AF系统治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤25例
金肖强 杨文龙 徐旭纯 胡祖宏
关键词；胸腰椎骨折；脊髓损伤；螺钉；内固定；减压治疗 自1993年4月以来，我院共收治胸腰椎骨折合并脊髓损伤同时采用短节段椎弓根螺钉内固定后路减压治疗 43例，其中AF系统治疗 25例。报告如下。
临床资料
1. 一般资料：本组男21例，女 4例；年龄21～47岁，平均30.8岁。骨折部位： T11 1例， T12 12例， L1 8例， L2及 L3各 2例。脊髓神经功能评定采用ASIA损伤程度分类：A级13例，B级8例，C级 3例，D级 1例。伤后至手术时间平均8.2 (3.5 ～ 24) h；手术平均时间3.5 (3.0～4.5) h，术中出血量 300～1 000 ml。
, 百拇医药
2. 手术方法：全麻俯卧位，后侧入路，先行伤椎全椎板及相邻椎部分椎板切除，牵引下按压或撬拔使椎体初步复位，仔细探查椎管前方致压骨块或椎间盘后突程度，锤平或取出致压物。根据AO定位法[1]确定进钉点，进钉角度及深度根据CT及X线片决定。T形手钻攻入约3 cm。插入定位克氏针，摄片确定，置入AF螺钉。此时，可用神经剥离器紧贴该椎弓根内壁插入硬膜外间隙，以防AF螺钉切穿椎弓根内壁损伤硬膜或静脉丛。安装支撑套筒杆使之撑开，旋紧后方螺帽时，可在上下牵引下将手术床上半部上升，使患者过伸达30°以上，以恢复生理前凸。透视或摄片确定复位程度。安装横杆，裸露硬膜覆盖脂肪片，置负压引流。术后卧床4～6周。
3. 结果：本组均获随访0.5～1年。Cobb角：术前平均30°(15°～55°)，术后平均10°( 8°～15°)；椎体前缘高度术前平均压缩45% (30%～70%)，术后降到8.7%(5%～15%)，复位率达71.1%。脊髓功能改善以术后4周及0.5年按ASIA损伤程度分类(表1，2)。
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表1 AF系统治疗前与治疗后4周脊髓功能对比结果(例)
ASIA分级
术前
术后第4周
A
B
C
D
E
A
13
8
3
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2
0
0
B
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4
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C
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E
0
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0
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合计
25
8
5
4
5
3
表2 AF系统治疗后4周与0.5年脊髓功能对比结果(例)
ASIA分级
术后4周
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术后0.5年
A
B
C
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A
8
6
2
0
0
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3
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7
讨 论
1.早期手术的意义及预后判断：脊髓原发性损伤的急性阶段，由于出血、兴奋性神经递质释放、钙通道开放等因素，合成及激活大量前列腺类物质，产生大量自由基，在三价铁催化下产生脂质过氧化，以灰质向白质蔓延，这个过程即所谓继发性损害[2]。手术减压与复位的目的正是基于此，即阻止继发性损伤。手术时机以伤后 6 ～ 12 h内为佳，超过24 h由于伤段脊髓坏死，手术价值大打折扣[3]。对于预后的判断，包聚良等[4]指出，当脊髓休克结束(骶髓反射出现)，如发现骶髓幸免 ( sacral sparing)，即骶髓支配区的感觉和运动幸存下来，则提示脊髓损伤为不完全性。本组病例手术结果亦显示术前B级以上12例，其中10例术后4周达C～E级，仅2例改善不明显；而术后4周由A级改善到B级以上的5例，亦有3例在C级及其以上。故认为早期减压手术效果较好。
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2. AF系统的优越性：AF由自锁椎弓根螺钉、角度螺栓、正反螺纹支撑套筒及横杆、横钉组成，结构简单。撑开只要转运正反螺纹套筒，恢复前凸只要冠状面旋转自锁椎弓根螺钉后螺帽，旋转角度螺栓取代角度螺钉，避免了RF角度螺钉U形口调节及安装支撑杆时的困难。故操作简便，手术时间缩短，而且AF系统螺钉较粗，无万向关节结构，克服了RF易松动的缺点，固定较稳固。本组未发生断钉及两侧角度不均、松动征象。
3.手术注意事项：(1)先行椎板切除，后复位固定。先行减压，可防止牵引、按压复位中加重脊髓机械性损伤，使其有相当的缓冲空间。同时，在置钉操作中可插入神经剥离器避免穿透椎弓根内壁并伤及椎管内组织。本组 1例因置钉穿透椎弓内壁，取钉时钉孔涌血不止，探查发现系椎管静脉丛出血，处理起来较困难。(2)置钉点取AO法可不伤及关节突关节，以免影响非固定节段的运动，而且椎弓根上方及外侧无重要结构，故上述部位进钉可稍偏中线上外方[5]。进钉点状角(SSA)可根据X线片确定，横切角 (TSA)可根据CT片确定，这样才能因人而异地保证TSA与终板平行。同时，TSA宜大一些，这样既可使置钉有足够长度，加大复位力矩，也防止穿出椎体前侧壁伤及前方重要血管。(3)尽可能消除脊髓前方致压物。如CT及探查显示局部骨块突出椎管且靠两侧者，可用弧形冲击器锤平。如大块后突且靠中央者，对 L1水平以上节段不宜硬性锤平或取出，采用经一侧或两侧椎弓根内1/2凿除，经侧前方减压处理。(4)硬脊膜切开的选择。郭延章等[6]认为，应该切开硬膜或软膜减压，以改善脊髓损伤段微循环。但笔者认为，只要椎板减压充分、硬膜搏动恢复、MRI提示脊髓无挫裂伤或血肿者，不宜强求切开硬膜，因软膜中有根动脉分支及冠状动脉等侧支循环结构，切开可能会造成新的损伤。
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作者单位：金肖强(313000 湖州市第一人民医院骨科)
杨文龙(313000 湖州市第一人民医院骨科)
徐旭纯(313000 湖州市第一人民医院骨科)
胡祖宏(313000 湖州市第一人民医院骨科)
参考文献
1，Muller ME, Allgower M, Schneider R, eds. Manual of internal fixation techniques recommanded by the AO ASIF group. 3rd ed. Berlin， Heidelbe： Spring-Verlag， 1991. 666-667.
, 百拇医药
2，包聚良.脊髓损伤研究进展.颈椎外科理论与技术研讨会汇编，上海，1998. 上海:第二军医大学出版社, 1998. 65-67.
3，胥少汀. 关于带血运组织移植覆盖于脊髓. 中华骨科杂志, 1997, 17:283.
4，包聚良,邵擎东,陈爱民,等.脊髓损伤早期的预后判断. 第二军医大学学报, 1997, 18:547-548.
5，杜心如,叶启彬.经椎弓根胸腰椎内固定应用解剖学研究的进展. 中国矫形外科杂志, 1998, 5:447-448.
6，郭延章,李光宪, 杨德勇,等.胸腰椎骨折并脊髓损伤的治疗. 中国脊柱脊髓杂志, 1996, 6:87-88., http://www.100md.com
关键词；胸腰椎骨折；脊髓损伤；螺钉；内固定；减压治疗 自1993年4月以来，我院共收治胸腰椎骨折合并脊髓损伤同时采用短节段椎弓根螺钉内固定后路减压治疗 43例，其中AF系统治疗 25例。报告如下。
临床资料
1. 一般资料：本组男21例，女 4例；年龄21～47岁，平均30.8岁。骨折部位： T11 1例， T12 12例， L1 8例， L2及 L3各 2例。脊髓神经功能评定采用ASIA损伤程度分类：A级13例，B级8例，C级 3例，D级 1例。伤后至手术时间平均8.2 (3.5 ～ 24) h；手术平均时间3.5 (3.0～4.5) h，术中出血量 300～1 000 ml。
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2. 手术方法：全麻俯卧位，后侧入路，先行伤椎全椎板及相邻椎部分椎板切除，牵引下按压或撬拔使椎体初步复位，仔细探查椎管前方致压骨块或椎间盘后突程度，锤平或取出致压物。根据AO定位法[1]确定进钉点，进钉角度及深度根据CT及X线片决定。T形手钻攻入约3 cm。插入定位克氏针，摄片确定，置入AF螺钉。此时，可用神经剥离器紧贴该椎弓根内壁插入硬膜外间隙，以防AF螺钉切穿椎弓根内壁损伤硬膜或静脉丛。安装支撑套筒杆使之撑开，旋紧后方螺帽时，可在上下牵引下将手术床上半部上升，使患者过伸达30°以上，以恢复生理前凸。透视或摄片确定复位程度。安装横杆，裸露硬膜覆盖脂肪片，置负压引流。术后卧床4～6周。
3. 结果：本组均获随访0.5～1年。Cobb角：术前平均30°(15°～55°)，术后平均10°( 8°～15°)；椎体前缘高度术前平均压缩45% (30%～70%)，术后降到8.7%(5%～15%)，复位率达71.1%。脊髓功能改善以术后4周及0.5年按ASIA损伤程度分类(表1，2)。
, 百拇医药
表1 AF系统治疗前与治疗后4周脊髓功能对比结果(例)
ASIA分级
术前
术后第4周
A
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表2 AF系统治疗后4周与0.5年脊髓功能对比结果(例)
ASIA分级
术后4周
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1.早期手术的意义及预后判断：脊髓原发性损伤的急性阶段，由于出血、兴奋性神经递质释放、钙通道开放等因素，合成及激活大量前列腺类物质，产生大量自由基，在三价铁催化下产生脂质过氧化，以灰质向白质蔓延，这个过程即所谓继发性损害[2]。手术减压与复位的目的正是基于此，即阻止继发性损伤。手术时机以伤后 6 ～ 12 h内为佳，超过24 h由于伤段脊髓坏死，手术价值大打折扣[3]。对于预后的判断，包聚良等[4]指出，当脊髓休克结束(骶髓反射出现)，如发现骶髓幸免 ( sacral sparing)，即骶髓支配区的感觉和运动幸存下来，则提示脊髓损伤为不完全性。本组病例手术结果亦显示术前B级以上12例，其中10例术后4周达C～E级，仅2例改善不明显；而术后4周由A级改善到B级以上的5例，亦有3例在C级及其以上。故认为早期减压手术效果较好。
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2. AF系统的优越性：AF由自锁椎弓根螺钉、角度螺栓、正反螺纹支撑套筒及横杆、横钉组成，结构简单。撑开只要转运正反螺纹套筒，恢复前凸只要冠状面旋转自锁椎弓根螺钉后螺帽，旋转角度螺栓取代角度螺钉，避免了RF角度螺钉U形口调节及安装支撑杆时的困难。故操作简便，手术时间缩短，而且AF系统螺钉较粗，无万向关节结构，克服了RF易松动的缺点，固定较稳固。本组未发生断钉及两侧角度不均、松动征象。
3.手术注意事项：(1)先行椎板切除，后复位固定。先行减压，可防止牵引、按压复位中加重脊髓机械性损伤，使其有相当的缓冲空间。同时，在置钉操作中可插入神经剥离器避免穿透椎弓根内壁并伤及椎管内组织。本组 1例因置钉穿透椎弓内壁，取钉时钉孔涌血不止，探查发现系椎管静脉丛出血，处理起来较困难。(2)置钉点取AO法可不伤及关节突关节，以免影响非固定节段的运动，而且椎弓根上方及外侧无重要结构，故上述部位进钉可稍偏中线上外方[5]。进钉点状角(SSA)可根据X线片确定，横切角 (TSA)可根据CT片确定，这样才能因人而异地保证TSA与终板平行。同时，TSA宜大一些，这样既可使置钉有足够长度，加大复位力矩，也防止穿出椎体前侧壁伤及前方重要血管。(3)尽可能消除脊髓前方致压物。如CT及探查显示局部骨块突出椎管且靠两侧者，可用弧形冲击器锤平。如大块后突且靠中央者，对 L1水平以上节段不宜硬性锤平或取出，采用经一侧或两侧椎弓根内1/2凿除，经侧前方减压处理。(4)硬脊膜切开的选择。郭延章等[6]认为，应该切开硬膜或软膜减压，以改善脊髓损伤段微循环。但笔者认为，只要椎板减压充分、硬膜搏动恢复、MRI提示脊髓无挫裂伤或血肿者，不宜强求切开硬膜，因软膜中有根动脉分支及冠状动脉等侧支循环结构，切开可能会造成新的损伤。
, 百拇医药
作者单位：金肖强(313000 湖州市第一人民医院骨科)
杨文龙(313000 湖州市第一人民医院骨科)
徐旭纯(313000 湖州市第一人民医院骨科)
胡祖宏(313000 湖州市第一人民医院骨科)
参考文献
1，Muller ME, Allgower M, Schneider R, eds. Manual of internal fixation techniques recommanded by the AO ASIF group. 3rd ed. Berlin， Heidelbe： Spring-Verlag， 1991. 666-667.
, 百拇医药
2，包聚良.脊髓损伤研究进展.颈椎外科理论与技术研讨会汇编，上海，1998. 上海:第二军医大学出版社, 1998. 65-67.
3，胥少汀. 关于带血运组织移植覆盖于脊髓. 中华骨科杂志, 1997, 17:283.
4，包聚良,邵擎东,陈爱民,等.脊髓损伤早期的预后判断. 第二军医大学学报, 1997, 18:547-548.
5，杜心如,叶启彬.经椎弓根胸腰椎内固定应用解剖学研究的进展. 中国矫形外科杂志, 1998, 5:447-448.
6，郭延章,李光宪, 杨德勇,等.胸腰椎骨折并脊髓损伤的治疗. 中国脊柱脊髓杂志, 1996, 6:87-88., http://www.100md.com