前路减压植骨术治疗脊髓型颈椎病的疗效分析
前路减压植骨术治疗脊髓型颈椎病的疗效分析
朱杰诚 镇万新 林博文 黎伟凡
摘 要 本文报告了采取前路椎间盘切除减压及植骨融合术对36例经临床检查和影像学检查确认为脊髓型颈椎病的治疗结果。作者对脊髓型颈椎病的发病因素、前后路手术的选择、植骨融合对颈椎手术后的稳定性和治疗效果的影响作了分析讨论。作者认为手术的效果与病情严重程度无明显关系，而与病程长短、手术方法及植骨是否成功有关。
关键词：颈椎；脊髓型颈椎病；椎间盘切除术；植骨
我科1994～1998年行前路颈椎间盘切除减压及植骨融合术治疗脊髓型颈椎病36例，治疗结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料 男29例，女7例，年龄36～69岁。出现症状到手术时间3～38个月，平均12个月。本组36例均经临床检查及影像学检查确认为脊髓型颈椎病，并接受系统保守治疗症状无改善者，均为首次手术。术后随访时间6～36个月，平均14个月。
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1.2 临床表现及体检 颈肩及上肢痛、麻木，手无力不灵活，持物易坠落24例；下肢发紧、麻木；乏力，步行困难，不稳20例；腹部或胸部有束带感15例；大小便功能障碍9例。体检可见，颈活动无受限，局部压痛不明显；上下肢呈痉挛性瘫痪，但上肢在病损节段水平可出现迟缓性麻痹；下肢肌张力增高、腱反射亢进、髌踝阵挛阳性、浅反射消失、巴彬斯基氏征、霍夫曼氏征阳性。
根据北医三院拟定的肢体残疾分级标准〔1〕，本组病例中残疾属Ⅰ级3例、Ⅱ级11例、Ⅲ级13例、Ⅳ级7例、Ⅴ级2例。
1.3 影像学检查 本组病例均行MRI检查。单个椎间盘水平病变31例；2个椎间盘病变者5例；均显示椎间隙后缘存在信号减弱的致压物，硬膜囊受压，提示椎管狭窄，受压颈髓弯曲，向后移位。X线平片均显示不同程度的退行性改变，4例伴有发育性颈椎管狭窄，Pavlov值小于0.75。
1.4 治疗方法与结果
, 百拇医药
1.4.1 手术方法 36例均在局部麻醉下行右侧横切口前路颈椎间盘切除减压及植骨融合术。椎间盘切除及植骨方法：用直径1cm的环锯以病变水平间盘为中心，环锯切入椎体骨质及间盘深约1.5cm，取出骨质和间盘组织，深处用小骨刮匙刮除余下椎间盘组织、纤维环及软骨板，露出后纵韧带的纵行纤维。用1.2cm直径的环锯从自体髂骨取出高约1.2cm圆柱形的骨块嵌插入椎间隙内，并陷入椎体前缘平面约1mm。
本组切除单个椎间盘31例，2个5例；切除间盘：C3/43个、C4/514个、C5/616个、C6/78个。术后去枕平卧颈部制动1周，拆线后颈围外固定护颈8周。
1.4.2 结果 依据北医三院拟定的标准进行术后疗效判断〔1〕。优(改善率≥80%)22例，良(改善率80%～50%)7例、有效(改善率50%～5% 5例，无效(改善率<5%)2例、恶化(症状加重)0例。全组无死亡，无颈部血肿及脊髓、神经损伤、植骨块松脱等并发症。植骨愈合30例，吸收或未愈合6例。
, 百拇医药
表1 瘫痪分级与疗效关系
级别
总例数
优
良
有效
无效
恶化
优良率(%)
Ⅰ
3
2
1
, 百拇医药 100
Ⅱ
11
6
2
2
1
72
Ⅲ
13
9
2
2
84
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Ⅳ
7
4
1
1
1
71
Ⅴ
2
1
1
100
表2 病程与疗效关系
病 程
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总例数
优
良
有效
无效
恶化
优良率(%)
3月～6月
6
5
1
100
6月～1年
, 百拇医药 13
9
2
2
84
1年～2年
10
5
3
1
1
80
2年以上
7
, http://www.100md.com
3
1
2
1
57
表3 植骨愈合情况与疗效关系
植骨归转
总数
优
良
有效
无效
恶化
, http://www.100md.com 优良率(%)
植骨愈合
30
20
6
3
1
87
吸收或未愈合
6
2
1
2
1
, 百拇医药
50
2 讨 论
脊髓型颈椎病其发病始于椎间盘退行性改变，间盘及其后骨刺向后突入椎管的脊髓外在因素，累及脊髓引起脊髓功能障碍。这种发病因素对脊髓型颈椎病病理生理起到重要作用〔2〕。发育性椎管狭窄被认为降低了各种压迫脊髓的累及效应引起症状和体征的阈值〔3〕。动态对脊髓的压迫因素主要为颈椎退变所致颈椎不稳定对脊髓产生的“钳压”作用。本组前路36例中病情改善有效率达94%，疗效优良率达80.5%，提示前路减压及植骨融合稳定颈椎是有效的治疗方法。
对诊断明确，无禁忌证患者，尤其是症状持续加重且MRI显示有明显压迫或有不同程度脊髓损害者，应早期手术治疗〔4〕，采用何种方法减压，WhiteAA提出〔5〕，压迫来自何方何处，减压应在何方何处。本组36例均有前方受压，其中4例合并不同程度的椎管狭窄，MRI显示前后方均受压，均行前方减压，有2例减压植骨术后症状体征未能解除，术后6个月再行后路减压，症状体征消失。这也提示不能忽视发育性颈椎管狭窄在脊髓型颈椎病发病中的作用，亦不能一律用前路术式，本组病例太少，有待研究。
, 百拇医药
本文总结了本组病例的疗效与病情轻重及病程长短的关系，疗效与病情轻重似无明显关系(见表1)，病情重并不疗效差，而病情轻者不一定疗效就比重者好，本组2例瘫痪分级为Ⅰ级病人(均为急性间盘突出)，术后症状体征很快消失，而2例瘫痪分级为Ⅳ级病人，术后疗效不满意。而病程的长短与疗效有一定关系，表2显示病程短疗效好，随着病程延长其治疗的优良率降低，这也符合术中所见，病程越长，后纵韧带、间盘组织骨化现象愈加重，手术减压难度加大，不易彻底有关。
本组植骨融合情况与疗效关系(见表3)，植骨融合组(30例)疗效优良率87%，未愈合组(6例)优良率为50%。植骨融合组中无效1例，其原因与合并较严重发育性椎管狭窄有关，且MRI示有“钳压”现象，如上述，颈后路术后症状消失。植骨未融合组中2例病人术后6个月随诊时的疗效与术后检查明显下降，从优良下降至有效或无效，这与该节段椎间隙不稳有关。
作者简介：朱杰诚(1956-),男，广东博罗人，副主任医师。
, 百拇医药
作者单位：朱杰诚(深圳市人民医院骨科，深圳 518020)
镇万新(深圳市人民医院骨科，深圳 518020)
林博文(深圳市人民医院骨科，深圳 518020)
黎伟凡(深圳市人民医院骨科，深圳 518020)
主研方向：脊柱外科。
参考文献：
〔1〕 殷华符，王立舜，等.脊髓型颈椎病的手术治疗〔J〕.中华骨科杂志，1991，11：177.
〔2〕 Panjabi,Manobar and white.Augustus.Biomechancs of nonacute cervical spinal cord tranma〔J〕.Spine,1988,13:838.
〔3〕 Epstein JA，Carras R，Hyman RA，et al.Cerical myelopathy caused by developmental stenosis of the spinal canal〔J〕.J Neurosurg,1979,51:362.
〔4〕 孙 宇，李贵存.第二届颈椎专题座谈会纪要〔J〕.中华外科杂志，1993，31：472.
〔5〕 White AA,Panjabi Mm.Clinical Biomechanics of the Spine JB Lippincontt Company Philadelphia,1978:211., http://www.100md.com
朱杰诚 镇万新 林博文 黎伟凡
摘 要 本文报告了采取前路椎间盘切除减压及植骨融合术对36例经临床检查和影像学检查确认为脊髓型颈椎病的治疗结果。作者对脊髓型颈椎病的发病因素、前后路手术的选择、植骨融合对颈椎手术后的稳定性和治疗效果的影响作了分析讨论。作者认为手术的效果与病情严重程度无明显关系，而与病程长短、手术方法及植骨是否成功有关。
关键词：颈椎；脊髓型颈椎病；椎间盘切除术；植骨
我科1994～1998年行前路颈椎间盘切除减压及植骨融合术治疗脊髓型颈椎病36例，治疗结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料 男29例，女7例，年龄36～69岁。出现症状到手术时间3～38个月，平均12个月。本组36例均经临床检查及影像学检查确认为脊髓型颈椎病，并接受系统保守治疗症状无改善者，均为首次手术。术后随访时间6～36个月，平均14个月。
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1.2 临床表现及体检 颈肩及上肢痛、麻木，手无力不灵活，持物易坠落24例；下肢发紧、麻木；乏力，步行困难，不稳20例；腹部或胸部有束带感15例；大小便功能障碍9例。体检可见，颈活动无受限，局部压痛不明显；上下肢呈痉挛性瘫痪，但上肢在病损节段水平可出现迟缓性麻痹；下肢肌张力增高、腱反射亢进、髌踝阵挛阳性、浅反射消失、巴彬斯基氏征、霍夫曼氏征阳性。
根据北医三院拟定的肢体残疾分级标准〔1〕，本组病例中残疾属Ⅰ级3例、Ⅱ级11例、Ⅲ级13例、Ⅳ级7例、Ⅴ级2例。
1.3 影像学检查 本组病例均行MRI检查。单个椎间盘水平病变31例；2个椎间盘病变者5例；均显示椎间隙后缘存在信号减弱的致压物，硬膜囊受压，提示椎管狭窄，受压颈髓弯曲，向后移位。X线平片均显示不同程度的退行性改变，4例伴有发育性颈椎管狭窄，Pavlov值小于0.75。
1.4 治疗方法与结果
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1.4.1 手术方法 36例均在局部麻醉下行右侧横切口前路颈椎间盘切除减压及植骨融合术。椎间盘切除及植骨方法：用直径1cm的环锯以病变水平间盘为中心，环锯切入椎体骨质及间盘深约1.5cm，取出骨质和间盘组织，深处用小骨刮匙刮除余下椎间盘组织、纤维环及软骨板，露出后纵韧带的纵行纤维。用1.2cm直径的环锯从自体髂骨取出高约1.2cm圆柱形的骨块嵌插入椎间隙内，并陷入椎体前缘平面约1mm。
本组切除单个椎间盘31例，2个5例；切除间盘：C3/43个、C4/514个、C5/616个、C6/78个。术后去枕平卧颈部制动1周，拆线后颈围外固定护颈8周。
1.4.2 结果 依据北医三院拟定的标准进行术后疗效判断〔1〕。优(改善率≥80%)22例，良(改善率80%～50%)7例、有效(改善率50%～5% 5例，无效(改善率<5%)2例、恶化(症状加重)0例。全组无死亡，无颈部血肿及脊髓、神经损伤、植骨块松脱等并发症。植骨愈合30例，吸收或未愈合6例。
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表1 瘫痪分级与疗效关系
级别
总例数
优
良
有效
无效
恶化
优良率(%)
Ⅰ
3
2
1
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Ⅱ
11
6
2
2
1
72
Ⅲ
13
9
2
2
84
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Ⅳ
7
4
1
1
1
71
Ⅴ
2
1
1
100
表2 病程与疗效关系
病 程
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总例数
优
良
有效
无效
恶化
优良率(%)
3月～6月
6
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1
100
6月～1年
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2
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1年～2年
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80
2年以上
7
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3
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2
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表3 植骨愈合情况与疗效关系
植骨归转
总数
优
良
有效
无效
恶化
, http://www.100md.com 优良率(%)
植骨愈合
30
20
6
3
1
87
吸收或未愈合
6
2
1
2
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2 讨 论
脊髓型颈椎病其发病始于椎间盘退行性改变，间盘及其后骨刺向后突入椎管的脊髓外在因素，累及脊髓引起脊髓功能障碍。这种发病因素对脊髓型颈椎病病理生理起到重要作用〔2〕。发育性椎管狭窄被认为降低了各种压迫脊髓的累及效应引起症状和体征的阈值〔3〕。动态对脊髓的压迫因素主要为颈椎退变所致颈椎不稳定对脊髓产生的“钳压”作用。本组前路36例中病情改善有效率达94%，疗效优良率达80.5%，提示前路减压及植骨融合稳定颈椎是有效的治疗方法。
对诊断明确，无禁忌证患者，尤其是症状持续加重且MRI显示有明显压迫或有不同程度脊髓损害者，应早期手术治疗〔4〕，采用何种方法减压，WhiteAA提出〔5〕，压迫来自何方何处，减压应在何方何处。本组36例均有前方受压，其中4例合并不同程度的椎管狭窄，MRI显示前后方均受压，均行前方减压，有2例减压植骨术后症状体征未能解除，术后6个月再行后路减压，症状体征消失。这也提示不能忽视发育性颈椎管狭窄在脊髓型颈椎病发病中的作用，亦不能一律用前路术式，本组病例太少，有待研究。
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本文总结了本组病例的疗效与病情轻重及病程长短的关系，疗效与病情轻重似无明显关系(见表1)，病情重并不疗效差，而病情轻者不一定疗效就比重者好，本组2例瘫痪分级为Ⅰ级病人(均为急性间盘突出)，术后症状体征很快消失，而2例瘫痪分级为Ⅳ级病人，术后疗效不满意。而病程的长短与疗效有一定关系，表2显示病程短疗效好，随着病程延长其治疗的优良率降低，这也符合术中所见，病程越长，后纵韧带、间盘组织骨化现象愈加重，手术减压难度加大，不易彻底有关。
本组植骨融合情况与疗效关系(见表3)，植骨融合组(30例)疗效优良率87%，未愈合组(6例)优良率为50%。植骨融合组中无效1例，其原因与合并较严重发育性椎管狭窄有关，且MRI示有“钳压”现象，如上述，颈后路术后症状消失。植骨未融合组中2例病人术后6个月随诊时的疗效与术后检查明显下降，从优良下降至有效或无效，这与该节段椎间隙不稳有关。
作者简介：朱杰诚(1956-),男，广东博罗人，副主任医师。
, 百拇医药
作者单位：朱杰诚(深圳市人民医院骨科，深圳 518020)
镇万新(深圳市人民医院骨科，深圳 518020)
林博文(深圳市人民医院骨科，深圳 518020)
黎伟凡(深圳市人民医院骨科，深圳 518020)
主研方向：脊柱外科。
参考文献：
〔1〕 殷华符，王立舜，等.脊髓型颈椎病的手术治疗〔J〕.中华骨科杂志，1991，11：177.
〔2〕 Panjabi,Manobar and white.Augustus.Biomechancs of nonacute cervical spinal cord tranma〔J〕.Spine,1988,13:838.
〔3〕 Epstein JA，Carras R，Hyman RA，et al.Cerical myelopathy caused by developmental stenosis of the spinal canal〔J〕.J Neurosurg,1979,51:362.
〔4〕 孙 宇，李贵存.第二届颈椎专题座谈会纪要〔J〕.中华外科杂志，1993，31：472.
〔5〕 White AA,Panjabi Mm.Clinical Biomechanics of the Spine JB Lippincontt Company Philadelphia,1978:211., http://www.100md.com