椎管内游离髓核块游走13例
胡金城 李纯志 胡汉敏
关键词：腰椎间盘突出；髓核块椎管内游走 笔者统计1990年1月～1998年12月因暴力致游离型腰椎间盘突出髓核块椎管内不同程度游走13例，经明确诊断后手术治疗，效果满意。
临床资料
1. 一般资料:本组男11例,女2例；年龄28～62岁,平均40.3岁。致伤原因：大推拿致伤8例,交通伤3例,扭伤2例。其中原有明确腰椎间盘突出症病史11例。发病至就诊时间为0.5 h～9 d。合并伤:T12椎体压缩性骨折1例,骶骨骨折2例,肋骨骨折1例。
2. 症状与体征:本组病例表现单侧腰腿痛2例,双侧腰腿痛2例,剧烈腰痛、单侧下肢不全瘫和足下垂3例,双下肢不全瘫、大小便失禁6例。肌力为Ⅰ～Ⅳ级。鞍区、大腿前外侧或小腿后外侧、足底部、足背部痛觉减退或消失。
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3. 辅助检查:腰椎X线片均表现不同程度的侧弯或强直性、过伸性改变。13例均行腰椎间隙CT检查及腰椎CT检查。其中6例CT未见明显异常；4例游离髓核块位于椎管中央，压迫硬脊膜和马尾神经；3例单侧游离髓核块压迫神经根和硬脊膜。本组行欧乃派克椎管造影检查12例，显示腰椎管不同部位不全梗阻4例，完全梗阻5例，单侧神经根受压1例，单侧硬脊膜受压2例。MRI检查7例，均为阳性。其中游离髓核块位于L3～4间隙1例, L4椎体中间部位2例, L4～5椎间隙部位1例, L5椎体中间部位2例，骶管内1例。
最重要的诊断依据，均以术中找到原椎间隙破裂口，且在此破裂口椎间隙以外椎管发现游离髓核块为依据。
4.方法与结果:13例均行手术治疗。单侧腰腿痛行单侧多间隙开窗探查2例,单侧症状合并单侧不全瘫行半椎板切除探查3例，双侧症状或双下肢不全瘫、大小便失禁行全椎板手术切除8例。
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术中仔细取净椎管内游离髓核碎片，并探查椎间隙破裂口周围的残余髓核。其中2例髓核连同纤维软骨板疝入至硬脊膜后方，向上方游走3.0 cm左右，诊断为巨大型椎间盘突出，破裂口周围无髓核残留。其余均为块状游离髓核或少量带有纤维软骨板的髓核组织，破裂口周围不同程度残留少量髓核组织。本组13例手术后疼痛均立即消失。6例大小便失禁均在术后2周内治愈。3例足下垂，2例在3个月内治愈；1例6个月内仅 伸肌力轻度恢复，踝关节背伸仍无力。
讨论
游离型腰椎间盘突出症髓核在椎管内不同程度游走,文献中时有提及[1，2],但系统报告较少。笔者报告13例,占同期(2 000例)腰椎间盘突出症手术的0.65%。尽管其发生率低,但在临床诊治中应引起足够重视。大推拿本是治疗腰腿痛的一种方法，但若使用不当，则往往是致病的暴力手段。对原有腰椎间盘突出症的患者行大推拿治疗，必须严格掌握适应证。在硬膜外麻醉下腰肌及椎间隙松弛，大推拿极易造成腰椎间盘突出部位的纤维环及后纵韧带破裂，破裂、疝出的髓核在持续的暴力作用下极易游走，而且反复多次或长时间的脊柱推拿对马尾神经十分有害。本组8例行大推拿后引起髓核游走，其中5例有马尾神经损害症状。交通伤及搬重物时腰部快速扭转的5例可能是椎间盘瞬间疝入椎管内并游走于某一部位，引起马尾神经及神经根损害症状。本组13例辅助检查中，椎间隙CT阳性率较低，其中6例正常，原因是对于游走于L3～5椎体后方的髓核X线检查难以发现，因此极易漏诊。欧乃派克椎管造影和MRI阳性率高，本组12例欧乃派克椎管造影及7例MRI检查均显示阳性。对于完全梗阻型，欧乃派克造影有一定的误差，梗阻平面以下的椎管可能留有小块髓核难以发现，本组有2例。但可以通过MRI检查发现，以弥补造影的不足。MRI存在的最大问题是费用较高及设备限制。对一些疑难患者选择性应用MRI检查将大大提高诊疗水平，但要求这类患者均行MRI检查是不现实的。而欧乃派克造影是目前广泛使用的一种方法，其操作简便，设备要求不高，适合我国国情。
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在手术中，对于找到破裂游离的髓核块后是否还需要去找原破裂口，笔者认为非常必要。尽管破裂口椎间隙内大块髓核游走，但破裂口周缘大多残留少量髓核，本组有10例破裂口周缘残留髓核，其中有2例疝入神经根侧隐窝内，在探查中均予取净。另外，在手术中可见椎间隙裂口，但取出髓核不多、不能解释所引起的症状和体征时，应改行半椎板或全椎板探查寻找可能游走的髓核，以免漏诊。对于诊断明确的患者，有马尾神经压迫症状者应尽早急诊手术，以减少神经压迫时间，有利马尾神经及神经根恢复。本组9例24 h内明确诊断后立即手术；3例3 d内手术；1例10 d手术，恢复最差。
胡金城(315040 浙江省鄞县人民医院骨科)
胡汉敏(315040 浙江省鄞县人民医院骨科)
李纯志(解放军第一一三医院骨科)
参考文献
1，时君健，蔡华秀，吴天中，等. 表现为马尾神经压迫的中央型腰椎间盘突出症. 骨与关节损伤杂志，1995，10:373-374.
2，张文德，周广恒.破入椎管的椎间盘突出症. 中国脊柱脊髓杂志，1994，4:28-29., 百拇医药
关键词：腰椎间盘突出；髓核块椎管内游走 笔者统计1990年1月～1998年12月因暴力致游离型腰椎间盘突出髓核块椎管内不同程度游走13例，经明确诊断后手术治疗，效果满意。
临床资料
1. 一般资料:本组男11例,女2例；年龄28～62岁,平均40.3岁。致伤原因：大推拿致伤8例,交通伤3例,扭伤2例。其中原有明确腰椎间盘突出症病史11例。发病至就诊时间为0.5 h～9 d。合并伤:T12椎体压缩性骨折1例,骶骨骨折2例,肋骨骨折1例。
2. 症状与体征:本组病例表现单侧腰腿痛2例,双侧腰腿痛2例,剧烈腰痛、单侧下肢不全瘫和足下垂3例,双下肢不全瘫、大小便失禁6例。肌力为Ⅰ～Ⅳ级。鞍区、大腿前外侧或小腿后外侧、足底部、足背部痛觉减退或消失。
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3. 辅助检查:腰椎X线片均表现不同程度的侧弯或强直性、过伸性改变。13例均行腰椎间隙CT检查及腰椎CT检查。其中6例CT未见明显异常；4例游离髓核块位于椎管中央，压迫硬脊膜和马尾神经；3例单侧游离髓核块压迫神经根和硬脊膜。本组行欧乃派克椎管造影检查12例，显示腰椎管不同部位不全梗阻4例，完全梗阻5例，单侧神经根受压1例，单侧硬脊膜受压2例。MRI检查7例，均为阳性。其中游离髓核块位于L3～4间隙1例, L4椎体中间部位2例, L4～5椎间隙部位1例, L5椎体中间部位2例，骶管内1例。
最重要的诊断依据，均以术中找到原椎间隙破裂口，且在此破裂口椎间隙以外椎管发现游离髓核块为依据。
4.方法与结果:13例均行手术治疗。单侧腰腿痛行单侧多间隙开窗探查2例,单侧症状合并单侧不全瘫行半椎板切除探查3例，双侧症状或双下肢不全瘫、大小便失禁行全椎板手术切除8例。
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术中仔细取净椎管内游离髓核碎片，并探查椎间隙破裂口周围的残余髓核。其中2例髓核连同纤维软骨板疝入至硬脊膜后方，向上方游走3.0 cm左右，诊断为巨大型椎间盘突出，破裂口周围无髓核残留。其余均为块状游离髓核或少量带有纤维软骨板的髓核组织，破裂口周围不同程度残留少量髓核组织。本组13例手术后疼痛均立即消失。6例大小便失禁均在术后2周内治愈。3例足下垂，2例在3个月内治愈；1例6个月内仅 伸肌力轻度恢复，踝关节背伸仍无力。
讨论
游离型腰椎间盘突出症髓核在椎管内不同程度游走,文献中时有提及[1，2],但系统报告较少。笔者报告13例,占同期(2 000例)腰椎间盘突出症手术的0.65%。尽管其发生率低,但在临床诊治中应引起足够重视。大推拿本是治疗腰腿痛的一种方法，但若使用不当，则往往是致病的暴力手段。对原有腰椎间盘突出症的患者行大推拿治疗，必须严格掌握适应证。在硬膜外麻醉下腰肌及椎间隙松弛，大推拿极易造成腰椎间盘突出部位的纤维环及后纵韧带破裂，破裂、疝出的髓核在持续的暴力作用下极易游走，而且反复多次或长时间的脊柱推拿对马尾神经十分有害。本组8例行大推拿后引起髓核游走，其中5例有马尾神经损害症状。交通伤及搬重物时腰部快速扭转的5例可能是椎间盘瞬间疝入椎管内并游走于某一部位，引起马尾神经及神经根损害症状。本组13例辅助检查中，椎间隙CT阳性率较低，其中6例正常，原因是对于游走于L3～5椎体后方的髓核X线检查难以发现，因此极易漏诊。欧乃派克椎管造影和MRI阳性率高，本组12例欧乃派克椎管造影及7例MRI检查均显示阳性。对于完全梗阻型，欧乃派克造影有一定的误差，梗阻平面以下的椎管可能留有小块髓核难以发现，本组有2例。但可以通过MRI检查发现，以弥补造影的不足。MRI存在的最大问题是费用较高及设备限制。对一些疑难患者选择性应用MRI检查将大大提高诊疗水平，但要求这类患者均行MRI检查是不现实的。而欧乃派克造影是目前广泛使用的一种方法，其操作简便，设备要求不高，适合我国国情。
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在手术中，对于找到破裂游离的髓核块后是否还需要去找原破裂口，笔者认为非常必要。尽管破裂口椎间隙内大块髓核游走，但破裂口周缘大多残留少量髓核，本组有10例破裂口周缘残留髓核，其中有2例疝入神经根侧隐窝内，在探查中均予取净。另外，在手术中可见椎间隙裂口，但取出髓核不多、不能解释所引起的症状和体征时，应改行半椎板或全椎板探查寻找可能游走的髓核，以免漏诊。对于诊断明确的患者，有马尾神经压迫症状者应尽早急诊手术，以减少神经压迫时间，有利马尾神经及神经根恢复。本组9例24 h内明确诊断后立即手术；3例3 d内手术；1例10 d手术，恢复最差。
胡金城(315040 浙江省鄞县人民医院骨科)
胡汉敏(315040 浙江省鄞县人民医院骨科)
李纯志(解放军第一一三医院骨科)
参考文献
1，时君健，蔡华秀，吴天中，等. 表现为马尾神经压迫的中央型腰椎间盘突出症. 骨与关节损伤杂志，1995，10:373-374.
2，张文德，周广恒.破入椎管的椎间盘突出症. 中国脊柱脊髓杂志，1994，4:28-29., 百拇医药