右心室流入道间隔部起搏的临床可行性
张英川 李海宴 陈慧敏 方东平 车海波 郝蓬
摘 要 目的 探讨右心室流入道间隔部起搏的临床可行性，以获得较生理的心室激动顺序。 方法 对10例有按需型心室起搏(VVI pacing)适应证的患者，以心内希氏束导管的顶端为X线影像下的参考标志，放置螺旋电极起搏导线，导线向其远端上方移动，寻找适当的植入位置。若起搏时导线电极记录的局部心室电图的起点比希氏束上的V波提前，且起搏的QRS波与自身窦性搏动的QRS波相似，这个部位便是右心室流入道间隔部位。 结果 10例患者均成功地植入了导线和脉冲发生器，术中测试的阈值为(0.50±0.25)V。起搏的QRS时限平均(124.77±11.35)ms。随访平均8个月，起搏阈值无显著改变，未发生导线脱位和其它等并发症。 结论 右心室流入道间隔部起搏在临床上是可行的。
关键词：右心室流入道间隔部起搏；希氏束
, 百拇医药
由于右室心尖部起搏的弊端，人们一直在寻找更好的心脏起搏位置，我们从1998年10月在右室流出道起搏的基础上开展了右室流入道间隔部起搏的可行性研究，取得初步经验。
资料和方法
病例选择和临床资料 1998年10月至1999年6月，从需要安装双腔起搏器的患者中随意选择10例行右室流入道间隔部起搏植入，男性8例，女性2例，年龄35～85(平均64)岁，其中二度房室阻滞合并完全性左束支阻滞1例，高度及三度房室阻滞3例，病态窦房结综合征6例。
电生理检查 从右股静脉插入2和4极6 F电极导管分别位于右心房上部和希氏束部位进行电生理检查，完毕后希氏束导管留置监测希氏束电图，右房上部导管撤至右房下部或下腔静脉。
起搏导线植入 右室流入道间隔部起搏导线均选用Pacesetter公司生产的1388 K螺旋电极导线。以多导电生理仪监测6个肢体导联及1个胸前导联心电图，常规分离右头静脉或穿刺右锁骨下静脉插入起搏导线，在X线影像上以希氏束电极导管顶端为定位标记，起搏导线向其远端上方移动，同时记录起搏导线局部电图，应较希氏束电图上的V波提前出现，而且起搏的QRS波与自身窦性心律下传的相似，此处即为选择的右室流入道间隔部位。测试阈值，满意后将螺旋电极旋入心肌固定，再测试阈值，应不变或稍高。经过约20 min，重复测试阈值，应恢复至电极导线旋入前水平甚至稍低。
, 百拇医药
随访 术后每天测试起搏阈值共2周。平均随访8个月，观察起搏阈值变化和患者情况，术后两周复查X线胸片。本组患者未发生任何并发症。
结 果
1.平均QRS波时限 10例右室流入道间隔部起搏患者的6个肢体导联QRS波时限平均(124.77±11.35) ms，QRS波越窄起搏导线位置越好。
2.肢体导联QRS波相似数目 是指起搏时6个肢体导联的QRS波中有多少个与窦性心律时的QRS波相似。相似数目至少要有5个导联以上才能符合临床要求。本组病例相似肢体导联数目平均为(5.06±0.53)。
3.右室流入道间隔部起搏电极记录的V波要比希氏束电图上的V波提前，本组病例平均提前(13.30±7.75) ms。
4.术中测试起搏阈值平均为(0.50±0.25)V；术后每天测试起搏阈值至两周，起搏阈值平均为(0.92±0.14)V；术后8个月时的起搏阈值平均为(0.98±0.33)V。
, http://www.100md.com
讨 论
右心室心尖部放置起搏导线比较容易，且固定较牢靠，至今右心室起搏绝大多数导线仍然位于此处。但右心室心尖部起搏有缺点。右心室心尖部起搏时电脉冲由心尖部向室间隔逆行传导，不同于正常的心室激动顺序，室间隔、心尖部与左心室后壁呈反常运动，使整个心脏收缩不同步，丧失了整体协调性，并使心室顺应性降低[1-3]。这在心功能处于边缘状态者，心功能受影响程度更明显。右心室心尖部起搏的整个QRS波形均畸变。
Buckingham等[4]研究了右心室流出道起搏，并证实与右心室心尖部起搏相比心排出量增加，但QRS波畸变相似。Karpawich等[5]利用电极导管刺激右心室希氏束部位，保持了相对正常的心室激动顺序。我们于1998年10月起在右心室流出道起搏的基础上开展了右心室流入道间隔部起搏的研究。方法是以希氏束电极顶端为解剖定位参考，起搏导线在其先端周围标测，发现在希氏束电极顶端前上方起搏时的肢体导联心电图与正常窦性心律时的QRS波形状相似，同时起搏电极记录的心内电图V波较希氏束电极记录的V波提前。此起搏电极顶端位置(图1)在影像学上与右心室流出道起搏位置(图2)有较大差别。解剖部位是右心室流入道三尖瓣瓣环下方三尖瓣隔瓣与前瓣交界处，圆锥乳头肌的瓣叶侧心内膜部位，其后下方为膜部室间隔。此位置可较好的固定螺旋电极，不会损伤瓣叶、腱索、乳头肌。在心脏解剖上以圆锥乳头肌为界限，瓣叶侧为右心室流入道，另一侧为右心室流出道，其后上方为室上嵴。右心室流入道间隔部起搏导线固定在膜部室间隔的右前上方，而右心室流出道起搏时电极固定在室上嵴部位(图3)。
, 百拇医药
左图：右心室流入道间隔部起搏电极植入部位(后前位)；右图：右心室流入道间隔部起搏电极植入部位(左前斜45°)。RA=右心房；His=希氏束；RVIS=右心室流入道间隔部
图1 右心室流入道间隔部起搏电极的植入部位
左图：右心室流出道起搏电极植入部位(后前位)；右图：右心室流出道起搏电极植入部位(左前斜45°)。RA=右心房；RVOT=右心室流出道
图2 右心室流出道起搏电极的植入部位
, 百拇医药
AC=三尖瓣前瓣；MC=三尖瓣隔瓣；PC=三尖瓣后瓣；MPM=圆锥乳头肌；○=右心室流入道间隔部起搏电极植入位置
图3 右心室流入道间隔部起搏位置示意图
Giudici和Karpawich[6]总结右心室各种起搏部位的研究，认为围绕着三尖瓣瓣环之上、中、下部位起搏的QRS波窄、波形相对正常，在其示意图上的V1～3导联呈QS形，提出右心室流入道间隔部起搏的名称，但未见有关临床应用的报道。这个名称较好地反映了这一起搏部位的特点，所以我们也采用了这个名称，但认为起搏部位只能在瓣环下方。通过我们初步的经验，总结出以下几点：
1.以希氏束电极导管顶端做解剖定位参照。
2.在该部位起搏时肢体导联QRS波与窦性心律时的QRS波形状相似或接近一样，V1～3导联呈QS形，V5～6导联的QRS波与正常窦性心律时的QRS波形状变异最小的地方即为理想位置。
, http://www.100md.com
3.该部位记录的心内电图比希氏束部位记录的V波更早出现。
从起搏心电图看，右心室流入道间隔部起搏的图形类似左束支阻滞。(1)除右侧胸前导联(V1～V3)外，其余导联的QRS波形与正常大致相似，说明其除极顺序与正常相似。由于其激动扩布是心肌而非传导束，故除极的速度较慢，本组病例QRS时限平均为(124.77±11.35) ms(图4、5)；(2)虽然是呈左束支阻滞图形，但与真正的左束支阻滞是不同的。左束支阻滞是冲动经由右束支下传，右束支支配的心室肌(右心室)先除极；而左心室的大部分是经由心肌传导，除极速度较慢，形成了左心室心肌本身以及左心室与右心室除极不同步，而右心室流入道间隔部起搏均为心肌传导，左、右心室心肌的激动扩布是基本同步的，但由于左心室激动的向量大，仅仅表现为类似左束支阻滞图形，其性质是不一样的。
, http://www.100md.com
图4 右心室流入道间隔部起搏术前心电图
图5 右心室流入道间隔部起搏术后心电图
标测到右心室流入道间隔部和电极导线在此位置定位较为困难，向周围移动数毫米QRS波形可明显不同。另外，起搏电极导线极易滑入右心室流出道，或向心尖部下垂，故操作上有一定难度。但从本组10例患者的初步经验，右心室流入道间隔部起搏在临床上是可行的。
张英川(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
李海宴(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
陈慧敏(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
, http://www.100md.com
方东平(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
车海波(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
郝蓬(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
参考文献
1，Rosenqvist M,Isaaz K,Botvicinck EH,et al.Relative importance of activation sequence compared to atrioventricular synchrony in left ventricular function.Am J Cardiol,1991,67∶148-156.
2，Changzong C.Hemodynamic effects of ventricular contraction sequence by AV junctional pacing in patients with SSS.J Am Coll Cardiol,1992,3∶66A.
, http://www.100md.com
3，Rosenqvist M,Bergfeldt L,Haga Y,et al.The effect of ventricular activation sequence of cardiac performance during pacing.PACE,1996,19∶1279-1286.
4，Buckingham TA,Candinas R.Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle.PACE,1998,21∶1077-1084.
5，Karpawich PP,Mital S.Comparative left ventricular function following atrial,septal,and apical single chamber heart pacing in the young.PACE,1997,20∶1983-1989.
6，Giudici MC,Karpawich PP.Alternative site pacing:it's time to define terms.PACE,1999,22∶551-553., 百拇医药
摘 要 目的 探讨右心室流入道间隔部起搏的临床可行性，以获得较生理的心室激动顺序。 方法 对10例有按需型心室起搏(VVI pacing)适应证的患者，以心内希氏束导管的顶端为X线影像下的参考标志，放置螺旋电极起搏导线，导线向其远端上方移动，寻找适当的植入位置。若起搏时导线电极记录的局部心室电图的起点比希氏束上的V波提前，且起搏的QRS波与自身窦性搏动的QRS波相似，这个部位便是右心室流入道间隔部位。 结果 10例患者均成功地植入了导线和脉冲发生器，术中测试的阈值为(0.50±0.25)V。起搏的QRS时限平均(124.77±11.35)ms。随访平均8个月，起搏阈值无显著改变，未发生导线脱位和其它等并发症。 结论 右心室流入道间隔部起搏在临床上是可行的。
关键词：右心室流入道间隔部起搏；希氏束
, 百拇医药
由于右室心尖部起搏的弊端，人们一直在寻找更好的心脏起搏位置，我们从1998年10月在右室流出道起搏的基础上开展了右室流入道间隔部起搏的可行性研究，取得初步经验。
资料和方法
病例选择和临床资料 1998年10月至1999年6月，从需要安装双腔起搏器的患者中随意选择10例行右室流入道间隔部起搏植入，男性8例，女性2例，年龄35～85(平均64)岁，其中二度房室阻滞合并完全性左束支阻滞1例，高度及三度房室阻滞3例，病态窦房结综合征6例。
电生理检查 从右股静脉插入2和4极6 F电极导管分别位于右心房上部和希氏束部位进行电生理检查，完毕后希氏束导管留置监测希氏束电图，右房上部导管撤至右房下部或下腔静脉。
起搏导线植入 右室流入道间隔部起搏导线均选用Pacesetter公司生产的1388 K螺旋电极导线。以多导电生理仪监测6个肢体导联及1个胸前导联心电图，常规分离右头静脉或穿刺右锁骨下静脉插入起搏导线，在X线影像上以希氏束电极导管顶端为定位标记，起搏导线向其远端上方移动，同时记录起搏导线局部电图，应较希氏束电图上的V波提前出现，而且起搏的QRS波与自身窦性心律下传的相似，此处即为选择的右室流入道间隔部位。测试阈值，满意后将螺旋电极旋入心肌固定，再测试阈值，应不变或稍高。经过约20 min，重复测试阈值，应恢复至电极导线旋入前水平甚至稍低。
, 百拇医药
随访 术后每天测试起搏阈值共2周。平均随访8个月，观察起搏阈值变化和患者情况，术后两周复查X线胸片。本组患者未发生任何并发症。
结 果
1.平均QRS波时限 10例右室流入道间隔部起搏患者的6个肢体导联QRS波时限平均(124.77±11.35) ms，QRS波越窄起搏导线位置越好。
2.肢体导联QRS波相似数目 是指起搏时6个肢体导联的QRS波中有多少个与窦性心律时的QRS波相似。相似数目至少要有5个导联以上才能符合临床要求。本组病例相似肢体导联数目平均为(5.06±0.53)。
3.右室流入道间隔部起搏电极记录的V波要比希氏束电图上的V波提前，本组病例平均提前(13.30±7.75) ms。
4.术中测试起搏阈值平均为(0.50±0.25)V；术后每天测试起搏阈值至两周，起搏阈值平均为(0.92±0.14)V；术后8个月时的起搏阈值平均为(0.98±0.33)V。
, http://www.100md.com
讨 论
右心室心尖部放置起搏导线比较容易，且固定较牢靠，至今右心室起搏绝大多数导线仍然位于此处。但右心室心尖部起搏有缺点。右心室心尖部起搏时电脉冲由心尖部向室间隔逆行传导，不同于正常的心室激动顺序，室间隔、心尖部与左心室后壁呈反常运动，使整个心脏收缩不同步，丧失了整体协调性，并使心室顺应性降低[1-3]。这在心功能处于边缘状态者，心功能受影响程度更明显。右心室心尖部起搏的整个QRS波形均畸变。
Buckingham等[4]研究了右心室流出道起搏，并证实与右心室心尖部起搏相比心排出量增加，但QRS波畸变相似。Karpawich等[5]利用电极导管刺激右心室希氏束部位，保持了相对正常的心室激动顺序。我们于1998年10月起在右心室流出道起搏的基础上开展了右心室流入道间隔部起搏的研究。方法是以希氏束电极顶端为解剖定位参考，起搏导线在其先端周围标测，发现在希氏束电极顶端前上方起搏时的肢体导联心电图与正常窦性心律时的QRS波形状相似，同时起搏电极记录的心内电图V波较希氏束电极记录的V波提前。此起搏电极顶端位置(图1)在影像学上与右心室流出道起搏位置(图2)有较大差别。解剖部位是右心室流入道三尖瓣瓣环下方三尖瓣隔瓣与前瓣交界处，圆锥乳头肌的瓣叶侧心内膜部位，其后下方为膜部室间隔。此位置可较好的固定螺旋电极，不会损伤瓣叶、腱索、乳头肌。在心脏解剖上以圆锥乳头肌为界限，瓣叶侧为右心室流入道，另一侧为右心室流出道，其后上方为室上嵴。右心室流入道间隔部起搏导线固定在膜部室间隔的右前上方，而右心室流出道起搏时电极固定在室上嵴部位(图3)。
, 百拇医药
左图：右心室流入道间隔部起搏电极植入部位(后前位)；右图：右心室流入道间隔部起搏电极植入部位(左前斜45°)。RA=右心房；His=希氏束；RVIS=右心室流入道间隔部
图1 右心室流入道间隔部起搏电极的植入部位
左图：右心室流出道起搏电极植入部位(后前位)；右图：右心室流出道起搏电极植入部位(左前斜45°)。RA=右心房；RVOT=右心室流出道
图2 右心室流出道起搏电极的植入部位
, 百拇医药
AC=三尖瓣前瓣；MC=三尖瓣隔瓣；PC=三尖瓣后瓣；MPM=圆锥乳头肌；○=右心室流入道间隔部起搏电极植入位置
图3 右心室流入道间隔部起搏位置示意图
Giudici和Karpawich[6]总结右心室各种起搏部位的研究，认为围绕着三尖瓣瓣环之上、中、下部位起搏的QRS波窄、波形相对正常，在其示意图上的V1～3导联呈QS形，提出右心室流入道间隔部起搏的名称，但未见有关临床应用的报道。这个名称较好地反映了这一起搏部位的特点，所以我们也采用了这个名称，但认为起搏部位只能在瓣环下方。通过我们初步的经验，总结出以下几点：
1.以希氏束电极导管顶端做解剖定位参照。
2.在该部位起搏时肢体导联QRS波与窦性心律时的QRS波形状相似或接近一样，V1～3导联呈QS形，V5～6导联的QRS波与正常窦性心律时的QRS波形状变异最小的地方即为理想位置。
, http://www.100md.com
3.该部位记录的心内电图比希氏束部位记录的V波更早出现。
从起搏心电图看，右心室流入道间隔部起搏的图形类似左束支阻滞。(1)除右侧胸前导联(V1～V3)外，其余导联的QRS波形与正常大致相似，说明其除极顺序与正常相似。由于其激动扩布是心肌而非传导束，故除极的速度较慢，本组病例QRS时限平均为(124.77±11.35) ms(图4、5)；(2)虽然是呈左束支阻滞图形，但与真正的左束支阻滞是不同的。左束支阻滞是冲动经由右束支下传，右束支支配的心室肌(右心室)先除极；而左心室的大部分是经由心肌传导，除极速度较慢，形成了左心室心肌本身以及左心室与右心室除极不同步，而右心室流入道间隔部起搏均为心肌传导，左、右心室心肌的激动扩布是基本同步的，但由于左心室激动的向量大，仅仅表现为类似左束支阻滞图形，其性质是不一样的。
, http://www.100md.com
图4 右心室流入道间隔部起搏术前心电图
图5 右心室流入道间隔部起搏术后心电图
标测到右心室流入道间隔部和电极导线在此位置定位较为困难，向周围移动数毫米QRS波形可明显不同。另外，起搏电极导线极易滑入右心室流出道，或向心尖部下垂，故操作上有一定难度。但从本组10例患者的初步经验，右心室流入道间隔部起搏在临床上是可行的。
张英川(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
李海宴(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
陈慧敏(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
, http://www.100md.com
方东平(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
车海波(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
郝蓬(100029 首都医科大学附属北京安贞医院心内科)
参考文献
1，Rosenqvist M,Isaaz K,Botvicinck EH,et al.Relative importance of activation sequence compared to atrioventricular synchrony in left ventricular function.Am J Cardiol,1991,67∶148-156.
2，Changzong C.Hemodynamic effects of ventricular contraction sequence by AV junctional pacing in patients with SSS.J Am Coll Cardiol,1992,3∶66A.
, http://www.100md.com
3，Rosenqvist M,Bergfeldt L,Haga Y,et al.The effect of ventricular activation sequence of cardiac performance during pacing.PACE,1996,19∶1279-1286.
4，Buckingham TA,Candinas R.Systolic and diastolic function with alternate and combined site pacing in the right ventricle.PACE,1998,21∶1077-1084.
5，Karpawich PP,Mital S.Comparative left ventricular function following atrial,septal,and apical single chamber heart pacing in the young.PACE,1997,20∶1983-1989.
6，Giudici MC,Karpawich PP.Alternative site pacing:it's time to define terms.PACE,1999,22∶551-553., 百拇医药