多节段腰椎融合术的应用价值
多节段腰椎融合术的应用价值
海涌 邹德威 马华松
摘 要 目的：比较3节段以下和3节段以上腰椎融合术病人的融合率及临床疗效，以确定多节段腰椎融合术的临床应用价值。方法：回顾两组因退行性腰椎病变而接受融合术的病人(第1组为3节段以下；第2组为3节段及3节段以上)，通过动力X线侧位片、病历复习、病人回访及信访评价融合率和临床疗效。结果：第1组及第2组的融合率分别是96%和78%，临床疗效优良率分别是89%和63%。而第2组病人中50岁以下年龄组的融合率是87%，临床疗效优良率是87%。结论：3节段及3节段以上腰椎融合术融合率低且临床疗效不佳。术前全面仔细的临床及影像学检查，融合节段的正确和慎重选择是取得满意疗效的关键。多节段融合术尤其在高龄病人应持慎重态度。
, 百拇医药 关键词：腰椎；退变；脊柱融合术；多节段
退行性腰椎病变是常见的病症，约50%以上的成年人曾有过下腰痛的问题[1]，对患有腰椎退行性病变病人的治疗仍然是脊柱外科领域有争论的问题之一，而脊柱融合术是最常用的治疗方法。尽管在文献中已有大量的文章报告单、双节段脊柱融合术在治疗腰椎退行性变中的应用，但很少有文章专门讨论3节段及3节段以上的脊柱融合术。3节段及3节段以上退行性腰椎病变的自然病史仍不清楚，手术治疗的适应证仍不明确；如果进行融合手术，其疗效仍不清楚。在文献中，有些文章包括了一些3节段以上脊柱融合病人，其假关节率随着融合节段的增加而明显增加[2～6](表1)。在这些文章中病人的临床疗效通常没有交待或非常差，对这一类病人通常接受的治疗方法是保守性治疗，从而这些病人仍然受着病痛的煎熬。
本文的目的是通过比较接受1、2节段腰椎融合术和3节段以上腰椎融合术的病人之融合率和临床疗效，以确定3节段以上腰椎融合术的临床应用价值。
, 百拇医药
表1 文献中多节段腰椎融合术的假关节率
作 者
年 代
融合方法
假 关 节 率
单 节 段
双 节 段
3 节 段
Cleveland[2]
1948
侧后方
3.4%(5/145)
, http://www.100md.com
17.4%(62/357)
33.3%(26/78)
Kozak[3]
1990
前路椎间+侧后方
8.3%(1/12)
8.5%(4/47)
23.1%(2/9)
Ransom[4]
1994
侧后方
, 百拇医药
31%(36/116)
83.5%(25/34)
Stauffer[5]
1972
前路椎间
32%(7/22)
46%(16/35)
64%(7/11)
Stauffer[6]
1972
侧后方
, 百拇医药
25%(6/24)
17%(17/102)
36%(5/14)
合 计
13.8%(28/203)
20.5%(135/657)
44.5%(65/146)
1 资料和方法
在1985～1994年之间55名病人接受了腰椎融合手术，手术均由同一医师主刀并全部应用自体髂骨松皮质骨作为植骨来源。病人分为2组，第1组28例，男18例，女10例，平均年龄49岁(34～65岁)，均接受1个或2个节段的腰椎融合术。第2组27例，男12例，女15例，平均年龄48岁(35～79岁)，均接受3节段及3个节段以上的腰椎融合术。腰椎融合术的适应证是痛性腰椎间盘退变病(Painful Degenerative Disc Disease)，退行性腰椎滑脱症(Degenerative Spondylolisthesis)、退行性腰椎管狭窄症(Degenerative Spinal Stenosis)和退行性腰椎侧弯(Degenerative Scoliosis)。融合的节段通过术前仔细的临床检查、X线平片、椎间盘造影、CT扫描及MRI检查来确定。术后及随访时对病人的融合及临床疗效进行了全面的比较。
, http://www.100md.com
在第1组中，所有病人均接受后路椎间植骨融合术(PLIF)，其中8人是1个节段(L4、57人，L5S11人)，20人是2个节段(L4S16人，L3～53人，L3、4和L5S11人)，其中7人在融合的同时应用了后路椎弓根螺钉固定。第2组中，17人接受后路椎间植骨融合术(PLIF)(图1A、1B)，9人接受侧后方横突间融合(PLF)，24人为L3～S1融合，1人是L2～L5，1人是L2～S1，1人是T12～S1。第2组中有20人在融合的同时行后路内植物固定，其中包括椎弓根螺钉系统(图2A、2B)(10例)，鲁氏棒及钢丝(图3A、3B)(9例)，另1例为张力带钢丝。
, 百拇医药
腰椎融合率的评价是由二位不参加治疗病人的医师分别通过侧位动力X线平片来确定的，如果两者的意见有不同，则由第三人来确定。植骨融合的标准如下：(1)明确的骨小梁穿过植骨块与椎体的界面；(2)侧位过伸过屈位X线片融合节段间的角度变化小于3°；(3)植骨块与椎体骨的界面无明显的透光影。只有符合两个以上上述标准者，才确认为达到坚强融合。
临床疗效的评价则由一位不参加治疗病人的医师通过标准的随访问卷、病历回顾来确定。通过运用1个“0～9”分的评分系统(表2)，对病人的疼痛缓解状况、止痛药的应用、日常功能状况以及工作状态作一综合评定，只有达到优良的评分，才认为病人治疗成功。融合率、临床疗效等的比较均应用StaView计算机统计软件进行统计学比较分析。
表2 临床疗效评分系统(0～9评分系统)
项 目
评 分
, 百拇医药
疼痛
无
轻度
中度
重度
止痛药使用
无
非麻醉类药
麻醉类药
日常功能状况
无受限
轻度受限
重度受限
, http://www.100md.com
工作状况
恢复原先工作
改换轻工作
无法工作
0
1
2
3
0
1
2
0
1
0
, http://www.100md.com
0
1
2
2 结 果
第1组平均随访时间为25个月(18～113个月)，第2组为36个月(18～124个月)，2组在病例数、年龄、性别比例及随访时间上没有显著的差别。
2.1 腰椎融合率评价
第1组的融合率是96%(27/28)，而第2组是78%(21/27)。在第2组中，应用较坚强内固定的19名病人，84%(16人)获得了坚强融合，而没有使用内固定的病人，融合率为71%(5人)(Pearson 差方检验，P=0.463)。
2.2 临床疗效评价
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第1组和第2组的治疗成功率分别为89%(25/28)和63%(17/27)(Pearson差方检验，P=0.022)。在第2组中，21名获得坚固融合的病人，14人获得治疗成功，而其它6名假关节形成的病人中，只有3人获得治疗成功。这一结果表明在3节段以上的脊柱融合术中，治疗的成功与获得坚固融合相关。当把这一组病人按50岁的年龄继续分为2组时(ⅡA、ⅡB)，各Ⅱ组的融合率及治疗成功率见表3。由此可以看出，当病人在年龄小于50岁时，其融合率(Pearson差方检验，P=0.296)和治疗成功率(Pearson差方检验，P=0.940)均无统计学上的显著差异。
表3 融合率及临床疗效与年龄的关系
Ⅰ组
Ⅱ组
亚 组
<50岁(ⅠA)
, 百拇医药
>50岁(ⅠB)
<50岁(ⅡA)
>50岁(ⅡB)
病例数 融合率
治疗成功率
24
23(96%)
21(86%)
4
4(100%)
4(100%)
15
, 百拇医药 13(87%)
13(87%)
12
8(67%)
4(33%)
2.3并发症
第1组病人中无并发症发生，第2组中有4例发生并发症(15%)，1人为髂骨取骨处慢性疼痛；1例发生1枚椎弓根螺钉松动；1例伤口表浅感染经过伤口换药处理后愈合；另1例为深部感染，经清创及抗菌治疗后愈合。3 讨 论
3节段及3节段以上的腰椎退行性病变一直是治疗上的难题，文献回顾显示其脊柱融合率及临床疗效均较差[2～10]，其平均融合率仅为55.5%(16.5%～76.9%)[2～6]。因而对于此类病人，文献中通常不建议行脊柱融合术[2，10]。Cleveland[2]等在1948年报告的文章恐怕是第1篇讨论3节段及3节段以上脊柱融合术的文章。在分析总共为594例病人的假关节发生率时，他们发现一节段融合的假关节发生率为3.4%，双节段为17.4%，而3节段融合则为33.3%，其临床疗效的评定仅仅依据疼痛的缓解情况，作者发现一半以上的病人没有得到疼痛的缓解。因此，他们不建议进行3节段融合术。Kozak's[3]报告了69例病人进行同期的前后路脊柱融合治疗痛性腰椎退行性间盘疾病，单、双节段的融合率为90%，而3节段以上者则仅为77.8%，在他的报告中，并没有提到这些病人的疗效状况。
, 百拇医药
在本组病人中，3节段及3节段以上脊柱融合术病人的融合率及疗效均明显低于单、双节段脊柱融合的病人。同样在第2组病人中，年龄低于50岁的病人，其脊柱融合率及临床治疗成功率明显高于那些大于50岁的病人，该组大于50岁的病人12例(52～79岁，平均61.2岁)中有8人(67%)达到坚强融合，而仅有4人(33%)获得治疗成功。这些病人尽管取得坚强融合却没有取得治疗成功的原因是：(1)严重的病理状况；(2)相对较差的全身健康状况；(3)对多节段脊柱融合术的较差的代偿能力。本组中年龄大于50岁的病人中，或是既往有腰椎手术史，或是有多节段的椎管和神经根管狭窄，或是有腰椎侧弯并椎管狭窄，手术时必须进行多节段的减压和融合固定。从本组的临床结果来看，对于高龄病人的融合手术，必须采取慎重的态度，选择确实需要融合固定的病变节段，从而提高疗效。多节段的融合，势必会在术后给相邻节段造成更大的生理应力，加快其退变的速度。本组中1例病人因退行性腰椎侧弯而行L2～L5的融合固定，术后1年便发生L5S1节段的退变，腰痛复发。可见融合节段的正确选择对取得满意疗效的影响。
, 百拇医药
在脊柱融合术的同时应用内固定的目的是为减少假关节的发生并促进术后脊柱的稳定性[1，11]。由于融合节段的增多，不少作者曾报告他们应用内固定以提高融合率的结果[4，7～10，12～13]。Flatley[7]、Kim[8]和Ransom[4]的报告显示应用坚强或半坚强内固定能提高3节段以上脊柱融合的融合率，他们认为融合加内固定是取得坚固融合最可靠的方法。在另一篇报告[4]应用Knodt'氏棒于多节段脊柱融合术的文章中，作者发现应用Knodt'氏棒并没有对融合率的提高、临床疗效的促进和减少术后住院时间起到明显的促进作用。在我们的这组3节段以上融合病人中，19例病人行脊柱融合并坚强或半坚强内固定，其融合率为84%，而未应用者为71%，比较他们的临床疗效，亦可见内固定对临床疗效的提高(表4)。
表4 3节段以上融合率及临床疗效与内固定的关系
, 百拇医药
内固定
病例数
融合率
治疗成功率
内固定 无内固定
19
7
16(84%)
5(71%)
13(68%)
4(57%)
多节段(3节段及3节段以上)腰椎融合术的融合率低且临床疗效不佳。术前全面仔细的临床及影像学检查，融合节段的正确和慎重选择是提高融合率、取得满意疗效的关键。作者认为在临床实践中，脊柱多节段融合术治疗腰椎退行性病变尤其在高龄病人，应持慎重态度。(本文附图见725页)
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作者简介：海涌(1963-)，男，河南郑州人。骨科副主任、副主任医师，1995～1997年赴美国新泽西州医科大学医学院、纽约州立大学健康科学中心研修脊柱外科，获博士后证书。研究主向：脊柱外科。
作者单位：海涌(解放军第306医院骨科, 北京市安翔北里9号 100101)
邹德威(解放军第306医院骨科, 北京市安翔北里9号 100101)
马华松(解放军第306医院骨科, 北京市安翔北里9号 100101)
电子邮件：haiy@china.com 电话：64876055
参考文献：
〔1〕 Zedblick TA.The treatment of degenerative lumbar disorders.A critical review of the literature[J].Spine, 1995，20:126s～137s.
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〔4〕 Ransom N,Rocca SHL,Thalgott J. The case of pedicle fixation of the lumbar spine[J].Spine， 1994，19(2)：702～706.
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〔7〕 Flatley TJ,Derderian H.Closed Loop instrumentation of the lumbar spine[J].Clin Orthop,1985,196:273～278.
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〔13〕 Vaccaro AR,Garfin SR.Internal fixation(Pedicle Screw fixation)for fusion of the lumbar spine[J].Spine, 1995,20:157s～165s.
〔14〕 Lee CK,deBari A.Lumbosacral spinal fusion with Knodt distraction rods[J].Spine, 1986,11:373～375., 百拇医药
海涌 邹德威 马华松
摘 要 目的：比较3节段以下和3节段以上腰椎融合术病人的融合率及临床疗效，以确定多节段腰椎融合术的临床应用价值。方法：回顾两组因退行性腰椎病变而接受融合术的病人(第1组为3节段以下；第2组为3节段及3节段以上)，通过动力X线侧位片、病历复习、病人回访及信访评价融合率和临床疗效。结果：第1组及第2组的融合率分别是96%和78%，临床疗效优良率分别是89%和63%。而第2组病人中50岁以下年龄组的融合率是87%，临床疗效优良率是87%。结论：3节段及3节段以上腰椎融合术融合率低且临床疗效不佳。术前全面仔细的临床及影像学检查，融合节段的正确和慎重选择是取得满意疗效的关键。多节段融合术尤其在高龄病人应持慎重态度。
, 百拇医药 关键词：腰椎；退变；脊柱融合术；多节段
退行性腰椎病变是常见的病症，约50%以上的成年人曾有过下腰痛的问题[1]，对患有腰椎退行性病变病人的治疗仍然是脊柱外科领域有争论的问题之一，而脊柱融合术是最常用的治疗方法。尽管在文献中已有大量的文章报告单、双节段脊柱融合术在治疗腰椎退行性变中的应用，但很少有文章专门讨论3节段及3节段以上的脊柱融合术。3节段及3节段以上退行性腰椎病变的自然病史仍不清楚，手术治疗的适应证仍不明确；如果进行融合手术，其疗效仍不清楚。在文献中，有些文章包括了一些3节段以上脊柱融合病人，其假关节率随着融合节段的增加而明显增加[2～6](表1)。在这些文章中病人的临床疗效通常没有交待或非常差，对这一类病人通常接受的治疗方法是保守性治疗，从而这些病人仍然受着病痛的煎熬。
本文的目的是通过比较接受1、2节段腰椎融合术和3节段以上腰椎融合术的病人之融合率和临床疗效，以确定3节段以上腰椎融合术的临床应用价值。
, 百拇医药
表1 文献中多节段腰椎融合术的假关节率
作 者
年 代
融合方法
假 关 节 率
单 节 段
双 节 段
3 节 段
Cleveland[2]
1948
侧后方
3.4%(5/145)
, http://www.100md.com
17.4%(62/357)
33.3%(26/78)
Kozak[3]
1990
前路椎间+侧后方
8.3%(1/12)
8.5%(4/47)
23.1%(2/9)
Ransom[4]
1994
侧后方
, 百拇医药
31%(36/116)
83.5%(25/34)
Stauffer[5]
1972
前路椎间
32%(7/22)
46%(16/35)
64%(7/11)
Stauffer[6]
1972
侧后方
, 百拇医药
25%(6/24)
17%(17/102)
36%(5/14)
合 计
13.8%(28/203)
20.5%(135/657)
44.5%(65/146)
1 资料和方法
在1985～1994年之间55名病人接受了腰椎融合手术，手术均由同一医师主刀并全部应用自体髂骨松皮质骨作为植骨来源。病人分为2组，第1组28例，男18例，女10例，平均年龄49岁(34～65岁)，均接受1个或2个节段的腰椎融合术。第2组27例，男12例，女15例，平均年龄48岁(35～79岁)，均接受3节段及3个节段以上的腰椎融合术。腰椎融合术的适应证是痛性腰椎间盘退变病(Painful Degenerative Disc Disease)，退行性腰椎滑脱症(Degenerative Spondylolisthesis)、退行性腰椎管狭窄症(Degenerative Spinal Stenosis)和退行性腰椎侧弯(Degenerative Scoliosis)。融合的节段通过术前仔细的临床检查、X线平片、椎间盘造影、CT扫描及MRI检查来确定。术后及随访时对病人的融合及临床疗效进行了全面的比较。
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在第1组中，所有病人均接受后路椎间植骨融合术(PLIF)，其中8人是1个节段(L4、57人，L5S11人)，20人是2个节段(L4S16人，L3～53人，L3、4和L5S11人)，其中7人在融合的同时应用了后路椎弓根螺钉固定。第2组中，17人接受后路椎间植骨融合术(PLIF)(图1A、1B)，9人接受侧后方横突间融合(PLF)，24人为L3～S1融合，1人是L2～L5，1人是L2～S1，1人是T12～S1。第2组中有20人在融合的同时行后路内植物固定，其中包括椎弓根螺钉系统(图2A、2B)(10例)，鲁氏棒及钢丝(图3A、3B)(9例)，另1例为张力带钢丝。
, 百拇医药
腰椎融合率的评价是由二位不参加治疗病人的医师分别通过侧位动力X线平片来确定的，如果两者的意见有不同，则由第三人来确定。植骨融合的标准如下：(1)明确的骨小梁穿过植骨块与椎体的界面；(2)侧位过伸过屈位X线片融合节段间的角度变化小于3°；(3)植骨块与椎体骨的界面无明显的透光影。只有符合两个以上上述标准者，才确认为达到坚强融合。
临床疗效的评价则由一位不参加治疗病人的医师通过标准的随访问卷、病历回顾来确定。通过运用1个“0～9”分的评分系统(表2)，对病人的疼痛缓解状况、止痛药的应用、日常功能状况以及工作状态作一综合评定，只有达到优良的评分，才认为病人治疗成功。融合率、临床疗效等的比较均应用StaView计算机统计软件进行统计学比较分析。
表2 临床疗效评分系统(0～9评分系统)
项 目
评 分
, 百拇医药
疼痛
无
轻度
中度
重度
止痛药使用
无
非麻醉类药
麻醉类药
日常功能状况
无受限
轻度受限
重度受限
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工作状况
恢复原先工作
改换轻工作
无法工作
0
1
2
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0
1
2
2 结 果
第1组平均随访时间为25个月(18～113个月)，第2组为36个月(18～124个月)，2组在病例数、年龄、性别比例及随访时间上没有显著的差别。
2.1 腰椎融合率评价
第1组的融合率是96%(27/28)，而第2组是78%(21/27)。在第2组中，应用较坚强内固定的19名病人，84%(16人)获得了坚强融合，而没有使用内固定的病人，融合率为71%(5人)(Pearson 差方检验，P=0.463)。
2.2 临床疗效评价
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第1组和第2组的治疗成功率分别为89%(25/28)和63%(17/27)(Pearson差方检验，P=0.022)。在第2组中，21名获得坚固融合的病人，14人获得治疗成功，而其它6名假关节形成的病人中，只有3人获得治疗成功。这一结果表明在3节段以上的脊柱融合术中，治疗的成功与获得坚固融合相关。当把这一组病人按50岁的年龄继续分为2组时(ⅡA、ⅡB)，各Ⅱ组的融合率及治疗成功率见表3。由此可以看出，当病人在年龄小于50岁时，其融合率(Pearson差方检验，P=0.296)和治疗成功率(Pearson差方检验，P=0.940)均无统计学上的显著差异。
表3 融合率及临床疗效与年龄的关系
Ⅰ组
Ⅱ组
亚 组
<50岁(ⅠA)
, 百拇医药
>50岁(ⅠB)
<50岁(ⅡA)
>50岁(ⅡB)
病例数 融合率
治疗成功率
24
23(96%)
21(86%)
4
4(100%)
4(100%)
15
, 百拇医药 13(87%)
13(87%)
12
8(67%)
4(33%)
2.3并发症
第1组病人中无并发症发生，第2组中有4例发生并发症(15%)，1人为髂骨取骨处慢性疼痛；1例发生1枚椎弓根螺钉松动；1例伤口表浅感染经过伤口换药处理后愈合；另1例为深部感染，经清创及抗菌治疗后愈合。3 讨 论
3节段及3节段以上的腰椎退行性病变一直是治疗上的难题，文献回顾显示其脊柱融合率及临床疗效均较差[2～10]，其平均融合率仅为55.5%(16.5%～76.9%)[2～6]。因而对于此类病人，文献中通常不建议行脊柱融合术[2，10]。Cleveland[2]等在1948年报告的文章恐怕是第1篇讨论3节段及3节段以上脊柱融合术的文章。在分析总共为594例病人的假关节发生率时，他们发现一节段融合的假关节发生率为3.4%，双节段为17.4%，而3节段融合则为33.3%，其临床疗效的评定仅仅依据疼痛的缓解情况，作者发现一半以上的病人没有得到疼痛的缓解。因此，他们不建议进行3节段融合术。Kozak's[3]报告了69例病人进行同期的前后路脊柱融合治疗痛性腰椎退行性间盘疾病，单、双节段的融合率为90%，而3节段以上者则仅为77.8%，在他的报告中，并没有提到这些病人的疗效状况。
, 百拇医药
在本组病人中，3节段及3节段以上脊柱融合术病人的融合率及疗效均明显低于单、双节段脊柱融合的病人。同样在第2组病人中，年龄低于50岁的病人，其脊柱融合率及临床治疗成功率明显高于那些大于50岁的病人，该组大于50岁的病人12例(52～79岁，平均61.2岁)中有8人(67%)达到坚强融合，而仅有4人(33%)获得治疗成功。这些病人尽管取得坚强融合却没有取得治疗成功的原因是：(1)严重的病理状况；(2)相对较差的全身健康状况；(3)对多节段脊柱融合术的较差的代偿能力。本组中年龄大于50岁的病人中，或是既往有腰椎手术史，或是有多节段的椎管和神经根管狭窄，或是有腰椎侧弯并椎管狭窄，手术时必须进行多节段的减压和融合固定。从本组的临床结果来看，对于高龄病人的融合手术，必须采取慎重的态度，选择确实需要融合固定的病变节段，从而提高疗效。多节段的融合，势必会在术后给相邻节段造成更大的生理应力，加快其退变的速度。本组中1例病人因退行性腰椎侧弯而行L2～L5的融合固定，术后1年便发生L5S1节段的退变，腰痛复发。可见融合节段的正确选择对取得满意疗效的影响。
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在脊柱融合术的同时应用内固定的目的是为减少假关节的发生并促进术后脊柱的稳定性[1，11]。由于融合节段的增多，不少作者曾报告他们应用内固定以提高融合率的结果[4，7～10，12～13]。Flatley[7]、Kim[8]和Ransom[4]的报告显示应用坚强或半坚强内固定能提高3节段以上脊柱融合的融合率，他们认为融合加内固定是取得坚固融合最可靠的方法。在另一篇报告[4]应用Knodt'氏棒于多节段脊柱融合术的文章中，作者发现应用Knodt'氏棒并没有对融合率的提高、临床疗效的促进和减少术后住院时间起到明显的促进作用。在我们的这组3节段以上融合病人中，19例病人行脊柱融合并坚强或半坚强内固定，其融合率为84%，而未应用者为71%，比较他们的临床疗效，亦可见内固定对临床疗效的提高(表4)。
表4 3节段以上融合率及临床疗效与内固定的关系
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内固定
病例数
融合率
治疗成功率
内固定 无内固定
19
7
16(84%)
5(71%)
13(68%)
4(57%)
多节段(3节段及3节段以上)腰椎融合术的融合率低且临床疗效不佳。术前全面仔细的临床及影像学检查，融合节段的正确和慎重选择是提高融合率、取得满意疗效的关键。作者认为在临床实践中，脊柱多节段融合术治疗腰椎退行性病变尤其在高龄病人，应持慎重态度。(本文附图见725页)
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作者简介：海涌(1963-)，男，河南郑州人。骨科副主任、副主任医师，1995～1997年赴美国新泽西州医科大学医学院、纽约州立大学健康科学中心研修脊柱外科，获博士后证书。研究主向：脊柱外科。
作者单位：海涌(解放军第306医院骨科, 北京市安翔北里9号 100101)
邹德威(解放军第306医院骨科, 北京市安翔北里9号 100101)
马华松(解放军第306医院骨科, 北京市安翔北里9号 100101)
电子邮件：haiy@china.com 电话：64876055
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