手术治疗慢性硬脑膜下血肿318例
手术治疗慢性硬脑膜下血肿318例
杨朋范 王如密 江基尧 张锡增 张光霁 朱诚
摘 要 目的 探讨慢性硬脑膜下血肿的手术治疗方法。 方法 回顾性分析318例慢性硬脑膜下血肿(CSDH)病人的临床特点、神经影像学资料、手术方法和结果。 结果 318例病人首次手术均采用颅骨钻孔冲洗并闭式引流术，仅37例血肿复发后需再次手术处理，其中33例接受骨瓣开颅血肿及包膜清除术或内窥镜手术后痊愈，另4例老年脑萎缩病人在再次手术前死于伴随疾病。 结论 颅骨钻孔冲洗并闭式引流术是治疗CSDH的首选方法，即使对术前发现血肿包膜增厚者亦适用。骨瓣开颅血肿及包膜清除术适用于血肿壁坚厚、脑萎缩致脑膨起困难者及分隔型血肿等情况。对分隔型血肿，内窥镜手术可替代常规开颅术。
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关键词：血肿，硬膜下，慢性；引流；外科手术
慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)临床常见，约占颅内血肿的10%。血肿体积多持续缓慢增大，一旦引起脑受压症状，即应施行手术治疗。钻孔冲洗引流术是目前普遍认可的治疗CSDH的首选方法[1-6]，具有简单有效、损伤小等优点，但仍存在3%～37%的复发率[1-5]。我科于1994～1998年间共手术治疗318例CSDH病人，首次手术均采用颅骨钻孔引流术，对血肿包膜钙化坚厚、脑萎缩等因素导致脑膨起困难或分隔型血肿等引起血肿复发者，行骨瓣开颅血肿及包膜清除术或内窥镜手术。笔者对有关临床资料、手术方法和结果进行了回顾性分析，以期客观评价各术式的有效性和适应证。
临床资料
1.一般资料：男性 209例，女性 109例；年龄19～93岁，平均67岁，其中年轻组(≤60岁)112例，年老组(>60岁)206例。
, 百拇医药
2.病因： 247例(77.7%)可确定CSDH病因，71例(22.3%)病因不明确。在年轻组和年老组，头部外伤均为最常见的原因，分别占69.6%(78例)和72.3%( 149例)；其次为凝血机制障碍，其中抗凝治疗分别占5.4%(6例)和1.9%(4例)，血小板减少症分别占4.5%(5例)和2.4%(5例)。
3.病程：最短13 d，最长7年，平均40 d。
4.临床表现：年轻组主要症状是头痛、恶心、呕吐(88例，78.6%)，其次为轻偏瘫(25例，22.3%)和智能精神障碍(15例，13.4%)等；年老组最常见的症状是轻偏瘫和(或)反射不对称(87例，42.2%)，其次为头痛(81例，39.3%)、智能精神障碍(50例，24.3%)、失语(49例，23.8%)等。
5.血肿：由CT ( 301例，94.7%)或 MRI(17例，5.3%)明确诊断。CSDH位于右侧 154例(48.4%)，左侧 123例(38.7%)，双侧41例(12.9%)。根据增强CT(32例)或MRI(4例)可确定36例有广泛增厚的血肿包膜，其中10例血肿壁部分钙化。13例血肿腔被纤维分隔为诸多小腔。
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6. 手术方法：(1)钻孔冲洗引流术：在镇静和局部麻醉下进行。①双孔法：于血肿后上方和前下方各钻一孔，切开硬脑膜后用2根导管分别置于血肿腔中，用等渗盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮为止。然后将前方的导管拔除并缝合切口，保留后方的导管行闭式引流。②单孔法：在血肿最厚处行颅骨钻孔，采用双腔冲洗引流管行血肿腔冲洗和闭式引流。(2)骨瓣开颅血肿清除术：在全麻下进行。沿血肿边缘作一大型骨瓣开颅，瓣状切开硬脑膜，向中线翻转。尽可能切除血肿外膜，酌情在显微镜下切除内侧包膜。(3)内窥镜下分隔型血肿清除术：在镇静和局麻下进行。沿血肿长轴在血肿边缘行颅骨钻孔，扩大至3 cm× 3 cm，并将骨孔边缘磨成斜面，便于操作。血肿广泛位于大脑半球表面者可于额、枕两处颅骨钻孔。切开硬脑膜，清除局部血肿包膜，导入神经内窥镜(可操纵的软镜)，用显微剪、显微镊分解所有纤维间隔，清除固体血肿成分，沟通各个小血肿腔，使引流通畅。出血多为毛细血管渗血，通过冲洗、棉片压迫、明胶海绵贴敷等处理容易止血。(4)术后处理：为促进脑膨起、闭合硬脑膜下死腔，术后常规采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，必要时适当补充低渗液体。所有病人接受血肿腔闭式引流2～4 d。引流时间长短取决于引流出的硬脑膜下液体的量以及CT扫描提示的脑组织膨起情况。
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结 果
318例首次手术均采用颅骨钻孔引流术(单孔法 126例，双孔法 192例)。 281例治愈无复发(88.4%)，其中包括26例血肿包膜增厚但无钙化的病例。37例血肿复发，原因包括：血肿包膜部分钙化坚厚(10例)、老年病人脑萎缩致术后脑膨起困难(14例)、分隔型血肿(13例)。再次手术于首次引流术后2～3周证实手术失败后进行，其中4例分隔型血肿采用内窥镜手术，全部治愈。9例分隔型血肿和10例包膜坚厚的血肿，采用骨瓣开颅手术后治愈。4例老年脑萎缩病人于首次引流术后死于伴随疾病，另10例经骨瓣开颅术后治愈。所有病人没有发生颅内感染、张力性气颅等严重并发症。
讨 论
有关CSDH的病理机制，过去有许多假说。目前多数研究证明，硬脑膜下腔出血后可诱发炎性反应，导致纤维蛋白沉积机化、硬脑膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入、酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理过程[3，4]。据电镜观察，血肿内侧包膜为胶原纤维，没有血管；外侧包膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，可出现漏血现象。血肿外膜中尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，在细胞分裂时可脱颗粒而释放大量纤维蛋白溶解酶原，它们被激活后可促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，引起持续性慢性出血[4]。因此，CSDH的扩大，是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了血肿液化再吸收的速度而引起的[3]。病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素，均可促进CSDH的扩大。
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根据上述病理机制，在治疗上除了应将囊内液体排空外，还需应用等渗盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗掉(阻断再出血和纤维蛋白溶解作用的恶性循环)，然后进行引流[1-5]。已报道的手术方法很多，包括锥颅硬脑膜下穿刺直至骨瓣开颅清除血肿及包膜。然而，钻孔冲洗并闭式引流是目前最为广泛接受的血肿排空方法[1-5]。本组中，所有病人首次处理方法均为钻孔引流，治愈率高达88.4%。笔者体会，颅骨钻孔直径不宜<10 mm，必要时可扩大孔径至25 mm，可使手术更安全，血肿引流通畅，容易排空血肿的固体成分。相反，锥颅手术虽然简便易行，在床边即可进行而受到部分术者偏爱，但因盲目性较大，有伤及脑组织和血管的可能性，且对絮状或固体成分引流效果差，本组未予采用。
随着影像学技术的进步，借助增强CT和 MRI检查，术前发现增厚血肿包膜的概率显著增加。Ernestus等[3]主张开颅手术清除血肿并切除包膜以防止复发。然而，本组16例术前发现广泛血肿膜的病人经钻孔冲洗引流后治愈，没有必要开颅手术。骨瓣开颅术仅在囊壁异常增厚或已钙化、钻孔冲洗引流术难以使受压的脑部膨起时方采用。
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根据血肿腔内是否存在，可将血肿腔分为诸多互不相通的小腔的多发性纤维间隔，可将CSDH分为分隔型和非分隔型两大类。后者适合常规颅骨钻孔引流治疗且疗效佳，而前者通过1～2个颅骨钻孔，无法通畅引流[5]，一般采用骨瓣开颅手术清除血肿及包膜，创伤较大。本组对其中4例尝试应用可操纵的软性内窥镜在局麻下通过1～2个颅骨钻孔在血肿腔内直视下手术，切除纤维间隔，沟通各个小血肿腔，使引流通畅，血肿消失。笔者体会：(1)神经内窥镜应选择可操纵的软镜，而非硬镜；(2)颅骨钻孔的位置和数目可根据血肿范围确定，但应位于血肿腔长轴上，便于内窥镜操作；(3)待少量液态血肿自动溢出后，及时将内窥镜插入血肿腔。如插入角度不合适，可酌情扩大骨窗，防止损伤脑组织；(4)对血肿腔内的纤维分隔，应使用显微剪和显微镊锐性分解，切勿钝性操作引起出血；(5)术毕常规闭式引流。Hellwig等[5]分别根据14例和50例神经内窥镜手术治疗CSDH的成功经验，认为对非分隔型血肿，其疗效与常规钻孔术相仿，对分隔型血肿，应取代常规开颅手术。
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因此，笔者认为钻孔引流术是CSDH首次手术的首选方法，即使术前发现血肿包膜广泛增厚亦适用。骨瓣开颅术适用于血肿壁钙化坚厚、脑萎缩致脑膨起困难者及分隔型血肿等。可操纵软性内窥镜手术对分隔型血肿具有较大优越性，值得推广应用。
作者单位：杨朋范(南京军区福州总医院神经外科 350025)
王如密(南京军区福州总医院神经外科 350025)
张锡增(南京军区福州总医院神经外科 350025)
江基尧(第二军医大学附属长征医院神经外科研究所)
张光霁(第二军医大学附属长征医院神经外科研究所)
朱诚(第二军医大学附属长征医院神经外科研究所)
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参考文献
1，Almeida GM, Laumer R, Fahlbusch R, et al. Subdural hematoma. Surg Neurol,1997，47:2-5.
2，赵崇智.慢性硬脑膜下血肿清除术.见：段国升,朱诚，主编.手术学全集.神经外科卷.第1版.北京：人民军医出版社,1994.90-92.
3，Ernestus RI, Beldzinski P, Lanfermann H, et al. Chronic subdural hematoma: surgical treatment and outcome in 104 patients.Surg Neurol,1997，48:220-225.
4，高立达.慢性硬脑膜下血肿. 见：王忠诚，主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社,1998. 336-338.
5，Hellwig D, Kuhn TJ, Bauer BL, et al. Endoscopic treatment of septated chronic subdural hematoma. Surg Neurol,1996,45:272-277., http://www.100md.com
杨朋范 王如密 江基尧 张锡增 张光霁 朱诚
摘 要 目的 探讨慢性硬脑膜下血肿的手术治疗方法。 方法 回顾性分析318例慢性硬脑膜下血肿(CSDH)病人的临床特点、神经影像学资料、手术方法和结果。 结果 318例病人首次手术均采用颅骨钻孔冲洗并闭式引流术，仅37例血肿复发后需再次手术处理，其中33例接受骨瓣开颅血肿及包膜清除术或内窥镜手术后痊愈，另4例老年脑萎缩病人在再次手术前死于伴随疾病。 结论 颅骨钻孔冲洗并闭式引流术是治疗CSDH的首选方法，即使对术前发现血肿包膜增厚者亦适用。骨瓣开颅血肿及包膜清除术适用于血肿壁坚厚、脑萎缩致脑膨起困难者及分隔型血肿等情况。对分隔型血肿，内窥镜手术可替代常规开颅术。
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关键词：血肿，硬膜下，慢性；引流；外科手术
慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)临床常见，约占颅内血肿的10%。血肿体积多持续缓慢增大，一旦引起脑受压症状，即应施行手术治疗。钻孔冲洗引流术是目前普遍认可的治疗CSDH的首选方法[1-6]，具有简单有效、损伤小等优点，但仍存在3%～37%的复发率[1-5]。我科于1994～1998年间共手术治疗318例CSDH病人，首次手术均采用颅骨钻孔引流术，对血肿包膜钙化坚厚、脑萎缩等因素导致脑膨起困难或分隔型血肿等引起血肿复发者，行骨瓣开颅血肿及包膜清除术或内窥镜手术。笔者对有关临床资料、手术方法和结果进行了回顾性分析，以期客观评价各术式的有效性和适应证。
临床资料
1.一般资料：男性 209例，女性 109例；年龄19～93岁，平均67岁，其中年轻组(≤60岁)112例，年老组(>60岁)206例。
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2.病因： 247例(77.7%)可确定CSDH病因，71例(22.3%)病因不明确。在年轻组和年老组，头部外伤均为最常见的原因，分别占69.6%(78例)和72.3%( 149例)；其次为凝血机制障碍，其中抗凝治疗分别占5.4%(6例)和1.9%(4例)，血小板减少症分别占4.5%(5例)和2.4%(5例)。
3.病程：最短13 d，最长7年，平均40 d。
4.临床表现：年轻组主要症状是头痛、恶心、呕吐(88例，78.6%)，其次为轻偏瘫(25例，22.3%)和智能精神障碍(15例，13.4%)等；年老组最常见的症状是轻偏瘫和(或)反射不对称(87例，42.2%)，其次为头痛(81例，39.3%)、智能精神障碍(50例，24.3%)、失语(49例，23.8%)等。
5.血肿：由CT ( 301例，94.7%)或 MRI(17例，5.3%)明确诊断。CSDH位于右侧 154例(48.4%)，左侧 123例(38.7%)，双侧41例(12.9%)。根据增强CT(32例)或MRI(4例)可确定36例有广泛增厚的血肿包膜，其中10例血肿壁部分钙化。13例血肿腔被纤维分隔为诸多小腔。
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6. 手术方法：(1)钻孔冲洗引流术：在镇静和局部麻醉下进行。①双孔法：于血肿后上方和前下方各钻一孔，切开硬脑膜后用2根导管分别置于血肿腔中，用等渗盐水反复冲洗，直至流出的液体清亮为止。然后将前方的导管拔除并缝合切口，保留后方的导管行闭式引流。②单孔法：在血肿最厚处行颅骨钻孔，采用双腔冲洗引流管行血肿腔冲洗和闭式引流。(2)骨瓣开颅血肿清除术：在全麻下进行。沿血肿边缘作一大型骨瓣开颅，瓣状切开硬脑膜，向中线翻转。尽可能切除血肿外膜，酌情在显微镜下切除内侧包膜。(3)内窥镜下分隔型血肿清除术：在镇静和局麻下进行。沿血肿长轴在血肿边缘行颅骨钻孔，扩大至3 cm× 3 cm，并将骨孔边缘磨成斜面，便于操作。血肿广泛位于大脑半球表面者可于额、枕两处颅骨钻孔。切开硬脑膜，清除局部血肿包膜，导入神经内窥镜(可操纵的软镜)，用显微剪、显微镊分解所有纤维间隔，清除固体血肿成分，沟通各个小血肿腔，使引流通畅。出血多为毛细血管渗血，通过冲洗、棉片压迫、明胶海绵贴敷等处理容易止血。(4)术后处理：为促进脑膨起、闭合硬脑膜下死腔，术后常规采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，必要时适当补充低渗液体。所有病人接受血肿腔闭式引流2～4 d。引流时间长短取决于引流出的硬脑膜下液体的量以及CT扫描提示的脑组织膨起情况。
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结 果
318例首次手术均采用颅骨钻孔引流术(单孔法 126例，双孔法 192例)。 281例治愈无复发(88.4%)，其中包括26例血肿包膜增厚但无钙化的病例。37例血肿复发，原因包括：血肿包膜部分钙化坚厚(10例)、老年病人脑萎缩致术后脑膨起困难(14例)、分隔型血肿(13例)。再次手术于首次引流术后2～3周证实手术失败后进行，其中4例分隔型血肿采用内窥镜手术，全部治愈。9例分隔型血肿和10例包膜坚厚的血肿，采用骨瓣开颅手术后治愈。4例老年脑萎缩病人于首次引流术后死于伴随疾病，另10例经骨瓣开颅术后治愈。所有病人没有发生颅内感染、张力性气颅等严重并发症。
讨 论
有关CSDH的病理机制，过去有许多假说。目前多数研究证明，硬脑膜下腔出血后可诱发炎性反应，导致纤维蛋白沉积机化、硬脑膜下新生膜形成伴新生毛细血管长入、酶性纤维蛋白溶解以及血凝块的液化作用等一系列病理过程[3，4]。据电镜观察，血肿内侧包膜为胶原纤维，没有血管；外侧包膜含有大量毛细血管网，其内皮细胞间的裂隙较大，基膜结构不清，具有异常的通透性，可出现漏血现象。血肿外膜中尚有大量嗜酸性粒细胞浸润，在细胞分裂时可脱颗粒而释放大量纤维蛋白溶解酶原，它们被激活后可促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，引起持续性慢性出血[4]。因此，CSDH的扩大，是血浆渗出和新生包膜再出血的速度超过了血肿液化再吸收的速度而引起的[3]。病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素，均可促进CSDH的扩大。
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根据上述病理机制，在治疗上除了应将囊内液体排空外，还需应用等渗盐水反复冲洗的方法将局部的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗掉(阻断再出血和纤维蛋白溶解作用的恶性循环)，然后进行引流[1-5]。已报道的手术方法很多，包括锥颅硬脑膜下穿刺直至骨瓣开颅清除血肿及包膜。然而，钻孔冲洗并闭式引流是目前最为广泛接受的血肿排空方法[1-5]。本组中，所有病人首次处理方法均为钻孔引流，治愈率高达88.4%。笔者体会，颅骨钻孔直径不宜<10 mm，必要时可扩大孔径至25 mm，可使手术更安全，血肿引流通畅，容易排空血肿的固体成分。相反，锥颅手术虽然简便易行，在床边即可进行而受到部分术者偏爱，但因盲目性较大，有伤及脑组织和血管的可能性，且对絮状或固体成分引流效果差，本组未予采用。
随着影像学技术的进步，借助增强CT和 MRI检查，术前发现增厚血肿包膜的概率显著增加。Ernestus等[3]主张开颅手术清除血肿并切除包膜以防止复发。然而，本组16例术前发现广泛血肿膜的病人经钻孔冲洗引流后治愈，没有必要开颅手术。骨瓣开颅术仅在囊壁异常增厚或已钙化、钻孔冲洗引流术难以使受压的脑部膨起时方采用。
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根据血肿腔内是否存在，可将血肿腔分为诸多互不相通的小腔的多发性纤维间隔，可将CSDH分为分隔型和非分隔型两大类。后者适合常规颅骨钻孔引流治疗且疗效佳，而前者通过1～2个颅骨钻孔，无法通畅引流[5]，一般采用骨瓣开颅手术清除血肿及包膜，创伤较大。本组对其中4例尝试应用可操纵的软性内窥镜在局麻下通过1～2个颅骨钻孔在血肿腔内直视下手术，切除纤维间隔，沟通各个小血肿腔，使引流通畅，血肿消失。笔者体会：(1)神经内窥镜应选择可操纵的软镜，而非硬镜；(2)颅骨钻孔的位置和数目可根据血肿范围确定，但应位于血肿腔长轴上，便于内窥镜操作；(3)待少量液态血肿自动溢出后，及时将内窥镜插入血肿腔。如插入角度不合适，可酌情扩大骨窗，防止损伤脑组织；(4)对血肿腔内的纤维分隔，应使用显微剪和显微镊锐性分解，切勿钝性操作引起出血；(5)术毕常规闭式引流。Hellwig等[5]分别根据14例和50例神经内窥镜手术治疗CSDH的成功经验，认为对非分隔型血肿，其疗效与常规钻孔术相仿，对分隔型血肿，应取代常规开颅手术。
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因此，笔者认为钻孔引流术是CSDH首次手术的首选方法，即使术前发现血肿包膜广泛增厚亦适用。骨瓣开颅术适用于血肿壁钙化坚厚、脑萎缩致脑膨起困难者及分隔型血肿等。可操纵软性内窥镜手术对分隔型血肿具有较大优越性，值得推广应用。
作者单位：杨朋范(南京军区福州总医院神经外科 350025)
王如密(南京军区福州总医院神经外科 350025)
张锡增(南京军区福州总医院神经外科 350025)
江基尧(第二军医大学附属长征医院神经外科研究所)
张光霁(第二军医大学附属长征医院神经外科研究所)
朱诚(第二军医大学附属长征医院神经外科研究所)
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参考文献
1，Almeida GM, Laumer R, Fahlbusch R, et al. Subdural hematoma. Surg Neurol,1997，47:2-5.
2，赵崇智.慢性硬脑膜下血肿清除术.见：段国升,朱诚，主编.手术学全集.神经外科卷.第1版.北京：人民军医出版社,1994.90-92.
3，Ernestus RI, Beldzinski P, Lanfermann H, et al. Chronic subdural hematoma: surgical treatment and outcome in 104 patients.Surg Neurol,1997，48:220-225.
4，高立达.慢性硬脑膜下血肿. 见：王忠诚，主编.神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社,1998. 336-338.
5，Hellwig D, Kuhn TJ, Bauer BL, et al. Endoscopic treatment of septated chronic subdural hematoma. Surg Neurol,1996,45:272-277., http://www.100md.com