声带癌综合治疗
http://www.100md.com
CSCO 2000年第四届学术年会
杨秋安 赵维萍 李贞 程孝国
关键词：声带癌；喉癌；综合治疗；手术；放疗；化疗
声带癌是喉癌中最常见的类型，多为分化良好性癌，但呈浸润性生长，即使是肿瘤表面形态规则也是如此。声带癌多发于声带的前2/3,小部分发生于前联合，很少发生于后联合。
一 声带癌的基本特点
声带癌的生长特性由其独特的解剖所决定。首先，真声带除后联合以外淋巴引流非常稀少，因此早期病变很少发生转移；其次，声带表面的肿瘤最先通过喉内的弹性膜扩散，侵及声带肌和声带旁间隙，这是其最后穿过环甲间隙出喉的途径。随着病变侵及深部组织，将会出现各种程度的运动损害，包括细微的粘膜活动受限和明显的声带固定。声带运动的受限程度与局部控制率和生存率有明显关系， 这已经应用于美国癌症联合会(AJCC)分期。声带最独特的解剖结构是前联合，它直接联于甲状软骨板的内面，最初可以阻止区域内肿瘤的扩散，如果肿瘤穿过前联合的韧带屏障，将会累及软骨，发生这种情况， 在选择治疗方案时应联合放射治疗和手术治疗[1、2]。
, http://www.100md.com
声带癌在发病早期即出现症状，因为声带表面的轻微变化即可引起声音的改变，然而，吸烟者常伴有声嘶，出现声音改变可能不会引起他们的注意。声音改变如果在几年内不能缓解，需行喉部检查，如间接喉镜，纤维喉镜，动态喉镜等。声带癌患者因颈部淋巴结肿大就诊者不多见，淋巴转移发生于晚期病变。
二 影响治疗的因素
癌前病变发生癌变之后，是继续以其癌变前状态的速度生长还是加速生长，至今仍无定论。从原位癌发展到微侵袭性癌，表现为癌细胞的生长突破基底膜进入固有层，并伴有声带运动受限。最早期的侵袭性声带癌通过粘膜侵及其固有层，表现为粘膜沿其深层结构的滑动受到限制(即粘膜波的消失) ，声带的外展功能可能不受影响。动态喉镜检查可发现肿瘤的早期浸润特性，并可显示声带活动受限的程度。当声带肌受侵时，声带的活动受限，最后完全固定，这种情况下，行全喉切除还是行声带癌部分切除，仍存争议。其实，声带的病变如未突破基底膜，不会引起运动受限，只有当侵及其固有层时才会引起。对良性病变或原位癌，应采用适当的诊断技术，以明确其侵犯深度。尽管当前肿瘤分期侧重于肿瘤的体积和形态大小而非深度，更新的资料显示肿瘤深度更能反映肿瘤的发展。
, 百拇医药
喉软骨是否受累对制定治疗计划有重要影响。喉本身有不均匀的骨化，确定喉软骨是否受侵比较困难，一般来说，软骨骨化区易受肿瘤侵犯，未骨化区对肿瘤浸润可产生自然屏障。Castelijns[3]认为MRI是检查软骨是否受侵的重要工具，研究证实MRI显示的软骨受侵与放射治疗的疗效相关， 作者发现许多声带小病灶伴有软骨受侵的患者中， 放疗失败的机会增多。
三 原位癌的治疗
声带原位癌治愈率高，应用显微手术、激光 或放射治疗[4、5]可获得相同疗效。单纯的原位癌不常见， 原位癌和 侵袭性癌之间有密切联系。曾有报道：声带原位癌剥脱后许多病例复发，几乎所有这些病例都含有侵袭性癌。准确地讲，原位癌为局限于基底膜的肿瘤，对原位癌行粘膜切除术的治愈率与放射治疗的结果一样。放射治疗的优势是不需要麻醉，发音功能的保留比手术好，也是侵袭性癌的有效治疗方法，如果治疗失败，再行手术治疗仍可获得较好的效果。手术治疗的优势，无论是显微手术还是激光手术，都比较简单，术后可加用放射治疗，只要不破坏粘膜下的完整性，术后发音功能完全可以与放疗相比。如果声带原位癌的诊断非常明确，显微手术是可选的治疗方法。所谓“声带剥脱术”常会削减发音功能，已不再提倡，而准确的显微手术对发音功能影响最小；另外，显微手术与激光治疗和放疗相比，可提供标本行病理检查，同时可明确有无微小侵袭性癌。声带切除术可造成发音功能的损害，为尽量减少这种损伤，术前须行动态喉镜检查，测定肿瘤的侵犯深度。如果肿瘤局限于基底膜，可采用显微手术，并仔细检查标本是否有微小侵袭癌，有微小侵袭癌时，应术后放射治疗。如果粘膜运动受限而考虑粘膜固有层受侵， 应首选放射治疗。
, http://www.100md.com
四 早期声带癌的治疗
对早期声带癌(T1或T2)，放射治疗或喉部分切除术均能取得很好的局部控制。但放疗的疗效好于手术，放疗后发音功能保持良好，多数情况下发音正常或接近正常；相反，所有行半喉或声带切除术的患者都有不同程度的声嘶。 放疗失败的患者，经半喉切除术多可成功地挽救。因此，对首选放疗的患者，即使治疗失败， 亦有挽救措施。
T1期声带癌首选手术治疗时，如喉裂开术和声带切除术，其生存率为84-98%。一些研究者认为，从肿瘤学和功能上讲，半喉切除术比声带切除术效果好。对T1期声带癌首选手术或放疗，其5年生存率相近。选用手术的局部控制率,Kirchner[6]报道为78%，Ogura[7]报道为87%;首选放疗的局部控制率，Harwood[4] 报道为 91 %，Pellitteri(8)报道为93%。
, 百拇医药
Dickens[9]报道了不同大小和范围的早期声带癌的治疗结果，肿瘤范围以所需手术类型来分组，这种分组方法便于比较手术和放疗的疗效。单纯放疗局部控制率在适合声带切除组为97%，适合半喉切除术组为94%，这两组，如果加上手术补救治疗，局部控制率增加到100%；相反， 需要全喉切除术组的患者单纯放疗后，局部控制率只有65%，加上手术补救治疗增加到91%。声带癌向喉的前、后方蔓延，会降低放疗的局部控制率。目前对T1 期声带癌多选用放射治疗，部分或全喉切除术作为放疗后复发的补救治疗方法。
T2期声带癌的治疗较复杂。外科常常采用垂直半喉切除术，有2组资料报告其3年生存率分别为83%和82% 。Pellitteri[8]报道首选放射治疗加手术补救5年生存率为92%。由于 T 2期病变本身的差异性，Wang[10]建议将其分为声带活动正常(T2a)和活动受限(T2b)两个亚型,他报道当首选放疗时，T2a期局部控制率为86%，T2b为63%,T2b期声带癌的生物学特点更像T3期病变。
, http://www.100md.com
对T2期声带癌无声带运动受限(T2a)者， 常常首选放射治疗；但是，对有声带运动受限的病变(T2b)， 常常首选半喉切除术。这些标准的选择，也依赖于肿瘤的体积大小，对T2b 期伴有较小体积的肿瘤，可以首选放疗。如果声带运动受限是由于表浅肿瘤引起，而不是肌肉受侵，放射治疗常常是有效的。
T1期声带癌5年总生存率为82～96%，T2期为57～85%(11,12)。
早期声带癌的放射治疗技术，最常用的是两侧野照射。患者仰卧位，头最大后仰，用模似机定位，头罩固定头部，小野对穿照射。照射野的大小是一个重要的预后因素，照射野小于25cm2的患者，局部复发率高，实际应用中，照射野最好在5.5×5.5～6×6cm大小。另一个重要的影响因素是每日分割剂量。每日不小于 200cGy 的分割剂量较好， 而每日分割剂量小于200cGy，局部复发率较高(13)。
五 晚期声带癌的治疗
, http://www.100md.com
声带癌引起声带或半喉活动受限或者固定(T3)，预后明显不好。这些运动障碍至少反映了声带肌肉的受侵，如果肿瘤进一步扩展到声带旁间隙，肿瘤即可很容易地向全喉和临近组织扩散。有时会低估伴有声带固定的声带癌，这种病变有许多伴有甲状软骨、环状软骨的破坏。Olofsson[14]发现相当数量的声带癌最初认为是T3期，实际上是T4期伴有喉外侵犯。由于有时无法准确估计病变范围和软骨破坏情况，T3期声带癌首选手术，疗效优于放射治疗，其中全喉切除术5年总生存率为55～72%。Som[15]报道对T3期声带癌行半喉切除术，治愈率为58%。CT或MRI 技术可以更准确地估计和测定肿瘤的大小和范围，帮助正确选择适合于半喉切除术的T3期患者。
对T3期声带癌，虽然常首选手术治疗，但也有一些患者经非手术方法而治愈。Wang[16]报道放射治疗T3期声带癌5年局部控制率为36%，加上外科补救治疗增加到57%。Mendenhall[17]报道每日两次放疗可提高局部控制率，53例T3期声带癌患者，每日两次放疗局部控制率为71%，而每日一次放疗组为53%。最近资料的显示，每日两次放疗，可以控制60-70%的T3声带癌患者。对放疗相对敏感的肿瘤应用放射治疗,总剂量达40Gy～50Gy时，如果病变消退明显，声带运动恢复，继续放射治疗；如果肿瘤缩小不理想，则改用喉切除术。
, 百拇医药
T4期声带癌的定义为肿瘤破坏软骨或侵犯喉以外的组织，不是以肿瘤的厚度和体积做为判定标准，而是指肿瘤原发于一个区域，后扩展到邻近的区域，如梨状窝、舌根等。T4期声带癌有预后好和预后差之分，这种区别与肿瘤的体积、深度和厚度有关。T4期声带癌的预后比其它期的肿瘤差，多数需行全喉切除术和某种程度的颈部清扫术，根据颈部淋巴结的情况，决定术后是否行放射治疗。为保留器官功能，先行诱导化疗，根据化疗反应情况确定肿瘤对放疗的敏感性。
Jesse[18]认为伴有软骨破坏的晚期喉癌预后不良。在48例患者中，6%在治疗时已发生远处转移，39 %有颈部淋巴结转移,30%在诊断时需行急症气管切开术。Jesse报道对一些患者行全喉切除术和放射治疗，4年治愈率为54%， 但在需行气管切开术或者咽部受侵的患者中，生存率降到38%。
Harwood[19]报道对T4No声带癌行根治性放疗，局部控制率为56%，放射治疗加手术补救5年生存率为49%， 本组中，因软骨受侵确定为T4的患者，5年局部控制率为67%， 而因梨状窝受侵确定为T4的患者，实际局部控制率只有19%，显示根治性放射治疗下咽受侵的T4期声带癌，效果不佳。
, 百拇医药
最近在T3、T4期声带癌适合喉切除术的患者中，为保留功能而选出部分患者开展了诱导化疗。保留器官功能试验的设计，是以能获得至少与手术或放疗相似的生存率为前提，为提高生存质量而保留发音或吞咽的功能。
Clayman[20]报道1986年到1991年间,M.D.Anderson 癌症中心用诱导化疗治疗 55例Ⅲ～Ⅳ期的喉癌患者，其中声带癌9例，声门上区癌17例，梨状窝癌29例，行顺铂和5-氟尿嘧啶化疗2到3个周期，同时加用或不加博莱霉素。原发于喉和下咽患者化疗后的有效率分别为75%和78%，放疗后的完全缓解率分别为88%和83%，喉保留率分别为65%(17/26)和 69%(20/29)。保留喉功能组与手术治疗没有保留喉功能组对比，生存率非常相似，手术治疗组局部控制率明显高，但远处转移率无显著差异。只有5位T4期患者死亡。结论为：对T3、T 4期喉和下咽鳞状细胞癌患者， 保留喉功能治疗并不影响生存率。
Veterans合作研究组[21、22]报道了具有里程碑意义的研究结果，对322例Ⅲ、IV(M0) 期声带或声门上区癌患者随机分组，分别行手术(全喉切除术)和放射治疗或者诱导化疗、放疗和挽救性手术。 在试验组，先行2周期顺铂和5-氟尿嘧啶化疗，有效者接受第3周期化疗，再加用放疗，而手术作为补救治疗措施。对2 周期化疗后达不到部分缓解的患者，立即行喉切除术。结果显示用顺铂和5-氟尿嘧啶连续化疗加用放疗，对大多数患者可有效地保留自然发音功能，且不影响生存率，经5年随诊发现生存率无明显差异。随诊33月时，试验组患者喉保留率为64%，而两组所有患者的2年生存率为68%。平均随诊60月后，3年生存率在化疗组和手术组分别为53%和56%，生存的患者喉保留率为66% 。化学治疗的患者，无瘤生存期较短，但如果加上手术补救治疗，试验组生存率无明显差异。得出了一些重要结论：(1) 肿瘤大小和生长方式(边界清楚或声带形态规则) 是化疗能否完全缓解的重要预测指标；(2)化疗后完全缓解的患者无瘤生存率明显高；(3)化疗组局部失败率明显高，远处转移率明显低，但化疗组和手术组患者死亡原因( 局部复发或远处转移)几乎相同；(4) 化疗无效的患者和最初随机分到手术组的患者生存率无差异;(5)N2或N 3期患者化疗后，颈部病变无完全缓解是需要手术治疗的唯一因素。
, 百拇医药
对T4期声带癌的治疗应根据不同的情况选择不同的治疗方案：
1、如颈部有大块转移灶，常规行喉切除术、 颈清扫术和术后放疗，而以上治疗方法应包括两侧颈部。
2、如颈部有大块转移灶，且原发病灶无广泛的下咽侵犯， 对化疗敏感者，应用诱导化疗加放射治疗原发灶和颈部； 对化疗不敏感者，应行喉切除和颈部清扫术加术后放疗。
3、如有下咽部受侵， 常规行喉切除术或喉咽切除术加颈部清扫术和术后放疗。
4、如颈部临床检查阴性(T4N0)，对化疗敏感者， 行诱导化疗加放疗治疗原发灶和颈部;对诱导化疗不完全敏感者， 提示对放疗也抗拒， 应行喉切除术。 喉切除术应在适当分期和选择性颈清扫术的基础上进行， 并根据颈淋巴结的病理检查情况，进行术后放疗。
5、对大体积肿瘤患者，特别是声门下受侵者， 放疗应包括气管造瘘口，因为有相当一部分患者在此处复发。如果发生软骨和广泛的软组织受侵，应行术后放疗。
, 百拇医药
总之，喉是重要的发音器官，对声带的各种影响和治疗均会改变人的发音功能，对声带癌的治疗，除了彻底治疗肿瘤外，还应考虑到尽量保留发音功能，提高患者的生存质量。借助更先进的检查仪器，准确评估声带癌的侵犯范围，用科学合理的综合治疗方法，治愈肿瘤，改善声带癌患者的生活。
作者单位：山东医科大学第一附属医院肿瘤中心(邮政编码250012)
参考文献
1. Jesse R, Lindberg R, Horiot J. Vocal cord cancer with anterior commissure extension: choice of treatment. Am J Surg 1971;122:437.
2. Sessions D, Ogura J, Fried M. Laryngeal carcinoma involving anterior commissure and subglottis. In: Alberti P, Bryce D, eds. Workshops from the Centennial Conference on laryngeal cancer. East Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1976:674.
, http://www.100md.com
3. Castelijns J, Golding R, Van-Schaik C, Valk J, Snow G. MR findings of cartilage invasion by laryngeal cancer: Value of predicting outcome of radiation therapy. Radiology 1990;174:669.
4. Harwood A. Cancer of the larynx: the Toronto experience. J Otolaryngol 1982;11:1.
5. Ellman A, Goodman M, Wang C, Pilch B, Busse J. In situ carcinoma of the vocal cords. Cancer 1979;43:2422.
6. Kirchner J, Owen J. Five hundred cancers of the larynx and pyriform sinus. Laryngoscope 1977;87:1288.
, 百拇医药
7. Ogura J, Sessions D, Spector G. Analysis of surgical therapy for epidermoid carcinoma of the laryngeal glottis. Laryngoscope 1975;85:1522.
8. Pellititteri P, Kennedy T, Vrabec D, Beiler D, Hellstrom M. Radiotherapy, the mainstay in the treatment of early glottictic carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:297.
9. Dickens W, Cassisi N, Million R, Bova F. Treatment of early vocal cord carcinoma: a comparison of apples and apples. Laryngoscopeope 1983;93:216.
, 百拇医药
10. Wang CC. Treatment of glottic carcinoma by megavoltage radiation therapy and results. Am J Roentgenol Rad Ther Med 1974;120:157.
11. Olofsson J, Williams G, Rider W, Bryce D. Anterior commissure carcinoma: primary treatment with radiotherapy in 57 patients. Archrch Otolaryngol 1972;95:230.
12. Stewart J, Brown J, Palmer M, Cooper A. The management of glottic carcinoma by primary irradiation with surgery in reserve. VII.I Laryngoscope 1975;85:1477.
, 百拇医药
13. Rudoltz M, Benammar A, Mohiuddin M. Prognostic factors for local control and survival in T1 squamous cell carcinoma of glottis.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:767.
14 Olofsson J, Lord I, VanNostrand A. Vocal cord fixation in laryngeal carcinoma. Acta Otolaryngol 1973;75:486.
15. Som M. Cordal cancer with extension to vocal process. Laryngoscope 1975;85:1298.
16. Wang C. Radiation therapy of laryngeal tumors. In: Thawley S, Panje W, Batsakis J, Lindberg R, eds. Comprehensive management of headad and neck tumors. Philadelphia: WB Saunders, 1987:906.
, http://www.100md.com
17. Mendenhall W, Parsons J, Stringer S. Stage T3 squamous cell carcinoma of the glottic larynx: irradiation compared to laryngectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21(Suppl 1):142.
18. Jesse R. The evaluation of treatment of patients with extensive squamous cancer of the vocal cords. Laryngoscope 1975;85:1424.
19. Harwood A, Hawkins V, Beale F. Management of advanced glottic cancer: a 10-year review of the Toronto experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5:899.
, http://www.100md.com
20. Clayman G, Weber R, Guillamondegui, et al. Laryngeal preservation for advanced laryngeal and hypopharyngeal cancers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:219.
21. Truelson J, Fisher S, Beals T, et al. DNA content and histologic crowth pattern correlate with prognosis in patients with advanced squamous cell carcinoma of the larynx. Cancer 1992;70:56.
22. Wolf G, Fisher S. Effectiveness of salvage neck dissection for advanced regional metastases when induction chemotherapy and radiation are used for organ preservation. Laryngoscope 1992;102: 934., 百拇医药
关键词：声带癌；喉癌；综合治疗；手术；放疗；化疗
声带癌是喉癌中最常见的类型，多为分化良好性癌，但呈浸润性生长，即使是肿瘤表面形态规则也是如此。声带癌多发于声带的前2/3,小部分发生于前联合，很少发生于后联合。
一 声带癌的基本特点
声带癌的生长特性由其独特的解剖所决定。首先，真声带除后联合以外淋巴引流非常稀少，因此早期病变很少发生转移；其次，声带表面的肿瘤最先通过喉内的弹性膜扩散，侵及声带肌和声带旁间隙，这是其最后穿过环甲间隙出喉的途径。随着病变侵及深部组织，将会出现各种程度的运动损害，包括细微的粘膜活动受限和明显的声带固定。声带运动的受限程度与局部控制率和生存率有明显关系， 这已经应用于美国癌症联合会(AJCC)分期。声带最独特的解剖结构是前联合，它直接联于甲状软骨板的内面，最初可以阻止区域内肿瘤的扩散，如果肿瘤穿过前联合的韧带屏障，将会累及软骨，发生这种情况， 在选择治疗方案时应联合放射治疗和手术治疗[1、2]。
, http://www.100md.com
声带癌在发病早期即出现症状，因为声带表面的轻微变化即可引起声音的改变，然而，吸烟者常伴有声嘶，出现声音改变可能不会引起他们的注意。声音改变如果在几年内不能缓解，需行喉部检查，如间接喉镜，纤维喉镜，动态喉镜等。声带癌患者因颈部淋巴结肿大就诊者不多见，淋巴转移发生于晚期病变。
二 影响治疗的因素
癌前病变发生癌变之后，是继续以其癌变前状态的速度生长还是加速生长，至今仍无定论。从原位癌发展到微侵袭性癌，表现为癌细胞的生长突破基底膜进入固有层，并伴有声带运动受限。最早期的侵袭性声带癌通过粘膜侵及其固有层，表现为粘膜沿其深层结构的滑动受到限制(即粘膜波的消失) ，声带的外展功能可能不受影响。动态喉镜检查可发现肿瘤的早期浸润特性，并可显示声带活动受限的程度。当声带肌受侵时，声带的活动受限，最后完全固定，这种情况下，行全喉切除还是行声带癌部分切除，仍存争议。其实，声带的病变如未突破基底膜，不会引起运动受限，只有当侵及其固有层时才会引起。对良性病变或原位癌，应采用适当的诊断技术，以明确其侵犯深度。尽管当前肿瘤分期侧重于肿瘤的体积和形态大小而非深度，更新的资料显示肿瘤深度更能反映肿瘤的发展。
, 百拇医药
喉软骨是否受累对制定治疗计划有重要影响。喉本身有不均匀的骨化，确定喉软骨是否受侵比较困难，一般来说，软骨骨化区易受肿瘤侵犯，未骨化区对肿瘤浸润可产生自然屏障。Castelijns[3]认为MRI是检查软骨是否受侵的重要工具，研究证实MRI显示的软骨受侵与放射治疗的疗效相关， 作者发现许多声带小病灶伴有软骨受侵的患者中， 放疗失败的机会增多。
三 原位癌的治疗
声带原位癌治愈率高，应用显微手术、激光 或放射治疗[4、5]可获得相同疗效。单纯的原位癌不常见， 原位癌和 侵袭性癌之间有密切联系。曾有报道：声带原位癌剥脱后许多病例复发，几乎所有这些病例都含有侵袭性癌。准确地讲，原位癌为局限于基底膜的肿瘤，对原位癌行粘膜切除术的治愈率与放射治疗的结果一样。放射治疗的优势是不需要麻醉，发音功能的保留比手术好，也是侵袭性癌的有效治疗方法，如果治疗失败，再行手术治疗仍可获得较好的效果。手术治疗的优势，无论是显微手术还是激光手术，都比较简单，术后可加用放射治疗，只要不破坏粘膜下的完整性，术后发音功能完全可以与放疗相比。如果声带原位癌的诊断非常明确，显微手术是可选的治疗方法。所谓“声带剥脱术”常会削减发音功能，已不再提倡，而准确的显微手术对发音功能影响最小；另外，显微手术与激光治疗和放疗相比，可提供标本行病理检查，同时可明确有无微小侵袭性癌。声带切除术可造成发音功能的损害，为尽量减少这种损伤，术前须行动态喉镜检查，测定肿瘤的侵犯深度。如果肿瘤局限于基底膜，可采用显微手术，并仔细检查标本是否有微小侵袭癌，有微小侵袭癌时，应术后放射治疗。如果粘膜运动受限而考虑粘膜固有层受侵， 应首选放射治疗。
, http://www.100md.com
四 早期声带癌的治疗
对早期声带癌(T1或T2)，放射治疗或喉部分切除术均能取得很好的局部控制。但放疗的疗效好于手术，放疗后发音功能保持良好，多数情况下发音正常或接近正常；相反，所有行半喉或声带切除术的患者都有不同程度的声嘶。 放疗失败的患者，经半喉切除术多可成功地挽救。因此，对首选放疗的患者，即使治疗失败， 亦有挽救措施。
T1期声带癌首选手术治疗时，如喉裂开术和声带切除术，其生存率为84-98%。一些研究者认为，从肿瘤学和功能上讲，半喉切除术比声带切除术效果好。对T1期声带癌首选手术或放疗，其5年生存率相近。选用手术的局部控制率,Kirchner[6]报道为78%，Ogura[7]报道为87%;首选放疗的局部控制率，Harwood[4] 报道为 91 %，Pellitteri(8)报道为93%。
, 百拇医药
Dickens[9]报道了不同大小和范围的早期声带癌的治疗结果，肿瘤范围以所需手术类型来分组，这种分组方法便于比较手术和放疗的疗效。单纯放疗局部控制率在适合声带切除组为97%，适合半喉切除术组为94%，这两组，如果加上手术补救治疗，局部控制率增加到100%；相反， 需要全喉切除术组的患者单纯放疗后，局部控制率只有65%，加上手术补救治疗增加到91%。声带癌向喉的前、后方蔓延，会降低放疗的局部控制率。目前对T1 期声带癌多选用放射治疗，部分或全喉切除术作为放疗后复发的补救治疗方法。
T2期声带癌的治疗较复杂。外科常常采用垂直半喉切除术，有2组资料报告其3年生存率分别为83%和82% 。Pellitteri[8]报道首选放射治疗加手术补救5年生存率为92%。由于 T 2期病变本身的差异性，Wang[10]建议将其分为声带活动正常(T2a)和活动受限(T2b)两个亚型,他报道当首选放疗时，T2a期局部控制率为86%，T2b为63%,T2b期声带癌的生物学特点更像T3期病变。
, http://www.100md.com
对T2期声带癌无声带运动受限(T2a)者， 常常首选放射治疗；但是，对有声带运动受限的病变(T2b)， 常常首选半喉切除术。这些标准的选择，也依赖于肿瘤的体积大小，对T2b 期伴有较小体积的肿瘤，可以首选放疗。如果声带运动受限是由于表浅肿瘤引起，而不是肌肉受侵，放射治疗常常是有效的。
T1期声带癌5年总生存率为82～96%，T2期为57～85%(11,12)。
早期声带癌的放射治疗技术，最常用的是两侧野照射。患者仰卧位，头最大后仰，用模似机定位，头罩固定头部，小野对穿照射。照射野的大小是一个重要的预后因素，照射野小于25cm2的患者，局部复发率高，实际应用中，照射野最好在5.5×5.5～6×6cm大小。另一个重要的影响因素是每日分割剂量。每日不小于 200cGy 的分割剂量较好， 而每日分割剂量小于200cGy，局部复发率较高(13)。
五 晚期声带癌的治疗
, http://www.100md.com
声带癌引起声带或半喉活动受限或者固定(T3)，预后明显不好。这些运动障碍至少反映了声带肌肉的受侵，如果肿瘤进一步扩展到声带旁间隙，肿瘤即可很容易地向全喉和临近组织扩散。有时会低估伴有声带固定的声带癌，这种病变有许多伴有甲状软骨、环状软骨的破坏。Olofsson[14]发现相当数量的声带癌最初认为是T3期，实际上是T4期伴有喉外侵犯。由于有时无法准确估计病变范围和软骨破坏情况，T3期声带癌首选手术，疗效优于放射治疗，其中全喉切除术5年总生存率为55～72%。Som[15]报道对T3期声带癌行半喉切除术，治愈率为58%。CT或MRI 技术可以更准确地估计和测定肿瘤的大小和范围，帮助正确选择适合于半喉切除术的T3期患者。
对T3期声带癌，虽然常首选手术治疗，但也有一些患者经非手术方法而治愈。Wang[16]报道放射治疗T3期声带癌5年局部控制率为36%，加上外科补救治疗增加到57%。Mendenhall[17]报道每日两次放疗可提高局部控制率，53例T3期声带癌患者，每日两次放疗局部控制率为71%，而每日一次放疗组为53%。最近资料的显示，每日两次放疗，可以控制60-70%的T3声带癌患者。对放疗相对敏感的肿瘤应用放射治疗,总剂量达40Gy～50Gy时，如果病变消退明显，声带运动恢复，继续放射治疗；如果肿瘤缩小不理想，则改用喉切除术。
, 百拇医药
T4期声带癌的定义为肿瘤破坏软骨或侵犯喉以外的组织，不是以肿瘤的厚度和体积做为判定标准，而是指肿瘤原发于一个区域，后扩展到邻近的区域，如梨状窝、舌根等。T4期声带癌有预后好和预后差之分，这种区别与肿瘤的体积、深度和厚度有关。T4期声带癌的预后比其它期的肿瘤差，多数需行全喉切除术和某种程度的颈部清扫术，根据颈部淋巴结的情况，决定术后是否行放射治疗。为保留器官功能，先行诱导化疗，根据化疗反应情况确定肿瘤对放疗的敏感性。
Jesse[18]认为伴有软骨破坏的晚期喉癌预后不良。在48例患者中，6%在治疗时已发生远处转移，39 %有颈部淋巴结转移,30%在诊断时需行急症气管切开术。Jesse报道对一些患者行全喉切除术和放射治疗，4年治愈率为54%， 但在需行气管切开术或者咽部受侵的患者中，生存率降到38%。
Harwood[19]报道对T4No声带癌行根治性放疗，局部控制率为56%，放射治疗加手术补救5年生存率为49%， 本组中，因软骨受侵确定为T4的患者，5年局部控制率为67%， 而因梨状窝受侵确定为T4的患者，实际局部控制率只有19%，显示根治性放射治疗下咽受侵的T4期声带癌，效果不佳。
, 百拇医药
最近在T3、T4期声带癌适合喉切除术的患者中，为保留功能而选出部分患者开展了诱导化疗。保留器官功能试验的设计，是以能获得至少与手术或放疗相似的生存率为前提，为提高生存质量而保留发音或吞咽的功能。
Clayman[20]报道1986年到1991年间,M.D.Anderson 癌症中心用诱导化疗治疗 55例Ⅲ～Ⅳ期的喉癌患者，其中声带癌9例，声门上区癌17例，梨状窝癌29例，行顺铂和5-氟尿嘧啶化疗2到3个周期，同时加用或不加博莱霉素。原发于喉和下咽患者化疗后的有效率分别为75%和78%，放疗后的完全缓解率分别为88%和83%，喉保留率分别为65%(17/26)和 69%(20/29)。保留喉功能组与手术治疗没有保留喉功能组对比，生存率非常相似，手术治疗组局部控制率明显高，但远处转移率无显著差异。只有5位T4期患者死亡。结论为：对T3、T 4期喉和下咽鳞状细胞癌患者， 保留喉功能治疗并不影响生存率。
Veterans合作研究组[21、22]报道了具有里程碑意义的研究结果，对322例Ⅲ、IV(M0) 期声带或声门上区癌患者随机分组，分别行手术(全喉切除术)和放射治疗或者诱导化疗、放疗和挽救性手术。 在试验组，先行2周期顺铂和5-氟尿嘧啶化疗，有效者接受第3周期化疗，再加用放疗，而手术作为补救治疗措施。对2 周期化疗后达不到部分缓解的患者，立即行喉切除术。结果显示用顺铂和5-氟尿嘧啶连续化疗加用放疗，对大多数患者可有效地保留自然发音功能，且不影响生存率，经5年随诊发现生存率无明显差异。随诊33月时，试验组患者喉保留率为64%，而两组所有患者的2年生存率为68%。平均随诊60月后，3年生存率在化疗组和手术组分别为53%和56%，生存的患者喉保留率为66% 。化学治疗的患者，无瘤生存期较短，但如果加上手术补救治疗，试验组生存率无明显差异。得出了一些重要结论：(1) 肿瘤大小和生长方式(边界清楚或声带形态规则) 是化疗能否完全缓解的重要预测指标；(2)化疗后完全缓解的患者无瘤生存率明显高；(3)化疗组局部失败率明显高，远处转移率明显低，但化疗组和手术组患者死亡原因( 局部复发或远处转移)几乎相同；(4) 化疗无效的患者和最初随机分到手术组的患者生存率无差异;(5)N2或N 3期患者化疗后，颈部病变无完全缓解是需要手术治疗的唯一因素。
, 百拇医药
对T4期声带癌的治疗应根据不同的情况选择不同的治疗方案：
1、如颈部有大块转移灶，常规行喉切除术、 颈清扫术和术后放疗，而以上治疗方法应包括两侧颈部。
2、如颈部有大块转移灶，且原发病灶无广泛的下咽侵犯， 对化疗敏感者，应用诱导化疗加放射治疗原发灶和颈部； 对化疗不敏感者，应行喉切除和颈部清扫术加术后放疗。
3、如有下咽部受侵， 常规行喉切除术或喉咽切除术加颈部清扫术和术后放疗。
4、如颈部临床检查阴性(T4N0)，对化疗敏感者， 行诱导化疗加放疗治疗原发灶和颈部;对诱导化疗不完全敏感者， 提示对放疗也抗拒， 应行喉切除术。 喉切除术应在适当分期和选择性颈清扫术的基础上进行， 并根据颈淋巴结的病理检查情况，进行术后放疗。
5、对大体积肿瘤患者，特别是声门下受侵者， 放疗应包括气管造瘘口，因为有相当一部分患者在此处复发。如果发生软骨和广泛的软组织受侵，应行术后放疗。
, 百拇医药
总之，喉是重要的发音器官，对声带的各种影响和治疗均会改变人的发音功能，对声带癌的治疗，除了彻底治疗肿瘤外，还应考虑到尽量保留发音功能，提高患者的生存质量。借助更先进的检查仪器，准确评估声带癌的侵犯范围，用科学合理的综合治疗方法，治愈肿瘤，改善声带癌患者的生活。
作者单位：山东医科大学第一附属医院肿瘤中心(邮政编码250012)
参考文献
1. Jesse R, Lindberg R, Horiot J. Vocal cord cancer with anterior commissure extension: choice of treatment. Am J Surg 1971;122:437.
2. Sessions D, Ogura J, Fried M. Laryngeal carcinoma involving anterior commissure and subglottis. In: Alberti P, Bryce D, eds. Workshops from the Centennial Conference on laryngeal cancer. East Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1976:674.
, http://www.100md.com
3. Castelijns J, Golding R, Van-Schaik C, Valk J, Snow G. MR findings of cartilage invasion by laryngeal cancer: Value of predicting outcome of radiation therapy. Radiology 1990;174:669.
4. Harwood A. Cancer of the larynx: the Toronto experience. J Otolaryngol 1982;11:1.
5. Ellman A, Goodman M, Wang C, Pilch B, Busse J. In situ carcinoma of the vocal cords. Cancer 1979;43:2422.
6. Kirchner J, Owen J. Five hundred cancers of the larynx and pyriform sinus. Laryngoscope 1977;87:1288.
, 百拇医药
7. Ogura J, Sessions D, Spector G. Analysis of surgical therapy for epidermoid carcinoma of the laryngeal glottis. Laryngoscope 1975;85:1522.
8. Pellititteri P, Kennedy T, Vrabec D, Beiler D, Hellstrom M. Radiotherapy, the mainstay in the treatment of early glottictic carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:297.
9. Dickens W, Cassisi N, Million R, Bova F. Treatment of early vocal cord carcinoma: a comparison of apples and apples. Laryngoscopeope 1983;93:216.
, 百拇医药
10. Wang CC. Treatment of glottic carcinoma by megavoltage radiation therapy and results. Am J Roentgenol Rad Ther Med 1974;120:157.
11. Olofsson J, Williams G, Rider W, Bryce D. Anterior commissure carcinoma: primary treatment with radiotherapy in 57 patients. Archrch Otolaryngol 1972;95:230.
12. Stewart J, Brown J, Palmer M, Cooper A. The management of glottic carcinoma by primary irradiation with surgery in reserve. VII.I Laryngoscope 1975;85:1477.
, 百拇医药
13. Rudoltz M, Benammar A, Mohiuddin M. Prognostic factors for local control and survival in T1 squamous cell carcinoma of glottis.Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;26:767.
14 Olofsson J, Lord I, VanNostrand A. Vocal cord fixation in laryngeal carcinoma. Acta Otolaryngol 1973;75:486.
15. Som M. Cordal cancer with extension to vocal process. Laryngoscope 1975;85:1298.
16. Wang C. Radiation therapy of laryngeal tumors. In: Thawley S, Panje W, Batsakis J, Lindberg R, eds. Comprehensive management of headad and neck tumors. Philadelphia: WB Saunders, 1987:906.
, http://www.100md.com
17. Mendenhall W, Parsons J, Stringer S. Stage T3 squamous cell carcinoma of the glottic larynx: irradiation compared to laryngectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21(Suppl 1):142.
18. Jesse R. The evaluation of treatment of patients with extensive squamous cancer of the vocal cords. Laryngoscope 1975;85:1424.
19. Harwood A, Hawkins V, Beale F. Management of advanced glottic cancer: a 10-year review of the Toronto experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5:899.
, http://www.100md.com
20. Clayman G, Weber R, Guillamondegui, et al. Laryngeal preservation for advanced laryngeal and hypopharyngeal cancers. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:219.
21. Truelson J, Fisher S, Beals T, et al. DNA content and histologic crowth pattern correlate with prognosis in patients with advanced squamous cell carcinoma of the larynx. Cancer 1992;70:56.
22. Wolf G, Fisher S. Effectiveness of salvage neck dissection for advanced regional metastases when induction chemotherapy and radiation are used for organ preservation. Laryngoscope 1992;102: 934., 百拇医药