产妇活跃期后连续胎心监护初探(附170例报告)
作者：许波 何晓宇
单位：南京军区福州总医院妇产科福建 福州 350001
关键词：分娩；胎心监测
中国医师杂志001216[中图分类号] R714.3；R715.7 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)12-0733-02
我院自1998年6月至1999年9月，对170例产妇进行活跃期后连续胎心监护至新生儿娩出止，以了解胎心监护基线变异情况的临床意义及与Apgar评分的关系。
1 材料与方法
1.1 对象 全部为本院住院分娩产妇，年龄22～34岁，孕周36～43周，其中初产妇149例，经产妇21例，有妊娠并发症26例，其中妊高征14例，过期妊娠5例，早产4例，合并先天性心脏病2例，合并甲状腺功能亢进1例。所有产妇均为头位。
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1.2 方法 ⑴肛查宫口开大3cm开始进行胎心监护，采用国产智能型TS900B微机胎儿监护仪监护至胎儿娩出止。监护时间最长为330min，最短80min，平均(220±32.30)min。⑵胎心监护图纸由专人进行分析，评分标准分为三组：高分组(8～10分)，中分组(5～7分)，低分组(1～4分)。⑶对新生儿进行1min、5min、10min Apgar评分，并观察出生时脐带情况。
1.3 统计方法 采用Ridit等级分析及χ2检验。
2 结果
2.1 170例中，高分组118例，占69.41%；中分组41例，占24.12%；低分组11例，占6.47%。高分组中，出生1min Apgar评分>7分者113例，占95.76%；≤7分者5例，占4.24%。中分组中，评分>7分者34例，占82.92%；≤7分者7例，占17.07%。低分组中，评分>7分者2例，占18.18%；评分≤7分者9例，占81.82%。三组差异有显著性意义(P<0.05)。
, 百拇医药
2.2 监护结果与羊水性状的关系 监护同时连续观察羊水性状，对未破水者行人工破膜。见表1。应用Ridit等级分析，三组差异有极显著性意义(χ2＝18.67，P<0.001)。
表1 监护结果与羊水性状的关系 例(%) 分组
例数
羊水Ⅰ度
羊水Ⅱ度
羊水Ⅲ度
高分组
118
48(40.68)
8(6.78)
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1(0.8)
中分组
41
15(36.59)
1(26.83)
5(12.2)
低分组
11
2(18.18)
2(18.18)
6(54.55)*
三组间比较χ2＝18.67，*P<0.001
, 百拇医药
2.3 异常的监护图型与脐带的关系 在本组的170例中，产后发现脐带并发症35例，占20.59%，包括脐带绕颈、绕身、扭曲、过短、直结、脐带先露。在胎儿监护图象中出现异常表现有28例，7例图象中未见明显异常。可能脐带缠绕轻松，未影响到胎心变化。28例监护异常图型中主要表现为变异减速，共17例，占60.71%，其中又以Ⅴ型波出现最多见，共9例，占52.94%，其余8例以U型、W型波为主。除变异减速外，表现其他波型11例。
2.4 监护图型与新生儿Apgar评分的关系 从表2可见不同胎心监护图型组新生儿出生1min Apgar评分的结果，新生儿窒息(评分≤7分)的发生率以变异型和迟发型心率减慢组为高，与其他组相比，差异有显著性意义(P<0.05)，与心率正常组相比较，χ2(变)＝51.61，χ2(迟)＝59.66；与心率过快组相比较，P(变)＝0.040，P(迟)＝0.028；与早减组相比较，χ2(变)＝4.70，P(变)＝0.023，P值均<0.05)。5例迟发型减速新生儿窒息，出生评分较低，均<5分。2例早发型减速的窒息新生儿，出生评分较高，为6分、7分，经处理很快达8分以上。1例基线心率过慢的新生儿临产前即胎心率过慢，出生后彩超多普勒诊断有房、室间隔缺损先天性心脏病。基线心率过快6例中，有3例为母亲在产程中有发热，心率>100次/分，新生儿评分均>7分。
, 百拇医药
表2 监护图型与新生儿Apgar评分的关系 例(%) 分组
例数
基线心率正常
bpm120～160次/分
基线心率过慢
bpm<120次/min
基线心率过快
bpm>160次/min
变异型减速
VD
迟发型减速
LD
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早发型减速
ED
>7
149
111(74.50)
1(0.67)
6(40.03)
45(10.07)
3(2.01)
13(8.72)
≤7
21
1(4.76)
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0(0)
0(0)
13(61.90)*
5(23.81)*
2(9.52)
≤7组与其他组(除基线心率过慢组外)比较*P<0.05
3 讨论
利用胎心监护仪能捕捉瞬时的胎心变化，从胎心基线和不同的监护图型中，及时获得信息，对胎心当时情况及预后进行评估，为产科处理提供重要依据。
产妇进入活跃期后，随着宫缩加强，频率缩短，潜伏期中已有高危因素的胎儿由于对缺氧耐受性较差，此时的宫缩就能影响胎儿心脏供血，尤其存在有脐带因素的情况下，伴着胎先露下降，缠绕脐带牵拉得越紧，以及先露压迫，则影响脐血流，使胎儿宫内缺氧，胎心虽在正常范围，但监护图型已出现异常。有资料报道，产时监护图形判断脐带绕颈阳性率为93.62%[1]。本报道的新生儿出生1min Apgar评分≤7分 21例中，存在脐带并发症有11例(占52.38%)。35例有脐带并发症产妇，监护图型异常28例，占80.0%，也说明了脐带因素对胎儿的影响。另外我们选择了5例活跃期胎心监护有不同程度图型异常的产妇行彩超多普勒检查，4例显示脐血管阻力增高的产妇产后3例有脐带绕颈，1例脐血管阻力正常，产后未发现脐带异常。所以加强活跃期胎心监护，必要时在潜伏期给予间断胎心监护，及时了解胎儿氧储备功能及有无严重的脐带并发症，便于及早处理，以避免或降低新生儿窒息发生。
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监测结果还显示：高分组中低Apgar评分率、羊水粪染率均较中、低分组低，差异有显著性意义。不同监护图型组，新生儿窒息的发生率以变异型和迟发型心率减速组为高。尤其是迟发型减速组中的5例窒息新生儿Apgar评分低，预后差，因此在监护中，对迟发型减速应引起足够重视。产科处理，胎心监护结合所观察的羊水情况综合分析，有条件者可进一步行彩超多普勒检查，对中、低分组，如羊水中、重度污染，估计短时间不能阴道分娩，宜放宽剖宫产指征，以防止新生儿重度窒息的发生。对监护结果为高、中分组，羊水Ⅰ度污染者，可继续试产，严密观察产程进展。对于监护中显示重度变异减速者，主要由脐带受压引起[2]，并可发展为迟发型减速，胎儿多不能耐受产程，宜尽快结束分娩。关于早期减速，许多作者认为是胎头受压，使颅内压改变，刺激迷走神经所致，没有病理意义，本文58例异常波型中，早减15例，占22.06%，2例出生评分≤7分者，均为宫口<5cm，因头盆不称行剖宫产术，因此在分娩较早期出现减速，可能为头盆不称胎头不能入盆而使胎头受压。
参考文献
1，裴京丽，马伏玲.中华护理杂志 1998；33(10)：557～558
2，叶惠芳，翁霞云，李亚里.妇产科医师进修必读.北京：人民军医出版社 1996；9
[收稿日期：1999-04-20], http://www.100md.com
单位：南京军区福州总医院妇产科福建 福州 350001
关键词：分娩；胎心监测
中国医师杂志001216[中图分类号] R714.3；R715.7 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)12-0733-02
我院自1998年6月至1999年9月，对170例产妇进行活跃期后连续胎心监护至新生儿娩出止，以了解胎心监护基线变异情况的临床意义及与Apgar评分的关系。
1 材料与方法
1.1 对象 全部为本院住院分娩产妇，年龄22～34岁，孕周36～43周，其中初产妇149例，经产妇21例，有妊娠并发症26例，其中妊高征14例，过期妊娠5例，早产4例，合并先天性心脏病2例，合并甲状腺功能亢进1例。所有产妇均为头位。
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1.2 方法 ⑴肛查宫口开大3cm开始进行胎心监护，采用国产智能型TS900B微机胎儿监护仪监护至胎儿娩出止。监护时间最长为330min，最短80min，平均(220±32.30)min。⑵胎心监护图纸由专人进行分析，评分标准分为三组：高分组(8～10分)，中分组(5～7分)，低分组(1～4分)。⑶对新生儿进行1min、5min、10min Apgar评分，并观察出生时脐带情况。
1.3 统计方法 采用Ridit等级分析及χ2检验。
2 结果
2.1 170例中，高分组118例，占69.41%；中分组41例，占24.12%；低分组11例，占6.47%。高分组中，出生1min Apgar评分>7分者113例，占95.76%；≤7分者5例，占4.24%。中分组中，评分>7分者34例，占82.92%；≤7分者7例，占17.07%。低分组中，评分>7分者2例，占18.18%；评分≤7分者9例，占81.82%。三组差异有显著性意义(P<0.05)。
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2.2 监护结果与羊水性状的关系 监护同时连续观察羊水性状，对未破水者行人工破膜。见表1。应用Ridit等级分析，三组差异有极显著性意义(χ2＝18.67，P<0.001)。
表1 监护结果与羊水性状的关系 例(%) 分组
例数
羊水Ⅰ度
羊水Ⅱ度
羊水Ⅲ度
高分组
118
48(40.68)
8(6.78)
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1(0.8)
中分组
41
15(36.59)
1(26.83)
5(12.2)
低分组
11
2(18.18)
2(18.18)
6(54.55)*
三组间比较χ2＝18.67，*P<0.001
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2.3 异常的监护图型与脐带的关系 在本组的170例中，产后发现脐带并发症35例，占20.59%，包括脐带绕颈、绕身、扭曲、过短、直结、脐带先露。在胎儿监护图象中出现异常表现有28例，7例图象中未见明显异常。可能脐带缠绕轻松，未影响到胎心变化。28例监护异常图型中主要表现为变异减速，共17例，占60.71%，其中又以Ⅴ型波出现最多见，共9例，占52.94%，其余8例以U型、W型波为主。除变异减速外，表现其他波型11例。
2.4 监护图型与新生儿Apgar评分的关系 从表2可见不同胎心监护图型组新生儿出生1min Apgar评分的结果，新生儿窒息(评分≤7分)的发生率以变异型和迟发型心率减慢组为高，与其他组相比，差异有显著性意义(P<0.05)，与心率正常组相比较，χ2(变)＝51.61，χ2(迟)＝59.66；与心率过快组相比较，P(变)＝0.040，P(迟)＝0.028；与早减组相比较，χ2(变)＝4.70，P(变)＝0.023，P值均<0.05)。5例迟发型减速新生儿窒息，出生评分较低，均<5分。2例早发型减速的窒息新生儿，出生评分较高，为6分、7分，经处理很快达8分以上。1例基线心率过慢的新生儿临产前即胎心率过慢，出生后彩超多普勒诊断有房、室间隔缺损先天性心脏病。基线心率过快6例中，有3例为母亲在产程中有发热，心率>100次/分，新生儿评分均>7分。
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表2 监护图型与新生儿Apgar评分的关系 例(%) 分组
例数
基线心率正常
bpm120～160次/分
基线心率过慢
bpm<120次/min
基线心率过快
bpm>160次/min
变异型减速
VD
迟发型减速
LD
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早发型减速
ED
>7
149
111(74.50)
1(0.67)
6(40.03)
45(10.07)
3(2.01)
13(8.72)
≤7
21
1(4.76)
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0(0)
13(61.90)*
5(23.81)*
2(9.52)
≤7组与其他组(除基线心率过慢组外)比较*P<0.05
3 讨论
利用胎心监护仪能捕捉瞬时的胎心变化，从胎心基线和不同的监护图型中，及时获得信息，对胎心当时情况及预后进行评估，为产科处理提供重要依据。
产妇进入活跃期后，随着宫缩加强，频率缩短，潜伏期中已有高危因素的胎儿由于对缺氧耐受性较差，此时的宫缩就能影响胎儿心脏供血，尤其存在有脐带因素的情况下，伴着胎先露下降，缠绕脐带牵拉得越紧，以及先露压迫，则影响脐血流，使胎儿宫内缺氧，胎心虽在正常范围，但监护图型已出现异常。有资料报道，产时监护图形判断脐带绕颈阳性率为93.62%[1]。本报道的新生儿出生1min Apgar评分≤7分 21例中，存在脐带并发症有11例(占52.38%)。35例有脐带并发症产妇，监护图型异常28例，占80.0%，也说明了脐带因素对胎儿的影响。另外我们选择了5例活跃期胎心监护有不同程度图型异常的产妇行彩超多普勒检查，4例显示脐血管阻力增高的产妇产后3例有脐带绕颈，1例脐血管阻力正常，产后未发现脐带异常。所以加强活跃期胎心监护，必要时在潜伏期给予间断胎心监护，及时了解胎儿氧储备功能及有无严重的脐带并发症，便于及早处理，以避免或降低新生儿窒息发生。
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监测结果还显示：高分组中低Apgar评分率、羊水粪染率均较中、低分组低，差异有显著性意义。不同监护图型组，新生儿窒息的发生率以变异型和迟发型心率减速组为高。尤其是迟发型减速组中的5例窒息新生儿Apgar评分低，预后差，因此在监护中，对迟发型减速应引起足够重视。产科处理，胎心监护结合所观察的羊水情况综合分析，有条件者可进一步行彩超多普勒检查，对中、低分组，如羊水中、重度污染，估计短时间不能阴道分娩，宜放宽剖宫产指征，以防止新生儿重度窒息的发生。对监护结果为高、中分组，羊水Ⅰ度污染者，可继续试产，严密观察产程进展。对于监护中显示重度变异减速者，主要由脐带受压引起[2]，并可发展为迟发型减速，胎儿多不能耐受产程，宜尽快结束分娩。关于早期减速，许多作者认为是胎头受压，使颅内压改变，刺激迷走神经所致，没有病理意义，本文58例异常波型中，早减15例，占22.06%，2例出生评分≤7分者，均为宫口<5cm，因头盆不称行剖宫产术，因此在分娩较早期出现减速，可能为头盆不称胎头不能入盆而使胎头受压。
参考文献
1，裴京丽，马伏玲.中华护理杂志 1998；33(10)：557～558
2，叶惠芳，翁霞云，李亚里.妇产科医师进修必读.北京：人民军医出版社 1996；9
[收稿日期：1999-04-20], http://www.100md.com