颈部大血管损伤合并血气胸八例
叶茂 陆行
关键词；颈部；大血管损伤；开放性血气胸 1992年 1月 ～ 1998年 6 月，我科先后收治13 例颈部大血管损伤患者，其中 8 例合并开放性血气胸，经救治 6 例痊愈， 2 例死亡。报告如下。
临床资料
1.一般资料：8例中，男 6例，女2例；年龄13～58 岁，平均32 岁。全部单侧受伤，左侧 3 例，右侧 5 例。受伤至手术时间0.5～2.5 h ，平均1.5 h 。致伤原因：8例均为锐器伤。其中玻璃扎伤 5例，刀刺伤 2 例，竹尖扎伤并存留 1例。损伤部位及合并伤：8 例伤口均位于颈后三角区，长3～10 cm , 平均 5 cm。其中颈总动脉断裂 1 例，颈内静脉损伤 7 例，颈外静脉损伤 5例，锁骨下动静脉损伤 3例。8 例均合并胸膜顶破裂、开放性血气胸及失血性休克。
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2. 治疗方法：8例中，1例入院即死亡。其余 7 例均在积极抗休克治疗下，全麻气管内插管紧急手术。采用锁骨上L形切口扩创，截断锁骨内1/2段，向外翻开，充分暴露颈后三角区深部结构，查明伤情。依次缝补胸膜顶 7 例，吻合锁骨下动静脉 3 例，吻合颈外静脉 3例、结扎 2 例，吻合颈内静脉 5 例、结扎 2 例。合并膈神经、臂丛神经及肌组织损伤同期修复。整复锁骨，克氏针髓内固定。伤口内放置负压引流。常规胸腔闭式引流。积极抗炎止血。
3. 治疗结果：8 例中， 1 例未及手术即死亡 。 7例手术，其中 1 例处理失当，并发急性肺水肿、肺源性心功能衰竭，术后4 h死亡。6例痊愈，随访3～6个月，无明显后遗症。
典型病例
例1，女，36岁。因翻车被玻璃扎伤颈右后三角区，伤口喷血，现场用布料填塞压迫止血，0.5 h后急诊入院。体检：面色苍白，呼吸急促，冷汗淋漓，四肢湿冷，表情淡漠， 呼吸 34次/min, 心率 130次/min,血压 60/45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。伤口长5 cm。右胸呼吸动度弱，呼吸音消失。胸穿抽出600 ml不凝血。 X 线胸片示右侧血气胸。诊断：颈右侧血管开放性损伤并右侧血气胸、重度失血性休克。经上述方法治疗，术后3 d病情稳定，拔除伤口及胸腔引流管；7 d拆线；10 d痊愈出院。1个月后复查，拔除内固定钢针。
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例2，男，30岁。被5楼坠落的窗玻璃砸伤颈左后三角区，0.5 h后急诊入院。诊断：颈左侧血管开放性损伤并左侧血气胸、重度失血性休克。治疗：(1)快速大量输液输血抗休克；(2)全麻插管下行左侧胸腔闭式引流，引出2 800 ml不凝血；(3)颈部清扩创探查，结扎颈内外静脉，缝补胸膜顶，吻合锁骨下动静脉，术中失血 1 400 ml，补液输血近8 000 ml。术末出现大量粉红色泡沫痰，双肺大量水泡音，继之由急性肺水肿发展成肺源性心功能衰竭，经心肺内科合力抢救无效，于术后 4 h 死亡。
讨 论
颈后三角区解剖结构复杂，重要血管、神经多[1]，受伤后出血严重，易致休克甚至死亡。据文献报道，颈部血管损伤约占全身血管伤的4%，多因锐器所致，低位尤其是颈后三角区，易合并胸膜顶破裂致开放性血气胸[2]。本组8例与文献所述相符。正确诊断、积极抗休克、及时手术是救治成功的关键。笔者体会：(1)有效的现场自救和急救最简单的方法是敷料填塞加手压迫止血。(2)迅速了解伤史， 判断伤情，常规胸腔穿刺，条件许可时摄胸片，明确有无血气胸。(3)立即建立静脉通道，常规静脉切开插管或穿刺置管，快速大量输液输血，防治休克，但在血压回升及稳定后，应注意控制速度与量，防止急性肺水肿的发生。(4)全麻气管内插管下紧急手术探查，主张常规做锁骨上L形切口扩创，锁骨内1 / 2截骨让路，以利显露与操作。颈内静脉、锁骨下动静脉尽量修复，颈外静脉及颈内静脉必要时可同时结扎。神经及胸膜顶损伤应积极修复。(5)常规胸腔闭式引流，但强调先止血后引流的原则，争取救治的主动权。本组例2处理失当，教训深刻。引流管定位在6～7 肋后线，根据引流量，3～5 d 拔管。(6)术后积极应用有效抗生素，防治感染及其他并发症。
作者单位：叶茂(528100 三水市人民医院骨科)
陆行(528100 三水市人民医院骨科)
参考文献
1，郭世绂，主编.临床骨科解剖学.第 1版.天津：天津出版社， 1989.41-52.
2，黎鳌，主编.现代创伤学.第 1版.北京：人民卫生出版社， 1996.718-719., 百拇医药
关键词；颈部；大血管损伤；开放性血气胸 1992年 1月 ～ 1998年 6 月，我科先后收治13 例颈部大血管损伤患者，其中 8 例合并开放性血气胸，经救治 6 例痊愈， 2 例死亡。报告如下。
临床资料
1.一般资料：8例中，男 6例，女2例；年龄13～58 岁，平均32 岁。全部单侧受伤，左侧 3 例，右侧 5 例。受伤至手术时间0.5～2.5 h ，平均1.5 h 。致伤原因：8例均为锐器伤。其中玻璃扎伤 5例，刀刺伤 2 例，竹尖扎伤并存留 1例。损伤部位及合并伤：8 例伤口均位于颈后三角区，长3～10 cm , 平均 5 cm。其中颈总动脉断裂 1 例，颈内静脉损伤 7 例，颈外静脉损伤 5例，锁骨下动静脉损伤 3例。8 例均合并胸膜顶破裂、开放性血气胸及失血性休克。
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2. 治疗方法：8例中，1例入院即死亡。其余 7 例均在积极抗休克治疗下，全麻气管内插管紧急手术。采用锁骨上L形切口扩创，截断锁骨内1/2段，向外翻开，充分暴露颈后三角区深部结构，查明伤情。依次缝补胸膜顶 7 例，吻合锁骨下动静脉 3 例，吻合颈外静脉 3例、结扎 2 例，吻合颈内静脉 5 例、结扎 2 例。合并膈神经、臂丛神经及肌组织损伤同期修复。整复锁骨，克氏针髓内固定。伤口内放置负压引流。常规胸腔闭式引流。积极抗炎止血。
3. 治疗结果：8 例中， 1 例未及手术即死亡 。 7例手术，其中 1 例处理失当，并发急性肺水肿、肺源性心功能衰竭，术后4 h死亡。6例痊愈，随访3～6个月，无明显后遗症。
典型病例
例1，女，36岁。因翻车被玻璃扎伤颈右后三角区，伤口喷血，现场用布料填塞压迫止血，0.5 h后急诊入院。体检：面色苍白，呼吸急促，冷汗淋漓，四肢湿冷，表情淡漠， 呼吸 34次/min, 心率 130次/min,血压 60/45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。伤口长5 cm。右胸呼吸动度弱，呼吸音消失。胸穿抽出600 ml不凝血。 X 线胸片示右侧血气胸。诊断：颈右侧血管开放性损伤并右侧血气胸、重度失血性休克。经上述方法治疗，术后3 d病情稳定，拔除伤口及胸腔引流管；7 d拆线；10 d痊愈出院。1个月后复查，拔除内固定钢针。
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例2，男，30岁。被5楼坠落的窗玻璃砸伤颈左后三角区，0.5 h后急诊入院。诊断：颈左侧血管开放性损伤并左侧血气胸、重度失血性休克。治疗：(1)快速大量输液输血抗休克；(2)全麻插管下行左侧胸腔闭式引流，引出2 800 ml不凝血；(3)颈部清扩创探查，结扎颈内外静脉，缝补胸膜顶，吻合锁骨下动静脉，术中失血 1 400 ml，补液输血近8 000 ml。术末出现大量粉红色泡沫痰，双肺大量水泡音，继之由急性肺水肿发展成肺源性心功能衰竭，经心肺内科合力抢救无效，于术后 4 h 死亡。
讨 论
颈后三角区解剖结构复杂，重要血管、神经多[1]，受伤后出血严重，易致休克甚至死亡。据文献报道，颈部血管损伤约占全身血管伤的4%，多因锐器所致，低位尤其是颈后三角区，易合并胸膜顶破裂致开放性血气胸[2]。本组8例与文献所述相符。正确诊断、积极抗休克、及时手术是救治成功的关键。笔者体会：(1)有效的现场自救和急救最简单的方法是敷料填塞加手压迫止血。(2)迅速了解伤史， 判断伤情，常规胸腔穿刺，条件许可时摄胸片，明确有无血气胸。(3)立即建立静脉通道，常规静脉切开插管或穿刺置管，快速大量输液输血，防治休克，但在血压回升及稳定后，应注意控制速度与量，防止急性肺水肿的发生。(4)全麻气管内插管下紧急手术探查，主张常规做锁骨上L形切口扩创，锁骨内1 / 2截骨让路，以利显露与操作。颈内静脉、锁骨下动静脉尽量修复，颈外静脉及颈内静脉必要时可同时结扎。神经及胸膜顶损伤应积极修复。(5)常规胸腔闭式引流，但强调先止血后引流的原则，争取救治的主动权。本组例2处理失当，教训深刻。引流管定位在6～7 肋后线，根据引流量，3～5 d 拔管。(6)术后积极应用有效抗生素，防治感染及其他并发症。
作者单位：叶茂(528100 三水市人民医院骨科)
陆行(528100 三水市人民医院骨科)
参考文献
1，郭世绂，主编.临床骨科解剖学.第 1版.天津：天津出版社， 1989.41-52.
2，黎鳌，主编.现代创伤学.第 1版.北京：人民卫生出版社， 1996.718-719., 百拇医药