髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗探讨
髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗探讨
邵顺建 宋展昭 李春霞
摘 要 目的：通过治疗19例髋关节后脱位合并股骨头骨折就其治疗方法、手术入路及并发症进行探讨。方法：1985～1988年，共收治此类损伤19例，将其分为4型，Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例，Ⅳ型9例，根据各类分型的不同创伤病理改变，对其采用不同的治疗方法。结果：经最短1年，最长14年随访，19例中，疗效优12例，良2例，可3例，差2例，优良率为74%。结论：治疗效果的关键是对此类病的正确认识和处理，髋关节后侧切口是手术治疗的主要手术途径。并发症的出现与创伤的严重程度有关。
关键词：髋关节；后脱位；股骨头骨折；治疗
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髋关节后脱位合并股骨头骨折系高能性损伤所致，是一种较为严重的损伤，治疗上较为困难，近年来随着交通事故及工伤事故的增加而有所增加，我院自1985～1998年，共收治此类损伤19例，根据骨折类型对其采用不同的治疗方法，取得了一定的效果，现将临床资料和有关问题报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组19例，男17例，女2例，年龄19～55岁，平均34.2岁，以青壮年为多见。职：人8例，农民4例，干部7例。致伤原因：砸伤2例，车祸伤12例，高空坠落伤5例，伤后就诊时间：24h以内12例。24～72h 6例，3d 1例，其中合并骨盆骨折2例，合并坐骨神经伤2例，合并股骨颈下型骨折1例。
1.2 分型 根据创伤病理，按Pipkin[1]分类将其分为4型。Ⅰ型：股骨头后脱位合并圆韧带窝以下部位股骨头骨折。Ⅱ型：股骨头后脱位合并圆韧带窝以上部位股骨头骨折。Ⅲ型：Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨颈骨折。Ⅳ型：上述任何型骨折伴髋臼骨折。本组Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例，Ⅳ型9例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 根据创伤病理不同，我们采用不同的治疗方法。(1)闭合复位骨牵引5例，(2)切开复位螺丝钉固定10例，(3)固定大骨块，摘除碎骨片3例，(4)切开复位股骨头骨折内固定加用三翼钉固定股骨颈骨折1例。
本组疗效评定标准为：优：髋关节不痛，关节活动度为正常或健侧的80%以上，无跛行，X线片示关节面光滑，无创伤改变。良：有时髋痛，无或轻微跛行，关节活动度为健侧的61%～80%，X线片示轻度创伤改变。可：髋经常痛，轻度跛行，关节活动度为健侧的50%～60%，X线片有明显的创伤改变。差：髋常痛，需有止痛药，明显跛行，关节活动度为健侧的50%以下，X线片有明显的创伤改变或股骨头缺血性坏死改变。
1.4 治疗结果 本组19例随访时间最长14年，最短1年，结果为(1)闭合复位牵引5例中，优4例，可1例，(2)切开复位螺丝钉固定大骨块10例中，优8例，良1例，可1例，(3)切开复位固定大骨块，摘除骨碎片3例中，良1例，可1例，差1例，(4)切开复位股骨头骨折内固定，摘除小碎骨片，同时加股骨颈骨折三翼钉内固定1例，效果为差。
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2 讨 论
2.1治疗方法探讨 根据文献报道，对于髋后脱位合并股骨头骨折的治疗方法有不同的意见[2，3]。有主张早期手术复位并固定主要骨块摘除小骨块碎片，而有些则主张保守治疗。根据本组19例治疗效果，我们的经验是：不论任何类型，在不耽误治疗的前提下，首先都应该采用闭合复位骨牵引，在3日内进行床边X线片复查，通过X线复查，可明确股骨头骨折的粉碎、骨折片移位程度、骨折大小以及髋臼是否有骨折，是哪一部分骨折等情况，只有通过牵引复位后拍片复查，才能对整个髋关节损伤情况作出全面细致的分析，否则关节腔游离骨片以及髋臼小部骨折会因遮挡等因素而不能得到正确判断，只有在充分了解的基础上，才能对骨折作出正确的处理，才能有较好的治疗结果。
2.1.1 闭合复位骨牵引 在闭合复位牵引X线片复查后，是否需要继续牵引，这要根据实际情况而定。我们认为，继续牵引只适用于(1)脱位时股骨头挫扁塌陷骨折，小部劈裂而头基本外形未变，经过继续牵引活动关节，通过自身碾磨后可得到复位的骨折，或经闭合复位X线片复查蝶形骨片在头部嵌入不移位的骨折；(2)手术复位不能达到解剖复位，其结果又不能令人满意的脱位并髋臼粉碎骨折；(3)髋臼较稳定的后部小块骨折以及臼唇撕脱骨折。牵引治疗牵引的重量一般为10～15kg，X线复查关节位置满意，即可改为维持牵引，牵引重量为5～7kg，本组共5例，Ⅱ型2例，Ⅳ型3例。结果：优4例，可1例是髋臼粉碎骨折并发关节不全强直。
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2.1.2 手术治疗 根据不同类型骨折，我们采用不同的固定方法：A：大块骨片：采用切开复位，以2～3枚螺钉内固定，疗效良好，本组采用此方法治疗10例，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅳ型5例。结果：优8例，良1例，可1例。作者认为此类手术优点(1)大块骨片复位满意，易于固定。(2)螺丝钉2～3枚固定较牢固。(3)螺丝钉陷入关节面软骨下愈合后一般不会引起创伤性关节炎改变。B：粉碎性骨折；采用固定大块骨片和切除碎骨片相结合，作者认为此类骨折多数情况下关节腔内有游离骨片，必须加以手术清除，否则势必影响疗效。本组共3例，Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅳ型1例，结果：良1例，可1例，差1例，作者认为此类骨折损伤较重，不但粉碎且有缺损，血运差，术后创伤性关节炎改变较多。C：合并股骨颈骨折：除做股骨头手术外，还必须做股骨颈内固定手术。本组1例，效果差。
本组19例治疗与观察：我们的体会是除少数病例适合牵引治疗外，多数病人需要早期手术探查关节腔内骨折情况，根据骨折类型不同采取不同的手术方式进行治疗是此类病例的最佳选择。
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2.2 手术入路 应根据创伤的病理和手术要求而定，我们常采用髋后外侧入路，它具有操作方便、合理、损伤小、效果好等优点。
2.3 合并症
2.3.1 创伤性关节炎 这种合并症与骨折的严重程度有密切关系。本组4例发生不同程度的创伤性关节炎表现，其中3例发生于粉碎性骨折，1例发生于大骨块固定组，其原因可能为术后骨质缺损磨擦以及创伤所致软骨下骨损伤缺血，导致后来呈软骨脱落等创伤改变。
2.3.2 股骨头缺血坏死 此病多见于合并股骨颈骨折患者，本组1例系合并有股骨头缺血性坏死。
2.3.3 关节周围骨化 多发生于髋臼后上部骨折撕脱、关节脱位、关节囊撕裂出血、手术创伤及术后缺少功能锻炼有关。本组有1例发生于大块骨片合并脱位。
2.3.4 关节强直 常发生于关节面骨折后增生，关节周围增生、钙化、关节囊挛缩引起不同程度的关节强直。本组有1例发生于牵引组髋臼粉碎骨折。
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2.3.5 坐骨神经损伤 常由于股骨头脱位时，牵拉、弯曲、紧张、压迫等原因所致。本组有2例发生，均在2月内恢复。
作者简介：邵顺建(1958-)，男，浙江定海人，主治医师，学士学位。
电话：(0532)5824460-31061(办)
邵顺建(解放军第401医院骨科， 青岛市闽江路22号 266071)
宋展昭(解放军第401医院骨科， 青岛市闽江路22号 266071)
李春霞(解放军第401医院骨科， 青岛市闽江路22号 266071)
参考文献：
[1] Pipkin, G.Treatment of grade treaturedislocation of the hip[J]. J Bone Joint Surg(Am)1957,39:1027
[2] Epstein, HC.Posterior fracture-dislocution of the hip[J]. J Bone Surg(Am)1974,56:1103.
[3] Kell PJ, et al. Primary uitaleium-mold onithroplasty for posterior-dislocation of the hip with fracture of the fesloral heael[J]. J Bone Joint Surg(Am)， 1983,40:75., 百拇医药
邵顺建 宋展昭 李春霞
摘 要 目的：通过治疗19例髋关节后脱位合并股骨头骨折就其治疗方法、手术入路及并发症进行探讨。方法：1985～1988年，共收治此类损伤19例，将其分为4型，Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例，Ⅳ型9例，根据各类分型的不同创伤病理改变，对其采用不同的治疗方法。结果：经最短1年，最长14年随访，19例中，疗效优12例，良2例，可3例，差2例，优良率为74%。结论：治疗效果的关键是对此类病的正确认识和处理，髋关节后侧切口是手术治疗的主要手术途径。并发症的出现与创伤的严重程度有关。
关键词：髋关节；后脱位；股骨头骨折；治疗
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髋关节后脱位合并股骨头骨折系高能性损伤所致，是一种较为严重的损伤，治疗上较为困难，近年来随着交通事故及工伤事故的增加而有所增加，我院自1985～1998年，共收治此类损伤19例，根据骨折类型对其采用不同的治疗方法，取得了一定的效果，现将临床资料和有关问题报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 本组19例，男17例，女2例，年龄19～55岁，平均34.2岁，以青壮年为多见。职：人8例，农民4例，干部7例。致伤原因：砸伤2例，车祸伤12例，高空坠落伤5例，伤后就诊时间：24h以内12例。24～72h 6例，3d 1例，其中合并骨盆骨折2例，合并坐骨神经伤2例，合并股骨颈下型骨折1例。
1.2 分型 根据创伤病理，按Pipkin[1]分类将其分为4型。Ⅰ型：股骨头后脱位合并圆韧带窝以下部位股骨头骨折。Ⅱ型：股骨头后脱位合并圆韧带窝以上部位股骨头骨折。Ⅲ型：Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨颈骨折。Ⅳ型：上述任何型骨折伴髋臼骨折。本组Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例，Ⅳ型9例。
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1.3 治疗方法 根据创伤病理不同，我们采用不同的治疗方法。(1)闭合复位骨牵引5例，(2)切开复位螺丝钉固定10例，(3)固定大骨块，摘除碎骨片3例，(4)切开复位股骨头骨折内固定加用三翼钉固定股骨颈骨折1例。
本组疗效评定标准为：优：髋关节不痛，关节活动度为正常或健侧的80%以上，无跛行，X线片示关节面光滑，无创伤改变。良：有时髋痛，无或轻微跛行，关节活动度为健侧的61%～80%，X线片示轻度创伤改变。可：髋经常痛，轻度跛行，关节活动度为健侧的50%～60%，X线片有明显的创伤改变。差：髋常痛，需有止痛药，明显跛行，关节活动度为健侧的50%以下，X线片有明显的创伤改变或股骨头缺血性坏死改变。
1.4 治疗结果 本组19例随访时间最长14年，最短1年，结果为(1)闭合复位牵引5例中，优4例，可1例，(2)切开复位螺丝钉固定大骨块10例中，优8例，良1例，可1例，(3)切开复位固定大骨块，摘除骨碎片3例中，良1例，可1例，差1例，(4)切开复位股骨头骨折内固定，摘除小碎骨片，同时加股骨颈骨折三翼钉内固定1例，效果为差。
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2 讨 论
2.1治疗方法探讨 根据文献报道，对于髋后脱位合并股骨头骨折的治疗方法有不同的意见[2，3]。有主张早期手术复位并固定主要骨块摘除小骨块碎片，而有些则主张保守治疗。根据本组19例治疗效果，我们的经验是：不论任何类型，在不耽误治疗的前提下，首先都应该采用闭合复位骨牵引，在3日内进行床边X线片复查，通过X线复查，可明确股骨头骨折的粉碎、骨折片移位程度、骨折大小以及髋臼是否有骨折，是哪一部分骨折等情况，只有通过牵引复位后拍片复查，才能对整个髋关节损伤情况作出全面细致的分析，否则关节腔游离骨片以及髋臼小部骨折会因遮挡等因素而不能得到正确判断，只有在充分了解的基础上，才能对骨折作出正确的处理，才能有较好的治疗结果。
2.1.1 闭合复位骨牵引 在闭合复位牵引X线片复查后，是否需要继续牵引，这要根据实际情况而定。我们认为，继续牵引只适用于(1)脱位时股骨头挫扁塌陷骨折，小部劈裂而头基本外形未变，经过继续牵引活动关节，通过自身碾磨后可得到复位的骨折，或经闭合复位X线片复查蝶形骨片在头部嵌入不移位的骨折；(2)手术复位不能达到解剖复位，其结果又不能令人满意的脱位并髋臼粉碎骨折；(3)髋臼较稳定的后部小块骨折以及臼唇撕脱骨折。牵引治疗牵引的重量一般为10～15kg，X线复查关节位置满意，即可改为维持牵引，牵引重量为5～7kg，本组共5例，Ⅱ型2例，Ⅳ型3例。结果：优4例，可1例是髋臼粉碎骨折并发关节不全强直。
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2.1.2 手术治疗 根据不同类型骨折，我们采用不同的固定方法：A：大块骨片：采用切开复位，以2～3枚螺钉内固定，疗效良好，本组采用此方法治疗10例，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅳ型5例。结果：优8例，良1例，可1例。作者认为此类手术优点(1)大块骨片复位满意，易于固定。(2)螺丝钉2～3枚固定较牢固。(3)螺丝钉陷入关节面软骨下愈合后一般不会引起创伤性关节炎改变。B：粉碎性骨折；采用固定大块骨片和切除碎骨片相结合，作者认为此类骨折多数情况下关节腔内有游离骨片，必须加以手术清除，否则势必影响疗效。本组共3例，Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅳ型1例，结果：良1例，可1例，差1例，作者认为此类骨折损伤较重，不但粉碎且有缺损，血运差，术后创伤性关节炎改变较多。C：合并股骨颈骨折：除做股骨头手术外，还必须做股骨颈内固定手术。本组1例，效果差。
本组19例治疗与观察：我们的体会是除少数病例适合牵引治疗外，多数病人需要早期手术探查关节腔内骨折情况，根据骨折类型不同采取不同的手术方式进行治疗是此类病例的最佳选择。
, http://www.100md.com
2.2 手术入路 应根据创伤的病理和手术要求而定，我们常采用髋后外侧入路，它具有操作方便、合理、损伤小、效果好等优点。
2.3 合并症
2.3.1 创伤性关节炎 这种合并症与骨折的严重程度有密切关系。本组4例发生不同程度的创伤性关节炎表现，其中3例发生于粉碎性骨折，1例发生于大骨块固定组，其原因可能为术后骨质缺损磨擦以及创伤所致软骨下骨损伤缺血，导致后来呈软骨脱落等创伤改变。
2.3.2 股骨头缺血坏死 此病多见于合并股骨颈骨折患者，本组1例系合并有股骨头缺血性坏死。
2.3.3 关节周围骨化 多发生于髋臼后上部骨折撕脱、关节脱位、关节囊撕裂出血、手术创伤及术后缺少功能锻炼有关。本组有1例发生于大块骨片合并脱位。
2.3.4 关节强直 常发生于关节面骨折后增生，关节周围增生、钙化、关节囊挛缩引起不同程度的关节强直。本组有1例发生于牵引组髋臼粉碎骨折。
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2.3.5 坐骨神经损伤 常由于股骨头脱位时，牵拉、弯曲、紧张、压迫等原因所致。本组有2例发生，均在2月内恢复。
作者简介：邵顺建(1958-)，男，浙江定海人，主治医师，学士学位。
电话：(0532)5824460-31061(办)
邵顺建(解放军第401医院骨科， 青岛市闽江路22号 266071)
宋展昭(解放军第401医院骨科， 青岛市闽江路22号 266071)
李春霞(解放军第401医院骨科， 青岛市闽江路22号 266071)
参考文献：
[1] Pipkin, G.Treatment of grade treaturedislocation of the hip[J]. J Bone Joint Surg(Am)1957,39:1027
[2] Epstein, HC.Posterior fracture-dislocution of the hip[J]. J Bone Surg(Am)1974,56:1103.
[3] Kell PJ, et al. Primary uitaleium-mold onithroplasty for posterior-dislocation of the hip with fracture of the fesloral heael[J]. J Bone Joint Surg(Am)， 1983,40:75., 百拇医药