烧伤患者葡萄球菌医院感染及危险因素的调查
谢小毛 夏先考 罗志军 张承德 杨翠云
摘 要： 目的 为了防治烧伤患者由耐甲氧西林葡萄球菌引起的医院感染。方法 对1997年6月～1998年6月我院烧伤科医院感染患者的创面分泌物、尿、痰、大便、血做细菌培养和体外药物敏感试验。结果 从烧伤患者分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)对甲氧西林的耐药率分别为89.4%和60%；不同标本葡萄球菌的检出率由高到低依次为创面分泌物、尿、痰、大便、血液。结论 葡萄球菌可引起烧伤患者的创面、尿路、呼吸道、消化道、血液的感染；感染的菌株以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)为主，而且大多数菌株呈多重耐药；创面的大小与烧伤的深度、第三代头孢和氟喹诺酮类抗生素的不合理应用以及住院时间，是引起烧伤患者葡萄球菌医院感染的危险因素；控制这些因素可以减少此类感染的发生。
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关键词：烧伤患者；葡萄球菌；医院感染；危险因素；耐药性
80年代以前，引起烧伤患者医院感染的细菌以铜绿假单胞菌为主，随着第三代头孢和氟喹诺酮类抗生素的广泛应用，葡萄球菌感染的趋势日渐增加[1，2]。而且引起感染的葡萄球菌对甲氧西林的耐药性也不断增加，甚至有耐药株流行的趋势[2]。我们对我院住院的烧伤患者的葡萄球菌感染率及其耐药性进行了调查研究。
1 材料与方法
1.1 对象 1997年6月～1998年6月我院烧伤科住院患者。
1.2 方法 取患者创面分泌物、尿、痰、大便、血作细菌培养，分离到的葡萄球菌参照美国实验室标准委员会(NCCLs)1995年的规定，用Kirby-Bauer(K-B)法作体外药物敏感实验。参考菌株为ATCC25923。
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1.3 标准 参照《医院感染学》诊断标准[4]。
2 结 果
2.1 葡萄球菌感染的分布 在本次调查中，葡萄球菌的医院感染率占38.4%。占烧伤患者分离细菌的首位。其中，金黄色葡萄球菌占21.1%、CNS占17.3%、MRSA占18.9%、MRCNS占10.4%。根据葡萄球菌对甲氧西林的耐药性，将不同部位标本分离到的葡萄球菌列于表1。
由表1可见，烧伤患者不同部位标本葡萄球菌由高到低依次为创面分泌物、尿、痰、大便、血。感染可发生在多个部位，且大多数菌株对甲氧西林耐药，耐药率为76.2%，其中MRSA占49.2%，MRCNS占27%。
2.2 烧伤患者的烧伤程度与葡萄球菌医院感染的因素分析 烧伤面积越大、程度越深，葡萄球菌引起的医院感染机会越大。部分患者呈多部位、多种细菌的混合感染，烧伤越严重混合感染的比例越高，特别是耐甲氧西林葡萄球菌感染的比例越高(表2)。
, 百拇医药
表1 烧伤患者不同部位标本分离到的葡萄球菌分布(株)
标 本
金黄色葡萄球
凝固阴性葡萄球菌
MRSA
MSSA
MRCNS
MSCNS
创面分泌物
48
3
27
, 百拇医药 18
尿
16
3
9
6
痰
14
2
7
5
大便
11
2
, 百拇医药
6
3
血
4
1
2
2
表2 烧伤程度与葡萄球菌医院感染的关系
烧伤程度
葡萄球菌感染率(%)
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
MRSA
, 百拇医药
MSSA
MRCNS
MSCNS
轻度
5.9
5.9
5.7
34.3
中度
57.6
7.1
22.3
15.3
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重度
97.6
6.9
69.8
20.9
2.3 住院时间 本调查发现，住院时间越长的患者，葡萄球菌引起的医院感染的比例越大，住院时间小于10 d的患者，由葡萄球菌引起的医院感染为14.5%；住院时间10～30 d的患者，葡萄球菌引起的医院感染为28.6%；而住院时间30 d以上的患者，葡萄球菌引起的医院感染为54.3%。调查不同住院时间分离到的葡萄球菌对甲氧西林的耐药性，结果表明：住院时间10 d以内者，分离到的葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为55.6%；住院10～30 d者，分离到的葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为84.1%；住院30 d以上者，分离到的葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为88.9%。可见，住院10～30 d和30 d以上的烧伤患者，引起医院感染的葡萄球菌对甲氧西林的耐药性无显著变化(P>0.5)。由此可以推断：耐甲氧西林的葡萄球菌一旦在烧伤患者身体定殖，将引起患者的持续感染。
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2.4 抗生素的应用 一般烧伤患者都使用了3～9种抗生素，最多的用了12种之多，种类以第三代头孢和氟喹诺酮类药物为主，使用天数多为住院日全程。长期使用这些抗生素不可避免的产生了耐药性，且为多重耐药(表3)。
3 讨 论
葡萄球菌是人体正常菌群一个重要的组成部分，烧伤患者由于皮肤受损，皮肤的屏障作用消失，加之血浆大量渗出，丢失了机体很多具有免疫功能的物质(如抗体、补体等)；患者大面积深度烧伤后，机体的其他免疫和调节功能极度低下，很容易导致葡萄球菌乘虚而入，引起感染。
表3 MRSA和MRCNS对9种抗生素的耐药率(%)
抗生素
MRSA
MRCNS
, 百拇医药
青霉素G
100.0
100.0
氧氟沙星
68.2
60.6
头孢哌酮
56.8
50.8
头孢曲松
57.2
55.4
红霉素
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67.5
59.4
庆大霉素
55.9
50.0
阿米卡星
46.2
45.1
头孢他啶
25.8
25.5
万古霉素
0.0
, 百拇医药
0.0
90年代以来，由于头孢和氟喹诺酮类抗生素的不合理应用，抑制了革兰阴性细菌、革兰阳性细菌过度生长。许多革兰阳性细菌能够产生链激酶、透明质酸酶、蛋白酶、脱氧核糖核酸等胞外酶，它们可以分解纤维蛋白、细胞间质透明质酸酶和脱氧核糖核酸，使葡萄球菌引起的感染更易扩散[5，6]。
本次调查表明：烧伤患者的葡萄球菌感染绝大多数为医院感染，感染的葡萄球菌多为MRSA和MRCNS，且有多重耐药性。烧伤的严重程度、住院时间的延长、抗生素的不合理应用等因素可能是烧伤患者葡萄球菌感染且多重耐药的危险因素。通过积极有效处理烧伤创面、缩短住院日、定期做微生物学检查，根据药敏结果合理使用抗生素等手段，可以减少葡萄球菌医院感染的发生，防止耐甲氧西林葡萄球菌感染的流行。
谢小毛(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
, 百拇医药
夏先考(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
罗志军(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
张承德(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
杨翠云(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
参考文献
1，许伟石. 烧伤创面细菌生态学调查[J]. 中华整形烧伤外科杂志, 1990, 6: 161.
2，李胜利, 张婴元, 吴菊芳, 等. 葡萄球菌医院感染的调查[J]. 中华医院感染学杂志, 1998, 8(2): 65.
, 百拇医药
3，Cox RA, Conquest C, Mallaghan C, et al. A major outbreak of methicillin-resistant Staphyloccus aureus caused by a new phagetype(EMRSA-16)[J]. J Hosp Infect, 1995, 29: 87.
4，王枢群, 张帮燮. 医院感染学[M]. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 274～285.
5，吴颖群, 靳桂明, 张晓珍, 等. 金黄色葡萄球菌随机行扩增DNA多态性分型研究[J]. 中华医院感染学杂志, 1998, 8(4): 206.
6，刘恭植. 微生物学检验[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1988. 262～273., 百拇医药
摘 要： 目的 为了防治烧伤患者由耐甲氧西林葡萄球菌引起的医院感染。方法 对1997年6月～1998年6月我院烧伤科医院感染患者的创面分泌物、尿、痰、大便、血做细菌培养和体外药物敏感试验。结果 从烧伤患者分离的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)对甲氧西林的耐药率分别为89.4%和60%；不同标本葡萄球菌的检出率由高到低依次为创面分泌物、尿、痰、大便、血液。结论 葡萄球菌可引起烧伤患者的创面、尿路、呼吸道、消化道、血液的感染；感染的菌株以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)为主，而且大多数菌株呈多重耐药；创面的大小与烧伤的深度、第三代头孢和氟喹诺酮类抗生素的不合理应用以及住院时间，是引起烧伤患者葡萄球菌医院感染的危险因素；控制这些因素可以减少此类感染的发生。
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关键词：烧伤患者；葡萄球菌；医院感染；危险因素；耐药性
80年代以前，引起烧伤患者医院感染的细菌以铜绿假单胞菌为主，随着第三代头孢和氟喹诺酮类抗生素的广泛应用，葡萄球菌感染的趋势日渐增加[1，2]。而且引起感染的葡萄球菌对甲氧西林的耐药性也不断增加，甚至有耐药株流行的趋势[2]。我们对我院住院的烧伤患者的葡萄球菌感染率及其耐药性进行了调查研究。
1 材料与方法
1.1 对象 1997年6月～1998年6月我院烧伤科住院患者。
1.2 方法 取患者创面分泌物、尿、痰、大便、血作细菌培养，分离到的葡萄球菌参照美国实验室标准委员会(NCCLs)1995年的规定，用Kirby-Bauer(K-B)法作体外药物敏感实验。参考菌株为ATCC25923。
, 百拇医药
1.3 标准 参照《医院感染学》诊断标准[4]。
2 结 果
2.1 葡萄球菌感染的分布 在本次调查中，葡萄球菌的医院感染率占38.4%。占烧伤患者分离细菌的首位。其中，金黄色葡萄球菌占21.1%、CNS占17.3%、MRSA占18.9%、MRCNS占10.4%。根据葡萄球菌对甲氧西林的耐药性，将不同部位标本分离到的葡萄球菌列于表1。
由表1可见，烧伤患者不同部位标本葡萄球菌由高到低依次为创面分泌物、尿、痰、大便、血。感染可发生在多个部位，且大多数菌株对甲氧西林耐药，耐药率为76.2%，其中MRSA占49.2%，MRCNS占27%。
2.2 烧伤患者的烧伤程度与葡萄球菌医院感染的因素分析 烧伤面积越大、程度越深，葡萄球菌引起的医院感染机会越大。部分患者呈多部位、多种细菌的混合感染，烧伤越严重混合感染的比例越高，特别是耐甲氧西林葡萄球菌感染的比例越高(表2)。
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表1 烧伤患者不同部位标本分离到的葡萄球菌分布(株)
标 本
金黄色葡萄球
凝固阴性葡萄球菌
MRSA
MSSA
MRCNS
MSCNS
创面分泌物
48
3
27
, 百拇医药 18
尿
16
3
9
6
痰
14
2
7
5
大便
11
2
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6
3
血
4
1
2
2
表2 烧伤程度与葡萄球菌医院感染的关系
烧伤程度
葡萄球菌感染率(%)
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
MRSA
, 百拇医药
MSSA
MRCNS
MSCNS
轻度
5.9
5.9
5.7
34.3
中度
57.6
7.1
22.3
15.3
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重度
97.6
6.9
69.8
20.9
2.3 住院时间 本调查发现，住院时间越长的患者，葡萄球菌引起的医院感染的比例越大，住院时间小于10 d的患者，由葡萄球菌引起的医院感染为14.5%；住院时间10～30 d的患者，葡萄球菌引起的医院感染为28.6%；而住院时间30 d以上的患者，葡萄球菌引起的医院感染为54.3%。调查不同住院时间分离到的葡萄球菌对甲氧西林的耐药性，结果表明：住院时间10 d以内者，分离到的葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为55.6%；住院10～30 d者，分离到的葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为84.1%；住院30 d以上者，分离到的葡萄球菌对甲氧西林的耐药率为88.9%。可见，住院10～30 d和30 d以上的烧伤患者，引起医院感染的葡萄球菌对甲氧西林的耐药性无显著变化(P>0.5)。由此可以推断：耐甲氧西林的葡萄球菌一旦在烧伤患者身体定殖，将引起患者的持续感染。
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2.4 抗生素的应用 一般烧伤患者都使用了3～9种抗生素，最多的用了12种之多，种类以第三代头孢和氟喹诺酮类药物为主，使用天数多为住院日全程。长期使用这些抗生素不可避免的产生了耐药性，且为多重耐药(表3)。
3 讨 论
葡萄球菌是人体正常菌群一个重要的组成部分，烧伤患者由于皮肤受损，皮肤的屏障作用消失，加之血浆大量渗出，丢失了机体很多具有免疫功能的物质(如抗体、补体等)；患者大面积深度烧伤后，机体的其他免疫和调节功能极度低下，很容易导致葡萄球菌乘虚而入，引起感染。
表3 MRSA和MRCNS对9种抗生素的耐药率(%)
抗生素
MRSA
MRCNS
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青霉素G
100.0
100.0
氧氟沙星
68.2
60.6
头孢哌酮
56.8
50.8
头孢曲松
57.2
55.4
红霉素
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67.5
59.4
庆大霉素
55.9
50.0
阿米卡星
46.2
45.1
头孢他啶
25.8
25.5
万古霉素
0.0
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0.0
90年代以来，由于头孢和氟喹诺酮类抗生素的不合理应用，抑制了革兰阴性细菌、革兰阳性细菌过度生长。许多革兰阳性细菌能够产生链激酶、透明质酸酶、蛋白酶、脱氧核糖核酸等胞外酶，它们可以分解纤维蛋白、细胞间质透明质酸酶和脱氧核糖核酸，使葡萄球菌引起的感染更易扩散[5，6]。
本次调查表明：烧伤患者的葡萄球菌感染绝大多数为医院感染，感染的葡萄球菌多为MRSA和MRCNS，且有多重耐药性。烧伤的严重程度、住院时间的延长、抗生素的不合理应用等因素可能是烧伤患者葡萄球菌感染且多重耐药的危险因素。通过积极有效处理烧伤创面、缩短住院日、定期做微生物学检查，根据药敏结果合理使用抗生素等手段，可以减少葡萄球菌医院感染的发生，防止耐甲氧西林葡萄球菌感染的流行。
谢小毛(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
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夏先考(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
罗志军(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
张承德(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
杨翠云(湖南省常德市第一人民医院， 湖南 常德 415003)
参考文献
1，许伟石. 烧伤创面细菌生态学调查[J]. 中华整形烧伤外科杂志, 1990, 6: 161.
2，李胜利, 张婴元, 吴菊芳, 等. 葡萄球菌医院感染的调查[J]. 中华医院感染学杂志, 1998, 8(2): 65.
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3，Cox RA, Conquest C, Mallaghan C, et al. A major outbreak of methicillin-resistant Staphyloccus aureus caused by a new phagetype(EMRSA-16)[J]. J Hosp Infect, 1995, 29: 87.
4，王枢群, 张帮燮. 医院感染学[M]. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 274～285.
5，吴颖群, 靳桂明, 张晓珍, 等. 金黄色葡萄球菌随机行扩增DNA多态性分型研究[J]. 中华医院感染学杂志, 1998, 8(4): 206.
6，刘恭植. 微生物学检验[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1988. 262～273., 百拇医药