卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临床特点与预后影响因素
卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临床特点与预后影响因素
王纯雁 李联昆 祁秀峪 邹俊芝 侯进忠
摘 要 目的 探讨卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临床特点及预后因素。方法 对10例患者的病例资料采用回顾性分析方法。结果 本病多发生于50岁以上，占80%；以腹胀、食欲差为首发症状，占90%；就诊晚，易误诊，误诊率40%；卵巢均正常大小，盆腹腔有广泛种植，局部聚集成块，占70%；术后残留灶直径<2.0 cm患者的生存时间高于术后残留灶直径≥2.0 cm者，但差异无显著性(P>0.05)。化学治疗疗程数≥6个者生存时间明显高于疗程数<6个者(P<0.05)。本组患者中位生存时间20个月，2年存活率50%；3年存活率30%；5年存活率20%。结论 术后残留灶大小可能是影响卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征患者预后的重要因素。术后系统化学治疗疗效显著。
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关键词：卵巢肿瘤；癌；预后
1989年，Feuer等[1]首次报道了 11例组织来源不同的卵巢恶性肿瘤，其特点为卵巢正常大小，却易发生盆腹腔广泛转移。该病共有4种组织来源：腹膜间皮瘤、性腺外苗勒管肿瘤、不明器官的转移性肿瘤及原发性卵巢癌，并将之命名为卵巢正常大小的卵巢癌综合征。此后国内外文献相继有少量报道。复习我院 1985～1995年间收治的卵巢上皮性癌的病例资料发现，符合该病诊断条件者10例。由于本研究资料仅来源于卵巢正常大小的卵巢癌综合征4种组织来源中的一种，即原发性卵巢上皮性癌，故名卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征。本研究通过对这10例病例的总结，旨在探讨卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临床特点及预后影响因素。
资料与方法
一、 资料来源
选择1985年1月至 1995年12月，辽宁省肿瘤医院共收治卵巢上皮性癌患者522例，其中符合卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征诊断条件者 10例，占同期卵巢上皮性癌的1.92%。所有患者均随访2年以上。
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二、 治疗方法
1.手术治疗：10例患者均行肿瘤细胞减灭术。术中见卵巢均正常大小，最大直径不超过4.0 cm，表面呈结节状，局部见小乳头状突起，盆腹腔广泛的粟粒样结节，腹膜壁增厚，局部聚集成块，质地中等硬。术式为全子宫+双侧附件+大网膜+转移瘤切除术。按国际妇产科联盟(FIGO)分期法进行手术病理分期，ⅢC期9例(90%)，Ⅳ期1例(10%)。根据手术后残留灶大小，将患者分为A组(残留灶直径<2.0 cm)5例，B组(残留灶直径≥2.0 cm)5例。
2.化学治疗(化疗)：术后以环磷酰胺、表阿霉素和顺铂(CAP)方案化疗者9例( 90%)，疗程 1～10个不等，共 47个疗程，其中化疗6～10个疗程者5例，占50%。
三、 统计学方法
生存率采用Kaplan-Meier生存曲线法计算。两组间生存情况的差异比较采用Log-rank检验。
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结果
一、 临床及病理特点
1.临床特点：患者年龄43～70岁，中位年龄57岁。其中 50岁以上者8例，占 80%。临床表现以进行性加重的腹胀、腹围增加、食欲差、消瘦为首发症状者9例(90%)，其中2 例在外院分别被误诊为肝硬化性腹水，结核性腹膜炎腹水而行相应的治疗， 1例因合并咳嗽而被误诊为肺炎。以绝经后阴道流血为首发症状者1例(10%)，该患者入院后经诊断性刮宫诊断为子宫内膜腺癌，而手术后病理检查证实为卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征。身体检查：腹水征阳性者9例(90%)，盆腔包块7例(70%)。术中见肿瘤最易聚集成块的部位依次为大网膜、结肠肝脾曲、直肠、阑尾和膀胱等，直径3～8 cm不等，深达浆膜层或浆肌层。
2.病理特点：肉眼观察双侧卵巢均正常大小，最大直径不超过4.0 cm，表面呈结节状，局部可见小乳头状赘生物，切开见切面呈编织状、质地中等硬、灰白色、未见可疑癌灶。镜下观察卵巢被膜及实质内均见癌组织，呈腺样、乳头样或条索样排列，细胞大小不等，异型性明显，仅1例砂粒体多见。病理类型浆液性囊腺癌8例，粘液性囊腺癌2例。根据Czernobilsky分级标准[2]进行病理分级，G1级1例、G2级4例、G3级5例。
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二、 生存时间
患者生存时间为3～68个月，2年、3年、5年生存率分别为50%、30%、20%，根据Kaplan-Meier生存曲线法计算患者的中位生存时间为20个月。
三、 残留灶大小与生存时间
A组与B组的生存情况见图1。A组患者的生存率曲线高于B组，但经Log-rank检验，差异无显著性(χ2＝0.61，P>0.05)。
图1 残留灶大小与生存率的关系
四、化疗疗程数与生存时间
A、B两组患者的生存时间随着化疗疗程数的增加均延长，A组较B组更加明显(P<0.05)。
讨论
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一、卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临床病理特点
根据Hata等[3]的诊断标准，诊断卵巢正常大小的卵巢上皮性癌综合征应包括以下几点：(1)经开腹探查发现，腹腔广泛转移，卵巢正常大小，其表面有赘生物；(2)病理检查卵巢为原发癌或不明器官的转移癌；(3)术前影像学检查及手术探查均未发现其他原发病灶；(4)术前未因卵巢疾患接受过化疗、放射治疗，近日亦未实施过涉及卵巢的手术。本组病例均符合关于卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的诊断条件。卵巢正常大小的卵巢癌综合征国外文献报道很少，国内也仅限于个案报告[4～6]。本组资料结果显示，卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征具有以下临床特点：50岁以上高发，就诊多以腹胀、腹围增加、食欲差、消瘦为首发症状；体征以腹水和盆腹腔包块为主；一般就诊晚，且易误诊；卵巢正常大小，表面呈结节状，局部可见小乳头状赘生物，盆腹腔有广泛种植的粟粒样结节，局部聚集成饼块状； 病理类型以浆液性囊腺癌为主，病理分级G2级以上。
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二、 卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征误诊原因分析
本病极易误诊，本组资料中有4例误诊,误诊率达40%。其中2例因腹水被误诊为肝硬化腹水和结核性腹膜炎腹水而行相应的治疗，最长的治疗时间达2个月。为避免该类患者因误诊而延误治疗，有必要行腹水常规及细胞学检查，同时请妇科会诊。另外2例患者中1例因咳嗽而误诊为肺炎，另1例因绝经后阴道流血，诊刮病理检查为腺癌而误诊为子宫内膜腺癌，后经手术证实为卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征，对此应综合身体检查及特殊检查后再作出结论。为了明确诊断，Feuer等[1]和Hata等[3]均指出，术前行全面的身体检查、盆腔检查、常规化验及物理检查、消化道的X线摄片及腔镜检查十分重要。
三、 原发性腹膜浆液性乳头状癌与卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的鉴别
腹膜也可以发生浆液性乳头状癌，即原发性腹膜浆液性乳头状癌，但卵巢正常或仅有极小的癌灶，大多数有砂粒体[7]。临床上酷似卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征。但前者主要波及的是盆腹腔浆膜面，包括卵巢，而后者是由卵巢原发的浆液性表面乳头状癌，卵巢被膜及实质内均见癌组织，为了区别两者，Yamazaki等[8]近年来利用透明质酸酶消化试验、电子显微镜和免疫组织化学等方法作了有益的探索，但由于病例所限，仍无确切结果。
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四、 卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的预后影响因素
1.残留灶大小：迄今为止，学者们认为，肿瘤细胞减灭术后残留灶大小是影响预后最关键的因素[7]。本研究结果显示，残留灶直径<2.0 cm患者的生存率高于残留灶直径≥2.0 cm者，但两组比较，差异无显著性(P>0.05)，这可能受本组病例数少影响所致。
2.化疗：本结果显示，本组10例患者均接受了化疗，最多为10个疗程，无论其残留灶大小，患者的生存时间均随着化疗疗程数的增加而延长，且残留灶直径<2 cm者延长更加明显。
因此，彻底的肿瘤细胞减灭术和系统的化疗是取得较好预后的两个重要因素，对肿瘤细胞减灭术不甚理想的患者，化疗仍不应轻易放弃。如患者是荷瘤生存，且患者的一般情况允许，也应坚持化疗。
作者单位：王纯雁(110042 沈阳，辽宁省肿瘤医院妇科)
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李联昆(110042 沈阳，辽宁省肿瘤医院妇科)
邹俊芝(病理科)
侯进忠(病理科)
祁秀峪(辽阳市第三人民医院妇产科)
参考文献
1，Feuer GA，Shevchuk M, Calanog A. Normal-sized ovary carcinoma syndrome. J Obstet Gynecol ,1989,73:786-792.
2，Czernobilsky B. Common epithelial tumor of the ovary. In: Kurman BJ, ed. Blaustein′s pathology of the female genital tract. 3rd. New York: Heidelberg Berlin, 1987. 560-601.
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3，Hata K, Hata T, Makihara K，et al. Preoperative diagnostic imaging of normal-sized ovary carcinoma syndrome. Int Gynecol Obstet，1991，95：259-265.
4，黎欣，杨湛.正常大卵巢癌综合征二例报告.中华妇产科杂志，1996，31：118.
5，王晓丽. 正常大卵巢癌综合征3例. 医师进修杂志，1996，19：16.
6，程丽坤，娄阁，赵英兰.正常大卵巢癌综合征4例报告. 哈尔滨医科大学学报，1997，31：485-486.
7，连利娟，主编. 林巧稚妇科肿瘤学. 第2版. 北京：人民卫生出版社， 1996. 476-478, 503-505.
8，Yamazaki T, Hatano H, Suzuki A，et al. Normai-size ovary carcinoma syndrome : histopathological analysis of 14 cases. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 1995 ，47:27-34., 百拇医药
王纯雁 李联昆 祁秀峪 邹俊芝 侯进忠
摘 要 目的 探讨卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临床特点及预后因素。方法 对10例患者的病例资料采用回顾性分析方法。结果 本病多发生于50岁以上，占80%；以腹胀、食欲差为首发症状，占90%；就诊晚，易误诊，误诊率40%；卵巢均正常大小，盆腹腔有广泛种植，局部聚集成块，占70%；术后残留灶直径<2.0 cm患者的生存时间高于术后残留灶直径≥2.0 cm者，但差异无显著性(P>0.05)。化学治疗疗程数≥6个者生存时间明显高于疗程数<6个者(P<0.05)。本组患者中位生存时间20个月，2年存活率50%；3年存活率30%；5年存活率20%。结论 术后残留灶大小可能是影响卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征患者预后的重要因素。术后系统化学治疗疗效显著。
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关键词：卵巢肿瘤；癌；预后
1989年，Feuer等[1]首次报道了 11例组织来源不同的卵巢恶性肿瘤，其特点为卵巢正常大小，却易发生盆腹腔广泛转移。该病共有4种组织来源：腹膜间皮瘤、性腺外苗勒管肿瘤、不明器官的转移性肿瘤及原发性卵巢癌，并将之命名为卵巢正常大小的卵巢癌综合征。此后国内外文献相继有少量报道。复习我院 1985～1995年间收治的卵巢上皮性癌的病例资料发现，符合该病诊断条件者10例。由于本研究资料仅来源于卵巢正常大小的卵巢癌综合征4种组织来源中的一种，即原发性卵巢上皮性癌，故名卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征。本研究通过对这10例病例的总结，旨在探讨卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临床特点及预后影响因素。
资料与方法
一、 资料来源
选择1985年1月至 1995年12月，辽宁省肿瘤医院共收治卵巢上皮性癌患者522例，其中符合卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征诊断条件者 10例，占同期卵巢上皮性癌的1.92%。所有患者均随访2年以上。
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二、 治疗方法
1.手术治疗：10例患者均行肿瘤细胞减灭术。术中见卵巢均正常大小，最大直径不超过4.0 cm，表面呈结节状，局部见小乳头状突起，盆腹腔广泛的粟粒样结节，腹膜壁增厚，局部聚集成块，质地中等硬。术式为全子宫+双侧附件+大网膜+转移瘤切除术。按国际妇产科联盟(FIGO)分期法进行手术病理分期，ⅢC期9例(90%)，Ⅳ期1例(10%)。根据手术后残留灶大小，将患者分为A组(残留灶直径<2.0 cm)5例，B组(残留灶直径≥2.0 cm)5例。
2.化学治疗(化疗)：术后以环磷酰胺、表阿霉素和顺铂(CAP)方案化疗者9例( 90%)，疗程 1～10个不等，共 47个疗程，其中化疗6～10个疗程者5例，占50%。
三、 统计学方法
生存率采用Kaplan-Meier生存曲线法计算。两组间生存情况的差异比较采用Log-rank检验。
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结果
一、 临床及病理特点
1.临床特点：患者年龄43～70岁，中位年龄57岁。其中 50岁以上者8例，占 80%。临床表现以进行性加重的腹胀、腹围增加、食欲差、消瘦为首发症状者9例(90%)，其中2 例在外院分别被误诊为肝硬化性腹水，结核性腹膜炎腹水而行相应的治疗， 1例因合并咳嗽而被误诊为肺炎。以绝经后阴道流血为首发症状者1例(10%)，该患者入院后经诊断性刮宫诊断为子宫内膜腺癌，而手术后病理检查证实为卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征。身体检查：腹水征阳性者9例(90%)，盆腔包块7例(70%)。术中见肿瘤最易聚集成块的部位依次为大网膜、结肠肝脾曲、直肠、阑尾和膀胱等，直径3～8 cm不等，深达浆膜层或浆肌层。
2.病理特点：肉眼观察双侧卵巢均正常大小，最大直径不超过4.0 cm，表面呈结节状，局部可见小乳头状赘生物，切开见切面呈编织状、质地中等硬、灰白色、未见可疑癌灶。镜下观察卵巢被膜及实质内均见癌组织，呈腺样、乳头样或条索样排列，细胞大小不等，异型性明显，仅1例砂粒体多见。病理类型浆液性囊腺癌8例，粘液性囊腺癌2例。根据Czernobilsky分级标准[2]进行病理分级，G1级1例、G2级4例、G3级5例。
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二、 生存时间
患者生存时间为3～68个月，2年、3年、5年生存率分别为50%、30%、20%，根据Kaplan-Meier生存曲线法计算患者的中位生存时间为20个月。
三、 残留灶大小与生存时间
A组与B组的生存情况见图1。A组患者的生存率曲线高于B组，但经Log-rank检验，差异无显著性(χ2＝0.61，P>0.05)。
图1 残留灶大小与生存率的关系
四、化疗疗程数与生存时间
A、B两组患者的生存时间随着化疗疗程数的增加均延长，A组较B组更加明显(P<0.05)。
讨论
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一、卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的临床病理特点
根据Hata等[3]的诊断标准，诊断卵巢正常大小的卵巢上皮性癌综合征应包括以下几点：(1)经开腹探查发现，腹腔广泛转移，卵巢正常大小，其表面有赘生物；(2)病理检查卵巢为原发癌或不明器官的转移癌；(3)术前影像学检查及手术探查均未发现其他原发病灶；(4)术前未因卵巢疾患接受过化疗、放射治疗，近日亦未实施过涉及卵巢的手术。本组病例均符合关于卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的诊断条件。卵巢正常大小的卵巢癌综合征国外文献报道很少，国内也仅限于个案报告[4～6]。本组资料结果显示，卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征具有以下临床特点：50岁以上高发，就诊多以腹胀、腹围增加、食欲差、消瘦为首发症状；体征以腹水和盆腹腔包块为主；一般就诊晚，且易误诊；卵巢正常大小，表面呈结节状，局部可见小乳头状赘生物，盆腹腔有广泛种植的粟粒样结节，局部聚集成饼块状； 病理类型以浆液性囊腺癌为主，病理分级G2级以上。
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二、 卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征误诊原因分析
本病极易误诊，本组资料中有4例误诊,误诊率达40%。其中2例因腹水被误诊为肝硬化腹水和结核性腹膜炎腹水而行相应的治疗，最长的治疗时间达2个月。为避免该类患者因误诊而延误治疗，有必要行腹水常规及细胞学检查，同时请妇科会诊。另外2例患者中1例因咳嗽而误诊为肺炎，另1例因绝经后阴道流血，诊刮病理检查为腺癌而误诊为子宫内膜腺癌，后经手术证实为卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征，对此应综合身体检查及特殊检查后再作出结论。为了明确诊断，Feuer等[1]和Hata等[3]均指出，术前行全面的身体检查、盆腔检查、常规化验及物理检查、消化道的X线摄片及腔镜检查十分重要。
三、 原发性腹膜浆液性乳头状癌与卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的鉴别
腹膜也可以发生浆液性乳头状癌，即原发性腹膜浆液性乳头状癌，但卵巢正常或仅有极小的癌灶，大多数有砂粒体[7]。临床上酷似卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征。但前者主要波及的是盆腹腔浆膜面，包括卵巢，而后者是由卵巢原发的浆液性表面乳头状癌，卵巢被膜及实质内均见癌组织，为了区别两者，Yamazaki等[8]近年来利用透明质酸酶消化试验、电子显微镜和免疫组织化学等方法作了有益的探索，但由于病例所限，仍无确切结果。
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四、 卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征的预后影响因素
1.残留灶大小：迄今为止，学者们认为，肿瘤细胞减灭术后残留灶大小是影响预后最关键的因素[7]。本研究结果显示，残留灶直径<2.0 cm患者的生存率高于残留灶直径≥2.0 cm者，但两组比较，差异无显著性(P>0.05)，这可能受本组病例数少影响所致。
2.化疗：本结果显示，本组10例患者均接受了化疗，最多为10个疗程，无论其残留灶大小，患者的生存时间均随着化疗疗程数的增加而延长，且残留灶直径<2 cm者延长更加明显。
因此，彻底的肿瘤细胞减灭术和系统的化疗是取得较好预后的两个重要因素，对肿瘤细胞减灭术不甚理想的患者，化疗仍不应轻易放弃。如患者是荷瘤生存，且患者的一般情况允许，也应坚持化疗。
作者单位：王纯雁(110042 沈阳，辽宁省肿瘤医院妇科)
, 百拇医药
李联昆(110042 沈阳，辽宁省肿瘤医院妇科)
邹俊芝(病理科)
侯进忠(病理科)
祁秀峪(辽阳市第三人民医院妇产科)
参考文献
1，Feuer GA，Shevchuk M, Calanog A. Normal-sized ovary carcinoma syndrome. J Obstet Gynecol ,1989,73:786-792.
2，Czernobilsky B. Common epithelial tumor of the ovary. In: Kurman BJ, ed. Blaustein′s pathology of the female genital tract. 3rd. New York: Heidelberg Berlin, 1987. 560-601.
, http://www.100md.com
3，Hata K, Hata T, Makihara K，et al. Preoperative diagnostic imaging of normal-sized ovary carcinoma syndrome. Int Gynecol Obstet，1991，95：259-265.
4，黎欣，杨湛.正常大卵巢癌综合征二例报告.中华妇产科杂志，1996，31：118.
5，王晓丽. 正常大卵巢癌综合征3例. 医师进修杂志，1996，19：16.
6，程丽坤，娄阁，赵英兰.正常大卵巢癌综合征4例报告. 哈尔滨医科大学学报，1997，31：485-486.
7，连利娟，主编. 林巧稚妇科肿瘤学. 第2版. 北京：人民卫生出版社， 1996. 476-478, 503-505.
8，Yamazaki T, Hatano H, Suzuki A，et al. Normai-size ovary carcinoma syndrome : histopathological analysis of 14 cases. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 1995 ，47:27-34., 百拇医药