滑动加压鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折56例报告
黄聚恩 王海景 马高峰 付耀峰 王万胜
摘 要 目的：报告应用滑动加压鹅头钉结合拉力螺钉固定小粗隆，辅以CPM治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：大粗隆外侧纵切口显露骨折处，先用拉力螺钉固定小粗隆，后置放滑动加压鹅头钉，术后第2d开始CPM锻炼。结果：本组56 例 得到随访，骨折全部在6～8周内愈合，髋关节功能基本恢复正常，无髋内翻发生。结论：滑动加压鹅头钉结合拉力螺钉固定小粗隆，辅以CPM锻炼治疗股骨粗隆间骨折，具有疗效可靠、骨折愈合时间短、关节功能恢复好，并发症少等优点；且手术简单，操作方便，便于基层医院推广。
关键词：粗隆间骨折；滑动加压鹅头钉；小粗隆固定；CPM
从1996年6月～1998年6月，采用滑动加压鹅头钉(Richards Nail)、拉力螺钉或钢丝捆扎小粗隆，辅以持续被动关节活动(CPM)锻炼，治疗股骨粗隆间骨折56例，取得满意疗效，现报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1一般资料 本组56例，男35例，女21例，年龄54～84岁，平58岁；右侧40例，左侧16例；致伤原因：跌伤40例，车祸伤16例。骨折类型Evans[1]分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型22例，Ⅳ型16例，Ⅴ型3例。合并症：心电图异常18例，慢性支气管炎4例，偏瘫后遗症8例，高血压病12例，糖尿病4例。
1.2 手术方法 全部病例均在伤后48h内手术，术前根据X线片及骨折类型选择鹅头钉的螺钉长度钢板长度及合适的拉力螺钉数枚备用。仰卧位患侧臀部垫高20°～30°。取大粗隆外侧切口。电凝止血，暴露大粗隆及股骨上段，检查骨折情况直视下复位，对Ⅲ、Ⅳ型骨折，复位后在牵引下先用拉力螺钉固定小粗隆，螺钉头用埋头器埋入骨皮质，以免影响套筒钢板的置放。对小粗隆复位困难者，可用手触摸髂腰肌，必要时可切断其在小粗隆上的止点。对小的骨折片和股骨大粗隆部的劈裂骨折则用钢丝捆扎。查复位固定满意后，牵引下肢维持颈干角，放置定位器并调至130°～145°范围，定位器的导针孔应位于小粗隆平面上0.5～1.0cm ，从导针孔钻入1枚2mm导针至髋臼，再从大粗隆向髋臼钻1枚2.5mm克氏针做临时固定。去除定位器，根据术前测得的螺钉长度确定绞刀长度；将绞刀套在导针上旋入，深度应与所测鹅头钉螺钉长度相同。退出绞刀后套上丝锥攻丝，将螺钉拧上，螺钉钉尖离股骨头皮质在1～2cm以内。拔出导针将选好的套筒钢板套上，用加压器加压后钢板应与骨皮质相贴。用皮质骨螺钉固定钢板，拧紧螺钉尾部的小螺丝。术后第2d开始CPM锻炼，每日6次，每次1h，每次间隔20min，用10d。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 疗效评定标准：优，髋关节活动正常，无痛，完全恢复生活自理能力；良，髋关节活动度达正常的80%以上，轻度疼痛，不影响工作生活；可，髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活；差，髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优35例，良21例；经6～36个月的随访，骨折全部在6～8周内愈合，无感染，无内固定失败，无髋内翻畸形，无术中术后近期死亡病例。
2 讨 论
2.1治疗方法与手术时机 股骨粗隆间骨折常发生于老年人，随着我国进入老龄社会。老年人髋部骨折在逐渐增多。传统的保守治疗，卧床时间长，易引起并发症甚至导致病人死亡，故目前倾向于手术治疗。有报道髋部骨折保守治疗的死亡率为40%，手术治疗为4.5%[2]。国内许继刚报告438例粗隆间骨折。牵引组死亡率为6.1%，手术组为0.9%[3]；本组56例全部手术治疗，无术中术后近期死亡病例，骨折均在8周内愈合，没有出现严重的髋内翻畸形。证明粗隆间骨折手术治疗是安全可靠的治疗方法。但对于手术时机认识尚不一致，有作者认为延迟1～2周手术，骨折处静脉栓塞后术中可以减少出血，而且可增加愈合机会和愈合速度。但我们发现时间延长1周后，骨折部即有软组织填塞占位，特别是Ⅲ、Ⅳ型骨折，整复骨折反而使出血增多，并增加解剖复位的难度，相应地延长手术时间。因此，我们认为早期在48h以内手术，不但容易达到解剖复位，缩短手术时间，而且坚强的内固定可以减少骨折部的再移位，减轻疼痛刺激，使病人尽快站起来或者能够在床上活动，恢复接近正常的生活，促进全身机能的好转，防止原有疾病的恶化和避免出现新的并发症。所以，对于股骨粗隆间骨折在妥善处理合并症的同时，应力争早期手术。
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2.2 滑动加压鹅头钉内固定的优缺点 股骨粗隆间骨折有多种内固定方法，目前认为滑动加压鹅头钉是比较理想的内固定方法[1] 。临床研究认为滑动加压鹅头钉不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压作用及牢固的内固定作用[4]。有作者报道在稳定性粗隆间骨折，滑动加压鹅头钉与Gamma钉的固定强度相似，在不稳定性骨折特别是内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，滑动加压鹅头钉的固定强度稍低于Gamma钉。滑动加压鹅头钉的不足之处在于它不能有效地防止骨折端旋转移位，在患者早期下地活动后易发生骨折近端旋转移位[4]。我们在使用该钉时，着重股骨内侧的骨折整复和对小粗隆的固定，增加了骨折的稳定性，恢复了骨折近端的支撑作用，克服了滑动加压鹅头钉防旋能力不足的问题，减少了髋内翻的发生率。
2.3 小粗隆及股骨矩复位固定的重要性 股骨近端是一个类桁架结构，小粗隆的骨小梁向上对股骨矩有一定的支撑作用。同时小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。有人认为小粗隆及股骨矩骨折片如不复位固定，或固定不牢，负重时仍可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形或颈干角减小，其发生率可高达10%～20%[1]。Harrington发现无论使用任何内固定，如果内侧皮质骨不完整，其连续性中断，近端骨折片就将发生旋转内翻，直到内侧皮质骨的两端相嵌连接为止[6]。因此整复内侧骨折用拉力螺钉固定小粗隆是十分必要的。小粗隆的固定重建了股骨近端的类桁架结构，恢复股骨矩对应力的支撑作用；可以消除髋内翻，促进骨折愈合。我们采用拉力螺钉固定小粗隆或用钢丝捆扎内侧骨折片，56例没有出现严重的髋内翻畸形，病人恢复良好。我们认为股骨矩和小粗隆的良好复位与固定，不但使骨折近端有了支撑，提高了骨折的稳定性，而且加强了滑动加压鹅头钉的防旋能力和固定作用，减少了髋内翻畸形的发生，提高了疗效。因此，对严重粗隆间骨折的治疗，应重视对小粗隆的整复与固定。
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2.4 应用CPM的优点 股骨粗隆间骨折是近关节骨折，治疗的目的应该是骨折愈合和关节功能的恢复。坚强固定与功能锻炼是关节功能恢复的必要条件。自从1972年Salter首先提出CPM的理论，国内外许多基础与临床研究均证实：CPM可以增加关节活动度，加快关节内滑液循环，减少关节粘连。抑制关节周围炎性反应；促进手术部位的血液循环，减轻疼痛与肿胀，加快损伤的修复，避免发生创伤性关节炎，尤其适用于老年病人。我们发现使用CPM，肿胀和疼痛消失可提前一周，而且大大减少了下肢血栓性静脉炎的发生，髋关节的功能恢复良好，促进了骨折愈合，提高了老年人的生存质量。我们认为应用滑动加压鹅头钉并用拉力螺钉固定小粗隆，辅以CPM锻炼，可以促进病人的康复，提高骨折愈合率，减少并发症，是治疗股骨粗隆间骨折的一个比较好的方法。
作者简介：黄聚恩(1958-),男，河南省禹州市人，副主任医师。研究方向：脊柱与关节外科。电话：(0374)8199832(办)
黄聚恩(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
, http://www.100md.com
王海景(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
马高峰(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
付耀峰(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
王万胜(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
参考文献：
[1] 朱通伯，戴克寸戎.骨科手术学[M].第二版.北京.人民卫生出版社.1999，321～322.
[2] Evns Em.Trochan teric fracture-A review of 110 cases treatde by meil-plate fixation [J].J Bone Joint surg (Br),1951,33:192. .
, 百拇医药
[3] 许继刚.股骨转子间骨折疗效分析(附438例报告)[J].中华骨科杂志，1994，14：150.
[4] 范卫民，陶松年，王道新，等.四种股骨转子间骨折内固定物的生物力学对比及疗效评价 [J].中华骨科杂志，1996，4:231.
[5] 周建伟，魏亦兵，张志玉，等.Gamma钉与滑动式鹅头钉的生物力学测定与比较[J].中华骨科杂志，1996，4:260.
[6] Harrington KD, et al.The Managment of comminnted unstable intertrochanteric fraeture.fraeture[J].J Bone Joint surg(Am).1993,55(7):1367., 百拇医药
摘 要 目的：报告应用滑动加压鹅头钉结合拉力螺钉固定小粗隆，辅以CPM治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：大粗隆外侧纵切口显露骨折处，先用拉力螺钉固定小粗隆，后置放滑动加压鹅头钉，术后第2d开始CPM锻炼。结果：本组56 例 得到随访，骨折全部在6～8周内愈合，髋关节功能基本恢复正常，无髋内翻发生。结论：滑动加压鹅头钉结合拉力螺钉固定小粗隆，辅以CPM锻炼治疗股骨粗隆间骨折，具有疗效可靠、骨折愈合时间短、关节功能恢复好，并发症少等优点；且手术简单，操作方便，便于基层医院推广。
关键词：粗隆间骨折；滑动加压鹅头钉；小粗隆固定；CPM
从1996年6月～1998年6月，采用滑动加压鹅头钉(Richards Nail)、拉力螺钉或钢丝捆扎小粗隆，辅以持续被动关节活动(CPM)锻炼，治疗股骨粗隆间骨折56例，取得满意疗效，现报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1一般资料 本组56例，男35例，女21例，年龄54～84岁，平58岁；右侧40例，左侧16例；致伤原因：跌伤40例，车祸伤16例。骨折类型Evans[1]分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型22例，Ⅳ型16例，Ⅴ型3例。合并症：心电图异常18例，慢性支气管炎4例，偏瘫后遗症8例，高血压病12例，糖尿病4例。
1.2 手术方法 全部病例均在伤后48h内手术，术前根据X线片及骨折类型选择鹅头钉的螺钉长度钢板长度及合适的拉力螺钉数枚备用。仰卧位患侧臀部垫高20°～30°。取大粗隆外侧切口。电凝止血，暴露大粗隆及股骨上段，检查骨折情况直视下复位，对Ⅲ、Ⅳ型骨折，复位后在牵引下先用拉力螺钉固定小粗隆，螺钉头用埋头器埋入骨皮质，以免影响套筒钢板的置放。对小粗隆复位困难者，可用手触摸髂腰肌，必要时可切断其在小粗隆上的止点。对小的骨折片和股骨大粗隆部的劈裂骨折则用钢丝捆扎。查复位固定满意后，牵引下肢维持颈干角，放置定位器并调至130°～145°范围，定位器的导针孔应位于小粗隆平面上0.5～1.0cm ，从导针孔钻入1枚2mm导针至髋臼，再从大粗隆向髋臼钻1枚2.5mm克氏针做临时固定。去除定位器，根据术前测得的螺钉长度确定绞刀长度；将绞刀套在导针上旋入，深度应与所测鹅头钉螺钉长度相同。退出绞刀后套上丝锥攻丝，将螺钉拧上，螺钉钉尖离股骨头皮质在1～2cm以内。拔出导针将选好的套筒钢板套上，用加压器加压后钢板应与骨皮质相贴。用皮质骨螺钉固定钢板，拧紧螺钉尾部的小螺丝。术后第2d开始CPM锻炼，每日6次，每次1h，每次间隔20min，用10d。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 疗效评定标准：优，髋关节活动正常，无痛，完全恢复生活自理能力；良，髋关节活动度达正常的80%以上，轻度疼痛，不影响工作生活；可，髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活；差，髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优35例，良21例；经6～36个月的随访，骨折全部在6～8周内愈合，无感染，无内固定失败，无髋内翻畸形，无术中术后近期死亡病例。
2 讨 论
2.1治疗方法与手术时机 股骨粗隆间骨折常发生于老年人，随着我国进入老龄社会。老年人髋部骨折在逐渐增多。传统的保守治疗，卧床时间长，易引起并发症甚至导致病人死亡，故目前倾向于手术治疗。有报道髋部骨折保守治疗的死亡率为40%，手术治疗为4.5%[2]。国内许继刚报告438例粗隆间骨折。牵引组死亡率为6.1%，手术组为0.9%[3]；本组56例全部手术治疗，无术中术后近期死亡病例，骨折均在8周内愈合，没有出现严重的髋内翻畸形。证明粗隆间骨折手术治疗是安全可靠的治疗方法。但对于手术时机认识尚不一致，有作者认为延迟1～2周手术，骨折处静脉栓塞后术中可以减少出血，而且可增加愈合机会和愈合速度。但我们发现时间延长1周后，骨折部即有软组织填塞占位，特别是Ⅲ、Ⅳ型骨折，整复骨折反而使出血增多，并增加解剖复位的难度，相应地延长手术时间。因此，我们认为早期在48h以内手术，不但容易达到解剖复位，缩短手术时间，而且坚强的内固定可以减少骨折部的再移位，减轻疼痛刺激，使病人尽快站起来或者能够在床上活动，恢复接近正常的生活，促进全身机能的好转，防止原有疾病的恶化和避免出现新的并发症。所以，对于股骨粗隆间骨折在妥善处理合并症的同时，应力争早期手术。
, 百拇医药
2.2 滑动加压鹅头钉内固定的优缺点 股骨粗隆间骨折有多种内固定方法，目前认为滑动加压鹅头钉是比较理想的内固定方法[1] 。临床研究认为滑动加压鹅头钉不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压作用及牢固的内固定作用[4]。有作者报道在稳定性粗隆间骨折，滑动加压鹅头钉与Gamma钉的固定强度相似，在不稳定性骨折特别是内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，滑动加压鹅头钉的固定强度稍低于Gamma钉。滑动加压鹅头钉的不足之处在于它不能有效地防止骨折端旋转移位，在患者早期下地活动后易发生骨折近端旋转移位[4]。我们在使用该钉时，着重股骨内侧的骨折整复和对小粗隆的固定，增加了骨折的稳定性，恢复了骨折近端的支撑作用，克服了滑动加压鹅头钉防旋能力不足的问题，减少了髋内翻的发生率。
2.3 小粗隆及股骨矩复位固定的重要性 股骨近端是一个类桁架结构，小粗隆的骨小梁向上对股骨矩有一定的支撑作用。同时小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。有人认为小粗隆及股骨矩骨折片如不复位固定，或固定不牢，负重时仍可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形或颈干角减小，其发生率可高达10%～20%[1]。Harrington发现无论使用任何内固定，如果内侧皮质骨不完整，其连续性中断，近端骨折片就将发生旋转内翻，直到内侧皮质骨的两端相嵌连接为止[6]。因此整复内侧骨折用拉力螺钉固定小粗隆是十分必要的。小粗隆的固定重建了股骨近端的类桁架结构，恢复股骨矩对应力的支撑作用；可以消除髋内翻，促进骨折愈合。我们采用拉力螺钉固定小粗隆或用钢丝捆扎内侧骨折片，56例没有出现严重的髋内翻畸形，病人恢复良好。我们认为股骨矩和小粗隆的良好复位与固定，不但使骨折近端有了支撑，提高了骨折的稳定性，而且加强了滑动加压鹅头钉的防旋能力和固定作用，减少了髋内翻畸形的发生，提高了疗效。因此，对严重粗隆间骨折的治疗，应重视对小粗隆的整复与固定。
, 百拇医药
2.4 应用CPM的优点 股骨粗隆间骨折是近关节骨折，治疗的目的应该是骨折愈合和关节功能的恢复。坚强固定与功能锻炼是关节功能恢复的必要条件。自从1972年Salter首先提出CPM的理论，国内外许多基础与临床研究均证实：CPM可以增加关节活动度，加快关节内滑液循环，减少关节粘连。抑制关节周围炎性反应；促进手术部位的血液循环，减轻疼痛与肿胀，加快损伤的修复，避免发生创伤性关节炎，尤其适用于老年病人。我们发现使用CPM，肿胀和疼痛消失可提前一周，而且大大减少了下肢血栓性静脉炎的发生，髋关节的功能恢复良好，促进了骨折愈合，提高了老年人的生存质量。我们认为应用滑动加压鹅头钉并用拉力螺钉固定小粗隆，辅以CPM锻炼，可以促进病人的康复，提高骨折愈合率，减少并发症，是治疗股骨粗隆间骨折的一个比较好的方法。
作者简介：黄聚恩(1958-),男，河南省禹州市人，副主任医师。研究方向：脊柱与关节外科。电话：(0374)8199832(办)
黄聚恩(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
, http://www.100md.com
王海景(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
马高峰(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
付耀峰(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
王万胜(河南省禹州市人民医院骨科， 461670)
参考文献：
[1] 朱通伯，戴克寸戎.骨科手术学[M].第二版.北京.人民卫生出版社.1999，321～322.
[2] Evns Em.Trochan teric fracture-A review of 110 cases treatde by meil-plate fixation [J].J Bone Joint surg (Br),1951,33:192. .
, 百拇医药
[3] 许继刚.股骨转子间骨折疗效分析(附438例报告)[J].中华骨科杂志，1994，14：150.
[4] 范卫民，陶松年，王道新，等.四种股骨转子间骨折内固定物的生物力学对比及疗效评价 [J].中华骨科杂志，1996，4:231.
[5] 周建伟，魏亦兵，张志玉，等.Gamma钉与滑动式鹅头钉的生物力学测定与比较[J].中华骨科杂志，1996，4:260.
[6] Harrington KD, et al.The Managment of comminnted unstable intertrochanteric fraeture.fraeture[J].J Bone Joint surg(Am).1993,55(7):1367., 百拇医药