心房颤动患者心室率的控制
张澍 陈新
关键词：心房颤动；心室率 随着射频消融术、起搏工程技术和抗心律失常药物的发展，临床上对许多心律失常的治疗已取得比较满意的效果。目前人们越来越多的将注意力集中到对心房颤动(房颤)的研究和治疗上，不仅是因为房颤发病率很高，占心律失常患者首位，而且人们越来越重视房颤对患者的危害以及房颤患者的生活质量。
尽管目前对房颤的预防和治疗已取得不少进展，如射频消融和心房起搏及除颤技术等，但是其疗效远不如对其它规则性心律失常的疗效。因此控制房颤患者心室率对缓解房颤对心室功能的损害和改善患者的生活质量非常重要。
一、心房颤动对心功能的影响
众所周知房颤直接的血流动力学危害是房颤时失去了心房的“泵血”作用，使心排出量降低10%以上。但除此以外，过快的和不规则的心室率会进一步加重上述的血流动力学损害，临床上经常看到很多患者急性心功能不全的发作是由于房颤伴过快的心室率造成，经药物控制心室率后心功能不全得以缓解。目前尚没有大量的直接资料说明由于不规则的心室率造成的血流动力学损害到底有多大，但是根据Rosenqvist等[1]的报道，通过射频消融阻断希氏束患者左室射血分数(EF)值增加14%～44%。另外在房颤时极快的心室率导致急性左心衰竭患者经电复律后血流动力学明显改善，但实际上心房的机械泵血作用需1周后才得以恢复，说明心室率本身对血流动力学影响的重要性。
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如果说血流动力学危害只是部分由于过快和不规则的心室率，部分由于失去了心房的排血，那么对心肌的损害最终导致的心动过速性心肌病则主要是由于过快和不规则的心室率[2-4]。近几年来心动过速性心肌病作为心力衰竭的一种病因已更多地受到重视。房颤患者长期过快的心室率以及心室激动的极不规则能够对左心室的功能甚至结构带来危害。以往多被忽视因为难以与特发性扩张型心肌病区别，但是心动过速对左心室的损害在许多患者是可以逆转的，因此早期认识并且尽早处理对这类患者的预后很重要。基础心脏病的存在可能会掩盖房颤对心功能的危害，让医师忽视了后者可能是症状加重或难以治疗的原因。有人也对房颤时心房内血栓形成进行了观察，发现缓慢而均匀的心室率比快而不规则的心室率形成血栓的机会明显较少。
二、心房颤动影响心室率的因素
房颤的心室率决定于(1)房颤的类型、频率；(2)房室传导系统的功能状态；(3)隐匿性传导的情况；(4)自主神经功能；(5)基础心脏病及心功能状态。在一个正常的房室传导系统，如果不使用任何药物心室率总是快的并且极不规则，在患有某些器质性心脏病、心功能不全或应激状态下心室率更快。
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究竟怎样的心室率对房颤患者最为合适，没有明确标准，但是有一点是肯定的：过快和不规则的心室率不仅会引起急性血流动力学障碍，同时也可导致心动过速性心肌病[1-4]。治疗的首要目标是维持一个适合患者循环状态心室率。(1)休息时心室率<90次/min，患者的自觉症状良好，一般应稍高于窦性心率，以补偿失去心房功能的后果；(2)合适的最快心率，一般男性为227-年龄，女性206-(0.6×年龄)；(3)患者有最好的运动耐量(分级运动试验、6 min步行测试)。
三、心房颤动时控制心室率的药物治疗方法
房颤时心室率控制的首选方法是药物治疗。分为3个方面：(1)只是控制急性房颤发作时的心室率；(2)维持静息时和日常活动时合适的心室率；(3)预防运动时不合适的心动过速。
1.洋地黄类药物：是历史最久的药物，其基本的作用是拟迷走神经作用使房室传导延缓、不应期增加，因而使心室率减慢。洋地黄也缩短心房不应期使心房率增快，隐匿性传导增加使心室率减慢[5]。与其它减慢心率药物相比，洋地黄有一个独特的优点是能改善患者心功能。洋地黄能较好地控制静息时的心室率，但对活动后心室率改善效果差，因为其控制心室率是通过迷走神经起作用的。洋地黄中毒是主要的副作用，如果在服用洋地黄过程中出现心律失常，无论是快的或慢的心室率，都应考虑洋地黄中毒的可能。
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2.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能使房室结有效不应期和传导时间延长[6-8]。静脉给药能快速减慢心室率，但由于负性肌力作用不适用于有明显心功能不全和器质性心脏病患者。考虑到这种负作用，静脉用药宜选用短效制剂。口服用药能减慢心室率尤其是运动时的心室率，因此能明显地提高患者的运动耐量，即使在心功能不全的患者，也能口服用药改善患者的生活质量。
3.钙拮抗剂：维拉帕米和地尔硫能延长房室结的不应期和传导时间。但不清楚是否影响房颤的频率和在房室结内的隐匿性传导。静脉给药能快速地减慢心室率，有一定的负性肌力作用但可被血管扩张作用抵消[9-11]。
其它药物，如索他洛尔和胺碘酮可用来控制慢性房颤的心室率[12]。索他洛尔本身并不延长房室结不应期，其减慢心室率作用与该药β受体阻滞效应有关。胺碘酮可控制静息和运动时房颤的心室率，其机制是能延长房室传导系统的不应期，不过受副作用的限制，不主张长期给药。
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房颤时心室率控制的药物治疗也应按照个体化原则，应考虑患者的年龄、职业、基础心脏病、心功能状态等。疗效不佳可考虑联合用药。例如老年患者一般只需洋地黄就可以，因为他们运动量不太大。年轻患者运动量较大需合用两种以上的药物。药物的作用最好经过运动试验和动态心电图监测加以评价。
四、射频消融阻断房室传导
药物控制心室率有其不足的地方：(1)难以控制运动时的心室率和心力衰竭患者的心室率；(2)长期用药的副作用；(3)心室律仍然是不规则的，患者仍有不适的感觉，氧耗量也增加。90年代初开始使用直流电击方法消融房室结阻断房室传导来治疗顽固性房颤患者[13]，发现患者心功能和生活质量均有提高。自从有了射频消融技术[14-18]，阻断房室传导技术已不复杂，将导管大头电极送到房室结位置放电消融。可先将导管电极送入心室记录到希氏束电位(H波)后撤直到A波振幅与V波振幅相等或相近处放电，或直接消融希氏束。放电能量30～50 W或60～70℃，持续60 s，在绝大多数患者能1次将房室传导阻断。问题是这种治疗是否肯定给患者带来好处和一定必要，因为消融术后大多数患者需植入永久性心脏起搏器。目前没有准确数据究竟已经为多少患者进行了房室结射频消融术，仅根据1996年有关资料，全世界在1995年中有15 500例房颤患者进行了这种治疗[19]。
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无论是持续性和阵发性的房颤，如果药物控制不好，射频消融阻断房室传导系统是否给患者带来好处?看来答案是肯定的。(1)射频消融术后急性和慢性的血流动力学状况均明显改善。射血分数从27%增加到45%，随访患者心力衰竭发作的机会减少50%以上[20]；(2)患者心悸症状可消失；(3)不再需要控制心室率的药物；(4)改善患者的生活质量(quality of life,QOL)。QOL评价的内容包括生理、心理和社会3个方面，积分从1代表很差到5代表很好。另一指标叫“日常活动限制度”，从1表示很受限到3表示不受限。在一组90例患者行射频消融阻断房室传导后，随访结果QOL从(1.9±1.2)增加到(3.6±1.1，P<0.001)，日常活动限制度从(2.0±0.4)上升到(2.4±0.3，P<0.001)；(3)其它有关评价标准包括消融后患者门诊和急诊就诊次数、住院次数、医疗费用等。从多个中心的研究对上述指标的评价结果，均说明射频消融后使心室率稳定确实给患者带来好处。射频消融阻断房室传导治疗术后需常规植入心脏起搏器，这是这个治疗的主要缺点，也是患者有所顾忌的地方。
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五、房室结改良术
房室结改良术是通过射频消融方法改变房室结的传导特征，使得房颤时心室率不至于过快但又不造成房室完全阻滞[21-23]。理论上这是个较为理想的治疗方法，可避免患者安装永久性心脏起搏器，但在实际应用上由于技术上的原因还有一定的限度。房室结改良术有解剖学方法和电生理学方法两种。解剖学方法是以三尖瓣环的后、中间隔部位作为射频消融的靶点，记录到A：V<1∶3，50～60℃或50 W放电，射频消融放电的终点是(1)出现交界区心律>10 s；(2)平均心室率<100次/min；(3)静脉滴注异丙肾上腺素或静脉推注1 mg阿托品，心室率<120次/min；(4)心室率下降>20%；(5)总放电时间达30 s。这种改良术的成功率70%～90%，完全性房室阻滞的发生率14%～21%。电生理学方法适用于阵发性房颤窦性心律下的射频消融。以在后间隔部位记录到的高频电位作为消融靶点，相当于消融房室结双径路中的慢径。消融终点是心房起搏时文氏点提前到120次/min。
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六、房室传导系统射频消融术后起搏器选择
起搏器的选择应考虑到患者的年龄、运动量、主导的心房心律、维持窦性心律的可能性和费用[19]。通常的选择是持续性房颤患者选用VVIR，阵发性房颤选用具有起搏方式转换功能的DDDR。如果是老年患者运动量不大或考虑到费用，则不必选用频率适应性起搏器。起搏方式转换功能对阵发性房颤患者非常重要，它能使起搏器避免在房颤时发生过快的心室反应。
总之，在治疗房颤患者应重视对心室率的控制。药物效果不佳或有明显副作用时可选择射频消融阻断或减慢房室传导的方法，能明显改善患者的生活质量，避免心动过速性心肌病的产生。
作者单位：张澍(中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院电生理研究室 北京，100037)
陈新(中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院电生理研究室 北京，100037)
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参考文献
1，Rosenqvist M,Lee MA,Moulinier L,et al.Long-term follow-up of patients after transcatheter direct current ablation of the atrioventricular junction.J Am Coll Cardiol,1990,16∶1467-1474.
2，Grogan M,Smith HC,Gersh BJ,et al.Left vertricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy.Am J Cardiol,1992,69∶1570-1573.
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3，Packer D，Bardy GH,Worley GH,et al.Tachycardia induced cardiomyopathy:a reversible form of left ventricular dysfunction.Am J Cardiol,1986,57∶563-570.
4，Peters KG,Kienzle MG.Severe cardiomyopathy due to severe chronic rapid atrial fibrillation:complete recovery after reversion to sinus rhythm.Am J Med,1988,85∶242-244.
5，Meijler FL.An“account” of digitalis and atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol,1985,5∶60A-68A.
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6，Van den Berg MP,De Langen CDJ,Crijns HJGM,et al.Effect of metoprolol on atrial fibrillatory rate,atrioventricular nodal concealed conduction and ventricular response during atrial fibrillation in pigs.J Cardiovasc Pharm,1994,23∶846-851.
7，Di Bianco R,Morganroth J,Freitag RJ.Effect of nodolol on the spontaneous and exercise provoked heart rate in patients with chronic atrial fibrillation receiving stable doses of digoxin.Am Heart J,1984,108∶1121-1127.
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8，Atwood JE,Sullivan M,Forbes S.Effects of beta-adrenergic blockade on exercise performance in patients with chronic atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol,1987,10∶314-320.
9，Lang R,Klein H,Segni E.Verapamil improves exercise capacity in chronic atrial fibrillation:double-blind cross over study.Am Heart J,1983,105∶820-824.
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关键词：心房颤动；心室率 随着射频消融术、起搏工程技术和抗心律失常药物的发展，临床上对许多心律失常的治疗已取得比较满意的效果。目前人们越来越多的将注意力集中到对心房颤动(房颤)的研究和治疗上，不仅是因为房颤发病率很高，占心律失常患者首位，而且人们越来越重视房颤对患者的危害以及房颤患者的生活质量。
尽管目前对房颤的预防和治疗已取得不少进展，如射频消融和心房起搏及除颤技术等，但是其疗效远不如对其它规则性心律失常的疗效。因此控制房颤患者心室率对缓解房颤对心室功能的损害和改善患者的生活质量非常重要。
一、心房颤动对心功能的影响
众所周知房颤直接的血流动力学危害是房颤时失去了心房的“泵血”作用，使心排出量降低10%以上。但除此以外，过快的和不规则的心室率会进一步加重上述的血流动力学损害，临床上经常看到很多患者急性心功能不全的发作是由于房颤伴过快的心室率造成，经药物控制心室率后心功能不全得以缓解。目前尚没有大量的直接资料说明由于不规则的心室率造成的血流动力学损害到底有多大，但是根据Rosenqvist等[1]的报道，通过射频消融阻断希氏束患者左室射血分数(EF)值增加14%～44%。另外在房颤时极快的心室率导致急性左心衰竭患者经电复律后血流动力学明显改善，但实际上心房的机械泵血作用需1周后才得以恢复，说明心室率本身对血流动力学影响的重要性。
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如果说血流动力学危害只是部分由于过快和不规则的心室率，部分由于失去了心房的排血，那么对心肌的损害最终导致的心动过速性心肌病则主要是由于过快和不规则的心室率[2-4]。近几年来心动过速性心肌病作为心力衰竭的一种病因已更多地受到重视。房颤患者长期过快的心室率以及心室激动的极不规则能够对左心室的功能甚至结构带来危害。以往多被忽视因为难以与特发性扩张型心肌病区别，但是心动过速对左心室的损害在许多患者是可以逆转的，因此早期认识并且尽早处理对这类患者的预后很重要。基础心脏病的存在可能会掩盖房颤对心功能的危害，让医师忽视了后者可能是症状加重或难以治疗的原因。有人也对房颤时心房内血栓形成进行了观察，发现缓慢而均匀的心室率比快而不规则的心室率形成血栓的机会明显较少。
二、心房颤动影响心室率的因素
房颤的心室率决定于(1)房颤的类型、频率；(2)房室传导系统的功能状态；(3)隐匿性传导的情况；(4)自主神经功能；(5)基础心脏病及心功能状态。在一个正常的房室传导系统，如果不使用任何药物心室率总是快的并且极不规则，在患有某些器质性心脏病、心功能不全或应激状态下心室率更快。
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究竟怎样的心室率对房颤患者最为合适，没有明确标准，但是有一点是肯定的：过快和不规则的心室率不仅会引起急性血流动力学障碍，同时也可导致心动过速性心肌病[1-4]。治疗的首要目标是维持一个适合患者循环状态心室率。(1)休息时心室率<90次/min，患者的自觉症状良好，一般应稍高于窦性心率，以补偿失去心房功能的后果；(2)合适的最快心率，一般男性为227-年龄，女性206-(0.6×年龄)；(3)患者有最好的运动耐量(分级运动试验、6 min步行测试)。
三、心房颤动时控制心室率的药物治疗方法
房颤时心室率控制的首选方法是药物治疗。分为3个方面：(1)只是控制急性房颤发作时的心室率；(2)维持静息时和日常活动时合适的心室率；(3)预防运动时不合适的心动过速。
1.洋地黄类药物：是历史最久的药物，其基本的作用是拟迷走神经作用使房室传导延缓、不应期增加，因而使心室率减慢。洋地黄也缩短心房不应期使心房率增快，隐匿性传导增加使心室率减慢[5]。与其它减慢心率药物相比，洋地黄有一个独特的优点是能改善患者心功能。洋地黄能较好地控制静息时的心室率，但对活动后心室率改善效果差，因为其控制心室率是通过迷走神经起作用的。洋地黄中毒是主要的副作用，如果在服用洋地黄过程中出现心律失常，无论是快的或慢的心室率，都应考虑洋地黄中毒的可能。
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2.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能使房室结有效不应期和传导时间延长[6-8]。静脉给药能快速减慢心室率，但由于负性肌力作用不适用于有明显心功能不全和器质性心脏病患者。考虑到这种负作用，静脉用药宜选用短效制剂。口服用药能减慢心室率尤其是运动时的心室率，因此能明显地提高患者的运动耐量，即使在心功能不全的患者，也能口服用药改善患者的生活质量。
3.钙拮抗剂：维拉帕米和地尔硫能延长房室结的不应期和传导时间。但不清楚是否影响房颤的频率和在房室结内的隐匿性传导。静脉给药能快速地减慢心室率，有一定的负性肌力作用但可被血管扩张作用抵消[9-11]。
其它药物，如索他洛尔和胺碘酮可用来控制慢性房颤的心室率[12]。索他洛尔本身并不延长房室结不应期，其减慢心室率作用与该药β受体阻滞效应有关。胺碘酮可控制静息和运动时房颤的心室率，其机制是能延长房室传导系统的不应期，不过受副作用的限制，不主张长期给药。
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房颤时心室率控制的药物治疗也应按照个体化原则，应考虑患者的年龄、职业、基础心脏病、心功能状态等。疗效不佳可考虑联合用药。例如老年患者一般只需洋地黄就可以，因为他们运动量不太大。年轻患者运动量较大需合用两种以上的药物。药物的作用最好经过运动试验和动态心电图监测加以评价。
四、射频消融阻断房室传导
药物控制心室率有其不足的地方：(1)难以控制运动时的心室率和心力衰竭患者的心室率；(2)长期用药的副作用；(3)心室律仍然是不规则的，患者仍有不适的感觉，氧耗量也增加。90年代初开始使用直流电击方法消融房室结阻断房室传导来治疗顽固性房颤患者[13]，发现患者心功能和生活质量均有提高。自从有了射频消融技术[14-18]，阻断房室传导技术已不复杂，将导管大头电极送到房室结位置放电消融。可先将导管电极送入心室记录到希氏束电位(H波)后撤直到A波振幅与V波振幅相等或相近处放电，或直接消融希氏束。放电能量30～50 W或60～70℃，持续60 s，在绝大多数患者能1次将房室传导阻断。问题是这种治疗是否肯定给患者带来好处和一定必要，因为消融术后大多数患者需植入永久性心脏起搏器。目前没有准确数据究竟已经为多少患者进行了房室结射频消融术，仅根据1996年有关资料，全世界在1995年中有15 500例房颤患者进行了这种治疗[19]。
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无论是持续性和阵发性的房颤，如果药物控制不好，射频消融阻断房室传导系统是否给患者带来好处?看来答案是肯定的。(1)射频消融术后急性和慢性的血流动力学状况均明显改善。射血分数从27%增加到45%，随访患者心力衰竭发作的机会减少50%以上[20]；(2)患者心悸症状可消失；(3)不再需要控制心室率的药物；(4)改善患者的生活质量(quality of life,QOL)。QOL评价的内容包括生理、心理和社会3个方面，积分从1代表很差到5代表很好。另一指标叫“日常活动限制度”，从1表示很受限到3表示不受限。在一组90例患者行射频消融阻断房室传导后，随访结果QOL从(1.9±1.2)增加到(3.6±1.1，P<0.001)，日常活动限制度从(2.0±0.4)上升到(2.4±0.3，P<0.001)；(3)其它有关评价标准包括消融后患者门诊和急诊就诊次数、住院次数、医疗费用等。从多个中心的研究对上述指标的评价结果，均说明射频消融后使心室率稳定确实给患者带来好处。射频消融阻断房室传导治疗术后需常规植入心脏起搏器，这是这个治疗的主要缺点，也是患者有所顾忌的地方。
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五、房室结改良术
房室结改良术是通过射频消融方法改变房室结的传导特征，使得房颤时心室率不至于过快但又不造成房室完全阻滞[21-23]。理论上这是个较为理想的治疗方法，可避免患者安装永久性心脏起搏器，但在实际应用上由于技术上的原因还有一定的限度。房室结改良术有解剖学方法和电生理学方法两种。解剖学方法是以三尖瓣环的后、中间隔部位作为射频消融的靶点，记录到A：V<1∶3，50～60℃或50 W放电，射频消融放电的终点是(1)出现交界区心律>10 s；(2)平均心室率<100次/min；(3)静脉滴注异丙肾上腺素或静脉推注1 mg阿托品，心室率<120次/min；(4)心室率下降>20%；(5)总放电时间达30 s。这种改良术的成功率70%～90%，完全性房室阻滞的发生率14%～21%。电生理学方法适用于阵发性房颤窦性心律下的射频消融。以在后间隔部位记录到的高频电位作为消融靶点，相当于消融房室结双径路中的慢径。消融终点是心房起搏时文氏点提前到120次/min。
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六、房室传导系统射频消融术后起搏器选择
起搏器的选择应考虑到患者的年龄、运动量、主导的心房心律、维持窦性心律的可能性和费用[19]。通常的选择是持续性房颤患者选用VVIR，阵发性房颤选用具有起搏方式转换功能的DDDR。如果是老年患者运动量不大或考虑到费用，则不必选用频率适应性起搏器。起搏方式转换功能对阵发性房颤患者非常重要，它能使起搏器避免在房颤时发生过快的心室反应。
总之，在治疗房颤患者应重视对心室率的控制。药物效果不佳或有明显副作用时可选择射频消融阻断或减慢房室传导的方法，能明显改善患者的生活质量，避免心动过速性心肌病的产生。
作者单位：张澍(中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院电生理研究室 北京，100037)
陈新(中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院电生理研究室 北京，100037)
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参考文献
1，Rosenqvist M,Lee MA,Moulinier L,et al.Long-term follow-up of patients after transcatheter direct current ablation of the atrioventricular junction.J Am Coll Cardiol,1990,16∶1467-1474.
2，Grogan M,Smith HC,Gersh BJ,et al.Left vertricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy.Am J Cardiol,1992,69∶1570-1573.
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7，Di Bianco R,Morganroth J,Freitag RJ.Effect of nodolol on the spontaneous and exercise provoked heart rate in patients with chronic atrial fibrillation receiving stable doses of digoxin.Am Heart J,1984,108∶1121-1127.
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