老年胃癌的手术决策
张勇
摘 要：胃癌是危胁中老年人健康和寿命的重要疾病，钡餐、胃镜等检查是术前诊断的主要手段，近年来，血清幽门螺杆菌血小板衍化因子-A、周期素E、细胞调节因子P53等逐渐受到重视：手术仍是胃癌的主要治疗手段，胃周淋巴结状况直接影响手术效果和生存质量及时间，加强老年人群的普查和筛查，以便及早发现早期胃癌，是提高手术切除串的关键。
关键词：胃肿瘤/外科手术；内窥镜检查：普查
@@根据现有大部分文献资料分析，胃癌仍是威胁中老年人健康和生活质量的重要疾病。胃癌的预后与手术时间和手术彻底程度相关。放疗、化疗以及近年兴起的补充医学疗(包括针灸、中草药、维生素和微量元素补充、心理治疗等)仅能对一部分病人有缓解和减慢病变进展的疗效，况且，放化疗本身的严重毒副反应仍是制约其应用的主要障碍，而补充医学治疗费用高昂，且疗效主要表现在缓解症状和改善食欲方面。因此，病人无瘤生存的主要希望仍寄托于彻底的外科手术，在胃癌的早期诊断、进展期胃癌发生发展机制完全阐明之前，术中的手术决策尤为重要。
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1术前多因素评估
胃癌高发年龄段在50岁以上，且胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡等是公认的危险因子；部分早期胃癌者可忍受上腹部隐痛不适、消瘦、反酸、食欲不振等诸多“较轻”症状。近年来，血清幽门螺杆菌(HP)与胃癌相关性逐渐受到重视[2]。世界范围内文献报道，相关性在69%,-94%之间，差异可能源于检测方法(只能定性不能定量)。贲门癌与HP相关性不强，但对老年人群筛查互相替代，以免漏掉食管癌病变。作为结肠癌预后评估复发指标的血清癌胚抗原(CEA)也适用于胃癌预后评估[3]，阳性者更易发生远处转移。血小板衍化因子-A(PDGF-A)阳性者，即使施行根治术，其预后仍不及PDGF-A阴性者[4]。此外周期素E和细胞调节因子p53的测定[5]、扩大内镜检查和活检的应用范围，可能有助于早期胃癌检出率的增加[6]。肿瘤的位置、大小亦是通常判定手术方式的有用指标，B超发现腹水者，取腹穿液离心沉淀涂片[7],腹水中已有癌细胞者，己丧失根治术的时机，可根据病人具体情况选择某种姑息性手术。晚近，有学者检测血清透明质酸(HA)[8]和唾液Lewis抗原表达[9]，探讨胃癌的生物学行为与上述指标之关系，系，相关文献尚不多。
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2术中决策2.1肿瘤浸润情况判断腹膜广泛癌结节或邻近器官转移、直肠前凹、卵巢转移以及腹膜上白色条索状的癌性淋巴管炎等，应视为失去根治术的条件。术中探查时，应注意一些特殊情况：①局限团块状生长的肿瘤，浆膜面常呈结节外观，貌似穿透浆膜，而实际上浆膜仍完整，不应轻易放弃根治术；②弥漫性胃癌浆膜似乎完整，但多数病例癌细胞三穿透浆膜。早期胃癌的标准是癌肿局限于粘膜或粘膜下层，但仍可能存在少数的血行转[10]和较常见的淋巴结转移[11]。此差别与病理学研究方法有关，以何种厚度间隔切片是差异的主要来源。常规方法取材易漏掉部分粘膜下癌，后者淋巴结转移率较高，真正的“一点癌”毕竟极为少见，且多为偶然发现。早期胃癌预后不良的因素有粘膜下侵犯、大肿瘤、淋巴结转移、癌细胞的淋巴侵犯等，实际上，有些“早期胃癌”从一开始即是进展期胃癌，不可忽视。
胃癌病人的淋巴结状况是预后的最重要因素，术前有诊断价值的是经胸导管转移至左锁骨上淋巴结以及经肝圆韧带淋巴结转移至脐周。因此，直肠指诊扪及硬质转移结节、左锁骨上淋巴结肿大且硬如石、脐部出现暗红色硬结节以及大量腹水等，皆为丧失手术时机的征象。
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胃的区域淋巴结分为3站16组(一说18组)，手术中可能凭肉眼难判断淋巴结是否受侵犯，因为癌性淋巴结可能大也可能不大，炎症也可使淋巴结肿大，另外一个原因是肿瘤的体积与有无淋巴结转移并无绝对关系。针对这一难题，有人提出[12]，术前在内镜下向胃壁和淋巴结注射CH-44活性炭微粒，经过一段时间后，区域淋巴结被染成黑色，便于医生识别和进行广泛淋巴结廊清，有实验证实胃周淋巴结转移的数量与根治术的预后和生存期密切相关，在该组106例根治术病人中，淋巴结转移数目6个是临界值，6个以上或以下，5年生存率明显不同[13]，遗憾的是尚缺乏大宗病例的观察报道。
2.2术式
姑息性与治愈性手术仍是治疗胃癌的主要方式。消化道重建有空肠代胃、回结肠段间置代胃[14]等。是否附加脾切除[15]、全胃或胃次全术的利弊[16]以及手术时加用化疗药灌洗等问题，是目前研究较多的问题。姑息性手术有胃造瘘术(7种)、空肠造口术(3种)、胃空肠吻合(做或不做空肠间吻合)、单纯切除肿瘤等。在一部分病例，为达到姑息术的最大效果，胃次全术是经常施行的手术，依据是癌细胞通过浆膜扩展并不证明一定不能手术。应该强调不应为姑息目的而轻率行全胃切除，因为全胃切除带来的生理紊乱极为严重甚至是致命的。
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近端胃癌一直被认为是根治性全胃切除术的适应证，有学者比较一组近端胃癌病例中，全胃与胃次全切除术生存期并无统计学上的差异[16]，因此，切端只要距肿瘤有相当的距离，近端胃癌不一定全部需行全胃切除。附加脾切除应持慎重态度[18]，胃癌手术时脾切除或胰脾联合切除，因能清除脾门和脾动脉千周围转移淋巴结而一度盛行，后因增加并发症和死亡率而引发争论。Harold回顾性分析一大宗病例后认为，是否附加脾切除应综合考虑癌肿部位、病期、转移程度，建议Ⅱ、Ⅲ期病人应尽量避免脾切除，对脾门有肉眼可见转移淋巴结或癌肿侵犯脾脏者，以施行胰脾联合切除为宜[15]。
近端胃癌行远段食管及胃次全(或全胃)切除术者，常有吞咽困难、食欲低下等症状，采用回盲肠段替代远端食管和胃，可以构成一个在胃的区域淋巴引流之外的解剖学独立单元，不受扩散性局部浸润性胃癌影响，而盲肠可贮存300～400ml食物，顺应性良好，抗返流屏障能发挥作用[14]。
淋巴结廓清：如前所述，淋巴结转移是影响生存期的主要因素，胃大小弯淋巴结及幽门下淋巴结有转移者，生存期明显缩短。毕I式由于胃切除体积不够，影响手术效果，局部癌复发致吻合口梗阻，因而较少用于胃癌根治。有报告指出[19]，粘膜内癌宜行改良的D1式手术，粘膜下层癌行D2式根治术，保留幽门下动脉可明显改善残胃血供，术中一般可安全地切断胃右动脉和迷走神经幽门支，在保留幽门的同时进行足够彻底的胃周淋巴结清扫。此外，术后倾倒综合征和碱性返流性胃炎发生率明显减少，有效提高了生活质量。对Ⅳ期病人，切除肿瘤以及第三站淋巴结对预后并无明显改善，相反还增加手术死亡率和并发症，因而主张行姑息手术加各种辅助治疗对病人更有帮助[20]。另外，癌肿侵透胃壁的深度与死亡率明显相关，可能通过血道转移，侵及浆膜的癌肿在术后常见腹膜播散性转移[21]。
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胃痛手术操作还应遵循肿瘤外科的一般原则，即无瘤操作、整块切除等，结合术后的免疫放射、化疗以及中药调理等各种手段，在提高生活质量的前提下延长胃癌病人生存时间。(全文见PDF)
作者单位：张勇(昆明市延安医院外科(650051))
参考文献：
[1]吴晓秀 et al. 国外医学.中医中药分册,1998;20(3):7～11
[2]Miehlkfs et al. Int J Cancer,1997;73(12):837～883
[3]Mitsuo T et al J Am Col1 Surgeons,1998;187(1):64～68
[4]Katano M et al. Ann Surg,1998;227(3):365～371
, 百拇医药
[5]Sakagachi T et al. Caneer, 1998;182(7):1238～1243
[6]Otsuji E et al. Cancer, 1998;82(7):1233～1237
[7]Wu CC et al. J Am Coll Surg,1997:184:611～616
[8]Cooper EH et al. Br J Cancer,1988;58(5):668
[9]Ura H et al. World J Surg, 1997;21(3):773～776
[10]佐野 武 et al.胃と肠,1997;132(6):809～813
[11]Kwyihara N et al. Br J Surg,1998;85(6);835～838
, 百拇医药
[12]Guodagni S et al. World J Surg,1997;21(4):434
[13]Adachi Y et al. Br J Surg,1998;85:1281～1283
[14]Flue M et al. Arch Surg,1997;132:1038～1042
[15]Harold J et al. J Am Coll Surg,1997;185:177～184
[16]Harrison LE el al. Surgery,1998;123(2):127～130
[17]Yu W et al. Ann Surg, 1998;228(3):347～354
[18]Bozzetti F et al. Ann Surg, 1997;226(5):613～620
[19]Zhang D et al. Arch Surg,1998;133(9):993～997
[20]Kakeji Y et al. Cancer, 1998;82(12):2307～2311
[21]Irizyama K et al. Br J Surg,1997;84(6);866～869, 百拇医药
摘 要：胃癌是危胁中老年人健康和寿命的重要疾病，钡餐、胃镜等检查是术前诊断的主要手段，近年来，血清幽门螺杆菌血小板衍化因子-A、周期素E、细胞调节因子P53等逐渐受到重视：手术仍是胃癌的主要治疗手段，胃周淋巴结状况直接影响手术效果和生存质量及时间，加强老年人群的普查和筛查，以便及早发现早期胃癌，是提高手术切除串的关键。
关键词：胃肿瘤/外科手术；内窥镜检查：普查
@@根据现有大部分文献资料分析，胃癌仍是威胁中老年人健康和生活质量的重要疾病。胃癌的预后与手术时间和手术彻底程度相关。放疗、化疗以及近年兴起的补充医学疗(包括针灸、中草药、维生素和微量元素补充、心理治疗等)仅能对一部分病人有缓解和减慢病变进展的疗效，况且，放化疗本身的严重毒副反应仍是制约其应用的主要障碍，而补充医学治疗费用高昂，且疗效主要表现在缓解症状和改善食欲方面。因此，病人无瘤生存的主要希望仍寄托于彻底的外科手术，在胃癌的早期诊断、进展期胃癌发生发展机制完全阐明之前，术中的手术决策尤为重要。
, http://www.100md.com
1术前多因素评估
胃癌高发年龄段在50岁以上，且胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡等是公认的危险因子；部分早期胃癌者可忍受上腹部隐痛不适、消瘦、反酸、食欲不振等诸多“较轻”症状。近年来，血清幽门螺杆菌(HP)与胃癌相关性逐渐受到重视[2]。世界范围内文献报道，相关性在69%,-94%之间，差异可能源于检测方法(只能定性不能定量)。贲门癌与HP相关性不强，但对老年人群筛查互相替代，以免漏掉食管癌病变。作为结肠癌预后评估复发指标的血清癌胚抗原(CEA)也适用于胃癌预后评估[3]，阳性者更易发生远处转移。血小板衍化因子-A(PDGF-A)阳性者，即使施行根治术，其预后仍不及PDGF-A阴性者[4]。此外周期素E和细胞调节因子p53的测定[5]、扩大内镜检查和活检的应用范围，可能有助于早期胃癌检出率的增加[6]。肿瘤的位置、大小亦是通常判定手术方式的有用指标，B超发现腹水者，取腹穿液离心沉淀涂片[7],腹水中已有癌细胞者，己丧失根治术的时机，可根据病人具体情况选择某种姑息性手术。晚近，有学者检测血清透明质酸(HA)[8]和唾液Lewis抗原表达[9]，探讨胃癌的生物学行为与上述指标之关系，系，相关文献尚不多。
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2术中决策2.1肿瘤浸润情况判断腹膜广泛癌结节或邻近器官转移、直肠前凹、卵巢转移以及腹膜上白色条索状的癌性淋巴管炎等，应视为失去根治术的条件。术中探查时，应注意一些特殊情况：①局限团块状生长的肿瘤，浆膜面常呈结节外观，貌似穿透浆膜，而实际上浆膜仍完整，不应轻易放弃根治术；②弥漫性胃癌浆膜似乎完整，但多数病例癌细胞三穿透浆膜。早期胃癌的标准是癌肿局限于粘膜或粘膜下层，但仍可能存在少数的血行转[10]和较常见的淋巴结转移[11]。此差别与病理学研究方法有关，以何种厚度间隔切片是差异的主要来源。常规方法取材易漏掉部分粘膜下癌，后者淋巴结转移率较高，真正的“一点癌”毕竟极为少见，且多为偶然发现。早期胃癌预后不良的因素有粘膜下侵犯、大肿瘤、淋巴结转移、癌细胞的淋巴侵犯等，实际上，有些“早期胃癌”从一开始即是进展期胃癌，不可忽视。
胃癌病人的淋巴结状况是预后的最重要因素，术前有诊断价值的是经胸导管转移至左锁骨上淋巴结以及经肝圆韧带淋巴结转移至脐周。因此，直肠指诊扪及硬质转移结节、左锁骨上淋巴结肿大且硬如石、脐部出现暗红色硬结节以及大量腹水等，皆为丧失手术时机的征象。
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胃的区域淋巴结分为3站16组(一说18组)，手术中可能凭肉眼难判断淋巴结是否受侵犯，因为癌性淋巴结可能大也可能不大，炎症也可使淋巴结肿大，另外一个原因是肿瘤的体积与有无淋巴结转移并无绝对关系。针对这一难题，有人提出[12]，术前在内镜下向胃壁和淋巴结注射CH-44活性炭微粒，经过一段时间后，区域淋巴结被染成黑色，便于医生识别和进行广泛淋巴结廊清，有实验证实胃周淋巴结转移的数量与根治术的预后和生存期密切相关，在该组106例根治术病人中，淋巴结转移数目6个是临界值，6个以上或以下，5年生存率明显不同[13]，遗憾的是尚缺乏大宗病例的观察报道。
2.2术式
姑息性与治愈性手术仍是治疗胃癌的主要方式。消化道重建有空肠代胃、回结肠段间置代胃[14]等。是否附加脾切除[15]、全胃或胃次全术的利弊[16]以及手术时加用化疗药灌洗等问题，是目前研究较多的问题。姑息性手术有胃造瘘术(7种)、空肠造口术(3种)、胃空肠吻合(做或不做空肠间吻合)、单纯切除肿瘤等。在一部分病例，为达到姑息术的最大效果，胃次全术是经常施行的手术，依据是癌细胞通过浆膜扩展并不证明一定不能手术。应该强调不应为姑息目的而轻率行全胃切除，因为全胃切除带来的生理紊乱极为严重甚至是致命的。
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近端胃癌一直被认为是根治性全胃切除术的适应证，有学者比较一组近端胃癌病例中，全胃与胃次全切除术生存期并无统计学上的差异[16]，因此，切端只要距肿瘤有相当的距离，近端胃癌不一定全部需行全胃切除。附加脾切除应持慎重态度[18]，胃癌手术时脾切除或胰脾联合切除，因能清除脾门和脾动脉千周围转移淋巴结而一度盛行，后因增加并发症和死亡率而引发争论。Harold回顾性分析一大宗病例后认为，是否附加脾切除应综合考虑癌肿部位、病期、转移程度，建议Ⅱ、Ⅲ期病人应尽量避免脾切除，对脾门有肉眼可见转移淋巴结或癌肿侵犯脾脏者，以施行胰脾联合切除为宜[15]。
近端胃癌行远段食管及胃次全(或全胃)切除术者，常有吞咽困难、食欲低下等症状，采用回盲肠段替代远端食管和胃，可以构成一个在胃的区域淋巴引流之外的解剖学独立单元，不受扩散性局部浸润性胃癌影响，而盲肠可贮存300～400ml食物，顺应性良好，抗返流屏障能发挥作用[14]。
淋巴结廓清：如前所述，淋巴结转移是影响生存期的主要因素，胃大小弯淋巴结及幽门下淋巴结有转移者，生存期明显缩短。毕I式由于胃切除体积不够，影响手术效果，局部癌复发致吻合口梗阻，因而较少用于胃癌根治。有报告指出[19]，粘膜内癌宜行改良的D1式手术，粘膜下层癌行D2式根治术，保留幽门下动脉可明显改善残胃血供，术中一般可安全地切断胃右动脉和迷走神经幽门支，在保留幽门的同时进行足够彻底的胃周淋巴结清扫。此外，术后倾倒综合征和碱性返流性胃炎发生率明显减少，有效提高了生活质量。对Ⅳ期病人，切除肿瘤以及第三站淋巴结对预后并无明显改善，相反还增加手术死亡率和并发症，因而主张行姑息手术加各种辅助治疗对病人更有帮助[20]。另外，癌肿侵透胃壁的深度与死亡率明显相关，可能通过血道转移，侵及浆膜的癌肿在术后常见腹膜播散性转移[21]。
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胃痛手术操作还应遵循肿瘤外科的一般原则，即无瘤操作、整块切除等，结合术后的免疫放射、化疗以及中药调理等各种手段，在提高生活质量的前提下延长胃癌病人生存时间。(全文见PDF)
作者单位：张勇(昆明市延安医院外科(650051))
参考文献：
[1]吴晓秀 et al. 国外医学.中医中药分册,1998;20(3):7～11
[2]Miehlkfs et al. Int J Cancer,1997;73(12):837～883
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[7]Wu CC et al. J Am Coll Surg,1997:184:611～616
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[9]Ura H et al. World J Surg, 1997;21(3):773～776
[10]佐野 武 et al.胃と肠,1997;132(6):809～813
[11]Kwyihara N et al. Br J Surg,1998;85(6);835～838
, 百拇医药
[12]Guodagni S et al. World J Surg,1997;21(4):434
[13]Adachi Y et al. Br J Surg,1998;85:1281～1283
[14]Flue M et al. Arch Surg,1997;132:1038～1042
[15]Harold J et al. J Am Coll Surg,1997;185:177～184
[16]Harrison LE el al. Surgery,1998;123(2):127～130
[17]Yu W et al. Ann Surg, 1998;228(3):347～354
[18]Bozzetti F et al. Ann Surg, 1997;226(5):613～620
[19]Zhang D et al. Arch Surg,1998;133(9):993～997
[20]Kakeji Y et al. Cancer, 1998;82(12):2307～2311
[21]Irizyama K et al. Br J Surg,1997;84(6);866～869, 百拇医药