原发性开角型青光眼视乳头盘沿高度与视野的一致性研究
原发性开角型青光眼视乳头盘沿高度与视野的一致性研究
潘英姿 李美玉
摘 要 目的 探讨原发性开角型青光眼(开青)相对视乳头盘沿高度(neural rim depth, NRD)与视野检查结果的一致性。方法 利用计算机图像分析技术测量开青患者颞上方和颞下方的NRD值，比较NRD值较大部位与视野缺损较重部位的一致性。结果 早、中期开青患者有视野缺损或视野缺损较重部位所对应区域的NRD值较无视野缺损或视野缺损较轻部位所对应区域的NRD值明显增大，且54只眼中有46只眼的NRD值较大部位与视野缺损较重部位相一致，符合率达85.2%。结论 早、中期开青患者的视乳头颞上区和颞下区NRD值呈不对称降低，且盘沿区域中NRD值较大部位与视野缺损较重部位有较好的一致性。NRD值可能有助于开青的早期诊断。
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关键词：青光眼，开角型；视盘；视野
目前，临床上诊断原发性开角型青光眼(开青)的主要依据是以视野为主要内容的视功能检查及包括视乳头改变和视网膜神经纤维层缺损的形态学检测指标。近年来，随着科学技术的进步，各种用于视乳头和视网膜神经纤维层定量检测的仪器不断出现[1-4]。在视乳头的形态学检查方面，计算机图像分析技术为人们提供了精确测量视乳头表面形态差异的快捷手段，既方便省时，又准确定量，且便于随访比较。在以往的研究中，我们比较了视乳头结构参数，发现视乳头盘沿相对高度(neural rim depth, NRD)这一指标在正常人、可疑青光眼及原发性开青患者间差异有显著性[5]，但作为青光眼的诊断指标，是否与视野有较好的一致性，是否能定量检测视网膜神经纤维层则是至关重要的。我们应用计算机图像分析技术测量了正常人和原发性开青患者视乳头颞上区和颞下区的NRD值，并将此参数与开青患者视野缺损的一致性进行初步的分析比较。
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资料与方法
一、对象
选择本院原发性开青45例(54只眼)，正常人38例(38只眼)，作为研究对象，均符合以下条件：
1. 原发性开青：包括慢性单纯性青光眼18例(20只眼)，正常眼压性青光眼27例(34只眼)。年龄44～74岁。经Goldmann视野检查2次以上确认有典型的青光眼早、中期视野损害(上方或下方的鼻侧阶梯或弓形暗点)，且2次的视野检查结果一致，房角镜检查为开角，排除视野损害或眼压升高的其他原因。
2.正常眼：矫正视力在1.0以上，屈光度≤±3.00 D，眼压、眼前节及眼底正常，杯盘比值<0.6。无青光眼家族史及其他眼病史，视野检查正常。
二、方法
1.测量和检查：所有患者均用Goldmann 视野计Armaly-Drance法检查视野，以GLS-001E型青光眼早期定量诊断仪测量视乳头表面各位点的NRD值。每例正常人任选一只眼作为受试眼，开青患者选择有视野缺损眼，双眼均有视野缺损者选择视野缺损较轻的眼作为受试眼。仪器的测量原理、重复性检验、视乳头表面结构测量及分区方法参见以往报道[5]。各区的平均NRD值由该区盘沿各位点的深度测量值的总和除以该区的测量值个数获得。
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2.数据分组：将正常人的NRD值按解剖部位分为颞上和颞下两组进行比较。依据视野检查结果，将每例开青患者的视乳头颞上和颞下方NRD值按对应区域有无视野缺损，分为有视野缺损或视野缺损较重者(D组)，无视野缺损或较轻者(N组)。如某患者下方有视野缺损，上方无视野缺损，则将其对应部位颞上的NRD值归入D组，而将其颞下的NRD值归入N组，最后比较N组与D组间的差异。
3.统计学方法：正常人颞上和颞下的NRD值比较及开青患者N组和D组的NRD值比较均采用配对t检验，对开青患者视野缺损部位与对应盘沿区域NRD值较大部位进行一致性χ2检验。
结果
1.正常人的平均年龄为(57.62±8.02)岁，开青患者的平均年龄为(60.23±9.45)岁，二者间差异无显著性(t＝0.24，P>0.50)。正常人颞上与颞下NRD值差异无显著性，均值分别为(30.96±25.98)μm和(34.63±34.77)μm(t＝0.47，P>0.50)。
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2.开青患者D组的NRD值大于N组的NRD值(NRD值越大，盘沿高度越低)，两组的均值分别为(92.93±28.05)μm和(74.96±29.06)μm(t＝3.43，P<0.001)。
3.54只眼中视乳头盘沿颞上与颞下两区域中NRD值较大者的部位与视野缺损较重者的部位相一致的有46只眼(视野缺损较重部位在下方，而NRD值较大部位在上方者26只眼；视野缺损较重部位在上方，而NRD值较大部位在下方者20只眼)，不一致者8只眼(视野缺损较重部位在下方，而NRD值较大部位也在下方者5只眼；视野缺损较重部位在上方，而NRD值较大部位也在上方者3只眼)。χ2＝23.87，P<0.005，符合率为85.2%。
讨论
目前，视野检查仍然被认为是评价青光眼各种诊断指标时的金标准，因为视乳头和视网膜神经纤维层检查仍缺乏一个较为敏感和特异的定量指标。但是视野检查需要依赖患者的密切配合，而且存在着主观、费时等缺点，许多老年患者合作困难，使诊断的可靠性受到一定影响。因此，近年来，一大批先进的视乳头及视网膜神经纤维层的定量检测仪器应运而生。这些仪器的优点是客观、快捷、方便，重复性好，能准确而定量地检测视乳头或视网膜神经纤维层的结构。但由于临床应用时间短，目前尚缺乏一种可用于临床的可靠诊断指标。可靠的青光眼形态学诊断指标首先应当与视野损害有良好的一致性。在以往的研究中，我们在正常人、可疑青光眼及原发性开青患者中比较了一些视乳头结构参数，发现早期开青组及可疑开青组视乳头NRD值与正常组相比均明显增大，说明NRD值这一指标与青光眼性视乳头改变密切相关。而且开青组颞上区与颞下区的NRD值也较可疑开青组明显增大，但杯盘面积比和沿盘面积比在开青组与可疑开青组之间差异无显著性，由此我们认为NRD值在诊断开青时可能具有较好的特异性[5]。我们进一步在原发性开青患者中对这一指标与视野的一致性进行了分析。结果表明：正常人的颞上区和颞下区的NRD值差异无显著性(P>0.50)，说明正常人视网膜神经纤维层在颞上和颞下弓形区呈对称分布。但本组原发性开青患者的颞上和颞下区的NRD值若按有无视野缺损或视野缺损轻重分组，两组间差异有非常显著性(P<0.001)。D组的NRD值>N组的NRD值，即有视野缺损的对应区域，其盘沿高度低于无视野缺损对应区，说明早、中期开青患者上、下弓形区的神经纤维缺损大多呈不对称型。这一结果与临床所见正常人视杯常居中，而早、中期青光眼患者视杯不仅向上、下扩大，而且常有凹陷偏中心现象一致。而早、中期青光眼患者的视野也常常呈不对称型缺损，如先有上方或下方的鼻侧阶梯或弓形暗点，而到中晚期才出现上下较为对称的环形暗点或管视等。这一结果也表明了本组开青患者所表现出来的NRD值增大确实源于早、中期开青患者视网膜神经纤维的损害和丢失。我们还对每例开青患者视乳头盘沿的颞上和颞下区中NRD值较大者(即盘沿高度较低者)所在部位与有视野缺损部位进行了一致性χ2检验，发现二者一致性符合率达85.2%。
, 百拇医药
我们的研究提示视乳头NRD值这一指标在原发性开青的诊断中可能具有一定的临床意义：(1)对于尚未出现视野缺损或眼底摄像未见明显视网摸神经纤维层缺损的可疑开青患者，若发现其视乳头盘沿的颞上与颞下区的NRD值的差值较大时，即应高度怀疑其NRD值较大区域所对应部位有出现视野缺损的可能性，应选择较敏感的视野检查手段，必要时反复检查，以达到早期诊断目的。(2)对于上述尚未出现视野缺损及一些视野检查不能合作的可疑青光眼患者，NRD值可能成为良好的随访监测指标。患者随访过程中NRD值进行性增大，经排除其他因素后，应考虑及早诊断和早期治疗。本组中NRD值较大部位与视野缺损较重部位的一致性为85.2%，尚有14.8%的眼其部位不一致，可能因为视野检查结果有时受被检查者的主观因素和配合能力的影响，而计算机图像分析所测得的NRD值也受被检查者视乳头、视网膜及脉络膜等结构的个体差异影响，而产生一定的检查或测量误差。这种误差可能是造成两种检查结果不一致的主要原因。我们认为通过大量临床检测经验的积累，提高视野检查的敏感性和特异性及NRD测量的准确性可能将提高两种检查方法的一致性。
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视乳头结构计算机图像分析这一检查方法较为客观、准确，影响因素较少，特别对于那些视野检查不能合作的老年或儿童青光眼患者的早期诊断可能具有较高的临床参考价值。但NRD值这一指标还需要在大量的正常人及早期青光眼患者中进一步验证其敏感性和特异性，才能作为临床上原发性开青的诊断指标或辅助诊断指标，尚有待进一步深入的研究。
作者单位：潘英姿(100034 北京医科大学第一医院眼科)
李美玉(100034 北京医科大学第一医院眼科)
参考文献
1.Cioffi GA，Robin AL，Eastman RD，et al. Confocal laser scanning ophthalmoscope：reproducibility of optic nerve head topographic measurements with the confocal laser scanning ophthalmoscope. Ophthalmology,1993,100：57-60.
, http://www.100md.com
2.Lusky M, Taylor J, Bosem ME, et al. Reproducibility of topographic measurements of the optic nerve head with the retinal tomograph. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1992,33:42-46.
3.Miglior S, Rossetti L, Brigatti L, et al. Reproducibility of retinal nerve fiber layer evaluation by dynamic scanning laser ophthalmology. Am J Ophthalmol, 1994,118:16-23.
4.Tjon FS. The sensitive and specificity of nerve fiber layer measurements in glaucoma as determined with scanning laser polarimetry. Am J Ophthalmol, 1997,123:62-69.
5.潘英姿，李美玉.早期原发性开角型青光眼视乳头立体结构计算机图像分析.中华眼科杂志，1996，32: 345-349., 百拇医药
潘英姿 李美玉
摘 要 目的 探讨原发性开角型青光眼(开青)相对视乳头盘沿高度(neural rim depth, NRD)与视野检查结果的一致性。方法 利用计算机图像分析技术测量开青患者颞上方和颞下方的NRD值，比较NRD值较大部位与视野缺损较重部位的一致性。结果 早、中期开青患者有视野缺损或视野缺损较重部位所对应区域的NRD值较无视野缺损或视野缺损较轻部位所对应区域的NRD值明显增大，且54只眼中有46只眼的NRD值较大部位与视野缺损较重部位相一致，符合率达85.2%。结论 早、中期开青患者的视乳头颞上区和颞下区NRD值呈不对称降低，且盘沿区域中NRD值较大部位与视野缺损较重部位有较好的一致性。NRD值可能有助于开青的早期诊断。
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关键词：青光眼，开角型；视盘；视野
目前，临床上诊断原发性开角型青光眼(开青)的主要依据是以视野为主要内容的视功能检查及包括视乳头改变和视网膜神经纤维层缺损的形态学检测指标。近年来，随着科学技术的进步，各种用于视乳头和视网膜神经纤维层定量检测的仪器不断出现[1-4]。在视乳头的形态学检查方面，计算机图像分析技术为人们提供了精确测量视乳头表面形态差异的快捷手段，既方便省时，又准确定量，且便于随访比较。在以往的研究中，我们比较了视乳头结构参数，发现视乳头盘沿相对高度(neural rim depth, NRD)这一指标在正常人、可疑青光眼及原发性开青患者间差异有显著性[5]，但作为青光眼的诊断指标，是否与视野有较好的一致性，是否能定量检测视网膜神经纤维层则是至关重要的。我们应用计算机图像分析技术测量了正常人和原发性开青患者视乳头颞上区和颞下区的NRD值，并将此参数与开青患者视野缺损的一致性进行初步的分析比较。
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资料与方法
一、对象
选择本院原发性开青45例(54只眼)，正常人38例(38只眼)，作为研究对象，均符合以下条件：
1. 原发性开青：包括慢性单纯性青光眼18例(20只眼)，正常眼压性青光眼27例(34只眼)。年龄44～74岁。经Goldmann视野检查2次以上确认有典型的青光眼早、中期视野损害(上方或下方的鼻侧阶梯或弓形暗点)，且2次的视野检查结果一致，房角镜检查为开角，排除视野损害或眼压升高的其他原因。
2.正常眼：矫正视力在1.0以上，屈光度≤±3.00 D，眼压、眼前节及眼底正常，杯盘比值<0.6。无青光眼家族史及其他眼病史，视野检查正常。
二、方法
1.测量和检查：所有患者均用Goldmann 视野计Armaly-Drance法检查视野，以GLS-001E型青光眼早期定量诊断仪测量视乳头表面各位点的NRD值。每例正常人任选一只眼作为受试眼，开青患者选择有视野缺损眼，双眼均有视野缺损者选择视野缺损较轻的眼作为受试眼。仪器的测量原理、重复性检验、视乳头表面结构测量及分区方法参见以往报道[5]。各区的平均NRD值由该区盘沿各位点的深度测量值的总和除以该区的测量值个数获得。
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2.数据分组：将正常人的NRD值按解剖部位分为颞上和颞下两组进行比较。依据视野检查结果，将每例开青患者的视乳头颞上和颞下方NRD值按对应区域有无视野缺损，分为有视野缺损或视野缺损较重者(D组)，无视野缺损或较轻者(N组)。如某患者下方有视野缺损，上方无视野缺损，则将其对应部位颞上的NRD值归入D组，而将其颞下的NRD值归入N组，最后比较N组与D组间的差异。
3.统计学方法：正常人颞上和颞下的NRD值比较及开青患者N组和D组的NRD值比较均采用配对t检验，对开青患者视野缺损部位与对应盘沿区域NRD值较大部位进行一致性χ2检验。
结果
1.正常人的平均年龄为(57.62±8.02)岁，开青患者的平均年龄为(60.23±9.45)岁，二者间差异无显著性(t＝0.24，P>0.50)。正常人颞上与颞下NRD值差异无显著性，均值分别为(30.96±25.98)μm和(34.63±34.77)μm(t＝0.47，P>0.50)。
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2.开青患者D组的NRD值大于N组的NRD值(NRD值越大，盘沿高度越低)，两组的均值分别为(92.93±28.05)μm和(74.96±29.06)μm(t＝3.43，P<0.001)。
3.54只眼中视乳头盘沿颞上与颞下两区域中NRD值较大者的部位与视野缺损较重者的部位相一致的有46只眼(视野缺损较重部位在下方，而NRD值较大部位在上方者26只眼；视野缺损较重部位在上方，而NRD值较大部位在下方者20只眼)，不一致者8只眼(视野缺损较重部位在下方，而NRD值较大部位也在下方者5只眼；视野缺损较重部位在上方，而NRD值较大部位也在上方者3只眼)。χ2＝23.87，P<0.005，符合率为85.2%。
讨论
目前，视野检查仍然被认为是评价青光眼各种诊断指标时的金标准，因为视乳头和视网膜神经纤维层检查仍缺乏一个较为敏感和特异的定量指标。但是视野检查需要依赖患者的密切配合，而且存在着主观、费时等缺点，许多老年患者合作困难，使诊断的可靠性受到一定影响。因此，近年来，一大批先进的视乳头及视网膜神经纤维层的定量检测仪器应运而生。这些仪器的优点是客观、快捷、方便，重复性好，能准确而定量地检测视乳头或视网膜神经纤维层的结构。但由于临床应用时间短，目前尚缺乏一种可用于临床的可靠诊断指标。可靠的青光眼形态学诊断指标首先应当与视野损害有良好的一致性。在以往的研究中，我们在正常人、可疑青光眼及原发性开青患者中比较了一些视乳头结构参数，发现早期开青组及可疑开青组视乳头NRD值与正常组相比均明显增大，说明NRD值这一指标与青光眼性视乳头改变密切相关。而且开青组颞上区与颞下区的NRD值也较可疑开青组明显增大，但杯盘面积比和沿盘面积比在开青组与可疑开青组之间差异无显著性，由此我们认为NRD值在诊断开青时可能具有较好的特异性[5]。我们进一步在原发性开青患者中对这一指标与视野的一致性进行了分析。结果表明：正常人的颞上区和颞下区的NRD值差异无显著性(P>0.50)，说明正常人视网膜神经纤维层在颞上和颞下弓形区呈对称分布。但本组原发性开青患者的颞上和颞下区的NRD值若按有无视野缺损或视野缺损轻重分组，两组间差异有非常显著性(P<0.001)。D组的NRD值>N组的NRD值，即有视野缺损的对应区域，其盘沿高度低于无视野缺损对应区，说明早、中期开青患者上、下弓形区的神经纤维缺损大多呈不对称型。这一结果与临床所见正常人视杯常居中，而早、中期青光眼患者视杯不仅向上、下扩大，而且常有凹陷偏中心现象一致。而早、中期青光眼患者的视野也常常呈不对称型缺损，如先有上方或下方的鼻侧阶梯或弓形暗点，而到中晚期才出现上下较为对称的环形暗点或管视等。这一结果也表明了本组开青患者所表现出来的NRD值增大确实源于早、中期开青患者视网膜神经纤维的损害和丢失。我们还对每例开青患者视乳头盘沿的颞上和颞下区中NRD值较大者(即盘沿高度较低者)所在部位与有视野缺损部位进行了一致性χ2检验，发现二者一致性符合率达85.2%。
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我们的研究提示视乳头NRD值这一指标在原发性开青的诊断中可能具有一定的临床意义：(1)对于尚未出现视野缺损或眼底摄像未见明显视网摸神经纤维层缺损的可疑开青患者，若发现其视乳头盘沿的颞上与颞下区的NRD值的差值较大时，即应高度怀疑其NRD值较大区域所对应部位有出现视野缺损的可能性，应选择较敏感的视野检查手段，必要时反复检查，以达到早期诊断目的。(2)对于上述尚未出现视野缺损及一些视野检查不能合作的可疑青光眼患者，NRD值可能成为良好的随访监测指标。患者随访过程中NRD值进行性增大，经排除其他因素后，应考虑及早诊断和早期治疗。本组中NRD值较大部位与视野缺损较重部位的一致性为85.2%，尚有14.8%的眼其部位不一致，可能因为视野检查结果有时受被检查者的主观因素和配合能力的影响，而计算机图像分析所测得的NRD值也受被检查者视乳头、视网膜及脉络膜等结构的个体差异影响，而产生一定的检查或测量误差。这种误差可能是造成两种检查结果不一致的主要原因。我们认为通过大量临床检测经验的积累，提高视野检查的敏感性和特异性及NRD测量的准确性可能将提高两种检查方法的一致性。
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视乳头结构计算机图像分析这一检查方法较为客观、准确，影响因素较少，特别对于那些视野检查不能合作的老年或儿童青光眼患者的早期诊断可能具有较高的临床参考价值。但NRD值这一指标还需要在大量的正常人及早期青光眼患者中进一步验证其敏感性和特异性，才能作为临床上原发性开青的诊断指标或辅助诊断指标，尚有待进一步深入的研究。
作者单位：潘英姿(100034 北京医科大学第一医院眼科)
李美玉(100034 北京医科大学第一医院眼科)
参考文献
1.Cioffi GA，Robin AL，Eastman RD，et al. Confocal laser scanning ophthalmoscope：reproducibility of optic nerve head topographic measurements with the confocal laser scanning ophthalmoscope. Ophthalmology,1993,100：57-60.
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2.Lusky M, Taylor J, Bosem ME, et al. Reproducibility of topographic measurements of the optic nerve head with the retinal tomograph. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1992,33:42-46.
3.Miglior S, Rossetti L, Brigatti L, et al. Reproducibility of retinal nerve fiber layer evaluation by dynamic scanning laser ophthalmology. Am J Ophthalmol, 1994,118:16-23.
4.Tjon FS. The sensitive and specificity of nerve fiber layer measurements in glaucoma as determined with scanning laser polarimetry. Am J Ophthalmol, 1997,123:62-69.
5.潘英姿，李美玉.早期原发性开角型青光眼视乳头立体结构计算机图像分析.中华眼科杂志，1996，32: 345-349., 百拇医药