肺炎支原体肺炎并冷凝集素病的诊断与治疗
肺炎支原体肺炎并冷凝集素病的诊断与治疗
李卫红 郑训针 李固本
摘 要 目的 提高对肺炎支原体肺炎并发冷凝集素病的认识，探讨其诊疗方法。方法 回顾分析3例临床病例，并结合文献复习。结果 3例急性呼吸道感染患者，同时伴有溶血和微血管内血流淤滞表现，最后诊断为肺炎支原体肺炎并发冷凝集素病，经抗炎及血浆置换治疗效果满意。 结论 肺炎支原体肺炎患者如伴有溶血和微血管淤滞表现，应高度怀疑合并冷凝集素病，实验室检查可以确诊，综合治疗加血浆置换术为有效治疗手段。
关键词：肺炎支原体肺炎；冷凝集素病
肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumonia， MP)并发冷凝集素病(Cold agglutinin disease，CAD)，国内外文献报道相当少见，一旦发作情况严重，常规治疗效果较差。近年我们诊治3例此类患者，在综合治疗的基础上，经血浆置换治疗后病情迅速好转，现报告如下。
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临床资料
一、一般资料
3例患者均为女性，年龄分别为35、42和70岁，均于寒冷季节发病，来自不同家庭，分别于1997年12月、1999年2月、1998年12月入院。
二、症状及体征
3例患者中1例有前驱症状，表现为乏力、全身不适，2例急性起病；主要症状为发热、刺激性干咳；2例有少量粘液痰；2例有头痛、咽痛，均无呕吐、腹泻、关节炎和关节痛；3例均有明显的心悸、头昏、尿色加深、肢端发绀、麻木，且遇冷后加重，温暖后减轻。
入院时体温分别为38 ℃、38.5 ℃、37.9 ℃，3例均神清，明显贫血貌，皮肤苍白、无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，肢端明显紫绀，无明显呼吸困难，2例巩膜及皮肤轻度黄染，胸骨均无压痛，仅1例双肺可闻及少量细湿音，均无肺实变和胸腔积液体征，肝脾肋下未扪及。
, 百拇医药
三、实验室检查
3例患者的实验室检查发现，3例均有血色素减少，血小板正常；尿胆原阳性，红细胞沉降率增快；谷丙转氨酶及肾功能正常；类风湿因子、抗核抗体(ANA)、可提取核抗原(ENA)及嗜异凝集试验均阴性；冷凝集素效价明显升高(表1)；血清轻链κ、λ链为多克隆性(1.4～1.8∶1)；2例痰液肺炎支原体培养为阳性(改良Hayflick培养基，先于液体培养基中增菌，再转入固体培养基中培养)，另1例血清用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测抗MP- IgM 1次，结果阳性；胸片示间质性或支气管肺炎改变，骨髓检查呈增生性贫血改变。
表1 3例患者的实验检测结果
病例
血色素
(g/L)
, 百拇医药 白细胞
(×1010/L)
网织红细胞
血清总胆红素
(μmol/L)
血清间接
胆红素
(μmol/L)
血清冷凝集素
效价*
Coomb′s
试验
, 百拇医药
IgM
(g/L)
IgG
(g/L)
胸片
术前
术后
1
31
3.3
0.13
27
21
, 百拇医药 1∶320
1∶80
(+)
4
12
左下肺炎性
改变
2
53
2.5
0.15
44
33
1∶4 096
, 百拇医药
1∶32
(+)
7
19
双肺间质性
肺炎
3
64
2.1
0.09
43
28
1∶5 120
, http://www.100md.com
1∶160
(+)
10
8
肺纹理增多
及小片影
注：*血清冷凝集素测定，2例从1∶10起倍比稀释，1例从1∶8起倍比稀释
四、治疗与转归
入院后给予红霉素、地塞米松等抗感染治疗，辅以镇咳、保暖等对症支持治疗，3 d后发热减退，肺部情况好转，但血红蛋白上升缓慢，3例患者分别于入院后第14、8、6 d予血浆置换术，用血液成分分离机，将患者血输入机内，以选择性移去大部分血浆，将大量冷凝集素从血循环中清除，并补充正常血浆，术中加强保温措施，使进出部位管道温度升高，保持血流畅通，每例仅治疗1次。术中分别移去患者血浆2 376、2 104、2 542 ml，输入置换液约2 000 ml。术后2 d复查血色素迅速上升，3例分别增加4.7 g/L，3.9 g/L，3.2 g/L，术后3 d复查IgM降至正常，冷凝集素效价降低，间接胆红素值下降，病情缓解，分别于术后6、12、5 d出院。讨论
, 百拇医药
MP的临床表现、X线征像均缺乏特异性，临床症状大多较轻，但少数病例可见肺外器官受累，如脑膜脑炎、多发性神经炎、关节炎、心包炎、血小板减少性紫癜等。MP合并CAD的发病率很低[1]。本组病例在呼吸系统症状出现后2～3 d即出现溶血和微血管血流瘀滞现象，首例患者因贫血而入院，住院中寒冷室温下送血标本时，发现血液全部自凝，尔后经进一步检查，最后诊断为MP合并CAD。MP患者急性期周围血白细胞计数多属正常，增高者不足1/4，但本组3例均明显增高，这可能与急性溶血反应有关。3例均有溶血和微血管血流瘀滞特征，前者表现为贫血、黄疸、网织红细胞和血清间接胆红素明显增高；后者表现为雷诺现象及肢端麻木、疼痛和动作不灵活，甚至发生皮肤溃疡，坏死。因而认为，寒冷季节有呼吸系统急性感染的患者，如同时有溶血和(或)微血管血流瘀滞表现，应考虑MP合并CAD，若发现寒冷室温下患者血液自凝，其可能性更大，应及早作相关实验室检查，以免误诊。
CAD病亦称冷凝集素综合征，是冷抗体型自身免疫性溶血性贫血的一种类型，临床较少见。按病因分为原发性和继发性。继发者多见于感染，如支原体、病毒及淋巴系统增殖性疾病[2]。目前研究表明，肺炎支原体引起CAD的机制与其导致机体免疫功能紊乱、产生高冷凝集素血症有关。冷凝集素破坏红细胞，首先在身体末梢部分温度降低时凝集红细胞，然后激活补体，通过直接溶解或肝、脾中的巨噬细胞吞噬，使红细胞膜破裂而产生血管内溶血。
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MP一般病情较轻，预后良好，极少数死于严重肺外并发症，合并CAD时比较凶险，首先要保温，在红霉素等抗生素和对症支持治疗下，并用糖皮质激素抑制免疫，从而控制溶血[3]。对重症患者可考虑输血，为避免输入补体，加重或诱发溶血，应输注生理盐水洗涤红细胞。近年发展起来的血浆置换术，在短时间(2.5～3 h)内除去体内大量血浆，输入正常血浆，可将患者血液循环中有致病作用的抗原、自身抗体、异常蛋白等去除，对于免疫机制介导的疾病常可获得可靠迅速的疗效，被临床越来越多地采用。但尚未见血浆置换治疗MP合并CAD的报道，本组3例患者经常规治疗贫血症状改善缓慢，在保温状态下，采用血液成分分离机选择性移去大部分血浆，将大量冷凝集素从血循环中清除，并补充正常血浆后，溶血迅速得以控制，术后2 d复查血色素明显升高，冷凝集素效价明显下降，取得令人满意的疗效。整个操作过程安全方便，不易污染。
CAD的主要特征是溶血和微血管内血流瘀滞，本组研究表明，急性呼吸系统感染患者有CAD特征时，应考虑MP合并CAD的可能，宜做相应检查；在综合治疗基础上，加以血浆置换能取得良好疗效。
, 百拇医药
作者单位：李卫红(410008 长沙，湖南医科大学附属湘雅医院)
李固本(410008 长沙，湖南医科大学附属湘雅医院)
郑训针(湖南医科大学附属第二医院)
参考文献
1.Chan LY, Chan JC. Mycoplasma pneumonia infection presenting as haemolytic anemia. Br J Hosp Med, 1997, 58:170.
2.Hashimoto C. Autoimmune hemolytic anemia. Clin Rev Allegy Immunol, 1998, 16:285-295.
3.Chu CS, Braun SR, Yarbro JW, et al. Corticosteroid treatment of hemolytic anemia associated with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. South Med J, 1990, 83:1106-1108., http://www.100md.com
李卫红 郑训针 李固本
摘 要 目的 提高对肺炎支原体肺炎并发冷凝集素病的认识，探讨其诊疗方法。方法 回顾分析3例临床病例，并结合文献复习。结果 3例急性呼吸道感染患者，同时伴有溶血和微血管内血流淤滞表现，最后诊断为肺炎支原体肺炎并发冷凝集素病，经抗炎及血浆置换治疗效果满意。 结论 肺炎支原体肺炎患者如伴有溶血和微血管淤滞表现，应高度怀疑合并冷凝集素病，实验室检查可以确诊，综合治疗加血浆置换术为有效治疗手段。
关键词：肺炎支原体肺炎；冷凝集素病
肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumonia， MP)并发冷凝集素病(Cold agglutinin disease，CAD)，国内外文献报道相当少见，一旦发作情况严重，常规治疗效果较差。近年我们诊治3例此类患者，在综合治疗的基础上，经血浆置换治疗后病情迅速好转，现报告如下。
, http://www.100md.com
临床资料
一、一般资料
3例患者均为女性，年龄分别为35、42和70岁，均于寒冷季节发病，来自不同家庭，分别于1997年12月、1999年2月、1998年12月入院。
二、症状及体征
3例患者中1例有前驱症状，表现为乏力、全身不适，2例急性起病；主要症状为发热、刺激性干咳；2例有少量粘液痰；2例有头痛、咽痛，均无呕吐、腹泻、关节炎和关节痛；3例均有明显的心悸、头昏、尿色加深、肢端发绀、麻木，且遇冷后加重，温暖后减轻。
入院时体温分别为38 ℃、38.5 ℃、37.9 ℃，3例均神清，明显贫血貌，皮肤苍白、无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，肢端明显紫绀，无明显呼吸困难，2例巩膜及皮肤轻度黄染，胸骨均无压痛，仅1例双肺可闻及少量细湿音，均无肺实变和胸腔积液体征，肝脾肋下未扪及。
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三、实验室检查
3例患者的实验室检查发现，3例均有血色素减少，血小板正常；尿胆原阳性，红细胞沉降率增快；谷丙转氨酶及肾功能正常；类风湿因子、抗核抗体(ANA)、可提取核抗原(ENA)及嗜异凝集试验均阴性；冷凝集素效价明显升高(表1)；血清轻链κ、λ链为多克隆性(1.4～1.8∶1)；2例痰液肺炎支原体培养为阳性(改良Hayflick培养基，先于液体培养基中增菌，再转入固体培养基中培养)，另1例血清用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测抗MP- IgM 1次，结果阳性；胸片示间质性或支气管肺炎改变，骨髓检查呈增生性贫血改变。
表1 3例患者的实验检测结果
病例
血色素
(g/L)
, 百拇医药 白细胞
(×1010/L)
网织红细胞
血清总胆红素
(μmol/L)
血清间接
胆红素
(μmol/L)
血清冷凝集素
效价*
Coomb′s
试验
, 百拇医药
IgM
(g/L)
IgG
(g/L)
胸片
术前
术后
1
31
3.3
0.13
27
21
, 百拇医药 1∶320
1∶80
(+)
4
12
左下肺炎性
改变
2
53
2.5
0.15
44
33
1∶4 096
, 百拇医药
1∶32
(+)
7
19
双肺间质性
肺炎
3
64
2.1
0.09
43
28
1∶5 120
, http://www.100md.com
1∶160
(+)
10
8
肺纹理增多
及小片影
注：*血清冷凝集素测定，2例从1∶10起倍比稀释，1例从1∶8起倍比稀释
四、治疗与转归
入院后给予红霉素、地塞米松等抗感染治疗，辅以镇咳、保暖等对症支持治疗，3 d后发热减退，肺部情况好转，但血红蛋白上升缓慢，3例患者分别于入院后第14、8、6 d予血浆置换术，用血液成分分离机，将患者血输入机内，以选择性移去大部分血浆，将大量冷凝集素从血循环中清除，并补充正常血浆，术中加强保温措施，使进出部位管道温度升高，保持血流畅通，每例仅治疗1次。术中分别移去患者血浆2 376、2 104、2 542 ml，输入置换液约2 000 ml。术后2 d复查血色素迅速上升，3例分别增加4.7 g/L，3.9 g/L，3.2 g/L，术后3 d复查IgM降至正常，冷凝集素效价降低，间接胆红素值下降，病情缓解，分别于术后6、12、5 d出院。讨论
, 百拇医药
MP的临床表现、X线征像均缺乏特异性，临床症状大多较轻，但少数病例可见肺外器官受累，如脑膜脑炎、多发性神经炎、关节炎、心包炎、血小板减少性紫癜等。MP合并CAD的发病率很低[1]。本组病例在呼吸系统症状出现后2～3 d即出现溶血和微血管血流瘀滞现象，首例患者因贫血而入院，住院中寒冷室温下送血标本时，发现血液全部自凝，尔后经进一步检查，最后诊断为MP合并CAD。MP患者急性期周围血白细胞计数多属正常，增高者不足1/4，但本组3例均明显增高，这可能与急性溶血反应有关。3例均有溶血和微血管血流瘀滞特征，前者表现为贫血、黄疸、网织红细胞和血清间接胆红素明显增高；后者表现为雷诺现象及肢端麻木、疼痛和动作不灵活，甚至发生皮肤溃疡，坏死。因而认为，寒冷季节有呼吸系统急性感染的患者，如同时有溶血和(或)微血管血流瘀滞表现，应考虑MP合并CAD，若发现寒冷室温下患者血液自凝，其可能性更大，应及早作相关实验室检查，以免误诊。
CAD病亦称冷凝集素综合征，是冷抗体型自身免疫性溶血性贫血的一种类型，临床较少见。按病因分为原发性和继发性。继发者多见于感染，如支原体、病毒及淋巴系统增殖性疾病[2]。目前研究表明，肺炎支原体引起CAD的机制与其导致机体免疫功能紊乱、产生高冷凝集素血症有关。冷凝集素破坏红细胞，首先在身体末梢部分温度降低时凝集红细胞，然后激活补体，通过直接溶解或肝、脾中的巨噬细胞吞噬，使红细胞膜破裂而产生血管内溶血。
, http://www.100md.com
MP一般病情较轻，预后良好，极少数死于严重肺外并发症，合并CAD时比较凶险，首先要保温，在红霉素等抗生素和对症支持治疗下，并用糖皮质激素抑制免疫，从而控制溶血[3]。对重症患者可考虑输血，为避免输入补体，加重或诱发溶血，应输注生理盐水洗涤红细胞。近年发展起来的血浆置换术，在短时间(2.5～3 h)内除去体内大量血浆，输入正常血浆，可将患者血液循环中有致病作用的抗原、自身抗体、异常蛋白等去除，对于免疫机制介导的疾病常可获得可靠迅速的疗效，被临床越来越多地采用。但尚未见血浆置换治疗MP合并CAD的报道，本组3例患者经常规治疗贫血症状改善缓慢，在保温状态下，采用血液成分分离机选择性移去大部分血浆，将大量冷凝集素从血循环中清除，并补充正常血浆后，溶血迅速得以控制，术后2 d复查血色素明显升高，冷凝集素效价明显下降，取得令人满意的疗效。整个操作过程安全方便，不易污染。
CAD的主要特征是溶血和微血管内血流瘀滞，本组研究表明，急性呼吸系统感染患者有CAD特征时，应考虑MP合并CAD的可能，宜做相应检查；在综合治疗基础上，加以血浆置换能取得良好疗效。
, 百拇医药
作者单位：李卫红(410008 长沙，湖南医科大学附属湘雅医院)
李固本(410008 长沙，湖南医科大学附属湘雅医院)
郑训针(湖南医科大学附属第二医院)
参考文献
1.Chan LY, Chan JC. Mycoplasma pneumonia infection presenting as haemolytic anemia. Br J Hosp Med, 1997, 58:170.
2.Hashimoto C. Autoimmune hemolytic anemia. Clin Rev Allegy Immunol, 1998, 16:285-295.
3.Chu CS, Braun SR, Yarbro JW, et al. Corticosteroid treatment of hemolytic anemia associated with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. South Med J, 1990, 83:1106-1108., http://www.100md.com