胸椎管狭窄的诊断与手术治疗
胸椎管狭窄的诊断与手术治疗
夏军 吴小峰 顾湘杰 马昕 夏新雷
摘 要 目的：探讨与总结胸椎管狭窄的诊断与治疗经验。方法：对23例通过症状、体征及MRI诊断的胸椎管狭窄病人经后路椎板切除减压术，术后进行疗效随访与评估。结果：23例共随访到19例，其中1例3个节段，进行了3次手术。随访时间1～9年，其中优28.6%(6例)，良33.3%(7例)，中19.0%(4例)，差19.0%(4例)，优良率为61.9%。结论：在术中SEP或MEP肌电监护下进行后路胸椎管减压是治疗胸椎管狭窄的较好手段。
关键词：胸椎管狭窄；诊断；手术治疗
胸椎管狭窄是一种较少见的疾病，国内自八十年代开始渐有报道[1]。该疾病可以根据病因分为先天性和后天性两种，发病后以胸髓的不全压迫综合征为主要表现。重者脊髓受压节段多，压迫时间长，出现脊髓不可逆损害、病人截瘫的严重后果。
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1 临床资料
1989年至今共收治23例，其中男性13例，女性10例，年龄平均55.4岁(36～71岁)，病程平均15.1月(2月～7年)。其中发生于上胸段者(T1～T4)3例，中胸段者(T5～T8)4例，下胸段者(T9～T12)16例。1例病人于3年间T3～T6、T7～T10、T11～T12各发病1次，以上病例均行手术治疗。
主要临床表现与体征见表1。
以上病例的诊断根据症状、体征，结合CT、MRI检查确定，并由手术证实。以手术结果为黄金标准，MRI的灵敏度为95.6%，特异度为100%，Youdon's指数为95.6%。图1为1例典型的T9～T11椎管狭窄的MRI图像，以及相应节段横断面的CT图像。
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表1 临床表现与体征
临床表现与体征
出现的例数
下肢无力、麻木僵硬，疲劳后加重 胸背部束带感
间歇性跛行
下半身截瘫，二便失禁
不同平面以下感觉障碍
胸背部疼痛
膝、踝反射活跃或亢进，肌张力增高
膝、踝阵挛，Barbinski征阳性
22
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18
15
2
19
2
17
13
图1 箭头所指为突向椎管，压迫胸髓的骨赘， 左图为MRI矢状剖面，中图为CT横断剖面， 右图为MRI横断剖面
手术方法：23例病人均行后路椎板减压术。减压范围左右至小关节突，上下节段同MRI所示压迫节段，其中3例根据术中所见向上延伸一节段。其中1例合并脊髓空洞，术中同时行内引流术。17例于基础麻醉加局部麻醉下手术，6例全麻下手术，并以皮层体感诱发电位(CSEP)肌电监护手术全过程。
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皮层体感诱发电位(CSEP)监护实施方式：将刺激电极置于内踝下后方胫后神经处，记录电极置于头皮，按国际10—20系统电极配位法安置。监测手术全过程，异常标准为：与麻醉后的基准电位比较，潜伏期延长10%，或波幅下降50%，提示有严重的损害[2]。此方法为手术操作提供了很大的安全性。
23例病人术中均见狭窄处黄韧带增厚，达1～1.2cm，部分黄韧带钙化，失去弹性，甚至骨化。大多数病人(17例)椎板明显增厚，达1cm左右，骨质硬化，致密，甚至呈象牙样改变，咬除椎板颇为困难。关节突增生肥大，关节内聚。硬膜与椎板、黄韧带粘连，分离时较为困难。增厚的椎板、黄韧带和肥大的关节突形成横行的脊髓压迫物。硬膜囊受压凹陷，甚至成为葫芦形。将椎板小心咬除，仔细分离椎板、黄韧带与硬膜，彻底减压至硬膜恢复搏动。
2 结 果
23病例共随访到19例，随访时间1～9年。其中1例病人分别于3个不同的节段所行的3次手术分别计。病人术前及术后随访均以Griffith[3]脊髓功能量表进行脊髓功能评分，其中优28.6%(6例)，良33.3%(7例)，中19.0%(4例)，差19.0%(4例)，优良率为61.9%。
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3 讨 论
胸椎管狭窄疾病是胸椎管横断面积减小而产生的胸髓压迫综合征，因此它的直接发病机制是致压物所造成的胸段脊髓的血供循环、感觉和运动传导障碍。造成胸椎管狭窄的机理很多，有先天性的：椎管发育不良、椎弓根短缩；遗传性的骨代谢异常如Paget's病；Vit-D抵抗性骨病。也有后天性的：肾病性的骨代谢异常，氟骨症。本院临床上最多见的是因劳损因素，局部的获得性退行改变所致胸椎管狭窄的基本病理改变，包括黄韧带骨化(OLF)、关节突增生(HAP)、后纵韧带骨化(OPLL)、椎板增厚等类型。上述各种病因基本包括了国内各家医院报道胸椎管狭窄疾病的病因[4，5，6]。因此本病的分型可根据发病原因划分为先天性和获得性两大类，后者又可分为全身骨代谢异常型和局部退行性改变型。
同国内各家医院报道胸椎管狭窄疾病相一致，本组病例男女发病例数基本相同，发病多为45～65岁的中老年病人，发病节段以胸椎的下段居多。本组的1例3次手术的病人，新发病节段均紧接于上次手术节段之下。分析原因，可能是每一次的椎板切除减压后，局部的稳定结构被破坏，在其下方的胸椎节段中产生了新的应力集中区域，在原本已有比较明显的退行性改变的基础上，迅速产生了新的胸椎管狭窄。
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胸椎管狭窄疾病临床主要表现为胸髓不全压迫造成的胸段脊髓的血供循环、感觉和运动传导障碍的一系列综合征，包括下肢的感觉异常，如麻木、感觉迟钝、脚踩棉花感、感觉平面的出现；下肢肌力异常，如无力，行走困难；下肢肌张力增高，出现肌紧张、折刀样痉挛；神经反射异常，如膝、踝反射活跃或亢进，膝、踝阵挛，Barbinskin征阳性；神经根刺激症状，如胸背部束带感，疼痛；脊髓、马尾循环障碍，出现神经源性间歇性跛行；括约肌功能障碍，二便困难；晚期脊髓完全性压迫，出现截瘫，二便失禁等。
症状多为胸髓神经传导障碍症状，比较有特殊性的神经源性间歇性跛行，可籍此与其他胸椎占位、外伤相鉴别。但当此症状为主要表现时，又须与血管源性间歇性跛行区别，可通过肌电图[7]、激光多普勒[8]等技术相区别。
胸椎管狭窄的最终确诊主要依靠MRI诊断技术，MRI的特异性和敏感性是相当令人满意的。
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治疗方法：
通常认为[9]非手术治疗胸椎管狭窄均无效，手术治疗是唯一有效的方法，病情进行性加重，一经确诊应立即手术治疗。
胸椎管狭窄手术治疗，主要为后路椎板切除减压手术。天津王沛[10]等的报道中提及6例合并椎间盘后突的胸椎管狭窄行侧前方减压、椎间盘髓核摘除术。对于退行性改变为主的，包括黄韧带骨化(OLF)、关节突增生(HAP)、后纵韧带骨化(OPLL)、椎板增厚等类型为主要病理解剖改变的胸椎管狭窄疾病，手术行后路全椎板切除减压是比较简单、直观、彻底的减压手术，手术的疗效也较满意。日本KOZO报道对胸椎管狭窄病手术行后路椎管成形单开门术[11]。据称，该术式中误伤脊髓机会小，出血少，术后脊柱稳定性好，远期疗效好，但例数尚少，未进行可靠的回顾研究，经验尚显不足。
术中注意点：
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胸椎管狭窄后路减压系精细的手术，根据我们对本组病例的经验总结，提出几点体会：术中对椎板的咬除，应以咬骨钳咬除，而避免使用枪式咬骨钳，有条件应以球磨钻磨除椎板；由于胸椎管狭窄患者的椎板、黄韧带多与硬脊膜紧密相粘连，此时手法应尽量轻柔，避免追求为将椎板、黄韧带一次取净而强行分离；术中减压彻底后，应仔细止血，避免日后局部血肿产生；术后脊髓局部可使用激素、透明质酸钠，减轻炎症反应，防止局部粘连；术后常规静脉使用激素、甘露醇7～9d，目的也是减轻炎症反应与组织水肿。
手术麻醉与术中监护：
国内最早数例胸椎管狭窄病人手术是于全麻下进行[12]，以后多采用局麻。目的和优点很明确，即为防止术中神经损伤，便于术中监测神经功能，避免了全麻手术的术中唤醒。本组较早的十余例病人亦于局麻下行后路椎板减压术，后6例病人于SEP监护、全麻下手术，术中SEP肌电监护未发现异常。因为病例数较少，未能对SEP肌电监护和手术后恢复程度之间的关系进行比较。理论上，SEP肌电监护是对脊髓上行感觉束进行监测，具有实时性、敏感性较高的特点。但它对脊髓下行运动功能不够敏感和确切，且受麻醉条件的影响较大，易于出现假阳性[13]。有报道术中SEP图像正常，而术后运动功能丧失的情况。SEP监护可以监测脊髓下行运动束，但目前定量评价运动功能的标准尚未统一。
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作者单位：夏军(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
吴小峰(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
顾湘杰(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
马昕(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
夏新雷(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
参考文献：
〔1〕 胥少汀，季新民，时述山，等.退变性胸椎管狭窄症[J].中华外科杂志 1982，20：747～9.
〔2〕 Mosteql A.Intraoperative somatosensory potential moinitory:A clincial analysis of 172 surgical procedures[J].Spine 1989,13:369～71.
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〔3〕 Griffith R,Harish IV.Spine function score for assessment of arm,leg and spinctor function[J].Neurosurgery 1990,26:1 087～8.
〔4〕 王全平，侯树勋，陆裕朴，等.胸椎管后纵韧带骨化(附5例临床分析)[J].中华骨科杂志 1989，9：103～5.
〔5〕 马志新，秦凤印，郭文通，等.氟骨症性椎管狭窄6例临床分析[J].中华骨科杂志 1989，9：99～101.
〔6〕 郭世绂，邵 杰，张义修，等.氟骨症合并脊髓马尾神经压迫症[J].中华外科杂志 1987，7；166～8.
〔7〕 London SF,England JD.Dynamic F waves in neurogenic claudication[J].Muscle-nerve, 1991,14(5):457～61.
, 百拇医药
〔8〕 Barker AR,Collins TA,Porter RW,et al.Laser doppler study of porcine cauda equina blood flow.The effect of eletrical stimulation of the rootlet during single and double site.Low pressure compression of the cauda equina[J].Spine 1995,20(4):408～11.
〔9〕 王全平，陆裕朴，李稔生，等.胸椎管狭窄症22例的病理及手术治疗的经验[J].中华骨科杂志， 1993，13：5.
〔10〕 王 沛，郭世绂，张义修，等.胸椎管狭窄合并脊髓病[J].中华骨科杂志， 1992，12：41.
〔11〕 Kozo Okada,Shiro Oka,Kenji Tohge, et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum.Clinicopathologic study and surgical treatment[J].Spine, 1991,16(3):280～7.
〔12〕 赵合元，周 静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗[J].中华骨科杂志， 1995，12：825～7.
〔13〕 沈慧勇，刘尚礼，董德维.三种诱发电位术中监测脊髓功能的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志， 1998，8(2)：87～90., 百拇医药
夏军 吴小峰 顾湘杰 马昕 夏新雷
摘 要 目的：探讨与总结胸椎管狭窄的诊断与治疗经验。方法：对23例通过症状、体征及MRI诊断的胸椎管狭窄病人经后路椎板切除减压术，术后进行疗效随访与评估。结果：23例共随访到19例，其中1例3个节段，进行了3次手术。随访时间1～9年，其中优28.6%(6例)，良33.3%(7例)，中19.0%(4例)，差19.0%(4例)，优良率为61.9%。结论：在术中SEP或MEP肌电监护下进行后路胸椎管减压是治疗胸椎管狭窄的较好手段。
关键词：胸椎管狭窄；诊断；手术治疗
胸椎管狭窄是一种较少见的疾病，国内自八十年代开始渐有报道[1]。该疾病可以根据病因分为先天性和后天性两种，发病后以胸髓的不全压迫综合征为主要表现。重者脊髓受压节段多，压迫时间长，出现脊髓不可逆损害、病人截瘫的严重后果。
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1 临床资料
1989年至今共收治23例，其中男性13例，女性10例，年龄平均55.4岁(36～71岁)，病程平均15.1月(2月～7年)。其中发生于上胸段者(T1～T4)3例，中胸段者(T5～T8)4例，下胸段者(T9～T12)16例。1例病人于3年间T3～T6、T7～T10、T11～T12各发病1次，以上病例均行手术治疗。
主要临床表现与体征见表1。
以上病例的诊断根据症状、体征，结合CT、MRI检查确定，并由手术证实。以手术结果为黄金标准，MRI的灵敏度为95.6%，特异度为100%，Youdon's指数为95.6%。图1为1例典型的T9～T11椎管狭窄的MRI图像，以及相应节段横断面的CT图像。
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表1 临床表现与体征
临床表现与体征
出现的例数
下肢无力、麻木僵硬，疲劳后加重 胸背部束带感
间歇性跛行
下半身截瘫，二便失禁
不同平面以下感觉障碍
胸背部疼痛
膝、踝反射活跃或亢进，肌张力增高
膝、踝阵挛，Barbinski征阳性
22
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18
15
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图1 箭头所指为突向椎管，压迫胸髓的骨赘， 左图为MRI矢状剖面，中图为CT横断剖面， 右图为MRI横断剖面
手术方法：23例病人均行后路椎板减压术。减压范围左右至小关节突，上下节段同MRI所示压迫节段，其中3例根据术中所见向上延伸一节段。其中1例合并脊髓空洞，术中同时行内引流术。17例于基础麻醉加局部麻醉下手术，6例全麻下手术，并以皮层体感诱发电位(CSEP)肌电监护手术全过程。
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皮层体感诱发电位(CSEP)监护实施方式：将刺激电极置于内踝下后方胫后神经处，记录电极置于头皮，按国际10—20系统电极配位法安置。监测手术全过程，异常标准为：与麻醉后的基准电位比较，潜伏期延长10%，或波幅下降50%，提示有严重的损害[2]。此方法为手术操作提供了很大的安全性。
23例病人术中均见狭窄处黄韧带增厚，达1～1.2cm，部分黄韧带钙化，失去弹性，甚至骨化。大多数病人(17例)椎板明显增厚，达1cm左右，骨质硬化，致密，甚至呈象牙样改变，咬除椎板颇为困难。关节突增生肥大，关节内聚。硬膜与椎板、黄韧带粘连，分离时较为困难。增厚的椎板、黄韧带和肥大的关节突形成横行的脊髓压迫物。硬膜囊受压凹陷，甚至成为葫芦形。将椎板小心咬除，仔细分离椎板、黄韧带与硬膜，彻底减压至硬膜恢复搏动。
2 结 果
23病例共随访到19例，随访时间1～9年。其中1例病人分别于3个不同的节段所行的3次手术分别计。病人术前及术后随访均以Griffith[3]脊髓功能量表进行脊髓功能评分，其中优28.6%(6例)，良33.3%(7例)，中19.0%(4例)，差19.0%(4例)，优良率为61.9%。
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3 讨 论
胸椎管狭窄疾病是胸椎管横断面积减小而产生的胸髓压迫综合征，因此它的直接发病机制是致压物所造成的胸段脊髓的血供循环、感觉和运动传导障碍。造成胸椎管狭窄的机理很多，有先天性的：椎管发育不良、椎弓根短缩；遗传性的骨代谢异常如Paget's病；Vit-D抵抗性骨病。也有后天性的：肾病性的骨代谢异常，氟骨症。本院临床上最多见的是因劳损因素，局部的获得性退行改变所致胸椎管狭窄的基本病理改变，包括黄韧带骨化(OLF)、关节突增生(HAP)、后纵韧带骨化(OPLL)、椎板增厚等类型。上述各种病因基本包括了国内各家医院报道胸椎管狭窄疾病的病因[4，5，6]。因此本病的分型可根据发病原因划分为先天性和获得性两大类，后者又可分为全身骨代谢异常型和局部退行性改变型。
同国内各家医院报道胸椎管狭窄疾病相一致，本组病例男女发病例数基本相同，发病多为45～65岁的中老年病人，发病节段以胸椎的下段居多。本组的1例3次手术的病人，新发病节段均紧接于上次手术节段之下。分析原因，可能是每一次的椎板切除减压后，局部的稳定结构被破坏，在其下方的胸椎节段中产生了新的应力集中区域，在原本已有比较明显的退行性改变的基础上，迅速产生了新的胸椎管狭窄。
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胸椎管狭窄疾病临床主要表现为胸髓不全压迫造成的胸段脊髓的血供循环、感觉和运动传导障碍的一系列综合征，包括下肢的感觉异常，如麻木、感觉迟钝、脚踩棉花感、感觉平面的出现；下肢肌力异常，如无力，行走困难；下肢肌张力增高，出现肌紧张、折刀样痉挛；神经反射异常，如膝、踝反射活跃或亢进，膝、踝阵挛，Barbinskin征阳性；神经根刺激症状，如胸背部束带感，疼痛；脊髓、马尾循环障碍，出现神经源性间歇性跛行；括约肌功能障碍，二便困难；晚期脊髓完全性压迫，出现截瘫，二便失禁等。
症状多为胸髓神经传导障碍症状，比较有特殊性的神经源性间歇性跛行，可籍此与其他胸椎占位、外伤相鉴别。但当此症状为主要表现时，又须与血管源性间歇性跛行区别，可通过肌电图[7]、激光多普勒[8]等技术相区别。
胸椎管狭窄的最终确诊主要依靠MRI诊断技术，MRI的特异性和敏感性是相当令人满意的。
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治疗方法：
通常认为[9]非手术治疗胸椎管狭窄均无效，手术治疗是唯一有效的方法，病情进行性加重，一经确诊应立即手术治疗。
胸椎管狭窄手术治疗，主要为后路椎板切除减压手术。天津王沛[10]等的报道中提及6例合并椎间盘后突的胸椎管狭窄行侧前方减压、椎间盘髓核摘除术。对于退行性改变为主的，包括黄韧带骨化(OLF)、关节突增生(HAP)、后纵韧带骨化(OPLL)、椎板增厚等类型为主要病理解剖改变的胸椎管狭窄疾病，手术行后路全椎板切除减压是比较简单、直观、彻底的减压手术，手术的疗效也较满意。日本KOZO报道对胸椎管狭窄病手术行后路椎管成形单开门术[11]。据称，该术式中误伤脊髓机会小，出血少，术后脊柱稳定性好，远期疗效好，但例数尚少，未进行可靠的回顾研究，经验尚显不足。
术中注意点：
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胸椎管狭窄后路减压系精细的手术，根据我们对本组病例的经验总结，提出几点体会：术中对椎板的咬除，应以咬骨钳咬除，而避免使用枪式咬骨钳，有条件应以球磨钻磨除椎板；由于胸椎管狭窄患者的椎板、黄韧带多与硬脊膜紧密相粘连，此时手法应尽量轻柔，避免追求为将椎板、黄韧带一次取净而强行分离；术中减压彻底后，应仔细止血，避免日后局部血肿产生；术后脊髓局部可使用激素、透明质酸钠，减轻炎症反应，防止局部粘连；术后常规静脉使用激素、甘露醇7～9d，目的也是减轻炎症反应与组织水肿。
手术麻醉与术中监护：
国内最早数例胸椎管狭窄病人手术是于全麻下进行[12]，以后多采用局麻。目的和优点很明确，即为防止术中神经损伤，便于术中监测神经功能，避免了全麻手术的术中唤醒。本组较早的十余例病人亦于局麻下行后路椎板减压术，后6例病人于SEP监护、全麻下手术，术中SEP肌电监护未发现异常。因为病例数较少，未能对SEP肌电监护和手术后恢复程度之间的关系进行比较。理论上，SEP肌电监护是对脊髓上行感觉束进行监测，具有实时性、敏感性较高的特点。但它对脊髓下行运动功能不够敏感和确切，且受麻醉条件的影响较大，易于出现假阳性[13]。有报道术中SEP图像正常，而术后运动功能丧失的情况。SEP监护可以监测脊髓下行运动束，但目前定量评价运动功能的标准尚未统一。
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作者单位：夏军(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
吴小峰(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
顾湘杰(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
马昕(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
夏新雷(上海医科大学附属华山医院骨科， 200040)
参考文献：
〔1〕 胥少汀，季新民，时述山，等.退变性胸椎管狭窄症[J].中华外科杂志 1982，20：747～9.
〔2〕 Mosteql A.Intraoperative somatosensory potential moinitory:A clincial analysis of 172 surgical procedures[J].Spine 1989,13:369～71.
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〔3〕 Griffith R,Harish IV.Spine function score for assessment of arm,leg and spinctor function[J].Neurosurgery 1990,26:1 087～8.
〔4〕 王全平，侯树勋，陆裕朴，等.胸椎管后纵韧带骨化(附5例临床分析)[J].中华骨科杂志 1989，9：103～5.
〔5〕 马志新，秦凤印，郭文通，等.氟骨症性椎管狭窄6例临床分析[J].中华骨科杂志 1989，9：99～101.
〔6〕 郭世绂，邵 杰，张义修，等.氟骨症合并脊髓马尾神经压迫症[J].中华外科杂志 1987，7；166～8.
〔7〕 London SF,England JD.Dynamic F waves in neurogenic claudication[J].Muscle-nerve, 1991,14(5):457～61.
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〔8〕 Barker AR,Collins TA,Porter RW,et al.Laser doppler study of porcine cauda equina blood flow.The effect of eletrical stimulation of the rootlet during single and double site.Low pressure compression of the cauda equina[J].Spine 1995,20(4):408～11.
〔9〕 王全平，陆裕朴，李稔生，等.胸椎管狭窄症22例的病理及手术治疗的经验[J].中华骨科杂志， 1993，13：5.
〔10〕 王 沛，郭世绂，张义修，等.胸椎管狭窄合并脊髓病[J].中华骨科杂志， 1992，12：41.
〔11〕 Kozo Okada,Shiro Oka,Kenji Tohge, et al.Thoracic myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum.Clinicopathologic study and surgical treatment[J].Spine, 1991,16(3):280～7.
〔12〕 赵合元，周 静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症诊断及手术治疗[J].中华骨科杂志， 1995，12：825～7.
〔13〕 沈慧勇，刘尚礼，董德维.三种诱发电位术中监测脊髓功能的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志， 1998，8(2)：87～90., 百拇医药