造血干细胞移植患者预防性抗真菌治疗
造血干细胞移植患者预防性抗真菌治疗
周绮 楼方定 张伯龙 姚善谦 王小沛 王全顺 高春记 朱军
摘 要： 目的 为比较抗真菌药物对造血干细胞移植患者真菌感染的预防效果。方法 对128例移植患者预防应用抗真菌药物的临床疗效进行分析；分3组：酮康唑0.2每日1次口服30例，酮康唑0.2每日1次口服，同时加大蒜素2～3粒，每日3次口服或30～60 mg，每日1次静脉点滴36例，氟康唑50～100 mg每日1次口服62例。结果 单用酮康唑组真菌感染率为43.3%，真菌血症10%；酮康唑与大蒜素合用组真菌感染率为47.2%，真菌血症为11.1%；氟康唑组真菌感染率为14.5%，真菌血症3.2%；各种念珠菌感染为首位。结论 本组患者应用氟康唑预防移植过程中真菌感染疗效优于酮康唑，加用大蒜素并未降低真菌感染发生率，各种念珠菌仍是造血干细胞移植最常见真菌感染。
, 百拇医药
关键词：造血干细胞移植(HSCT)；真菌感染；预防
造血干细胞移植可提高恶性肿瘤患者的无病生存率及治愈率，但移植前大剂量放、化疗预处理易造成受者机体免疫功能低下及粒细胞缺乏，加之广谱抗生素的应用，真菌感染发生率可高达15%～30%，而严重真菌感染往往导致移植失败。因此选择有效的抗真菌药物预防移植过程中真菌感染，是保证移植成功的关键因素之一。为此我们比较了不同抗真菌药物对移植过程中真菌感染的预防效果，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 128例患者中急性淋巴细胞白血病42例，急性非淋巴细胞白血病54例，慢性粒细胞白血病15例，非霍奇金淋巴瘤11例，多发性骨髓瘤2例，骨髓增生异常综合征2例，乳腺癌及神经母细胞瘤各1例。男82例，女46例，年龄7～47岁。其中自体骨髓移植(ABMT)58例，异基因骨髓移植(allo-BMT)25例，自体外周血干细胞移植(APBSCT)43例，胎肝细胞移植1例，同基因骨髓移植1例。所有患者因接受大剂量放、化疗，故白细胞低于0.01×109/L。
, 百拇医药
1.2 真菌感染的诊断标准 入无菌层流病房前常规各部位真菌培养阴性患者，移植期间常规真菌培养出现1个部位两次以上或两个部位培养阳性；发热患者疑感染部位真菌培养阳性；血真菌培养阳性。
1.3 临床监测 移植期间每1～2周常规作咽拭子、中段尿、大便培养，体温>37℃抽血培养，-7 d开始至粒细胞缺乏恢复期均口服抗生素及预防性抗真菌药，若有发热即给予广谱抗生素。
1.4 预防性抗真菌治疗方案 128例患者分3组：酮康唑0.2，每日1次30例；酮康唑0.2，每日1次同时加大蒜素2～3粒，每日3次，预处理期间胃肠道反应严重者 ，改为每日30～60 mg静脉点滴36例；氟康唑每日50～100 mg口服62例。
2 结 果
2.1 3组预防性抗真菌治疗对照 见表1。
, 百拇医药
表1 3组抗真菌药物预防真菌感染疗效比较
药 物
病例数
真菌感染
真菌血症
例
%
例
%
酮康唑
30
13
43.3
, 百拇医药
3
10.0
酮康唑+大蒜素
36
17
47.2
4
11.1
氟康唑
62
9
14.5
2
, 百拇医药 3.2
2.2 3组预防性抗真菌治疗效果 3组预防性抗真菌治疗对不同类型造血干细胞移植患者真菌感染的预防效果，见表2。表2 3组抗真菌治疗对不同类型移植真菌感染预防效果比较
药 物
病例
数
ABMT
APBSCT
Allo-BMT
例
%
例
, 百拇医药 %
例
%
酮康唑
29
4
33.3
3
33.3
6
75.0
酮康唑+大蒜素
35
8
, 百拇医药
44.4
3
42.9
4
40.0
氟康唑
62
3
10.7
7
25.9
1
14.3
, 百拇医药 2.3 3组预防性抗真菌治疗感染菌种比较 对39例真菌感染患者进行了不同部位(包括血、大静脉插管、中段尿、痰、咽拭子、大便)真菌培养共65次，3组真菌感染菌种无明显差别，应用酮康唑预防组念珠菌培养阳性率高于酵母菌，而氟康唑预防组则相反(表3)。表3 3组预防性抗真菌治疗感染菌种阳性率比较
组 别
阳性
例次
念珠菌
酵母菌
其他
例
%
例
, 百拇医药
%
例
%
酮康唑
19
9
47.4
5
26.3
5
26.3
酮康唑+大蒜素
25
, http://www.100md.com 17
68.0
6
24.0
2
8.0
氟康唑
21
8
38.9
13
61.9
0
0.0
, 百拇医药
3 讨 论
由于缺乏大规模的对照性、前瞻性的研究，有关不同抗真菌药物预防性治疗的相对疗效的可靠资料尚不多见。Goodman等[1]对179例骨髓移植(BMT)患者和177例接受安慰剂者进行双盲、随机、多中心研究显示：每日接受400 mg氟康唑预防的患者真菌培养阳性率29.6%，接受安慰剂者为67.2%，浅表真菌感染及侵袭性真菌感染在氟康唑预防组分别为8.4%和2.8%；而接受安慰剂者分别为33.3%和15.8%。表明应用氟康唑预防可降低BMT患者真菌感染率。本文比较酮康唑与氟康唑预防移植过程中真菌感染疗效，显示单用酮康唑预防组真菌感染率43.3%，真菌血症10.0%；酮康唑加大蒜素组真菌感染率47.2%，真菌血症11.1%，真菌感染率为14.5%，真菌血症3.2%，氟康唑预防疗效优于酮康唑。单用酮康唑与酮康唑加大蒜素比较，真菌感染率相似，提示增加大蒜素应用并未减少真菌感染率。本组病例3种预防性抗真菌治疗在不同类型(ABMT，APBSCT，allo-BMT)造血干细胞移植患者中真菌感染率除酮康唑组较高外，其他无明显差别。提示造血干细胞移植过程中只要采取有效预防措施，真菌感染率并不因受移植类型的影响。
, http://www.100md.com
念珠菌和曲霉菌是引起全身性真菌感染的两种最主要的致病菌。本文对39例真菌感染患者65例次真菌培养结果分析，显示各类念珠菌仍是最常见的感染真菌，其次为酵母菌，其他少见的有白吉尔孢子菌和曲霉菌。不同种类念珠菌对抗真菌药的敏感性不同，但耐药性的出现越来越引起人们的关注[2，3]，据报道预防性应用氟康唑虽可降低全身性真菌感染率，但克柔念珠菌感染有增多趋势，尤其是耐药的念珠菌和曲霉菌的出现往往导致氟康唑治疗失败[4]。本文应用氟康唑预防组念珠菌感染率低于酮康唑组，显示本组病例氟康唑对念珠菌感染有效，这可能与我们应用氟康唑的时间较短，尚未产生耐药性有关。有作者主张为减少耐药性的产生，对长期预防性用药的免疫功能低下、中性粒细胞缺乏者，可采用联合或序贯应用伊曲康唑及氟康唑，雾化吸入两性霉素B和小剂量静脉用两性霉素B用于曲霉菌的预防和治疗。总之，预防性抗真菌治疗尚需要新的策略和理想的、副作用小且患者能耐受的广谱抗真菌药的问世。
周绮(解放军总医院， 北京 100853)
, 百拇医药
楼方定(解放军总医院， 北京 100853)
张伯龙(解放军总医院， 北京 100853)
姚善谦(解放军总医院， 北京 100853)
王小沛(解放军总医院， 北京 100853)
王全顺(解放军总医院， 北京 100853)
高春记(解放军总医院， 北京 100853)
朱军(解放军总医院， 北京 100853)
参考文献
1，Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, et al. A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation[J]. N Engl J Med. 1992, 326: 845.
2，Hay RJ. Antifungal therapy and the new azole compounds[J]. J Antimicrob Chemother, 1991, 28(Suppl A): 35.
3，刘永碧, 马厚勋, 曾凡荣, 等. 深部念珠菌感染280例临床分析[J], 中华医院感染学杂志, 1998, 8(1): 31.
4，杨柳, 田爱兰. 血液系统疾病并发医院感染临床观察[J], 中华医院感染学杂志, 1998, 8(3): 164., 百拇医药
周绮 楼方定 张伯龙 姚善谦 王小沛 王全顺 高春记 朱军
摘 要： 目的 为比较抗真菌药物对造血干细胞移植患者真菌感染的预防效果。方法 对128例移植患者预防应用抗真菌药物的临床疗效进行分析；分3组：酮康唑0.2每日1次口服30例，酮康唑0.2每日1次口服，同时加大蒜素2～3粒，每日3次口服或30～60 mg，每日1次静脉点滴36例，氟康唑50～100 mg每日1次口服62例。结果 单用酮康唑组真菌感染率为43.3%，真菌血症10%；酮康唑与大蒜素合用组真菌感染率为47.2%，真菌血症为11.1%；氟康唑组真菌感染率为14.5%，真菌血症3.2%；各种念珠菌感染为首位。结论 本组患者应用氟康唑预防移植过程中真菌感染疗效优于酮康唑，加用大蒜素并未降低真菌感染发生率，各种念珠菌仍是造血干细胞移植最常见真菌感染。
, 百拇医药
关键词：造血干细胞移植(HSCT)；真菌感染；预防
造血干细胞移植可提高恶性肿瘤患者的无病生存率及治愈率，但移植前大剂量放、化疗预处理易造成受者机体免疫功能低下及粒细胞缺乏，加之广谱抗生素的应用，真菌感染发生率可高达15%～30%，而严重真菌感染往往导致移植失败。因此选择有效的抗真菌药物预防移植过程中真菌感染，是保证移植成功的关键因素之一。为此我们比较了不同抗真菌药物对移植过程中真菌感染的预防效果，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 128例患者中急性淋巴细胞白血病42例，急性非淋巴细胞白血病54例，慢性粒细胞白血病15例，非霍奇金淋巴瘤11例，多发性骨髓瘤2例，骨髓增生异常综合征2例，乳腺癌及神经母细胞瘤各1例。男82例，女46例，年龄7～47岁。其中自体骨髓移植(ABMT)58例，异基因骨髓移植(allo-BMT)25例，自体外周血干细胞移植(APBSCT)43例，胎肝细胞移植1例，同基因骨髓移植1例。所有患者因接受大剂量放、化疗，故白细胞低于0.01×109/L。
, 百拇医药
1.2 真菌感染的诊断标准 入无菌层流病房前常规各部位真菌培养阴性患者，移植期间常规真菌培养出现1个部位两次以上或两个部位培养阳性；发热患者疑感染部位真菌培养阳性；血真菌培养阳性。
1.3 临床监测 移植期间每1～2周常规作咽拭子、中段尿、大便培养，体温>37℃抽血培养，-7 d开始至粒细胞缺乏恢复期均口服抗生素及预防性抗真菌药，若有发热即给予广谱抗生素。
1.4 预防性抗真菌治疗方案 128例患者分3组：酮康唑0.2，每日1次30例；酮康唑0.2，每日1次同时加大蒜素2～3粒，每日3次，预处理期间胃肠道反应严重者 ，改为每日30～60 mg静脉点滴36例；氟康唑每日50～100 mg口服62例。
2 结 果
2.1 3组预防性抗真菌治疗对照 见表1。
, 百拇医药
表1 3组抗真菌药物预防真菌感染疗效比较
药 物
病例数
真菌感染
真菌血症
例
%
例
%
酮康唑
30
13
43.3
, 百拇医药
3
10.0
酮康唑+大蒜素
36
17
47.2
4
11.1
氟康唑
62
9
14.5
2
, 百拇医药 3.2
2.2 3组预防性抗真菌治疗效果 3组预防性抗真菌治疗对不同类型造血干细胞移植患者真菌感染的预防效果，见表2。表2 3组抗真菌治疗对不同类型移植真菌感染预防效果比较
药 物
病例
数
ABMT
APBSCT
Allo-BMT
例
%
例
, 百拇医药 %
例
%
酮康唑
29
4
33.3
3
33.3
6
75.0
酮康唑+大蒜素
35
8
, 百拇医药
44.4
3
42.9
4
40.0
氟康唑
62
3
10.7
7
25.9
1
14.3
, 百拇医药 2.3 3组预防性抗真菌治疗感染菌种比较 对39例真菌感染患者进行了不同部位(包括血、大静脉插管、中段尿、痰、咽拭子、大便)真菌培养共65次，3组真菌感染菌种无明显差别，应用酮康唑预防组念珠菌培养阳性率高于酵母菌，而氟康唑预防组则相反(表3)。表3 3组预防性抗真菌治疗感染菌种阳性率比较
组 别
阳性
例次
念珠菌
酵母菌
其他
例
%
例
, 百拇医药
%
例
%
酮康唑
19
9
47.4
5
26.3
5
26.3
酮康唑+大蒜素
25
, http://www.100md.com 17
68.0
6
24.0
2
8.0
氟康唑
21
8
38.9
13
61.9
0
0.0
, 百拇医药
3 讨 论
由于缺乏大规模的对照性、前瞻性的研究，有关不同抗真菌药物预防性治疗的相对疗效的可靠资料尚不多见。Goodman等[1]对179例骨髓移植(BMT)患者和177例接受安慰剂者进行双盲、随机、多中心研究显示：每日接受400 mg氟康唑预防的患者真菌培养阳性率29.6%，接受安慰剂者为67.2%，浅表真菌感染及侵袭性真菌感染在氟康唑预防组分别为8.4%和2.8%；而接受安慰剂者分别为33.3%和15.8%。表明应用氟康唑预防可降低BMT患者真菌感染率。本文比较酮康唑与氟康唑预防移植过程中真菌感染疗效，显示单用酮康唑预防组真菌感染率43.3%，真菌血症10.0%；酮康唑加大蒜素组真菌感染率47.2%，真菌血症11.1%，真菌感染率为14.5%，真菌血症3.2%，氟康唑预防疗效优于酮康唑。单用酮康唑与酮康唑加大蒜素比较，真菌感染率相似，提示增加大蒜素应用并未减少真菌感染率。本组病例3种预防性抗真菌治疗在不同类型(ABMT，APBSCT，allo-BMT)造血干细胞移植患者中真菌感染率除酮康唑组较高外，其他无明显差别。提示造血干细胞移植过程中只要采取有效预防措施，真菌感染率并不因受移植类型的影响。
, http://www.100md.com
念珠菌和曲霉菌是引起全身性真菌感染的两种最主要的致病菌。本文对39例真菌感染患者65例次真菌培养结果分析，显示各类念珠菌仍是最常见的感染真菌，其次为酵母菌，其他少见的有白吉尔孢子菌和曲霉菌。不同种类念珠菌对抗真菌药的敏感性不同，但耐药性的出现越来越引起人们的关注[2，3]，据报道预防性应用氟康唑虽可降低全身性真菌感染率，但克柔念珠菌感染有增多趋势，尤其是耐药的念珠菌和曲霉菌的出现往往导致氟康唑治疗失败[4]。本文应用氟康唑预防组念珠菌感染率低于酮康唑组，显示本组病例氟康唑对念珠菌感染有效，这可能与我们应用氟康唑的时间较短，尚未产生耐药性有关。有作者主张为减少耐药性的产生，对长期预防性用药的免疫功能低下、中性粒细胞缺乏者，可采用联合或序贯应用伊曲康唑及氟康唑，雾化吸入两性霉素B和小剂量静脉用两性霉素B用于曲霉菌的预防和治疗。总之，预防性抗真菌治疗尚需要新的策略和理想的、副作用小且患者能耐受的广谱抗真菌药的问世。
周绮(解放军总医院， 北京 100853)
, 百拇医药
楼方定(解放军总医院， 北京 100853)
张伯龙(解放军总医院， 北京 100853)
姚善谦(解放军总医院， 北京 100853)
王小沛(解放军总医院， 北京 100853)
王全顺(解放军总医院， 北京 100853)
高春记(解放军总医院， 北京 100853)
朱军(解放军总医院， 北京 100853)
参考文献
1，Goodman JL, Winston DJ, Greenfield RA, et al. A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone marrow transplantation[J]. N Engl J Med. 1992, 326: 845.
2，Hay RJ. Antifungal therapy and the new azole compounds[J]. J Antimicrob Chemother, 1991, 28(Suppl A): 35.
3，刘永碧, 马厚勋, 曾凡荣, 等. 深部念珠菌感染280例临床分析[J], 中华医院感染学杂志, 1998, 8(1): 31.
4，杨柳, 田爱兰. 血液系统疾病并发医院感染临床观察[J], 中华医院感染学杂志, 1998, 8(3): 164., 百拇医药