不同治疗方法对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌治疗后复发、转移及并发症的影响
不同治疗方法对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌治疗后复发、转移及并发症的影响
孙建衡 盛修贵 周春晓
摘 要 目的 研究不同治疗方法对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌治疗后复发、转移及并发症的影响。方法 根据不同治疗方法将205例Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者分为手术组、术前腔内全量放射治疗(放疗)组、术前腔内非全量放疗组和单纯放疗组4组，对其治疗后复发、转移及并发症进行分析、比较。结果 手术 组、术前腔内全量放疗组、术前腔内非全量放疗组及单纯放疗组的总复发转移率分别为19.8%、8.1%、22.2%、34.6%，其中阴道残断复发率分别为6.2%、1.6%、11.1%、11.5%；放疗并发症中，放射性直肠炎、膀胱炎的发生率，术前腔内全量放疗组均为3.2%,术前腔内非全量放疗组分别为2.8%、0.0%，单纯放疗组分别为0.0%、3.8%。结论 术前腔内全量放疗组的复发转移率最低，而且放疗后并发症发生率也低，是治疗Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌较为理想的方法。
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关键词：子宫内膜肿瘤；肿瘤复发，局部；肿瘤转移
我们曾报道采用手术、术前腔内全量放射治疗(放疗)、术前腔内非全量放疗、单纯放疗4种方法治疗临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的子宫内膜癌患者205例，以术前腔内全量放疗的5年生存率最高，Ⅰ期为96.5%，Ⅱ期为90.9%[1]。本研究则是对上述治疗方法的治疗后复发、转移及并发症等方面作进一步分析，从而更全面评估此4种不同治疗方法的价值。现报道如下。
资料与方法
一、 资料来源
选择1984年1月至1992年12月我院采用上述方法治疗的临床分期为Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者205例，随诊至1997年6月。根据治疗方法不同分为手术组、术前腔内全量放疗组、术前腔内非全量放疗组和单纯放疗(腔内放疗+体外放疗)组4组。手术基本术式为全子宫加双侧附件切除术，部分行扩大子宫切除术；腔内放疗为后装治疗，体外放疗采用6 MeV直线加速器。放疗指征、方法见文献[1,2]。各治疗组子宫内膜癌患者的临床分期，见表1。
, 百拇医药
表1 各治疗组子宫内膜癌患者的临床分期
组别
总例数
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅰa期
Ⅰb期
例数
百分比
(%)
例数
百分比
(%)
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例数
百分比
(%)
手术组
81
47
58.0
18
22.2
16
19.8
术前腔内全量放疗组
62
, 百拇医药
14
22.6
11
17.7
37
59.7
术前腔内非全量放疗组
36
14
38.9
9
25.0
13
, http://www.100md.com
36.1
单纯放疗组
26
6
23.1
3
11.5
17
65.4
合计
205
81
39.5
, 百拇医药
41
20.0
83
40.5
二、 子宫内膜癌复发、转移的诊断及其处理
复发指在原治疗区内又出现肿瘤病灶，包括阴道残端复发和盆腔复发；转移则指治疗后盆腔外出现肿瘤病灶。诊断依据为临床表现(如出现肿瘤病灶、腰腹疼痛、下肢水肿、大小便困难、阴道出血等)、B超、计算机体层摄影术、磁共振成像及细胞、病理学检查等。初次治疗未行放疗或放疗不充分的复发者共12例，根据具体情况给予盆腔体外照射和(或)腔内后装治疗，但盆腔中平面剂量不超过45 Gy, 阴道粘膜下0.5 cm处后装剂量不超过40 Gy，同时服用大剂量孕激素治疗；初次治疗已行充分放疗的复发患者5例，则予化学治疗(化疗)加激素治疗，化疗方案选用环磷酰胺、阿霉素、顺铂(CAP)方案或环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶(CAF)方案。转移患者21例均采用全身化疗，2～8个疗程，平均5个疗程。一般对CAP或CAF方案耐药者，改为足叶乙甙、阿霉素、顺铂(EAP)方案，并辅以孕激素治疗。
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三、 统计学处理
统计学处理采用χ2检验或t检验，生存率计算采用寿命表法。
结果
在38例复发转移的子宫内膜癌患者中，31例死亡，生存时间超过5年者仅6例，5年生存率为15.8%。
一、不同治疗方法的复发和转移情况
205例患者中，38例发生复发转移，总复发转移率为18.5%。术前腔内全量放疗组治疗后的复发、转移率分别为1.6%、6.5%，均明显低于其他3组(P<0.05)。而单纯放疗组的转移率为19.2%，明显高于其他3组(P<0.05)。术前腔内全量放疗组的阴道残端复发率最低为1.6%，与其他3组比较，差异均有极显著性(P<0.01)，其他3组之间的阴道残端复发率比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表2。38例复发或转移患者的初治年龄为37～75岁，中位年龄62岁；临床期别Ⅰ期18例，Ⅱ期20例；普通病理型(指腺癌G1、G2级和棘腺癌)17例，高危病理型(指腺癌G3级、乳头状腺癌、透明细胞癌和腺鳞癌等)21例；2年以内复发转移者20例，2年以后复发转移者13例，另有5例复发转移时间不详。复发部位以阴道残端最为常见，共13例，盆腔复发仅4例；转移部位肺为5例，腹膜后和锁骨上淋巴结转移分别为4例、3例，另外还有骨、胸腔、肝等部位的转移。
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二、 术后补充体外照射的复发和转移情况
除单纯放疗组外，其他3组中术后给予体外照射者78例，未给予体外照射者101例。见表3。术后补充体外照射与未补充体外照射患者，其复发和转移率比较，差异均无显著性(P>0.05)，但术后补充体外照射者均为有预后不良因素的患者。
表2 各治疗组子宫内膜癌患者的复发和转移情况
组别
总例数
复发
转移
总复发转移
阴道残端
盆腔
, 百拇医药
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
手术组
, http://www.100md.com 81
5
6.2
3
3.7
8
9.9
16
19.8
术前腔内全量放疗组
62
1
1.6
0
, 百拇医药
0.0
4
6.5
5
8.1
术前腔内非全量放疗组
36
4
11.1
0
0.0
4
11.1
, 百拇医药
8
22.2
单纯放疗组
26
3
11.5
1
3.8
5
19.2
9
34.6
合计
, 百拇医药 205
13
6.3
4
2.0
21
10.2
38
18.5
表3 术后补充和未补充体外照射患者的复发和转移情况
类别
总
例数
, 百拇医药
Ⅰ期
Ⅱ期
例数
复发
转移
总复发转移
例数
复发
转移
总复发转移
例数
百分率
(%)
, 百拇医药 例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
, http://www.100md.com
(%)
术后补充体外照射
78
41
2
4.9
4
9.8
6
14.6
37
4
10.8
, http://www.100md.com 5
13.5
9
24.3
术后未补充体外照射
101
72
5
6.9
3
4.2
8
11.1
, 百拇医药 29
2
6.9
4
13.8
6
20.7
三、放疗后并发症
手术组术后补充体外照射者43例，无一例有治疗后并发症；术前腔内全量放疗组治疗后直肠炎、膀胱炎的发生率均为3.2%；术前腔内非全量放疗组直肠炎、膀胱炎的发生率分别为2.8%、0.0%；单纯放疗组则分别为0.0%、3.8%。
讨论
我们曾对子宫内膜癌的4种治疗方法进行疗效评价，结果显示，术前腔内全量放疗组有较高的5年生存率[1] 。但是，评价某种治疗肿瘤方法的价值，除注重生存率的提高外，尚应着眼于治疗后的生活质量，而治疗后是否复发、转移以及有无并发症是反映生活质量的重要方面[3]。基于这一目的，本研究对以上几个方面进行分析、比较，从不同侧面全面评价这4种治疗方法的优劣。
, 百拇医药
本研究资料显示，术前腔内全量放疗组的复发率及转移率均明显低于其他3组，复发率也低于Aalders等[4]报道的4.5%～19.6%。Brady等[5]认为，手术与放疗综合治疗子宫内膜癌可使阴道残端复发率由10%～20%降至2%～3%。本研究采用这种治疗方法，阴道残端的复发率仅为1.6%，而且其治疗后直肠炎与膀胱炎等并发症的发生率均为3.2%，明显低于以往常规放疗患者的并发症发生率(直肠炎19.3%，膀胱炎4.6%)[6]。术前腔内全量放疗的优点与以下原因有关：(1)采用放射与手术综合治疗时，术前腔内治疗的放射剂量应充分；(2)手术范围不宜太大，以全子宫加双侧附件切除为基本术式，不采用广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，以免增加治疗后并发症；(3)术中应进行详细探查，根据术中发现及病理检查结果，有选择地进行术后放疗，使之符合个体化原则；(4) 采用A和F点两个剂量参照点来进行子宫内膜癌的腔内放疗，以使腔内剂量更加合理，避免膀胱、直肠高剂量照射，减少治疗后并发症的发生。
, 百拇医药
结合我们已报道的研究结果[1]，我们认为，术前腔内全量放疗是1种治疗临床Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌较好的方法，它具有生存率高、复发和转移率低、治疗后并发症少等特点。
孙建衡(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科)
盛修贵(山东省肿瘤防治研究院妇科)
周春晓(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科)
参考文献
1，孙建衡，盛修贵，周春晓. Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌治疗方法的评价. 中华妇产科杂志，1997，32：601-604.
2，连利娟，主编. 林巧稚妇科肿瘤学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1994. 404-427.
, 百拇医药
3，Herbolsheimen M, Rotte K. Cancer of the endometrium. In: Vahrson HW, ed. Radiation oncology of gynecological cancer. Berlin-Heidelberg: Springer, 1997. 241-296.
4，Aalders J, Abeler V, Kolstad P, et al. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma. Obstet Gynecol,1980, 56: 419-426.
5，Brady LW. Evolution of radiotherapeutic technique. Gynecol Oncol,1974, 2: 314-321.
6，孙建衡，李爱玲，章文华，等. 子宫内膜癌单纯放射治疗的回顾性分析. 中华肿瘤杂志, 1991，13：375-377., 百拇医药
孙建衡 盛修贵 周春晓
摘 要 目的 研究不同治疗方法对Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌治疗后复发、转移及并发症的影响。方法 根据不同治疗方法将205例Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者分为手术组、术前腔内全量放射治疗(放疗)组、术前腔内非全量放疗组和单纯放疗组4组，对其治疗后复发、转移及并发症进行分析、比较。结果 手术 组、术前腔内全量放疗组、术前腔内非全量放疗组及单纯放疗组的总复发转移率分别为19.8%、8.1%、22.2%、34.6%，其中阴道残断复发率分别为6.2%、1.6%、11.1%、11.5%；放疗并发症中，放射性直肠炎、膀胱炎的发生率，术前腔内全量放疗组均为3.2%,术前腔内非全量放疗组分别为2.8%、0.0%，单纯放疗组分别为0.0%、3.8%。结论 术前腔内全量放疗组的复发转移率最低，而且放疗后并发症发生率也低，是治疗Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌较为理想的方法。
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关键词：子宫内膜肿瘤；肿瘤复发，局部；肿瘤转移
我们曾报道采用手术、术前腔内全量放射治疗(放疗)、术前腔内非全量放疗、单纯放疗4种方法治疗临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的子宫内膜癌患者205例，以术前腔内全量放疗的5年生存率最高，Ⅰ期为96.5%，Ⅱ期为90.9%[1]。本研究则是对上述治疗方法的治疗后复发、转移及并发症等方面作进一步分析，从而更全面评估此4种不同治疗方法的价值。现报道如下。
资料与方法
一、 资料来源
选择1984年1月至1992年12月我院采用上述方法治疗的临床分期为Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者205例，随诊至1997年6月。根据治疗方法不同分为手术组、术前腔内全量放疗组、术前腔内非全量放疗组和单纯放疗(腔内放疗+体外放疗)组4组。手术基本术式为全子宫加双侧附件切除术，部分行扩大子宫切除术；腔内放疗为后装治疗，体外放疗采用6 MeV直线加速器。放疗指征、方法见文献[1,2]。各治疗组子宫内膜癌患者的临床分期，见表1。
, 百拇医药
表1 各治疗组子宫内膜癌患者的临床分期
组别
总例数
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅰa期
Ⅰb期
例数
百分比
(%)
例数
百分比
(%)
, http://www.100md.com
例数
百分比
(%)
手术组
81
47
58.0
18
22.2
16
19.8
术前腔内全量放疗组
62
, 百拇医药
14
22.6
11
17.7
37
59.7
术前腔内非全量放疗组
36
14
38.9
9
25.0
13
, http://www.100md.com
36.1
单纯放疗组
26
6
23.1
3
11.5
17
65.4
合计
205
81
39.5
, 百拇医药
41
20.0
83
40.5
二、 子宫内膜癌复发、转移的诊断及其处理
复发指在原治疗区内又出现肿瘤病灶，包括阴道残端复发和盆腔复发；转移则指治疗后盆腔外出现肿瘤病灶。诊断依据为临床表现(如出现肿瘤病灶、腰腹疼痛、下肢水肿、大小便困难、阴道出血等)、B超、计算机体层摄影术、磁共振成像及细胞、病理学检查等。初次治疗未行放疗或放疗不充分的复发者共12例，根据具体情况给予盆腔体外照射和(或)腔内后装治疗，但盆腔中平面剂量不超过45 Gy, 阴道粘膜下0.5 cm处后装剂量不超过40 Gy，同时服用大剂量孕激素治疗；初次治疗已行充分放疗的复发患者5例，则予化学治疗(化疗)加激素治疗，化疗方案选用环磷酰胺、阿霉素、顺铂(CAP)方案或环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶(CAF)方案。转移患者21例均采用全身化疗，2～8个疗程，平均5个疗程。一般对CAP或CAF方案耐药者，改为足叶乙甙、阿霉素、顺铂(EAP)方案，并辅以孕激素治疗。
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三、 统计学处理
统计学处理采用χ2检验或t检验，生存率计算采用寿命表法。
结果
在38例复发转移的子宫内膜癌患者中，31例死亡，生存时间超过5年者仅6例，5年生存率为15.8%。
一、不同治疗方法的复发和转移情况
205例患者中，38例发生复发转移，总复发转移率为18.5%。术前腔内全量放疗组治疗后的复发、转移率分别为1.6%、6.5%，均明显低于其他3组(P<0.05)。而单纯放疗组的转移率为19.2%，明显高于其他3组(P<0.05)。术前腔内全量放疗组的阴道残端复发率最低为1.6%，与其他3组比较，差异均有极显著性(P<0.01)，其他3组之间的阴道残端复发率比较，差异均无显著性(P>0.05)。见表2。38例复发或转移患者的初治年龄为37～75岁，中位年龄62岁；临床期别Ⅰ期18例，Ⅱ期20例；普通病理型(指腺癌G1、G2级和棘腺癌)17例，高危病理型(指腺癌G3级、乳头状腺癌、透明细胞癌和腺鳞癌等)21例；2年以内复发转移者20例，2年以后复发转移者13例，另有5例复发转移时间不详。复发部位以阴道残端最为常见，共13例，盆腔复发仅4例；转移部位肺为5例，腹膜后和锁骨上淋巴结转移分别为4例、3例，另外还有骨、胸腔、肝等部位的转移。
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二、 术后补充体外照射的复发和转移情况
除单纯放疗组外，其他3组中术后给予体外照射者78例，未给予体外照射者101例。见表3。术后补充体外照射与未补充体外照射患者，其复发和转移率比较，差异均无显著性(P>0.05)，但术后补充体外照射者均为有预后不良因素的患者。
表2 各治疗组子宫内膜癌患者的复发和转移情况
组别
总例数
复发
转移
总复发转移
阴道残端
盆腔
, 百拇医药
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
手术组
, http://www.100md.com 81
5
6.2
3
3.7
8
9.9
16
19.8
术前腔内全量放疗组
62
1
1.6
0
, 百拇医药
0.0
4
6.5
5
8.1
术前腔内非全量放疗组
36
4
11.1
0
0.0
4
11.1
, 百拇医药
8
22.2
单纯放疗组
26
3
11.5
1
3.8
5
19.2
9
34.6
合计
, 百拇医药 205
13
6.3
4
2.0
21
10.2
38
18.5
表3 术后补充和未补充体外照射患者的复发和转移情况
类别
总
例数
, 百拇医药
Ⅰ期
Ⅱ期
例数
复发
转移
总复发转移
例数
复发
转移
总复发转移
例数
百分率
(%)
, 百拇医药 例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
, http://www.100md.com
(%)
术后补充体外照射
78
41
2
4.9
4
9.8
6
14.6
37
4
10.8
, http://www.100md.com 5
13.5
9
24.3
术后未补充体外照射
101
72
5
6.9
3
4.2
8
11.1
, 百拇医药 29
2
6.9
4
13.8
6
20.7
三、放疗后并发症
手术组术后补充体外照射者43例，无一例有治疗后并发症；术前腔内全量放疗组治疗后直肠炎、膀胱炎的发生率均为3.2%；术前腔内非全量放疗组直肠炎、膀胱炎的发生率分别为2.8%、0.0%；单纯放疗组则分别为0.0%、3.8%。
讨论
我们曾对子宫内膜癌的4种治疗方法进行疗效评价，结果显示，术前腔内全量放疗组有较高的5年生存率[1] 。但是，评价某种治疗肿瘤方法的价值，除注重生存率的提高外，尚应着眼于治疗后的生活质量，而治疗后是否复发、转移以及有无并发症是反映生活质量的重要方面[3]。基于这一目的，本研究对以上几个方面进行分析、比较，从不同侧面全面评价这4种治疗方法的优劣。
, 百拇医药
本研究资料显示，术前腔内全量放疗组的复发率及转移率均明显低于其他3组，复发率也低于Aalders等[4]报道的4.5%～19.6%。Brady等[5]认为，手术与放疗综合治疗子宫内膜癌可使阴道残端复发率由10%～20%降至2%～3%。本研究采用这种治疗方法，阴道残端的复发率仅为1.6%，而且其治疗后直肠炎与膀胱炎等并发症的发生率均为3.2%，明显低于以往常规放疗患者的并发症发生率(直肠炎19.3%，膀胱炎4.6%)[6]。术前腔内全量放疗的优点与以下原因有关：(1)采用放射与手术综合治疗时，术前腔内治疗的放射剂量应充分；(2)手术范围不宜太大，以全子宫加双侧附件切除为基本术式，不采用广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，以免增加治疗后并发症；(3)术中应进行详细探查，根据术中发现及病理检查结果，有选择地进行术后放疗，使之符合个体化原则；(4) 采用A和F点两个剂量参照点来进行子宫内膜癌的腔内放疗，以使腔内剂量更加合理，避免膀胱、直肠高剂量照射，减少治疗后并发症的发生。
, 百拇医药
结合我们已报道的研究结果[1]，我们认为，术前腔内全量放疗是1种治疗临床Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌较好的方法，它具有生存率高、复发和转移率低、治疗后并发症少等特点。
孙建衡(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科)
盛修贵(山东省肿瘤防治研究院妇科)
周春晓(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科)
参考文献
1，孙建衡，盛修贵，周春晓. Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌治疗方法的评价. 中华妇产科杂志，1997，32：601-604.
2，连利娟，主编. 林巧稚妇科肿瘤学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1994. 404-427.
, 百拇医药
3，Herbolsheimen M, Rotte K. Cancer of the endometrium. In: Vahrson HW, ed. Radiation oncology of gynecological cancer. Berlin-Heidelberg: Springer, 1997. 241-296.
4，Aalders J, Abeler V, Kolstad P, et al. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma. Obstet Gynecol,1980, 56: 419-426.
5，Brady LW. Evolution of radiotherapeutic technique. Gynecol Oncol,1974, 2: 314-321.
6，孙建衡，李爱玲，章文华，等. 子宫内膜癌单纯放射治疗的回顾性分析. 中华肿瘤杂志, 1991，13：375-377., 百拇医药