人活体小肠移植术后内镜监测
人活体小肠移植术后内镜监测
丁杰 李彩宁 王为忠 宋维亮 吴国生
摘 要：目的 报告国内首例活体部分小肠移植术后内镜监测结果，讨论内镜监测的作用和意义. 方法 自末端回肠肠造口插入内镜，观察移植肠粘膜变化，并取检肠粘膜组织做病理学检查. 结果 描述了术后不同时期移植肠粘膜的内镜下表现，及时诊断出肠道出血、急性排斥反应等并发症. 结论 内镜观察和肠粘膜活组织病理学检查是小肠移植术后最可靠的监测手段.
关键词：小肠；移植；内窥镜检查；活组织检查；移植物排斥
0 引言
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我院1999-05-20成功施行了国内首例活体部分小肠移植术. 自术后15 h起，我们经移植肠肠造口进行内镜监测15次. 现报告监测结果.
1 对象和方法
1.1 对象 受体男，18岁. 因肠扭转导致肠坏死，1998-09-13行小肠切除术，后又因发生肠瘘于1998-11-26行肠瘘修补术. 术后长期腹泻，5～10次/d，均为未消化食物，并出现严重营养不良，极度消瘦，入院时体质量仅35 kg. 全消化道钡餐透视检查显示残余小肠40 cm，诊断为短肠综合征. 供体男，44岁，系受体之父，与受体血型相同，HLA，DR均为半相符. 自愿提供部分小肠供其子施行活体小肠移植. 全麻下取供体近端回肠约150 cm. 全麻下于距受体回盲部20 cm处切断残余小肠，近端与移植肠近端行端端吻合，远端与移植肠远端行端侧吻合，并将移植肠末端10 cm肠管于右下腹壁造口. 术后给予FK506、骁悉(MMF)、甲基强的松龙三联抗免疫排斥，低分子右旋糖酐、肝素抗凝，以及抗感染、营养支持等治疗.
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1.2 方法 于术后15 h行首次内镜检查，之后分别于术后2，3，6，8，11，15，19，28，36，48，67，71，76，86 d行内镜检查共15次. 检查前禁食12 h，并给予口服50 g.L-1糖盐水500～1000 mL以清洗肠道. 采用日本产Olympus GIF-XQ230型电子胃镜，自腹壁肠造口插入移植肠进行观察，再通过移植肠与自体小肠的远端吻合口，观察自体残余小肠作为对照. 分别在移植肠及自体小肠取检粘膜组织数块，送病理学检查.
2 结果
术后15 h内镜观察显示，移植肠粘膜光滑，红润，略显水肿，微绒毛稀疏，皱襞排列整齐，肠管对刺激有蠕动反应，远端吻合口充血水肿，有较多血凝块附着，自体小肠粘膜大致正常. 术后2 d内镜观察发现，移植肠粘膜潮红，水肿，粘膜下可见弥漫性针尖大出血点，吻合口有少量活动性渗血，而自体小肠则大致正常. 次日内镜观察显示，移植肠粘膜充血水肿明显减轻，粘膜下出血点基本消失，肠管出现自主蠕动，吻合口仍有少量渗血. 术后6～48 d行内镜观察8次，均显示移植肠粘膜光滑，润泽，偶见小片状充血，微绒毛逐渐增多，皱襞排列整齐，肠管蠕动活跃，多次活检病理学检查均无排斥反应或感染征象. 但吻合口愈合较慢，时有少量渗血，至术后19 d方完全愈合. 术后67 d，因患者肠造口排出物明显增多而急诊行内镜检查，发现距肠造口25～35 cm，40～60 cm，70～90 cm处移植肠粘膜充血水肿，反光增强，肠壁较脆，触之易出血，可见多处片状粘膜出血、糜烂，并见数处大小不等的椭圆形或线型浅溃疡，直径约0.3～0.6 cm，表面覆黄白色薄苔，肠管蠕动减弱. 活检病理学检查显示，病变处局部糜烂，部分上皮萎缩呈矮柱状，杯状细胞变小或消失，固有层普遍水肿，固有层及粘膜肌层有浆细胞及淋巴细胞浸润. 而自体小肠内镜观察和病理学检查则大致正常. 即按急性排斥反应治疗，3 d后再次内镜观察移植肠病变处充血水肿明显减轻，糜烂消失，溃疡变小变浅，部分已愈合. 之后2次内镜观察除可见一处愈合期浅溃疡外，均无特殊发现，活检病理学检查亦大致正常.
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3 讨论
3.1 内镜监测的意义 小肠属高免疫源性器官，含有大量的淋巴细胞，移植后常发生免疫排斥反应，严重者往往导致移植失败. 因此，及时正确地诊断治疗排斥反应是保证移植最终成功的关键. 移植肠粘膜活检病理学检查可很好地显示排斥反应及其程度，是目前临床诊断小肠移植排斥反应最重要和最根本的方法[1]. 肠粘膜组织的取检可在直视下经肠造口获取，或在内镜指导下完成. 前者具有不易获得典型病变及易使移植肠造口附近因反复取检而致粘膜糜烂和溃疡等缺点[2]；后者则可在直接观察移植肠管形态变化的同时，于病变部位准确取检，避免了直视下取检的缺点，已成为公认的最可靠的常规监测手段.
3.2 内镜监测的方法与时机 本例手术采用分期性恢复肠道连续性术式，将移植肠末端于腹壁造口，作为观察窗. 此术式既为通过肠造口观察肠管颜色，判断移植肠存活情况，更为术后内镜监测创造了有利条件. 我们用电子胃镜替代小肠镜，经腹壁肠造口入镜，顺利完成内镜检查15次并取检肠粘膜组织50余块，未发生任何并发症. 表明在肠造口关闭之前，经此途径进行内镜监测是简便易行、安全可靠的. Abu-Elmagd等[3]报道，急性排斥反应发生在术后1 mo内者占75%，术后3 mo逐渐减少至17%，因此他们在术后最初3 mo内，每wk进行1次内镜指导下的肠粘膜活检. 考虑到除排斥反应外，术后最初数日亦为吻合口出血、肠系膜血栓形成致肠管血运障碍等并发症的好发阶段，我们认为术后3 d内宜每日进行内镜观察，以后可改为每2～3 d 1次，2～3 wk后再逐渐延长检查间隔. 遇有肠出血、肠造口排出物明显增多等情况，则急诊行内镜检查. 发生排斥反应后应增加内镜观察及活检次数，以了解病情变化，判定治疗结果.
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3.3 移植术后并发症的内镜诊断 ①肠道出血: 本例患者在术后2 wk内反复发生肠道出血，表现为肠造口排出血性或潜血试验呈阳性的黑褐色液体，血红蛋白下降. 内镜检查可见远端吻合口少量活动性渗血，虽受镜身长度所限未能观察近端吻合口，但根椐移植肠腔内直至距肠造口90～100 cm处均有潜血试验阳性的黑褐色液体，另行胃镜检查未发现食管、胃、十二指肠出血病灶，可推测近端吻合口也有出血. 内镜检查还显示远端吻合口愈合缓慢，至术后15 d仍未完全愈合. 因此，我们认为移植术后2 wk内的肠道出血，与应用大剂量免疫抑制剂所致吻合口愈合延迟及使用肝素等抗凝剂有关. 对于吻合口少量渗血，我们采用内镜下直接喷洒凝血酶(1000～2000 U溶于20～40 mL生理盐水内)，再给予口服和经肠造口灌注凝血酶治疗，既有良好的局部止血效果，又不影响全身抗凝，是一种简便有效的止血方法. ②急性免疫排斥反应: 文献报道，发生急性排斥反应时常常有发热、腹痛、腹胀、呕吐、肠造口排出物增多等表现，内镜观察可见移植肠粘膜充血、水肿、肠壁变脆、糜烂和溃疡形成、肠蠕动减弱或消失等改变[3,4]. 本例患者在停用骁悉并逐渐减少其他免疫抑制剂用量后，出现肠造口排出物明显增多，术后66 d达1200 mL以上，急诊内镜观察所见病变与文献报道相似，活检病理学检查亦支持排斥反应诊断. 经及时调整抗免疫排斥治疗方案，移植肠病变迅速减轻，肠造口排出物也随之减少，未引发严重后果. 我们认为，尽管活体小肠移植具有较高的组织相容性，可减少排斥反应的发生或减轻其严重程度；FK506等新型免疫抑制剂能有效地抑制移植后排斥反应，但仍难完全避免排斥反应发生. 因此小肠移植术后应始终重视排斥反应的监测与防治，一旦有排斥反应征象，应即行内镜和活检病理学检查，尽快确诊，及时治疗.
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作者简介：丁杰(1952-)，男(汉族)，江苏省南京市人. 医学博士，主任医师，陕西省医学会消化内镜学分会副主任委员. 发表论文40篇. Tel.(029)33752301
丁杰(第四军医大学西京医院 消化内科)
李彩宁(第四军医大学西京医院 消化内科)
王为忠(胃肠外科，陕西 西安 710033)
宋维亮(胃肠外科，陕西 西安 710033)
吴国生(胃肠外科，陕西 西安 710033)
参考文献：
[1] 苏泽轩，于立新，黄洁夫. 现代移植学[M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社, 1998:646.
, 百拇医药
[2] 李元新，黎介寿，李宁et al. 人体小肠移植的内窥镜监测[J]. 中华器官移植杂志,1997；18(4)：229-230.
[3] Abu-Elmagd K, Tzakis AG, Todo S et al. Monitoring and treatment of intestinal allograft rejection in human[J]. Transp Proc, 1993;25(1 Pt 2):1202-1203.
[4] Hassancin T, Schade R, Solderilla-Pico C et al. Clinical and endoscopic features of rejection in small bowel transplant recipients[J]. Transp Proc, 1994;26(3):1413., 百拇医药
丁杰 李彩宁 王为忠 宋维亮 吴国生
摘 要：目的 报告国内首例活体部分小肠移植术后内镜监测结果，讨论内镜监测的作用和意义. 方法 自末端回肠肠造口插入内镜，观察移植肠粘膜变化，并取检肠粘膜组织做病理学检查. 结果 描述了术后不同时期移植肠粘膜的内镜下表现，及时诊断出肠道出血、急性排斥反应等并发症. 结论 内镜观察和肠粘膜活组织病理学检查是小肠移植术后最可靠的监测手段.
关键词：小肠；移植；内窥镜检查；活组织检查；移植物排斥
0 引言
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我院1999-05-20成功施行了国内首例活体部分小肠移植术. 自术后15 h起，我们经移植肠肠造口进行内镜监测15次. 现报告监测结果.
1 对象和方法
1.1 对象 受体男，18岁. 因肠扭转导致肠坏死，1998-09-13行小肠切除术，后又因发生肠瘘于1998-11-26行肠瘘修补术. 术后长期腹泻，5～10次/d，均为未消化食物，并出现严重营养不良，极度消瘦，入院时体质量仅35 kg. 全消化道钡餐透视检查显示残余小肠40 cm，诊断为短肠综合征. 供体男，44岁，系受体之父，与受体血型相同，HLA，DR均为半相符. 自愿提供部分小肠供其子施行活体小肠移植. 全麻下取供体近端回肠约150 cm. 全麻下于距受体回盲部20 cm处切断残余小肠，近端与移植肠近端行端端吻合，远端与移植肠远端行端侧吻合，并将移植肠末端10 cm肠管于右下腹壁造口. 术后给予FK506、骁悉(MMF)、甲基强的松龙三联抗免疫排斥，低分子右旋糖酐、肝素抗凝，以及抗感染、营养支持等治疗.
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1.2 方法 于术后15 h行首次内镜检查，之后分别于术后2，3，6，8，11，15，19，28，36，48，67，71，76，86 d行内镜检查共15次. 检查前禁食12 h，并给予口服50 g.L-1糖盐水500～1000 mL以清洗肠道. 采用日本产Olympus GIF-XQ230型电子胃镜，自腹壁肠造口插入移植肠进行观察，再通过移植肠与自体小肠的远端吻合口，观察自体残余小肠作为对照. 分别在移植肠及自体小肠取检粘膜组织数块，送病理学检查.
2 结果
术后15 h内镜观察显示，移植肠粘膜光滑，红润，略显水肿，微绒毛稀疏，皱襞排列整齐，肠管对刺激有蠕动反应，远端吻合口充血水肿，有较多血凝块附着，自体小肠粘膜大致正常. 术后2 d内镜观察发现，移植肠粘膜潮红，水肿，粘膜下可见弥漫性针尖大出血点，吻合口有少量活动性渗血，而自体小肠则大致正常. 次日内镜观察显示，移植肠粘膜充血水肿明显减轻，粘膜下出血点基本消失，肠管出现自主蠕动，吻合口仍有少量渗血. 术后6～48 d行内镜观察8次，均显示移植肠粘膜光滑，润泽，偶见小片状充血，微绒毛逐渐增多，皱襞排列整齐，肠管蠕动活跃，多次活检病理学检查均无排斥反应或感染征象. 但吻合口愈合较慢，时有少量渗血，至术后19 d方完全愈合. 术后67 d，因患者肠造口排出物明显增多而急诊行内镜检查，发现距肠造口25～35 cm，40～60 cm，70～90 cm处移植肠粘膜充血水肿，反光增强，肠壁较脆，触之易出血，可见多处片状粘膜出血、糜烂，并见数处大小不等的椭圆形或线型浅溃疡，直径约0.3～0.6 cm，表面覆黄白色薄苔，肠管蠕动减弱. 活检病理学检查显示，病变处局部糜烂，部分上皮萎缩呈矮柱状，杯状细胞变小或消失，固有层普遍水肿，固有层及粘膜肌层有浆细胞及淋巴细胞浸润. 而自体小肠内镜观察和病理学检查则大致正常. 即按急性排斥反应治疗，3 d后再次内镜观察移植肠病变处充血水肿明显减轻，糜烂消失，溃疡变小变浅，部分已愈合. 之后2次内镜观察除可见一处愈合期浅溃疡外，均无特殊发现，活检病理学检查亦大致正常.
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3 讨论
3.1 内镜监测的意义 小肠属高免疫源性器官，含有大量的淋巴细胞，移植后常发生免疫排斥反应，严重者往往导致移植失败. 因此，及时正确地诊断治疗排斥反应是保证移植最终成功的关键. 移植肠粘膜活检病理学检查可很好地显示排斥反应及其程度，是目前临床诊断小肠移植排斥反应最重要和最根本的方法[1]. 肠粘膜组织的取检可在直视下经肠造口获取，或在内镜指导下完成. 前者具有不易获得典型病变及易使移植肠造口附近因反复取检而致粘膜糜烂和溃疡等缺点[2]；后者则可在直接观察移植肠管形态变化的同时，于病变部位准确取检，避免了直视下取检的缺点，已成为公认的最可靠的常规监测手段.
3.2 内镜监测的方法与时机 本例手术采用分期性恢复肠道连续性术式，将移植肠末端于腹壁造口，作为观察窗. 此术式既为通过肠造口观察肠管颜色，判断移植肠存活情况，更为术后内镜监测创造了有利条件. 我们用电子胃镜替代小肠镜，经腹壁肠造口入镜，顺利完成内镜检查15次并取检肠粘膜组织50余块，未发生任何并发症. 表明在肠造口关闭之前，经此途径进行内镜监测是简便易行、安全可靠的. Abu-Elmagd等[3]报道，急性排斥反应发生在术后1 mo内者占75%，术后3 mo逐渐减少至17%，因此他们在术后最初3 mo内，每wk进行1次内镜指导下的肠粘膜活检. 考虑到除排斥反应外，术后最初数日亦为吻合口出血、肠系膜血栓形成致肠管血运障碍等并发症的好发阶段，我们认为术后3 d内宜每日进行内镜观察，以后可改为每2～3 d 1次，2～3 wk后再逐渐延长检查间隔. 遇有肠出血、肠造口排出物明显增多等情况，则急诊行内镜检查. 发生排斥反应后应增加内镜观察及活检次数，以了解病情变化，判定治疗结果.
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3.3 移植术后并发症的内镜诊断 ①肠道出血: 本例患者在术后2 wk内反复发生肠道出血，表现为肠造口排出血性或潜血试验呈阳性的黑褐色液体，血红蛋白下降. 内镜检查可见远端吻合口少量活动性渗血，虽受镜身长度所限未能观察近端吻合口，但根椐移植肠腔内直至距肠造口90～100 cm处均有潜血试验阳性的黑褐色液体，另行胃镜检查未发现食管、胃、十二指肠出血病灶，可推测近端吻合口也有出血. 内镜检查还显示远端吻合口愈合缓慢，至术后15 d仍未完全愈合. 因此，我们认为移植术后2 wk内的肠道出血，与应用大剂量免疫抑制剂所致吻合口愈合延迟及使用肝素等抗凝剂有关. 对于吻合口少量渗血，我们采用内镜下直接喷洒凝血酶(1000～2000 U溶于20～40 mL生理盐水内)，再给予口服和经肠造口灌注凝血酶治疗，既有良好的局部止血效果，又不影响全身抗凝，是一种简便有效的止血方法. ②急性免疫排斥反应: 文献报道，发生急性排斥反应时常常有发热、腹痛、腹胀、呕吐、肠造口排出物增多等表现，内镜观察可见移植肠粘膜充血、水肿、肠壁变脆、糜烂和溃疡形成、肠蠕动减弱或消失等改变[3,4]. 本例患者在停用骁悉并逐渐减少其他免疫抑制剂用量后，出现肠造口排出物明显增多，术后66 d达1200 mL以上，急诊内镜观察所见病变与文献报道相似，活检病理学检查亦支持排斥反应诊断. 经及时调整抗免疫排斥治疗方案，移植肠病变迅速减轻，肠造口排出物也随之减少，未引发严重后果. 我们认为，尽管活体小肠移植具有较高的组织相容性，可减少排斥反应的发生或减轻其严重程度；FK506等新型免疫抑制剂能有效地抑制移植后排斥反应，但仍难完全避免排斥反应发生. 因此小肠移植术后应始终重视排斥反应的监测与防治，一旦有排斥反应征象，应即行内镜和活检病理学检查，尽快确诊，及时治疗.
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作者简介：丁杰(1952-)，男(汉族)，江苏省南京市人. 医学博士，主任医师，陕西省医学会消化内镜学分会副主任委员. 发表论文40篇. Tel.(029)33752301
丁杰(第四军医大学西京医院 消化内科)
李彩宁(第四军医大学西京医院 消化内科)
王为忠(胃肠外科，陕西 西安 710033)
宋维亮(胃肠外科，陕西 西安 710033)
吴国生(胃肠外科，陕西 西安 710033)
参考文献：
[1] 苏泽轩，于立新，黄洁夫. 现代移植学[M]. 第1版. 北京：人民卫生出版社, 1998:646.
, 百拇医药
[2] 李元新，黎介寿，李宁et al. 人体小肠移植的内窥镜监测[J]. 中华器官移植杂志,1997；18(4)：229-230.
[3] Abu-Elmagd K, Tzakis AG, Todo S et al. Monitoring and treatment of intestinal allograft rejection in human[J]. Transp Proc, 1993;25(1 Pt 2):1202-1203.
[4] Hassancin T, Schade R, Solderilla-Pico C et al. Clinical and endoscopic features of rejection in small bowel transplant recipients[J]. Transp Proc, 1994;26(3):1413., 百拇医药