞平面、末次注射与心率减慢的间隔时间等均未能在麻醉记录单上全部写清楚。
该病人选择持续硬麻是合理的，手术也很成功，但病人是死了。这似乎与麻醉管理不善有很大关系。即使是由于骨水泥不良反应或是麻醉平面过宽(开始测平面为T6，过后平面可达T3～4，这在临床上不是罕见的)、呼吸抑制，如果麻醉医生能尽职尽责，严密观察监测，是能及时发现问题的。可惜病人发生危急情况时，麻醉医生不在岗(何时离岗?多长时间?到哪里去?)，这就失去了抢救时机。如果是这样，麻醉医生疏于职守，应追究责任。保证病人术中安全是麻醉医生的天职。
, 百拇医药 骨科教授：这个病例不幸死亡的教训是深重的，我们的工作经受不起这种打击。本病案经二次讨论，我同意大多数医生分析的意见即“意外死亡”。但这里面蕴含着麻醉医生疏于职守的过失，应引以为戒。当病人发生了脑缺氧、昏迷、瞳孔散大、心率过缓等一系列临床异常还没有发现。此前，病人躁动、不追查原因，给予杜冷丁等镇静剂是不适当的。因为病人躁动，表明从清醒进入失语、浅昏迷。故不加任何分析，有针对地进行处理，盲目镇静止痛剂，不仅会抑制老年人的呼吸节律，减少换气量，加重病情，而且掩盖了赖以早期发现早期处理的依据，应记取这个沉痛教训。
髋膝人工关节围手术期处理中，我国发生浅静脉血栓形成的机率为14%～47%，国外为9%～51.7%，而产生严重后果的则为1%～3%，包括肺栓塞、大血管栓塞和肾梗塞等。术前、后长期卧床，血流减缓，缺少运动，肌肉对血管的泵作用消失，加之老年人血管或多或少存在慢性缺氧性损害，血粘滞度趋高，回心血量减少，血流在血管内滞留的时间延长，易发生浅(深)静脉栓塞，栓子脱落导致严重后果。若脱落到肺静脉，可引起肺栓塞，突然死亡。是造成死亡可能因素。
此外，尽管骨水泥临床应用已经约50年，单体的危害性到底有没有，仍需提高警惕，密切观察，台上台下合作，填入骨水泥时向麻醉医生打招呼，一般血压升、降在10mmHg左右，少数上下超过20mmHg。退一步讲，即使有“过敏反应”，只要及时处理，仍可以渡过反应期而转危为安。
我国人工全髋关节置换术中死亡已有数例，不能不引起我国学术界的关注。
收稿：2000-03-10
修回：2000-04-18, 百拇医药
单位：浙江宁波市第一人民医院骨科，315005
关键词：
中国矫形外科杂志001148 (上期连载文章刊登于2000年第7卷第10期第1034页)
讨论
骨科主任：病人在术中意外死亡，我们深表沉痛。但我们应当找出病人死亡的主要原因，并借以引出教训，使我们今后的工作做得好一些，避免出现类似问题。
陆主治医师：整个手术过程历时1.5h，出血很少约200ml，术中顺利，无任何未能把握的障碍。当手术快要结束时，我抬头发现麻醉机生命指数异常而警呼，看麻醉的卫校实习同学跑去叫老师来抢救。在此前约25～30min时，病人有一阵躁动，是在硬脊膜连续硬膜外麻醉下，既不是麻醉药超过有效时间出现疼痛反应，也不是输液反应出现战栗。从现象看，是病人出现意外反应，麻醉医师打了杜冷丁等一剂(麻醉单上无记录)，病人立即“安静”下来，看来很可能很快丧失了意识，出现心率过缓，从每分钟90多次、60次、又迅速降到40次，瞳孔散大。显然，由于生命中枢受到缺氧的严重干扰。
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胡副主任医师：病人72岁，女性，体重33kg，平时生活正常，体质虽然偏弱，各项检查包括心电图检查都在正常范围。体重33kg，对老年女性来说，并不是手术的禁忌证。因外伤性股骨颈头下型骨折，行人工全髋关节置换术是通行的适应证。因为，除此外的姑息性手术，都会因术后长期制动而长期卧床，学界普遍认为真正威胁患者生命的是老年人长期卧床以后的并发症，往往短则2～3个月，长约6～12个月就因坠积性肺炎、褥疮感染和泌尿系感染而毙命。因此，国内外近十余年来，愈来愈趋向早期行人工全髋关节置换术，而不再重蹈以往先姑息手术如多针固定、三翼钉固定等，当股骨头骨折不愈或头坏死时，再行人工全髋关节置换术的“曲线”守旧方法，从而挽救了大量的老年人，提高了他们的生存期生活质量。
沈主治医师(硕士)：从国内近年人工关节开展的发展趋向，对股骨颈头下型骨折已经从过去的旧模式的教训中深省，先牵引后三翼钉固定等比较保守的方法在先进的大城市医院已经放弃多年。因为，虽然做了这些所谓的“按部就班”的程序式治疗，经过3～6个月，没有多少例能取得良好愈合，即使熬过6个月或更长一些时间，少数病例骨折愈合了，但仍难逃股骨头坏死的厄运，最后还是不得不做人工全髋关节置换(THR)。诸多学者总结了过去的教训，呼吁更多学者采取这种取向。因此，我们的治疗取向是适当的。
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应副主任医师：我同意胡、沈两位医生的意见。有人可能认为行人工股骨头置换术是不是会好些?过去我们做了不少人工股骨头置换术，一般讲，这种手术比THR的时间少20min左右，因省去了髋臼的磨锉、安装等程序。但THR给病人带来的是生活无障碍的活动髋关节，没有人工股骨头置换后不久所引起的疼痛和后期的髋关节活动障碍等并发症问题。而人工髋关节虽有与人工股骨头置换后松动、下沉、髋痛、大腿痛等共同并发症，却没有人工股骨头置换术后独有的诸多并发症，如僵髋、臼磨穿、脱位、剧痛等。因此，国外学者20多年前转向早期施行THR，文献上很少有人工股骨头置换的论文报道，只是我国认识和开展晚些。这里说的并不是一概放弃人工股骨头置换术，而是只对老年高龄在80～90岁，心肺状况可能难耐THR的病人，仍有施行这种手术的比率，术后持杖行走，可以恢复生活节奏。
肖住院医师：我参加了手术和抢救全过程，手术经过十分平顺。病人完成手术后经过十几分钟抢救心脏一度复苏成功，在移入ICU继续抢救3h后，终因心肺肾衰竭不治。ICU在死亡讨论中认为“意外死亡，骨水泥过敏(?)”是否有根据?
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骨科教授：骨水泥是一种化学品聚合制剂，最早在齿科作为义齿和固定材料，骨科应用已有近50年历史，检索世界文献，未有骨水泥过敏报告。因此，尚无肯定过敏的依据。倒是应该想到骨水泥单体对人体的影响。首先要明确骨水泥的组成和结构，再分析它对人体危害的可能性。
骨水泥是甲基丙烯酸甲酯(MMA)单体的共聚物和均聚物的统称，MMA的分子式为CH2＝C(CH3)COOCH3，为无色液体，无毒，密度0.9440，折射率1.4142，熔点-48.2℃，沸点100～101℃，微溶于水，溶于乙醇和乙醚，易挥发和聚合，也能与其它单体共聚，成为MMA共聚物。共聚时和共聚后也无毒性。均聚物为聚甲基丙烯酸甲酯即MMA与丙烯 酸酯共聚，或与苯乙烯共聚，统称聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)。PMMA为高分子聚合物，透明，抗冲性、生物稳定性均优，其弹性模量介于松质骨与金属之间，极有助于人工关节骨内部的稳定性，使假体的使用寿命延长。经数十年的起伏应用，PMMA骨水泥固定的人工关节远期疗效确切，广泛应用于髋、膝人工关节的骨内固定。本病例当人工髋臼骨水泥压入后32min，股骨髓腔内骨水泥注入(插有减压排气导管)20min后，手术医生无意中发现心率骤降，看不出是骨水泥单体过敏反应，或对心脏传导系统如对窦房结的毒害作用，引起心动过缓(?)。因为无法解释假设游离单体经静脉进入心腔而侵及窦房结、普顷也氏纤维等传导系统。如果可能，那是一种非常短暂一过即逝的反应，经过抢救应当有效。当麻醉医生被叫回来就发现病人瞳孔散大，无光反应，处于昏迷状态，是难以用单体一过性毒害解释的，也证明此前较早时间就发生了脑缺氧而相继出现昏迷、瞳孔散大等临床现象。况且，少量单体随静脉血流进入心腔很快就稀释消散，难以在心脏传导组织发生作用，且其作用机理亦不明确。到目前为止，没有文献表明单体对心脏传导系统有作用。
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秦主任医师(内科)：单体对心脏传导系统的作用，不曾在文献上读到过，网上也未查到。关键是病人血压锐降、自主呼吸一直是大致存在，即使在心脏复苏成功前后，只是血压稍偏低，仍有弱的自主呼吸。即使后来抢救时插了气管导管，仍维系着自主呼吸节奏。当心先安90mg分2次静脉推注后，心脏复律，60～80次/分，但病人始终没有清醒，瞳孔散大，无光反应，表明严重昏迷，系实质性的脑缺氧后果，属于低心率、低排血量所致。术中并无明显大失血。因此，终究是什么原因造成脑缺氧?硬膜外麻醉维持过程中医生长时间离岗是否是个问题。
骨科教授：骨水泥固定人工关节并不是完美的，主要不足是PMMA骨水泥在周期性负荷作用下发生疲劳断裂、固化热释放损害，磨损或微动产生碎屑，包括聚合物、金属等的碎屑微粒，这些碎屑激活巨噬细胞，引起局部骨吸收，加上应力遮挡等造成假体松动等问题。但骨水泥在体内的影响主要有以下几方面：(1)骨水泥固化热和细胞毒性：聚合固化热峰值在80℃～120℃，界面温度为48℃～58℃，热容量(1.7～2.1)×10J/m3*℃，热传导率0.17J/m3.S.℃。由于骨水泥固化热可杀死界面骨细胞数层，使这一间隙有形成界面纤维膜(厚约100～1 000μm)的条件。因此，假体的磨屑在间隙内积聚，机体的巨噬细胞吞噬聚合物PMMA的碎屑，使细胞的DNA合成受到抑制，诱发巨噬细胞死亡或异变。(2)过敏反应：尚无法认定及测定这种反应。Cavelier(1982)、Schrick和Waterman(1988)提及引起过敏性接触性皮炎。Motaney报道1例曾行右侧THR，以后行左侧THR前发现对单体过敏。文献认为，目前尚无特殊方法检测、认定过敏。因此，PMMA过敏究竟存在与否及其影响，临床尚无依据咨询德美等国。(3)单体的其它反应，如引起头痛、四肢疼痛、记忆减退、睡眠障碍等有少数报告，但无法证实与重复，至于单体致癌作用，迄今未有明确报告。
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骨水泥的临床应用备受关注，其良好的生物相容性，一直相沿历50年而不衰。但它的未明问题表明，仍然需要严密观察，积累更多经验。这例病人的突然死亡，除麻醉医生观察不力外，还是不把骨水泥单体的影响截然除外为好。
荆(心血管内科)教授：术前心电图检查作为常规是必要的。但常规心电图检查能在多大程度上确定72岁老人的心脏的代偿能力，或能发现隐潜的心脏疾患呢?也就是说常规心电图检查心率、心律正常，并不能完全反映心脏的代偿功能和隐潜的心脏疾患。一般认为常规心电图能检出60%～70%的心脏疾患，动态心电图可查出80%～85%心脏疾患，超时限监测，可观测提高到95%以上心脏疾患，总还有极少数无法监测到的情况，特别是老年人。因此，术前对老年人常规心电图是不够的，最好作动态心电图监测3d，有助于防范心脏意外。必要时，行术中监控。
对年龄高、体重低，行THR一般是没有严格限制的。因为，这类手术基本上为老年人服务的多。
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成教授(麻醉)：术中发生心跳骤停的原因一般有：病人夹杂严重心肺疾患，全身情况差，不能耐受创伤、麻醉、失血多或较长时间手术；手术中大出血；麻醉管理不善；或与三方面因素都有关联。该病人于手术近结束时发生心跳几乎停止，其原因可排除手术及病情重的因素，似乎与麻醉方面有关。当然，人工全髋关节置换术有一些特殊问题，就是心跳骤停是否与髋臼和髓腔内注入骨水泥有关?
关于骨水泥是否会引起过敏反应，目前尚无统一看法，也未见报道。教科书上仅提到骨水泥可能引起心血管不良反应、低血压及低氧血症甚至心跳骤停。不用“过敏”一词。骨水泥充填骨髓腔后有可能由于骨水泥单体进入血液循环，致外周血管扩张、血压下降、心动过速或心率无明显改变，甚至肺水肿、出血。其机理可能是单体引起组织凝血酶释放，致血小板和纤维蛋白聚集。血小板聚集引起血管活性物质如腺嘌呤核苷酸释放，体循环血管扩张，血压下降。血小板和纤维蛋白聚集造成肺微小栓塞，产生低氧血症。或是单体直接造成肺损伤，引起低氧血症；骨水泥填入股骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，髓腔脂肪、气栓、骨髓颗粒被挤入静脉而抵达肺循环，造成肺栓塞、肺内分流增加、心排血量下降和低氧血症。如果出现这些情况，常在骨水泥充填后30～60s或植入股骨假体后1min内(也有说10min)内发生。本例发现心率减慢，心跳骤停是在髋臼骨水泥注入后32min，股骨髓腔内注入骨水泥(并插入减压排气导管)后20min。从发生时间上推理，似乎与骨水泥不良反应无关。退一步讲，即使发生骨水泥反应，如能严密观察及时处理，不会发生灾难性后果。况且，这种反应是一过性的。最近，我们在行人工全髋关节置换术中曾发生1例骨水泥不良反应。患者男性，76岁，全身情况差。在全麻下进行手术。注入骨水泥后很快发生血压下降，收缩压130→40mmHg,但心率无明显改变。经2次静注肾上腺素各100μg及快速补液后循环稳定。
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病人在心跳骤降前25～30min有一阵躁动，麻醉医生给了杜冷丁，病人就“安静”了。这种躁动可能是硬膜外阻滞不全，或是麻醉平面过宽，呼吸抑制，缺氧所致。如果是前者，给予杜冷丁辅助可能是合理的，如果是后者引起的躁动，给予杜冷丁就不很妥当。遇此情况，麻醉医生应根据原因，作出及时正确的处理。惜麻醉医生对硬膜外麻用药、剂量、阻滞平面、末次注射与心率减慢的间隔时间等均未能在麻醉记录单上全部写清楚。
该病人选择持续硬麻是合理的，手术也很成功，但病人是死了。这似乎与麻醉管理不善有很大关系。即使是由于骨水泥不良反应或是麻醉平面过宽(开始测平面为T6，过后平面可达T3～4，这在临床上不是罕见的)、呼吸抑制，如果麻醉医生能尽职尽责，严密观察监测，是能及时发现问题的。可惜病人发生危急情况时，麻醉医生不在岗(何时离岗?多长时间?到哪里去?)，这就失去了抢救时机。如果是这样，麻醉医生疏于职守，应追究责任。保证病人术中安全是麻醉医生的天职。
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髋膝人工关节围手术期处理中，我国发生浅静脉血栓形成的机率为14%～47%，国外为9%～51.7%，而产生严重后果的则为1%～3%，包括肺栓塞、大血管栓塞和肾梗塞等。术前、后长期卧床，血流减缓，缺少运动，肌肉对血管的泵作用消失，加之老年人血管或多或少存在慢性缺氧性损害，血粘滞度趋高，回心血量减少，血流在血管内滞留的时间延长，易发生浅(深)静脉栓塞，栓子脱落导致严重后果。若脱落到肺静脉，可引起肺栓塞，突然死亡。是造成死亡可能因素。
此外，尽管骨水泥临床应用已经约50年，单体的危害性到底有没有，仍需提高警惕，密切观察，台上台下合作，填入骨水泥时向麻醉医生打招呼，一般血压升、降在10mmHg左右，少数上下超过20mmHg。退一步讲，即使有“过敏反应”，只要及时处理，仍可以渡过反应期而转危为安。
我国人工全髋关节置换术中死亡已有数例，不能不引起我国学术界的关注。
收稿：2000-03-10
修回：2000-04-18, 百拇医药