胸腰椎脊柱骨折治疗的进展与问题
叶启彬
关键词：脊柱外科；骨折；治疗
自从1975年CT引入用于脊柱外科后，对脊柱外科疾病的诊断和治疗起了巨大的推动作用，也使脊柱骨折的形态学诊断成为可能，使脊柱骨折治疗方法的选择更为科学。
1 脊柱骨折分类方面的一些进展
1.1老的传统的分类方法
主要是根据致伤的外力进行分型 (1)屈曲型；(2)伸展型 ；(3)旋转型；(4)纵向压力型；不够理想，无助于治疗方法选择
1.2 Dr Armstrong 主要根据损伤形态分类
(1)压缩骨折；(2)旋转骨折；(3)爆裂型骨折(Bursting Fracture);(4)切片状骨折(SliceFracture)；(5)椎体后部骨折(Seat Belt Fracture chance)；(6)拉伸骨折；(7)综合性损伤(楔状骨折加椎体后部骨折，爆炸型加椎体后损伤)。每一型有其特有的损伤特点，并和特定的处理方法相联系。
, 百拇医药
1.3 Denis 分类法，虽对骨折是否损伤神经脊髓和骨折是否稳定有诊断作用，但本人觉得此分类与治疗方法选择关系不如Armstrong分类更理想些(见表1)。
表1 三柱分类法(Denis,F,法)
前 柱
中 柱
后 柱
前纵韧带
前1/2(1/3)椎体
及椎间盘
后纵韧带
椎体及椎间盘
后1/2(2/3)
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棘间、棘上韧带
小关节、椎弓根
2 脊柱骨折治疗的进展
2.1 非手术疗法，我国脊柱骨折的较为科学治疗的方法记录于医学巨著“医学金鉴”(1749年元朝，危亦林)介绍’攀索叠砖法”治疗脊柱骨折，比国外有文字记载治疗早了300多年。
2.2 脊柱内固定的发展使脊柱骨折的治疗发生了质的飞跃。
2.2.1 脊柱骨折的分类与治疗方法选择关系(见表2)。
2.2.2 长节段与短节段固定方法选择(供参考)
没有严格的限定，一般大多数脊柱骨折脱位，选用你所熟悉的上述任何一种方法，即可得到满意的治疗，但比较严重的脊柱骨折脱位，用长节段的装置(如Harrington或C-D)，复位的杠杆力量较强，当然用椎弓根系统的螺钉+螺钉的拧入套筒，也容易进行骨折脱位和旋转的复位，胸椎骨折脱位因有肋骨的固定作用，短节段固定装置，常不容易复位，而长节段的复位装置撑开复位力量较强些。
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表2 脊柱骨折的分类与内固定方法选择
骨折分类
方法选择
压缩骨折(>1/2椎体高度)
旋转骨折
切片状骨折(Slice骨折)
后方骨折(Chance；坐带)
爆裂型骨折( Busting)
拉伸骨折
T10以上骨折截瘫
Harrington(撑开法),Dick,R.F,C-D,DRFS
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Luque,Dick.R.F,C-D,DRFS
Luque,Dick,R.F,C-D,DRFS
Harrington加压法，R.F,DRFS,Dick不能用撑开方法
Harrington,R.F,Dick.DRFS
加压固定(哈氏加压，Dick,R.F,C-D)
需固定到骨盆，Galveston法，C-D法
一般短节段的装置，如利用角度钉的RF和利用连接杆二端微微后翘角度的AF、较容易重建脊柱的生理弧度。但长节段的双Harrington棍、Luque棍及C-D杆，如能在置入前先预弯好与脊柱生理弯曲相一致的弧度，不仅有助于复位，而且一样可重建良好的脊柱生理弧度。
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在此应强调指出：对于爆裂型脊柱骨折，不管用那种方法，脊柱骨折的复位，都是靠脊柱前、后纵韧带的完整和矫正撑开时使韧带紧张，才能牵拉或压迫骨折块复位。Luque 装置，Steffee装置撑开力较差，复位能力也较差，其它方法如Harrington、C-D，复位时可撑开复位，RF、AF和Dick等，均应先撑开复位后，再进行加压固定；Fredrickson认为：没有轴向撑开作用的而只矫正后凸畸形的方法则不能使突入到椎管内的骨块复位，同样如果前后纵韧带已严重破坏断裂，也会影响脊折复位，天津顾云伍等发现切断猴子的前纵韧带后无法用后伸脊柱法使脊柱骨折复位，当CT显示爆裂型骨折已突入椎管内>40%椎管前后径时，意味着合并有较严重的后纵韧带损伤，在作后路复位固定时采取一些附加措施，如“协和环钻”减压，或作前路或侧前方入路切除压迫性植骨块。
2.3 前路手术与后路手术
以前下述情况只能作前路手术(即前路手术指征)
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2.3.1 T10以上爆裂型骨折有明显神经系统症状者。
2.3.2 胸—腰椎爆裂型骨折，骨折块突入椎管内>40%椎管前后径者。
2.3.3 骨折>2周者。
但上述原则并不是绝对的，作者用自行设计的“协和环钻”经椎弓根环钻减压从后方挖除脊髓前压迫性骨块，一期进行复位和内固定可收到满意结果。
附述：协和环钻法治疗严重脊柱骨折方法简介
全麻病人俯卧于软马蹄型垫上，背正中切口进入，显露骨折上下各一个椎体节段，切除骨折处部分棘突及骨折椎体椎板及黄韧带，清理血块，作病椎椎弓根截骨，然后用直径0.6cm和0.8cm的协和环钻从椎弓根钻入，直达椎体的前1/3，交替用刮匙和垂体咬钳，去除突入椎体内椎间盘及部分骨松质，可从椎弓根处交替操作，直至两侧打通“会师”然后用特殊直角打入器将压迫于脊髓前方的骨块向下轻轻锤击，使之“蹋方”下陷回复到脊椎椎体内，然后在骨折椎体上、下紧邻的椎体两侧置入椎弓根钉固定装置矫正及固定，进一步使骨折复位。
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3 脊柱骨折内固定治疗中的失误和并发症防治
固定器的发展和应用，虽然促进脊柱骨折治疗的发展和进步，但由于对骨折分型诊断错误，或手术未遵循手术方法和原则，致出现种种失误，作者收集到本院及院外会诊手术及门诊病例资料发现有如下情况：
3.1 原第一次手术失败原因
(1)复位不良残留后凸30例(棘突钢板25，Dick2,Roy-Camille 1,Luque Harringtan太短各1)。(2)分型错误治法错误4例(不认识屈曲型，切片状骨折—撑开 爆裂型误作压缩骨折—未治)。(3)内固定技术上错误19例(单哈氏棍2例，直棍致脱钩断棍5例，棘突间不用钢丝扎至过度撑开1例，T9骨折全瘫误用哈氏、Lnque棍1例，Dick钉放错4例，未同时行前路减压2例，残面椎间盘或骨片压脊髓4例)
3.2 哈氏棍常犯错误
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(1)单棍放入，致不稳，侧弯、症状加重。(2)直棍放入致：断棍、脱钩。(3)棍太短。(4)不绕棘突钢丝，有后方撑开之虑。(5)分型错误，错将加压变撑开。(6)不探查终板损伤处椎间盘，致加压后NS症加重。
3.3 Luque棍常犯错误
(1)棍太短复位不良。(2)未弯好生理弧度，易断钢丝。(3)乱改Luque 法，致“∩”型棍滑脱。(4)Luque短臂未压在长臂下，致滑脱旋转，顶皮下。(5)上、下端未用双股钢丝。(6)钢丝牵在脊突上，矫正力太差。(7)棍上端未超过后凸上方三个椎体，复位不良。(8)高位截瘫未固定到骨盆上，断钢丝。
3.4 椎弓根系统常见问题
(1)进钉部位与方向错误，致钉进入椎管或椎间盘。(2)应用Dick钉时未先撑开，即加压复位不良。(3)RF角度钉Dick钉断裂。
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4 陈旧性脊柱骨折的成因和治疗
4.1方法陈旧与不当，许多基层医院在治疗脊柱骨折不全瘫时，常误作“棘突椎板切除减压”，因脊髓压迫多来自脊髓前方，当然无法达到减压的目的，甚至破坏了脊柱的稳定性，另一原因是至今仍在使用复位与固定能力不强的棘突钢板，术后仍然存在骨折复位和椎体后缘突入椎管压迫脊髓。
4.2 爆裂型骨折误作压缩骨折来处理
正侧位X线位上，两者有相似之处，如不仔细比较测量易误诊。
4.3 爆炸型骨折特点
(1)椎弓根后距离增宽
(2)椎体后缘压缩
(3)椎体横径增宽比较测量骨折椎体及其上、下方
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椎体的可诊断。
CT、(MRI)可见骨折片突入髓腔
4.4 陈旧性脊柱骨折治疗指征
4.4.1 未复位或老式钢板复位不良，残留腰背疼、NS症状和创伤性后凸。
4.4.2 广泛棘突椎板切除，致脊柱不稳——痛。
4.4.3 脊髓前方仍存在骨嵴压迫。
5 陈旧性脊柱骨折治疗方法
5.1侧前方减压法，术野小，不易彻底，需二期矫形固定。
前路手术，减压彻底，可同时固定，但要求技术熟练。一期后路“协和环钻”、“脊髓环形”减压及矫正内固定术。
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5.2 一期后路“协和环钻”、“环形”脊髓减压及固定术。
切除第一次手术后形成后方疤痕压迫，二侧切除不彻底椎板或小关节黄韧带医源性肥厚压迫，再经伤椎两侧椎弓根(或椎间隙)穿入协和环钻切除脊髓前压迫—环减压。
减压后用内固定方法固定及矫正畸形，可获满意效果甚至一年以上陈旧骨折亦可解剖复位。
结语：脊柱骨折治疗，首先需要对骨折进行正确的诊断及分类，然后选择相应正确的治疗方法，进行复位与固定，才能达到预期目的。
作者简介：叶启彬(1939-)，男，骨科教授，博士生导师，享受国家特殊津贴。主研方向：脊柱外科，关节外科。
电话：(010)65296081
叶启彬(中国医学科学院北京协和医院骨科，100730), http://www.100md.com
关键词：脊柱外科；骨折；治疗
自从1975年CT引入用于脊柱外科后，对脊柱外科疾病的诊断和治疗起了巨大的推动作用，也使脊柱骨折的形态学诊断成为可能，使脊柱骨折治疗方法的选择更为科学。
1 脊柱骨折分类方面的一些进展
1.1老的传统的分类方法
主要是根据致伤的外力进行分型 (1)屈曲型；(2)伸展型 ；(3)旋转型；(4)纵向压力型；不够理想，无助于治疗方法选择
1.2 Dr Armstrong 主要根据损伤形态分类
(1)压缩骨折；(2)旋转骨折；(3)爆裂型骨折(Bursting Fracture);(4)切片状骨折(SliceFracture)；(5)椎体后部骨折(Seat Belt Fracture chance)；(6)拉伸骨折；(7)综合性损伤(楔状骨折加椎体后部骨折，爆炸型加椎体后损伤)。每一型有其特有的损伤特点，并和特定的处理方法相联系。
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1.3 Denis 分类法，虽对骨折是否损伤神经脊髓和骨折是否稳定有诊断作用，但本人觉得此分类与治疗方法选择关系不如Armstrong分类更理想些(见表1)。
表1 三柱分类法(Denis,F,法)
前 柱
中 柱
后 柱
前纵韧带
前1/2(1/3)椎体
及椎间盘
后纵韧带
椎体及椎间盘
后1/2(2/3)
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棘间、棘上韧带
小关节、椎弓根
2 脊柱骨折治疗的进展
2.1 非手术疗法，我国脊柱骨折的较为科学治疗的方法记录于医学巨著“医学金鉴”(1749年元朝，危亦林)介绍’攀索叠砖法”治疗脊柱骨折，比国外有文字记载治疗早了300多年。
2.2 脊柱内固定的发展使脊柱骨折的治疗发生了质的飞跃。
2.2.1 脊柱骨折的分类与治疗方法选择关系(见表2)。
2.2.2 长节段与短节段固定方法选择(供参考)
没有严格的限定，一般大多数脊柱骨折脱位，选用你所熟悉的上述任何一种方法，即可得到满意的治疗，但比较严重的脊柱骨折脱位，用长节段的装置(如Harrington或C-D)，复位的杠杆力量较强，当然用椎弓根系统的螺钉+螺钉的拧入套筒，也容易进行骨折脱位和旋转的复位，胸椎骨折脱位因有肋骨的固定作用，短节段固定装置，常不容易复位，而长节段的复位装置撑开复位力量较强些。
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表2 脊柱骨折的分类与内固定方法选择
骨折分类
方法选择
压缩骨折(>1/2椎体高度)
旋转骨折
切片状骨折(Slice骨折)
后方骨折(Chance；坐带)
爆裂型骨折( Busting)
拉伸骨折
T10以上骨折截瘫
Harrington(撑开法),Dick,R.F,C-D,DRFS
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Luque,Dick.R.F,C-D,DRFS
Luque,Dick,R.F,C-D,DRFS
Harrington加压法，R.F,DRFS,Dick不能用撑开方法
Harrington,R.F,Dick.DRFS
加压固定(哈氏加压，Dick,R.F,C-D)
需固定到骨盆，Galveston法，C-D法
一般短节段的装置，如利用角度钉的RF和利用连接杆二端微微后翘角度的AF、较容易重建脊柱的生理弧度。但长节段的双Harrington棍、Luque棍及C-D杆，如能在置入前先预弯好与脊柱生理弯曲相一致的弧度，不仅有助于复位，而且一样可重建良好的脊柱生理弧度。
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在此应强调指出：对于爆裂型脊柱骨折，不管用那种方法，脊柱骨折的复位，都是靠脊柱前、后纵韧带的完整和矫正撑开时使韧带紧张，才能牵拉或压迫骨折块复位。Luque 装置，Steffee装置撑开力较差，复位能力也较差，其它方法如Harrington、C-D，复位时可撑开复位，RF、AF和Dick等，均应先撑开复位后，再进行加压固定；Fredrickson认为：没有轴向撑开作用的而只矫正后凸畸形的方法则不能使突入到椎管内的骨块复位，同样如果前后纵韧带已严重破坏断裂，也会影响脊折复位，天津顾云伍等发现切断猴子的前纵韧带后无法用后伸脊柱法使脊柱骨折复位，当CT显示爆裂型骨折已突入椎管内>40%椎管前后径时，意味着合并有较严重的后纵韧带损伤，在作后路复位固定时采取一些附加措施，如“协和环钻”减压，或作前路或侧前方入路切除压迫性植骨块。
2.3 前路手术与后路手术
以前下述情况只能作前路手术(即前路手术指征)
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2.3.1 T10以上爆裂型骨折有明显神经系统症状者。
2.3.2 胸—腰椎爆裂型骨折，骨折块突入椎管内>40%椎管前后径者。
2.3.3 骨折>2周者。
但上述原则并不是绝对的，作者用自行设计的“协和环钻”经椎弓根环钻减压从后方挖除脊髓前压迫性骨块，一期进行复位和内固定可收到满意结果。
附述：协和环钻法治疗严重脊柱骨折方法简介
全麻病人俯卧于软马蹄型垫上，背正中切口进入，显露骨折上下各一个椎体节段，切除骨折处部分棘突及骨折椎体椎板及黄韧带，清理血块，作病椎椎弓根截骨，然后用直径0.6cm和0.8cm的协和环钻从椎弓根钻入，直达椎体的前1/3，交替用刮匙和垂体咬钳，去除突入椎体内椎间盘及部分骨松质，可从椎弓根处交替操作，直至两侧打通“会师”然后用特殊直角打入器将压迫于脊髓前方的骨块向下轻轻锤击，使之“蹋方”下陷回复到脊椎椎体内，然后在骨折椎体上、下紧邻的椎体两侧置入椎弓根钉固定装置矫正及固定，进一步使骨折复位。
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3 脊柱骨折内固定治疗中的失误和并发症防治
固定器的发展和应用，虽然促进脊柱骨折治疗的发展和进步，但由于对骨折分型诊断错误，或手术未遵循手术方法和原则，致出现种种失误，作者收集到本院及院外会诊手术及门诊病例资料发现有如下情况：
3.1 原第一次手术失败原因
(1)复位不良残留后凸30例(棘突钢板25，Dick2,Roy-Camille 1,Luque Harringtan太短各1)。(2)分型错误治法错误4例(不认识屈曲型，切片状骨折—撑开 爆裂型误作压缩骨折—未治)。(3)内固定技术上错误19例(单哈氏棍2例，直棍致脱钩断棍5例，棘突间不用钢丝扎至过度撑开1例，T9骨折全瘫误用哈氏、Lnque棍1例，Dick钉放错4例，未同时行前路减压2例，残面椎间盘或骨片压脊髓4例)
3.2 哈氏棍常犯错误
, http://www.100md.com
(1)单棍放入，致不稳，侧弯、症状加重。(2)直棍放入致：断棍、脱钩。(3)棍太短。(4)不绕棘突钢丝，有后方撑开之虑。(5)分型错误，错将加压变撑开。(6)不探查终板损伤处椎间盘，致加压后NS症加重。
3.3 Luque棍常犯错误
(1)棍太短复位不良。(2)未弯好生理弧度，易断钢丝。(3)乱改Luque 法，致“∩”型棍滑脱。(4)Luque短臂未压在长臂下，致滑脱旋转，顶皮下。(5)上、下端未用双股钢丝。(6)钢丝牵在脊突上，矫正力太差。(7)棍上端未超过后凸上方三个椎体，复位不良。(8)高位截瘫未固定到骨盆上，断钢丝。
3.4 椎弓根系统常见问题
(1)进钉部位与方向错误，致钉进入椎管或椎间盘。(2)应用Dick钉时未先撑开，即加压复位不良。(3)RF角度钉Dick钉断裂。
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4 陈旧性脊柱骨折的成因和治疗
4.1方法陈旧与不当，许多基层医院在治疗脊柱骨折不全瘫时，常误作“棘突椎板切除减压”，因脊髓压迫多来自脊髓前方，当然无法达到减压的目的，甚至破坏了脊柱的稳定性，另一原因是至今仍在使用复位与固定能力不强的棘突钢板，术后仍然存在骨折复位和椎体后缘突入椎管压迫脊髓。
4.2 爆裂型骨折误作压缩骨折来处理
正侧位X线位上，两者有相似之处，如不仔细比较测量易误诊。
4.3 爆炸型骨折特点
(1)椎弓根后距离增宽
(2)椎体后缘压缩
(3)椎体横径增宽比较测量骨折椎体及其上、下方
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椎体的可诊断。
CT、(MRI)可见骨折片突入髓腔
4.4 陈旧性脊柱骨折治疗指征
4.4.1 未复位或老式钢板复位不良，残留腰背疼、NS症状和创伤性后凸。
4.4.2 广泛棘突椎板切除，致脊柱不稳——痛。
4.4.3 脊髓前方仍存在骨嵴压迫。
5 陈旧性脊柱骨折治疗方法
5.1侧前方减压法，术野小，不易彻底，需二期矫形固定。
前路手术，减压彻底，可同时固定，但要求技术熟练。一期后路“协和环钻”、“脊髓环形”减压及矫正内固定术。
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5.2 一期后路“协和环钻”、“环形”脊髓减压及固定术。
切除第一次手术后形成后方疤痕压迫，二侧切除不彻底椎板或小关节黄韧带医源性肥厚压迫，再经伤椎两侧椎弓根(或椎间隙)穿入协和环钻切除脊髓前压迫—环减压。
减压后用内固定方法固定及矫正畸形，可获满意效果甚至一年以上陈旧骨折亦可解剖复位。
结语：脊柱骨折治疗，首先需要对骨折进行正确的诊断及分类，然后选择相应正确的治疗方法，进行复位与固定，才能达到预期目的。
作者简介：叶启彬(1939-)，男，骨科教授，博士生导师，享受国家特殊津贴。主研方向：脊柱外科，关节外科。
电话：(010)65296081
叶启彬(中国医学科学院北京协和医院骨科，100730), http://www.100md.com