14例肝血管平滑肌脂肪瘤病理形态分析
14例肝血管平滑肌脂肪瘤病理形态分析
钟定荣 纪小龙 李向红
摘 要 目的 观察肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)的形态学特点。方法 采用HE切片、PAS糖原和免疫组织化学SP法染色、电镜观察等对本院10例及会诊4例HAML进行研究。结果 14例HAML均显示肿瘤细胞围绕血管呈上皮样排列，血管分厚壁及薄壁2种，上皮样细胞分为4种形态，形态与免疫表型有一定相关关系，部分上皮样细胞胞质PAS阳性且抗淀粉酶消化，电镜下可见类似前黑色素小体及密体。结论 肌动蛋白、HMB45阳性是HAML的特殊表现，因其特殊的光镜及电镜下组织形态、免疫组织化学特点及其临床特征而将HAML归入血管周上皮样细胞相关肿瘤。
关键词：肝肿瘤；肿瘤，血管组织；肌动蛋白类；肿瘤标记，生物学
与肾脏相比，肝脏的血管平滑肌脂肪瘤极为少见。加之近几年来，相继有10余篇报道提出血管平滑肌脂肪瘤的血管周分布的“平滑肌”细胞表达HMB45。HMB45被普遍认为是黑色素瘤的特异性标记，肌动蛋白是平滑肌及其相关肿瘤的辨识标记；而血管平滑肌脂肪瘤同时表达HMB45和肌动蛋白，这引起了人们对其肿瘤细胞起源的关注。我们对14例肝脏血管平滑肌脂肪瘤的形态特点及可能的组织发生进行了探讨。
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材料与方法
1.材料：收集我院1954～2000年手术切除的肝血管平滑肌脂肪瘤10例及会诊4例。
2.方法：(1)标本经4%的甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色，OLYMPUS-BH2显微镜观察；(2)5例标本用3%的戊二醛固定于4℃冰箱，树脂包埋，超薄切片，用H-7000透射电镜观察；(3)用石蜡切片作PAS染色,并用淀粉酶消化后再作PAS染色；用石蜡切片作免疫组织化学染色(SP法)：一抗分别做HMB45、肌动蛋白、S-100、甲胎蛋白(AFP)、上皮细胞膜抗原(EMA)染色。
结果
1.14例病人的临床资料(表1)：年龄30～63岁，平均40.07岁；男∶女为2∶12；部位：左右叶无明显差别；14例均未合并有结节性硬化综合征、肾血管平滑肌脂肪瘤、肺及肺外的淋巴管肌瘤病和透明细胞瘤；血清甲胎蛋白(AFP)均呈阴性。仅4例(例4，7，10，13)有腹部占位性症状(如腹胀)，其他10例因体检或其他疾病检查时通过影象学发现；其中呈实性包块者13例，1 例呈多房囊实性；2例同时发现肝脏有2个肿块(2例的另一肿瘤经病理诊断均为海绵状血管瘤)，这2例中有1例同时伴有一钙化结节；11例临床均诊断肝癌而行手术切除，1例术前诊断囊腺瘤或囊腺癌，另2例考虑良性肿瘤。会诊的4例和本院1例术后病理诊断仍考虑癌；术后随访2～152个月均无复发和转移。
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表1 14例肝血管平滑肌脂肪瘤的临床资料
病例号
性别
年龄
(岁)
病程
肿瘤大
小(cm)
部位
初始诊断
随访
(月)
1
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女
38
4年
4.5
右叶
血管肉瘤
43
2
女
33
3个月
2.5
右叶
肝癌
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34
3
女
33
2个月
6.0
右叶
肝癌
32
4
女
49
7年
26.0
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左、右叶
肝血管瘤
152
5
女
48
2周
3.5
右叶
肝癌
30
6
女
38
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3周
12.5
左肝
肝癌
11
7
女
35
2周
14.5
左肝
肝癌
8
8
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男
63
4个月
17.0
右叶
囊腺瘤或
囊腺癌
8
9
女
30
6个月
7.5
左肝
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肝癌
15
10
女
37
3个月
3.5
右叶
肝癌
15
11
女
34
1年
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10.0
右叶
肝癌
10
12
女
43
4 d
6
左肝
肝腺瘤
4
13
男
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37
20 d
12
左肝
肝癌
3
14
女
43
1个月
6
左肝
血管肉瘤
2
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注：除例7右上腹胀痛2周，例9右肋缘下不适6个月，例11右上腹腹胀1年外，均为体检发现肝脏肿块
2.病理形态观察：(1)大体检查：13例为实性、1例为囊性(其内容物为棕色液体)；所有肿瘤与周边肝组织界限清楚，仅4例有明确的纤维胞膜；肿瘤的平均大小为9.4 cm (2.5～26 cm)。肿瘤组织切面呈黄色但不均一，部分区域呈鱼肉状。(2)组织学特点：最多的组织结构为实性条索状的肌样细胞，其间呈地图状散在脂肪细胞区域和血管成分，大部分血管呈薄壁血窦状，极少数呈厚壁畸形血管。9例组织中见有灶状髓外造血细胞，1例伴有大量多核巨细胞;肌样细胞是瘤组织的主体细胞，其形态呈多样性，呈上皮样，中间型(卵圆形或短梭形)和梭型。11例以上皮样细胞为主，其细胞质为透明、空泡状、嗜酸性颗粒状；14例的上皮样细胞均见部分细胞核呈中度多型性，但核染色质纤细并见单个嗜伊红核仁，而且其中10例见散在大的怪核畸形细胞但未见核分裂象(图1)；可见胞质嗜酸性的梭形细胞但量较少(光镜下同平滑肌细胞)，局灶脂肪区域和上皮样区可见脂肪母细胞样细胞。仅2例有多灶局限性坏死区域但其总面积小于肿瘤成分的5%。按组成成分划分：混合型(血管、平滑肌、脂肪比例大致相等) 10例，以脂肪样细胞为主型1 例，以嗜酸性细胞为主型3例；按肿瘤细胞排列方式划分：小梁型 9例，炎症型 5 例,其中5例同时伴有紫癜样改变。小梁型结构类似于围绕血窦的肝细胞索，易误诊为分化好的肝癌，而炎症型则主要见大量的造血细胞和散在的淋巴细胞分布于瘤组织中，紫癜样改变为扩张的血窦伴有部分窦壁破损、血湖形成，周边瘤组织往往有含铁血黄素沉积，因瘤组织常有异型性细胞，易令人想到血管肉瘤(图2)。
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表2 12例肝血管平滑肌脂肪瘤的免疫组织化学结果
编号
HMB45
肌动蛋白
S-100
1
++
++
局灶+
2
++
++
局灶+
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3
++
++
局灶+
4
++
+
-
5
++
+
局灶+
6
++
, http://www.100md.com
+
-
7
++
+
局灶+
8
+
+
局灶+
11
++
++
局灶+
, http://www.100md.com
12
++
++
局灶+
13
++
局灶+
局灶+
14
++
++
局灶+
注：EMA、AFP均为阴性，Ki-67均在1%以下
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图1 肿瘤细胞异型性明显,并见散在大的
怪核畸形细胞,血窦丰富 HE×100
图2 肿瘤细胞血管丰富,伴出血和血湖形成,细胞有异型性,易被误诊为血管肉瘤 HE×200
3.电镜观察：5例肿瘤细胞周有较多基底膜样物质，胞质内含大量线粒体和散在黑色素样小体(有单位膜包绕，内见横纹)，另见一些微纤维(microfilament)，伴有密体形成；部分肿瘤细胞质内含有脂滴。
4.特殊染色：本院8例及1例会诊病例做了PAS及淀粉酶消化后PAS染色，肿瘤细胞胞质中可见一些抗淀粉酶消化的PAS阳性物质，呈粗细不等的颗粒状，少部分呈针状。
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5.免疫组织化学染色：本院10例及2例会诊病例做了免疫组织化学染色(表2)。HMB45主要表达在围血管的上皮样细胞和部分梭形和空泡化细胞的胞质中(图3)，肌动蛋白主要表达在梭形细胞和围血管的上皮样细胞及部分空泡化细胞的胞质中(图4)，S-100主要表达在空泡化细胞的胞质及部分围血管的上皮样细胞胞质中，Ki-67表达在核上，12例阳性(+)细胞表达均在1%以下。
图3 肿瘤细胞HMB45阳性 SP法×200
图4 肿瘤细胞肌动蛋白阳性 SP法×200
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讨论
肝脏血管平滑肌脂肪瘤是一种非常少见的良性间叶性肿瘤[1-3]。多发生在女性，约5%～10%伴有结节性硬化[1，4]。血管平滑肌脂肪瘤最常累及肾脏，其次为肝脏，亦可见于其他部位，如心脏、纵膈、肺、上腭、阴道等，但很少见。对于此肿瘤的组织结构，一致认为是由畸形血管、分化不同阶段的平滑肌细胞及脂肪组织三者构成。只是在不同的个体，三种成分的比例各不相同，因而形态不一致。归纳该瘤的细胞形态，可概括为以下几种： (1)中等大小细胞，瘤细胞围绕血管排列、中等大小、立方状胞质、核圆、居中、稍有核异型性；(2)梭形细胞，胞质及核均呈梭形，近似于平滑肌细胞；(3)空泡细胞，胞质呈空泡状透亮，似脂肪细胞；(4)嗜酸细胞，胞质嗜酸性，呈上皮细胞样。可有核不典型性，但核分裂象罕见。
这4种细胞常围绕血管呈上皮样排列，有学者将它们称为血管周上皮样细胞(perivascular epitheliod cell，PEC)[5，6]。
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虽然早在1914年就有人描述此类肿瘤的主体细胞是一种围绕血管分布的类似上皮的细胞，但受到起初提出的平滑肌母细胞的观点的影响，未对其是否真为平滑肌细胞再进一步提出过疑问。
免疫组织化学结果示瘤组织中的“平滑肌”细胞呈细胞角蛋白、KP-1、PG-M1、溶菌酶阴性，HMSA-1、平滑肌肌动蛋白、HMB45阳性，波形蛋白、S-100(-/+)；还发现细胞形态变化伴随免疫表型变化的现象：除共同表达HMB45外，有的脂肪细胞样的PECs表达S-100，立方形的PECs表达肌动蛋白，梭形的PECs表达肌动蛋白和孕激素受体(PR)等，由此来看，同时表达HMB45与肌动蛋白是此类肿瘤瘤细胞的特点。电镜下见瘤细胞内有成束的微丝、糖原、发育好的粗面内质网、大量线粒体、不连续的基膜、类似黑色素小体的结构及致密颗粒。这些发现支持瘤细胞含有黑色素小体前身物并能合成黑色素。
血管平滑肌脂肪瘤的组织发生至今仍不清楚，但免疫组织化学和电镜显示了细胞的分化特征，分子生物学显示其呈克隆性增生，表明该病变为一种真性肿瘤而非以前认为的简单错构瘤。有迹象表明，它是一种可向血管平滑肌和血管内皮细胞分化的原始间叶细胞，同时可表达高分子量的黑色素瘤相关抗原[7，8]。
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血管平滑肌脂肪瘤中的3种(部分为4种)成分按不同的比例形成镜下形态各异的肿瘤组织：当以梭形的平滑肌样细胞为主时易误诊为平滑肌瘤，伴有多形核细胞时易误诊为平滑肌肉瘤；当以空泡化细胞为主时易误诊为脂肪瘤、脂肪肉瘤，伴有髓外造血时易误诊为髓脂肪瘤；因血管成分多并伴有细胞异型时易误诊为血管肉瘤；当以嗜酸性细胞为主且形成小梁结构，伴有多形核细胞时易被误诊为肝细胞癌，伴有纤维化时易误诊为肝板层癌等。从以下方面着手可帮助确诊：(1)多处取材，仔细全面观察，一般都能找到该瘤的3～4种成分；(2)该瘤组织中能见着多形核细胞，虽然核异型明显，但核质比例并不大，且基本见不着核分裂象，坏死极少见，多为肿瘤生长过大所致的缺血性梗死，但一般不超过肿瘤的10%；(3)由于肝脏原发肿瘤中除极个别的肝母细胞瘤外仅血管平滑肌瘤表达HMB45，加之其联合表达肌动蛋白 ,所以当怀疑该瘤时可作这2种免疫组织化学染色证实；(4)电镜形态特点[9，10]：细胞周可见明确的基底膜，胞质中富含微丝,呈束状，见有显示高电子致密度的凝结物；丰富的细胞器，如线粒体、糖原、发育良好的粗面内质网和许多电子致密颗粒；高倍下电子致密颗粒表现为单位膜包绕的、特殊的晶体样结构，晶体样结构由直径为5～6 nm的丝状结构所组成，每隔约10 nm周期性排列。有作者认为它是一种前黑色素小体或是一种特殊的溶酶体，具有诊断意义；(5)增殖指标如增殖细胞核抗原、Ki-67、瘤细胞核仁组成区等均显示肿瘤处于低增殖状态。
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作者单位：钟定荣(100853 北京，解放军总医院病理科)
纪小龙(100853 北京，解放军总医院病理科)
李向红(100853 北京，解放军总医院病理科)
参考文献
[1]Tsui WM， Colombari R， Portmann BC， et al. Hepatic angiomyolipoma: a clinicopathologic study of 30 cases and delineation of unusual morphologic variants. Am J Surg Pathol，1999，23: 34-48.
[2]Nonomura A，Minato H，Kurumaya H. Angiomyolipoma predominantly composed of smooth muscle cells: problems in histological diagnosis. Histopathology，1998，33: 20-27.
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[3]Bonetti F,Pea M,Martigoni G,et al.Review article:new unifying concept: the perivascular epithelioid cell and related lesions. Adv Anat Pathol，1997，4:343-358.
[4]Sakamoto Y,Inoue K,Ohtomo K,et al.Magnetic resonance imaging of an angiomyolipoma of the liver. Abdom Imaging，1998，23:158-160.
[5]Pea M,Martignoni G,Bonetti F,et al.Letters to the editor:authors' Reply.Am J Surg Pathol， 1999，23:357-358.
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[6]纪小龙，李茨.血管周上皮样细胞及其肿瘤:肿瘤发生学中的一个新概念.诊断病理学杂志，1998，5：121-122.
[7]Schlingemann RO,Rietveld FJ,Kwaspen F,et al.Differential expression of markers for endothelial cells,pericytes ,and basal lamina in the microvasculature of tumors and granulation tissue.Am J Pathol，1991，138:1335-1347.
[8]Schlingemann RO,Rietveld FJ,Waal RM,et al.Expression of the high molecular weight melanoma-associated antigen by pericytes during angiogenesis in tumors and in healing wounds. Am J Pathol， 1990， 136:1393-1405.
[9]Mukai M,Torikata C,Iri H,et al.Crystalloids in angiomyolipoma.Am J Surg Pathol， 1992，16:1-10.
[10]Weeks DA,Malott RL,Amesen M,et al. Hepatic angiomyolipoma with striated granules and positivity with melanoma-specific antibody(HMB45):a report of two cases. Ultrastruct Pathol， 1991， 14:687-689., http://www.100md.com
钟定荣 纪小龙 李向红
摘 要 目的 观察肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)的形态学特点。方法 采用HE切片、PAS糖原和免疫组织化学SP法染色、电镜观察等对本院10例及会诊4例HAML进行研究。结果 14例HAML均显示肿瘤细胞围绕血管呈上皮样排列，血管分厚壁及薄壁2种，上皮样细胞分为4种形态，形态与免疫表型有一定相关关系，部分上皮样细胞胞质PAS阳性且抗淀粉酶消化，电镜下可见类似前黑色素小体及密体。结论 肌动蛋白、HMB45阳性是HAML的特殊表现，因其特殊的光镜及电镜下组织形态、免疫组织化学特点及其临床特征而将HAML归入血管周上皮样细胞相关肿瘤。
关键词：肝肿瘤；肿瘤，血管组织；肌动蛋白类；肿瘤标记，生物学
与肾脏相比，肝脏的血管平滑肌脂肪瘤极为少见。加之近几年来，相继有10余篇报道提出血管平滑肌脂肪瘤的血管周分布的“平滑肌”细胞表达HMB45。HMB45被普遍认为是黑色素瘤的特异性标记，肌动蛋白是平滑肌及其相关肿瘤的辨识标记；而血管平滑肌脂肪瘤同时表达HMB45和肌动蛋白，这引起了人们对其肿瘤细胞起源的关注。我们对14例肝脏血管平滑肌脂肪瘤的形态特点及可能的组织发生进行了探讨。
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材料与方法
1.材料：收集我院1954～2000年手术切除的肝血管平滑肌脂肪瘤10例及会诊4例。
2.方法：(1)标本经4%的甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色，OLYMPUS-BH2显微镜观察；(2)5例标本用3%的戊二醛固定于4℃冰箱，树脂包埋，超薄切片，用H-7000透射电镜观察；(3)用石蜡切片作PAS染色,并用淀粉酶消化后再作PAS染色；用石蜡切片作免疫组织化学染色(SP法)：一抗分别做HMB45、肌动蛋白、S-100、甲胎蛋白(AFP)、上皮细胞膜抗原(EMA)染色。
结果
1.14例病人的临床资料(表1)：年龄30～63岁，平均40.07岁；男∶女为2∶12；部位：左右叶无明显差别；14例均未合并有结节性硬化综合征、肾血管平滑肌脂肪瘤、肺及肺外的淋巴管肌瘤病和透明细胞瘤；血清甲胎蛋白(AFP)均呈阴性。仅4例(例4，7，10，13)有腹部占位性症状(如腹胀)，其他10例因体检或其他疾病检查时通过影象学发现；其中呈实性包块者13例，1 例呈多房囊实性；2例同时发现肝脏有2个肿块(2例的另一肿瘤经病理诊断均为海绵状血管瘤)，这2例中有1例同时伴有一钙化结节；11例临床均诊断肝癌而行手术切除，1例术前诊断囊腺瘤或囊腺癌，另2例考虑良性肿瘤。会诊的4例和本院1例术后病理诊断仍考虑癌；术后随访2～152个月均无复发和转移。
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表1 14例肝血管平滑肌脂肪瘤的临床资料
病例号
性别
年龄
(岁)
病程
肿瘤大
小(cm)
部位
初始诊断
随访
(月)
1
, http://www.100md.com
女
38
4年
4.5
右叶
血管肉瘤
43
2
女
33
3个月
2.5
右叶
肝癌
, 百拇医药
34
3
女
33
2个月
6.0
右叶
肝癌
32
4
女
49
7年
26.0
, 百拇医药
左、右叶
肝血管瘤
152
5
女
48
2周
3.5
右叶
肝癌
30
6
女
38
, http://www.100md.com
3周
12.5
左肝
肝癌
11
7
女
35
2周
14.5
左肝
肝癌
8
8
, 百拇医药
男
63
4个月
17.0
右叶
囊腺瘤或
囊腺癌
8
9
女
30
6个月
7.5
左肝
, 百拇医药
肝癌
15
10
女
37
3个月
3.5
右叶
肝癌
15
11
女
34
1年
, 百拇医药
10.0
右叶
肝癌
10
12
女
43
4 d
6
左肝
肝腺瘤
4
13
男
, 百拇医药
37
20 d
12
左肝
肝癌
3
14
女
43
1个月
6
左肝
血管肉瘤
2
, 百拇医药
注：除例7右上腹胀痛2周，例9右肋缘下不适6个月，例11右上腹腹胀1年外，均为体检发现肝脏肿块
2.病理形态观察：(1)大体检查：13例为实性、1例为囊性(其内容物为棕色液体)；所有肿瘤与周边肝组织界限清楚，仅4例有明确的纤维胞膜；肿瘤的平均大小为9.4 cm (2.5～26 cm)。肿瘤组织切面呈黄色但不均一，部分区域呈鱼肉状。(2)组织学特点：最多的组织结构为实性条索状的肌样细胞，其间呈地图状散在脂肪细胞区域和血管成分，大部分血管呈薄壁血窦状，极少数呈厚壁畸形血管。9例组织中见有灶状髓外造血细胞，1例伴有大量多核巨细胞;肌样细胞是瘤组织的主体细胞，其形态呈多样性，呈上皮样，中间型(卵圆形或短梭形)和梭型。11例以上皮样细胞为主，其细胞质为透明、空泡状、嗜酸性颗粒状；14例的上皮样细胞均见部分细胞核呈中度多型性，但核染色质纤细并见单个嗜伊红核仁，而且其中10例见散在大的怪核畸形细胞但未见核分裂象(图1)；可见胞质嗜酸性的梭形细胞但量较少(光镜下同平滑肌细胞)，局灶脂肪区域和上皮样区可见脂肪母细胞样细胞。仅2例有多灶局限性坏死区域但其总面积小于肿瘤成分的5%。按组成成分划分：混合型(血管、平滑肌、脂肪比例大致相等) 10例，以脂肪样细胞为主型1 例，以嗜酸性细胞为主型3例；按肿瘤细胞排列方式划分：小梁型 9例，炎症型 5 例,其中5例同时伴有紫癜样改变。小梁型结构类似于围绕血窦的肝细胞索，易误诊为分化好的肝癌，而炎症型则主要见大量的造血细胞和散在的淋巴细胞分布于瘤组织中，紫癜样改变为扩张的血窦伴有部分窦壁破损、血湖形成，周边瘤组织往往有含铁血黄素沉积，因瘤组织常有异型性细胞，易令人想到血管肉瘤(图2)。
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表2 12例肝血管平滑肌脂肪瘤的免疫组织化学结果
编号
HMB45
肌动蛋白
S-100
1
++
++
局灶+
2
++
++
局灶+
, http://www.100md.com
3
++
++
局灶+
4
++
+
-
5
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+
局灶+
6
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, http://www.100md.com
+
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局灶+
8
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, http://www.100md.com
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13
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14
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局灶+
注：EMA、AFP均为阴性，Ki-67均在1%以下
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图1 肿瘤细胞异型性明显,并见散在大的
怪核畸形细胞,血窦丰富 HE×100
图2 肿瘤细胞血管丰富,伴出血和血湖形成,细胞有异型性,易被误诊为血管肉瘤 HE×200
3.电镜观察：5例肿瘤细胞周有较多基底膜样物质，胞质内含大量线粒体和散在黑色素样小体(有单位膜包绕，内见横纹)，另见一些微纤维(microfilament)，伴有密体形成；部分肿瘤细胞质内含有脂滴。
4.特殊染色：本院8例及1例会诊病例做了PAS及淀粉酶消化后PAS染色，肿瘤细胞胞质中可见一些抗淀粉酶消化的PAS阳性物质，呈粗细不等的颗粒状，少部分呈针状。
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5.免疫组织化学染色：本院10例及2例会诊病例做了免疫组织化学染色(表2)。HMB45主要表达在围血管的上皮样细胞和部分梭形和空泡化细胞的胞质中(图3)，肌动蛋白主要表达在梭形细胞和围血管的上皮样细胞及部分空泡化细胞的胞质中(图4)，S-100主要表达在空泡化细胞的胞质及部分围血管的上皮样细胞胞质中，Ki-67表达在核上，12例阳性(+)细胞表达均在1%以下。
图3 肿瘤细胞HMB45阳性 SP法×200
图4 肿瘤细胞肌动蛋白阳性 SP法×200
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讨论
肝脏血管平滑肌脂肪瘤是一种非常少见的良性间叶性肿瘤[1-3]。多发生在女性，约5%～10%伴有结节性硬化[1，4]。血管平滑肌脂肪瘤最常累及肾脏，其次为肝脏，亦可见于其他部位，如心脏、纵膈、肺、上腭、阴道等，但很少见。对于此肿瘤的组织结构，一致认为是由畸形血管、分化不同阶段的平滑肌细胞及脂肪组织三者构成。只是在不同的个体，三种成分的比例各不相同，因而形态不一致。归纳该瘤的细胞形态，可概括为以下几种： (1)中等大小细胞，瘤细胞围绕血管排列、中等大小、立方状胞质、核圆、居中、稍有核异型性；(2)梭形细胞，胞质及核均呈梭形，近似于平滑肌细胞；(3)空泡细胞，胞质呈空泡状透亮，似脂肪细胞；(4)嗜酸细胞，胞质嗜酸性，呈上皮细胞样。可有核不典型性，但核分裂象罕见。
这4种细胞常围绕血管呈上皮样排列，有学者将它们称为血管周上皮样细胞(perivascular epitheliod cell，PEC)[5，6]。
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虽然早在1914年就有人描述此类肿瘤的主体细胞是一种围绕血管分布的类似上皮的细胞，但受到起初提出的平滑肌母细胞的观点的影响，未对其是否真为平滑肌细胞再进一步提出过疑问。
免疫组织化学结果示瘤组织中的“平滑肌”细胞呈细胞角蛋白、KP-1、PG-M1、溶菌酶阴性，HMSA-1、平滑肌肌动蛋白、HMB45阳性，波形蛋白、S-100(-/+)；还发现细胞形态变化伴随免疫表型变化的现象：除共同表达HMB45外，有的脂肪细胞样的PECs表达S-100，立方形的PECs表达肌动蛋白，梭形的PECs表达肌动蛋白和孕激素受体(PR)等，由此来看，同时表达HMB45与肌动蛋白是此类肿瘤瘤细胞的特点。电镜下见瘤细胞内有成束的微丝、糖原、发育好的粗面内质网、大量线粒体、不连续的基膜、类似黑色素小体的结构及致密颗粒。这些发现支持瘤细胞含有黑色素小体前身物并能合成黑色素。
血管平滑肌脂肪瘤的组织发生至今仍不清楚，但免疫组织化学和电镜显示了细胞的分化特征，分子生物学显示其呈克隆性增生，表明该病变为一种真性肿瘤而非以前认为的简单错构瘤。有迹象表明，它是一种可向血管平滑肌和血管内皮细胞分化的原始间叶细胞，同时可表达高分子量的黑色素瘤相关抗原[7，8]。
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血管平滑肌脂肪瘤中的3种(部分为4种)成分按不同的比例形成镜下形态各异的肿瘤组织：当以梭形的平滑肌样细胞为主时易误诊为平滑肌瘤，伴有多形核细胞时易误诊为平滑肌肉瘤；当以空泡化细胞为主时易误诊为脂肪瘤、脂肪肉瘤，伴有髓外造血时易误诊为髓脂肪瘤；因血管成分多并伴有细胞异型时易误诊为血管肉瘤；当以嗜酸性细胞为主且形成小梁结构，伴有多形核细胞时易被误诊为肝细胞癌，伴有纤维化时易误诊为肝板层癌等。从以下方面着手可帮助确诊：(1)多处取材，仔细全面观察，一般都能找到该瘤的3～4种成分；(2)该瘤组织中能见着多形核细胞，虽然核异型明显，但核质比例并不大，且基本见不着核分裂象，坏死极少见，多为肿瘤生长过大所致的缺血性梗死，但一般不超过肿瘤的10%；(3)由于肝脏原发肿瘤中除极个别的肝母细胞瘤外仅血管平滑肌瘤表达HMB45，加之其联合表达肌动蛋白 ,所以当怀疑该瘤时可作这2种免疫组织化学染色证实；(4)电镜形态特点[9，10]：细胞周可见明确的基底膜，胞质中富含微丝,呈束状，见有显示高电子致密度的凝结物；丰富的细胞器，如线粒体、糖原、发育良好的粗面内质网和许多电子致密颗粒；高倍下电子致密颗粒表现为单位膜包绕的、特殊的晶体样结构，晶体样结构由直径为5～6 nm的丝状结构所组成，每隔约10 nm周期性排列。有作者认为它是一种前黑色素小体或是一种特殊的溶酶体，具有诊断意义；(5)增殖指标如增殖细胞核抗原、Ki-67、瘤细胞核仁组成区等均显示肿瘤处于低增殖状态。
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作者单位：钟定荣(100853 北京，解放军总医院病理科)
纪小龙(100853 北京，解放军总医院病理科)
李向红(100853 北京，解放军总医院病理科)
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