处理异位血管治疗肾积水后再手术原因分析
作者：白安胜 冯继周 宋江虹
单位：白安胜 冯继周(延安大学医学院附属医院泌尿外科 陕西延安，716000)；宋江虹(延安大学医学院解剖教研室)
关键词：
临床泌尿外科杂志001228
我院1996年2月～1999年10月间共收治有症状的肾盂输尿管连接部(PUJ)梗阻患者66例，其中9例PUJ处有异位血管压迫。2例松解异位血管同时行Anderso-Hynes(A-H)手术获得成功，其余7例单纯行异位血管松解和离断术，结果6例术后再次梗阻。现对6例再次梗阻的原因进行分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组6例，男2例，女4例，年龄12～36岁，平均28.5岁。左侧4例，右侧2例。6例术前均有腰痛，1例伴左上腹包块，均经B超及IVU检查确诊。在首次手术中发现积水肾脏的PUJ处有异位血管压迫，松解或离断异位血管后见输尿管蠕动似能下传，未行离断手术。术后4例持续表现为肾区隐痛，2例分别于术后3个月、6个月患侧出现腰部胀痛、发热伴泌尿系感染。6例再次行B超及IVU检查，提示仍有PUJ梗阻存在。
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1.2 处理方法
5例再次手术探查，其中3例肾盂、输尿管较易分离，再次行A-H肾盂成形术；2例发热伴泌尿系感染者经控制感染后行手术探查，术中见肾盂、肾脏及上段输尿管与周围组织粘连紧密、瘢痕形成，行肾切除术。另1例行腔内气囊扩张并置管治疗。
2 结果
3例再次行A-H肾盂成形术者效果良好，分别随访6、9和13个月，症状消失，复查IVU见肾盂积水减轻，输尿管通畅无狭窄。1例行腔内气囊扩张并置管治疗者，2周后拔除内支架管，无腰痛、发热等不适，3个月后复查IVU见肾盂积水减轻不明显，PUJ处仍有不全梗阻存在，再次行腔内气囊扩张并置管4周，术后随访1年，IVU提示肾盂积水减轻，输尿管通畅。
3 讨论
PUJ梗阻是一种常见的先天性疾病，其主要病理改变为PUJ处壁层肌肉发育异常，其管壁发生原发性及继发性纤维化，连接处粘膜增生致使管腔狭窄。一些学者通过电子显微镜观察发现病变部位肌细胞间有大量的胶原纤维增生，缝隙连接断裂，细胞内线粒体出现明显的空洞变性。所以，我们认为先天性肾积水主要是PUJ处肌层破坏、蠕动传递受阻所致。
, 百拇医药
Whitehead等认为异位血管、粘连带、扭曲、高位连接等功能性梗阻可能不是造成肾积水的直接原因，而是肾积水后肾盂扩张所致。我们2例PUJ狭窄伴异位血管患者的手术中见异位血管自PUJ上方跨过肾盂，同时PUJ处仍有梗阻存在，松解异位血管后肾盂蠕动不能下传，遂行A-H手术治疗。由此说明异位血管不是造成肾积水的绝对原因。
Kakada等应用螺旋CT血管造影对6例PUJ存在前位或后位异位血管患者行Acucise气囊内切开成形术，术后随访2年以上，其术后各项疗效指标与不伴异位血管患者差异无统计学意义。他认为不必应用血管造影、螺旋CT及腔内超声来评价异位血管对治疗效果的影响。本组松解异位血管5例，切断异位血管并松解粘连带2例，结果有6例在术后不同时期再次发生梗阻，说明单纯处理异位血管不能完全治疗肾积水。
我们认为，在治疗此类患者时不能满足于单纯松解异位血管、粘连带等机械性因素，应在解除可能引起肾积水的输尿管外因素的同时切除遭到破坏的部分肾盂壁及PUJ，重建漏斗状肾盂，以提高一次手术的成功率。
(收稿 2000-03-27 修回 2000-07-05), http://www.100md.com
单位：白安胜 冯继周(延安大学医学院附属医院泌尿外科 陕西延安，716000)；宋江虹(延安大学医学院解剖教研室)
关键词：
临床泌尿外科杂志001228
我院1996年2月～1999年10月间共收治有症状的肾盂输尿管连接部(PUJ)梗阻患者66例，其中9例PUJ处有异位血管压迫。2例松解异位血管同时行Anderso-Hynes(A-H)手术获得成功，其余7例单纯行异位血管松解和离断术，结果6例术后再次梗阻。现对6例再次梗阻的原因进行分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组6例，男2例，女4例，年龄12～36岁，平均28.5岁。左侧4例，右侧2例。6例术前均有腰痛，1例伴左上腹包块，均经B超及IVU检查确诊。在首次手术中发现积水肾脏的PUJ处有异位血管压迫，松解或离断异位血管后见输尿管蠕动似能下传，未行离断手术。术后4例持续表现为肾区隐痛，2例分别于术后3个月、6个月患侧出现腰部胀痛、发热伴泌尿系感染。6例再次行B超及IVU检查，提示仍有PUJ梗阻存在。
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1.2 处理方法
5例再次手术探查，其中3例肾盂、输尿管较易分离，再次行A-H肾盂成形术；2例发热伴泌尿系感染者经控制感染后行手术探查，术中见肾盂、肾脏及上段输尿管与周围组织粘连紧密、瘢痕形成，行肾切除术。另1例行腔内气囊扩张并置管治疗。
2 结果
3例再次行A-H肾盂成形术者效果良好，分别随访6、9和13个月，症状消失，复查IVU见肾盂积水减轻，输尿管通畅无狭窄。1例行腔内气囊扩张并置管治疗者，2周后拔除内支架管，无腰痛、发热等不适，3个月后复查IVU见肾盂积水减轻不明显，PUJ处仍有不全梗阻存在，再次行腔内气囊扩张并置管4周，术后随访1年，IVU提示肾盂积水减轻，输尿管通畅。
3 讨论
PUJ梗阻是一种常见的先天性疾病，其主要病理改变为PUJ处壁层肌肉发育异常，其管壁发生原发性及继发性纤维化，连接处粘膜增生致使管腔狭窄。一些学者通过电子显微镜观察发现病变部位肌细胞间有大量的胶原纤维增生，缝隙连接断裂，细胞内线粒体出现明显的空洞变性。所以，我们认为先天性肾积水主要是PUJ处肌层破坏、蠕动传递受阻所致。
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Whitehead等认为异位血管、粘连带、扭曲、高位连接等功能性梗阻可能不是造成肾积水的直接原因，而是肾积水后肾盂扩张所致。我们2例PUJ狭窄伴异位血管患者的手术中见异位血管自PUJ上方跨过肾盂，同时PUJ处仍有梗阻存在，松解异位血管后肾盂蠕动不能下传，遂行A-H手术治疗。由此说明异位血管不是造成肾积水的绝对原因。
Kakada等应用螺旋CT血管造影对6例PUJ存在前位或后位异位血管患者行Acucise气囊内切开成形术，术后随访2年以上，其术后各项疗效指标与不伴异位血管患者差异无统计学意义。他认为不必应用血管造影、螺旋CT及腔内超声来评价异位血管对治疗效果的影响。本组松解异位血管5例，切断异位血管并松解粘连带2例，结果有6例在术后不同时期再次发生梗阻，说明单纯处理异位血管不能完全治疗肾积水。
我们认为，在治疗此类患者时不能满足于单纯松解异位血管、粘连带等机械性因素，应在解除可能引起肾积水的输尿管外因素的同时切除遭到破坏的部分肾盂壁及PUJ，重建漏斗状肾盂，以提高一次手术的成功率。
(收稿 2000-03-27 修回 2000-07-05), http://www.100md.com