螺旋CT双期动态扫描诊断肝脏占位性病变的价值
螺旋CT双期动态扫描诊断肝脏占位性病变的价值
申光武 徐山淡
摘 要：目的 评价螺旋CT双期动态扫描在肝脏占位性病变中的诊断价值及其限度. 方法 临床或超声怀疑肝脏占位病变者57例接受检查. 肘前静脉内以mL.s-1速度高压注射omnipaque或600 mL.L-1泛影葡胺80～100 mL. 扫描层厚5～10 mm，床移5～10 mm.s-1，重建间隔5 mm，螺距1∶1. 结果 49例患者检出占位病灶114个. 原发性肝癌28例45个病灶；转移瘤6例33灶；血管瘤8例15灶；肝囊肿5例19灶；肝内胆管癌2例2灶. 80个恶性病灶动脉期检出75个病灶(93.8%)，呈富血管性者64个(80.0%)，静脉期检出70个(87.5%). 结论 肝脏占位性病变的发现和定性诊断动脉期较好，但有些病灶仅能在静脉期显示，延迟期对血管瘤的鉴别诊断是重要的.
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关键词：肝肿瘤；螺旋CT；诊断
0 引言
为了增加病灶—肝组织的密度差以利肝脏肿瘤的发现，CT增强扫描成为重要的检查手段. 螺旋CT应用滑环技术和快速高效的信息采集系统，一次屏气15～30 s完成整肝扫描；短时间内反复扫描；一次注射造影剂可莸得动脉期(AP)，门静脉期(VP)和延迟期(DP)图像，对占位性病变进行血流动态观察，有利于病灶的检出和定性诊断[1]. 为此，我们进行了螺旋CT双期动态扫描在肝脏占位性病变诊断中的应用的前瞻性研究.
1 材料和方法
1997-08/1997-12，对临床或B超怀疑肝内占位性病变的57(男44，女13)例患者行肝脏螺旋CT双期或三期动态扫描. 年龄22～75(平均51.1)岁.
使用Philips Tomscan AVP1螺旋CT机，电压120～140 kV；毫安秒250～280 mAs; Pitch 1∶1; 层厚5～10 mm; 床移速度5～10 mm.s-1; 重建间隔5 mm. 使用高压注射器以2～3 mL.s-1的速度从肘前静脉内注射600 mL.L-1泛影葡胺(5例)或者omnipaque (52例) 80～100 mL. 注射前平扫整肝；注射开始后25～30 s扫描肝得AP像；70 s开始扫描得VP像；对怀疑血管瘤的患者延迟11～15 min扫描得DP像. 所有患者的扫描图像经3位放射诊断学教授共同分析, 作出诊断.
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经手术病理或穿刺活检证实22例；经介入灌注或(和)栓塞治疗证实8例；其余经超声、DSA、磁共振、化验结果、临床观察及随访结果作出诊断.
2 结果
被检查者57例因造影剂外溢未达到诊断要求者2例；1例正常肝脏；3例肝硬化未见占位病变；2例原因不明Budd-Chiari综合征. 49例发现占位性病变共检出病灶114个.
原发性肝癌 28例45个病灶，径值0.8～11.0 cm. 平均4.8 cm. 单个病灶21例. AP肿瘤表现为不均匀斑片状增强或边缘不规则增强灶30个；全瘤均匀增强4个；不增强低密度灶8个；3个呈等密度. VP呈低密度灶38个；呈等密度者7个.
肝转移瘤 6例33个病灶，径值1.2～5.5 cm,平均3.2 cm. 其中胃平滑肌肉瘤1例5个；胰头癌2例8个；胆囊癌1例15个；胰岛细胞癌和胃癌各1例2灶. AP表现为不均匀斑片状或边缘不规则增强26个；全瘤均匀增强2个；不增强低密度灶3个；等密度灶2个. VP呈低密度灶30个；等密度灶3个.
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肝内胆管癌 2例均累及肝内总肝管、径值分别为5 cm, 8 cm. 平扫表现为低密度灶，边缘不清，左、右肝管及其分枝扩张；AP呈边缘不均匀增强，中央呈混杂低密度，有间隔样条状增强；VP像类似于AP像.
血管瘤 8例15个病灶. 右叶10个，左叶4个，尾叶1个. 径值1.0～6.5 cm, 平均3.5 cm. AP均有不同程度的边缘增强；VP增强逐渐向中央区域扩展；DP 13个呈等密度，2个中央小片低密灶而周围呈等密度.
肝囊肿 5例19个病灶，径值0.8～6.5 cm，平均2.8 cm，平扫、AP，VP均呈水样低密度，边缘清楚但未见明确的壁，无强化现象.
3 讨论
螺旋CT双相动态增强的原理是根据肝脏和肿瘤的双相供血特点，利用含碘造影剂增加肿瘤-肝组织密度差，使其易于显示. 根据肿瘤的血供特征鉴别病灶的良、恶性[1]. 大多数的原发性肿癌和转移瘤是富血管性的[2]. AP呈均匀或不均匀增强(Fig 1～3)，有人发现肝癌越小得到动脉供血的可能性越大. 本组原发性肝癌和转移瘤79.5% (62/78)表现AP增强，其中8个病灶(10.3%)仅在AP显示，说明合理选择扫描时机有利于反映肿瘤的供血特点. 20.5% (16/78)表现为无明显强化的低或等密度灶，与文献报道相符[1,2]，6.4% (5/78)在AP未检出. 静脉内造影剂的注射速度2～3 mL.s-1有一部分富血管病灶可能不增强或轻微增强，人为地减少了富血管病灶，如果用5～6 mL.s-1的注射速度可清楚地显示为高密度灶[1，3].
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图1 病理证实为肝细胞癌
Fig 1 Patient with hepatocellular carcinoma confirmed by pathology
a: Right liver lobe has a hyperattenuated mass of about 2 cm diameter on AP； b: A hypoattenuated lesion on VP.
图2 胰头癌肝转移
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Fig 2 Hepatic metastatic lesion from pancreatic carcinoma
a: Left liver lobar lesion appeared a enchanced rimlike struture on AP； b: VP shows hypoattenuation, but right liver lobar hypoattenuated lesion do not show on AP.
图3 穿刺活检证实为肝细胞癌
Fig 3 Hepatocellular carcinoma confirmed by biopsy
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a: Caudal liver lobar lesion appeares heterogeneous enchancement on AP； b: A hypoattenuated lesion on VP,infiltrated the portal vein.
少血管的恶性肿瘤在AP不增强或轻微增强而呈低、等密度，文献报道[1，2]结节性肝癌21.0%表现为低密度，转移性肝肿瘤的比例更高，但用≤2 mL.s-1的造影剂注射速度难以区分其为少血管性还是肝动脉分枝充盈不良，潜在地增加了少血管性肿瘤.
Van Leauwen等[2，4]报道VP呈不均匀的非囊性低密度病灶94.0%是恶性的，如果AP看到一个强化的边缘样结构，则均为恶性. 本组VP呈非囊性低密灶70个(包括2例肝内胆管癌 )无论AP有无强化，均为恶性病灶. 而10个病灶在VP呈等密度难以发现，其原因可能是：肝癌大多数伴在肝硬化的基础上发生，肝门脉供血减少使实质强化受到影响；有些病灶血供丰富而有门脉参预供血；脂肪肝的影响；扫描时机的影响. 大多数作者[2-6]强调AP的诊断价值，但坏死的肿瘤中心部分因缺乏生命力而在VP更容易发现[6]，本组有5个病灶仅能在VP看到(Fig 2)，证明了VP对AP的补充作用[2,6]
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胆内胆管癌根据其发生部位Soyer等将其分为二级肝管分枝以远的周围型；总肝管或一级分枝的肝门型[7]. 周围型在CT上表现为完全的肝内占位而需与肝脏肿瘤鉴别. AP和VP表现为薄的、轻度增强的、不完整的边界样结构，呈低密度有轻微增强，肝内胆管扩张在VP显示更清楚. 1例肿块内有间隔线样结构， 肿瘤侵犯门、 肝静脉， 肝门附近淋巴结肿大.
肝血管瘤为常见的肝脏良性富血管肿瘤，本组8例15个病灶AP 13例呈边缘增强，2例<10 mm呈全瘤增强；VP增强范围进行性向中央扩散；DP 13例呈等密度，2例肿瘤较大者中央有小片水样低密度区可能为出血坏死、液化所至. 血管瘤的增强呈“早去晚归”，与恶性肿瘤的“早去早归”不同，鉴别并不困难(Fig 4). 严福华等[5]报道螺旋CT双相动态扫描的准确率达95%，与MR相仿. 我们认为有必要行三期扫描以利鉴别诊断.
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图4 手术病检证实为血管瘤
Fig 4 A hepatic hemangioma confirmed by surgery pathology
a: Right liver lobar lesion shows hypoattenuation with a enchanced margin； b: Enchanced region diffused slowly to center； c: Isoattenuation on DP.
肝囊肿为肝内最常见的良性少血管性肿块. 本组5例19个病灶，有清楚的边缘但没有确切的壁，CT值呈水样密度，在AP，VP均无增强效应(Fig 5). <15 mm者由于正常肝组织的部分容积效应，注射造影后囊内密度轻度增加. 我们应用薄层重建使间隔通过病灶中心，能准确测量其真实密度.
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图5 肝右叶后段低密度灶，呈水样密度
Fig 5 A hepatic eyst in right liver lobe
a: Unenchanced imaging shows water-like hypoattenuation； b: AP； c: VP dual-phase all show noncontrast enchancement.
作者简介：申光武(1963-)，男(汉族)，湖南省邵东人. 主治医师. 1996基金班学员. Tel.(029)3377615
申光武(第四军医大学唐都医院CT室，陕西 西安 710038)
徐山淡(第四军医大学唐都医院CT室，陕西 西安 710038)
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参考文献
[1]Oliver JH, Baron RL. Helical biphase contrast-enchanced CT of the liver, technique, indication, interpretion and pitfalls [J].Radiology,1996;201(1):1-14.
[2]Baron RL,Oliver JH, Dodd GD et al.Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphase contrast-enehanced, helical CT [J]. Radiology, 1996;199(2):505-511.
[3]Hollet MD, Jeffrey RB, Nine-Murcia M et al. Dual-phase helical CT of the liver: Value of arterial phase scans in, the detection of small (≤1.5 cm) malignant hepatic neoplasms [J]. AJR,1995;164(3): 879-884.
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[4]Van Leeuwen MS, Noordzij J, Feldberg MAM et al. Focal liver lesions: Characterization with triphase spiral CT [J]. Radiology, 1996;201(2):327-336.
[5]严福华，曾蒙苏，周康荣. 肝脏螺旋CT多期扫描在小血管瘤和小肝癌鉴别诊断中的作用和限度[J]. 临床放射学杂志，1997；16(5)：279-282.
[6] Ohashi I, Hanafusa K, Yoshida T. Small hepatocellular carcinoma: Two-phase dynamic in cremental CT in detection and evaluation [J]. Radiology, 1993;187(2):327-331.
[7]Kim TK, Choi BI, Han JK et al. Peripheral cholangiocarcinoma of liver: Two-phase spiral CT finding [J]. Radiology, 1997;204(3):539-543., http://www.100md.com
申光武 徐山淡
摘 要：目的 评价螺旋CT双期动态扫描在肝脏占位性病变中的诊断价值及其限度. 方法 临床或超声怀疑肝脏占位病变者57例接受检查. 肘前静脉内以mL.s-1速度高压注射omnipaque或600 mL.L-1泛影葡胺80～100 mL. 扫描层厚5～10 mm，床移5～10 mm.s-1，重建间隔5 mm，螺距1∶1. 结果 49例患者检出占位病灶114个. 原发性肝癌28例45个病灶；转移瘤6例33灶；血管瘤8例15灶；肝囊肿5例19灶；肝内胆管癌2例2灶. 80个恶性病灶动脉期检出75个病灶(93.8%)，呈富血管性者64个(80.0%)，静脉期检出70个(87.5%). 结论 肝脏占位性病变的发现和定性诊断动脉期较好，但有些病灶仅能在静脉期显示，延迟期对血管瘤的鉴别诊断是重要的.
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关键词：肝肿瘤；螺旋CT；诊断
0 引言
为了增加病灶—肝组织的密度差以利肝脏肿瘤的发现，CT增强扫描成为重要的检查手段. 螺旋CT应用滑环技术和快速高效的信息采集系统，一次屏气15～30 s完成整肝扫描；短时间内反复扫描；一次注射造影剂可莸得动脉期(AP)，门静脉期(VP)和延迟期(DP)图像，对占位性病变进行血流动态观察，有利于病灶的检出和定性诊断[1]. 为此，我们进行了螺旋CT双期动态扫描在肝脏占位性病变诊断中的应用的前瞻性研究.
1 材料和方法
1997-08/1997-12，对临床或B超怀疑肝内占位性病变的57(男44，女13)例患者行肝脏螺旋CT双期或三期动态扫描. 年龄22～75(平均51.1)岁.
使用Philips Tomscan AVP1螺旋CT机，电压120～140 kV；毫安秒250～280 mAs; Pitch 1∶1; 层厚5～10 mm; 床移速度5～10 mm.s-1; 重建间隔5 mm. 使用高压注射器以2～3 mL.s-1的速度从肘前静脉内注射600 mL.L-1泛影葡胺(5例)或者omnipaque (52例) 80～100 mL. 注射前平扫整肝；注射开始后25～30 s扫描肝得AP像；70 s开始扫描得VP像；对怀疑血管瘤的患者延迟11～15 min扫描得DP像. 所有患者的扫描图像经3位放射诊断学教授共同分析, 作出诊断.
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经手术病理或穿刺活检证实22例；经介入灌注或(和)栓塞治疗证实8例；其余经超声、DSA、磁共振、化验结果、临床观察及随访结果作出诊断.
2 结果
被检查者57例因造影剂外溢未达到诊断要求者2例；1例正常肝脏；3例肝硬化未见占位病变；2例原因不明Budd-Chiari综合征. 49例发现占位性病变共检出病灶114个.
原发性肝癌 28例45个病灶，径值0.8～11.0 cm. 平均4.8 cm. 单个病灶21例. AP肿瘤表现为不均匀斑片状增强或边缘不规则增强灶30个；全瘤均匀增强4个；不增强低密度灶8个；3个呈等密度. VP呈低密度灶38个；呈等密度者7个.
肝转移瘤 6例33个病灶，径值1.2～5.5 cm,平均3.2 cm. 其中胃平滑肌肉瘤1例5个；胰头癌2例8个；胆囊癌1例15个；胰岛细胞癌和胃癌各1例2灶. AP表现为不均匀斑片状或边缘不规则增强26个；全瘤均匀增强2个；不增强低密度灶3个；等密度灶2个. VP呈低密度灶30个；等密度灶3个.
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肝内胆管癌 2例均累及肝内总肝管、径值分别为5 cm, 8 cm. 平扫表现为低密度灶，边缘不清，左、右肝管及其分枝扩张；AP呈边缘不均匀增强，中央呈混杂低密度，有间隔样条状增强；VP像类似于AP像.
血管瘤 8例15个病灶. 右叶10个，左叶4个，尾叶1个. 径值1.0～6.5 cm, 平均3.5 cm. AP均有不同程度的边缘增强；VP增强逐渐向中央区域扩展；DP 13个呈等密度，2个中央小片低密灶而周围呈等密度.
肝囊肿 5例19个病灶，径值0.8～6.5 cm，平均2.8 cm，平扫、AP，VP均呈水样低密度，边缘清楚但未见明确的壁，无强化现象.
3 讨论
螺旋CT双相动态增强的原理是根据肝脏和肿瘤的双相供血特点，利用含碘造影剂增加肿瘤-肝组织密度差，使其易于显示. 根据肿瘤的血供特征鉴别病灶的良、恶性[1]. 大多数的原发性肿癌和转移瘤是富血管性的[2]. AP呈均匀或不均匀增强(Fig 1～3)，有人发现肝癌越小得到动脉供血的可能性越大. 本组原发性肝癌和转移瘤79.5% (62/78)表现AP增强，其中8个病灶(10.3%)仅在AP显示，说明合理选择扫描时机有利于反映肿瘤的供血特点. 20.5% (16/78)表现为无明显强化的低或等密度灶，与文献报道相符[1,2]，6.4% (5/78)在AP未检出. 静脉内造影剂的注射速度2～3 mL.s-1有一部分富血管病灶可能不增强或轻微增强，人为地减少了富血管病灶，如果用5～6 mL.s-1的注射速度可清楚地显示为高密度灶[1，3].
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图1 病理证实为肝细胞癌
Fig 1 Patient with hepatocellular carcinoma confirmed by pathology
a: Right liver lobe has a hyperattenuated mass of about 2 cm diameter on AP； b: A hypoattenuated lesion on VP.
图2 胰头癌肝转移
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Fig 2 Hepatic metastatic lesion from pancreatic carcinoma
a: Left liver lobar lesion appeared a enchanced rimlike struture on AP； b: VP shows hypoattenuation, but right liver lobar hypoattenuated lesion do not show on AP.
图3 穿刺活检证实为肝细胞癌
Fig 3 Hepatocellular carcinoma confirmed by biopsy
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a: Caudal liver lobar lesion appeares heterogeneous enchancement on AP； b: A hypoattenuated lesion on VP,infiltrated the portal vein.
少血管的恶性肿瘤在AP不增强或轻微增强而呈低、等密度，文献报道[1，2]结节性肝癌21.0%表现为低密度，转移性肝肿瘤的比例更高，但用≤2 mL.s-1的造影剂注射速度难以区分其为少血管性还是肝动脉分枝充盈不良，潜在地增加了少血管性肿瘤.
Van Leauwen等[2，4]报道VP呈不均匀的非囊性低密度病灶94.0%是恶性的，如果AP看到一个强化的边缘样结构，则均为恶性. 本组VP呈非囊性低密灶70个(包括2例肝内胆管癌 )无论AP有无强化，均为恶性病灶. 而10个病灶在VP呈等密度难以发现，其原因可能是：肝癌大多数伴在肝硬化的基础上发生，肝门脉供血减少使实质强化受到影响；有些病灶血供丰富而有门脉参预供血；脂肪肝的影响；扫描时机的影响. 大多数作者[2-6]强调AP的诊断价值，但坏死的肿瘤中心部分因缺乏生命力而在VP更容易发现[6]，本组有5个病灶仅能在VP看到(Fig 2)，证明了VP对AP的补充作用[2,6]
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胆内胆管癌根据其发生部位Soyer等将其分为二级肝管分枝以远的周围型；总肝管或一级分枝的肝门型[7]. 周围型在CT上表现为完全的肝内占位而需与肝脏肿瘤鉴别. AP和VP表现为薄的、轻度增强的、不完整的边界样结构，呈低密度有轻微增强，肝内胆管扩张在VP显示更清楚. 1例肿块内有间隔线样结构， 肿瘤侵犯门、 肝静脉， 肝门附近淋巴结肿大.
肝血管瘤为常见的肝脏良性富血管肿瘤，本组8例15个病灶AP 13例呈边缘增强，2例<10 mm呈全瘤增强；VP增强范围进行性向中央扩散；DP 13例呈等密度，2例肿瘤较大者中央有小片水样低密度区可能为出血坏死、液化所至. 血管瘤的增强呈“早去晚归”，与恶性肿瘤的“早去早归”不同，鉴别并不困难(Fig 4). 严福华等[5]报道螺旋CT双相动态扫描的准确率达95%，与MR相仿. 我们认为有必要行三期扫描以利鉴别诊断.
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图4 手术病检证实为血管瘤
Fig 4 A hepatic hemangioma confirmed by surgery pathology
a: Right liver lobar lesion shows hypoattenuation with a enchanced margin； b: Enchanced region diffused slowly to center； c: Isoattenuation on DP.
肝囊肿为肝内最常见的良性少血管性肿块. 本组5例19个病灶，有清楚的边缘但没有确切的壁，CT值呈水样密度，在AP，VP均无增强效应(Fig 5). <15 mm者由于正常肝组织的部分容积效应，注射造影后囊内密度轻度增加. 我们应用薄层重建使间隔通过病灶中心，能准确测量其真实密度.
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图5 肝右叶后段低密度灶，呈水样密度
Fig 5 A hepatic eyst in right liver lobe
a: Unenchanced imaging shows water-like hypoattenuation； b: AP； c: VP dual-phase all show noncontrast enchancement.
作者简介：申光武(1963-)，男(汉族)，湖南省邵东人. 主治医师. 1996基金班学员. Tel.(029)3377615
申光武(第四军医大学唐都医院CT室，陕西 西安 710038)
徐山淡(第四军医大学唐都医院CT室，陕西 西安 710038)
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参考文献
[1]Oliver JH, Baron RL. Helical biphase contrast-enchanced CT of the liver, technique, indication, interpretion and pitfalls [J].Radiology,1996;201(1):1-14.
[2]Baron RL,Oliver JH, Dodd GD et al.Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphase contrast-enehanced, helical CT [J]. Radiology, 1996;199(2):505-511.
[3]Hollet MD, Jeffrey RB, Nine-Murcia M et al. Dual-phase helical CT of the liver: Value of arterial phase scans in, the detection of small (≤1.5 cm) malignant hepatic neoplasms [J]. AJR,1995;164(3): 879-884.
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[4]Van Leeuwen MS, Noordzij J, Feldberg MAM et al. Focal liver lesions: Characterization with triphase spiral CT [J]. Radiology, 1996;201(2):327-336.
[5]严福华，曾蒙苏，周康荣. 肝脏螺旋CT多期扫描在小血管瘤和小肝癌鉴别诊断中的作用和限度[J]. 临床放射学杂志，1997；16(5)：279-282.
[6] Ohashi I, Hanafusa K, Yoshida T. Small hepatocellular carcinoma: Two-phase dynamic in cremental CT in detection and evaluation [J]. Radiology, 1993;187(2):327-331.
[7]Kim TK, Choi BI, Han JK et al. Peripheral cholangiocarcinoma of liver: Two-phase spiral CT finding [J]. Radiology, 1997;204(3):539-543., http://www.100md.com