超声乳化白内障吸除手术的并发症及其处理
超声乳化白内障吸除手术的并发症及其处理
何守志
关键词：超声乳化白内障吸除手术；并发症 超声乳化白内障吸除手术是全面反映术者眼科显微手术操作水平、熟练程度及处理异常情况能力的手术之一。经验丰富的专家可迅速、安全地完成手术，无严重并发症发生；而初学者或多或少都会留下遗憾。国外有关学习曲线(learning curve)的总结资料表明，该手术并发症的发生率与学习时间长短、病例积累多少呈明显负相关。深入了解手术各阶段可能出现并发症的种类和情况，并熟练掌握防治措施，对于高质量完成超声乳化白内障吸除手术具有十分重要意义。
一、发生在手术不同阶段的常见严重并发症
1.晶状体核或其碎块坠入玻璃体腔：这是超声乳化白内障吸除手术中最严重的并发症，可发生于术中任何阶段，常于劈核及超声乳化核碎块时发生。处理原则：设法将其取出。核碎块较小且位于玻璃体前部时，可单纯采用玻璃体切除手术将其取出；核碎块较大且坠入玻璃体腔较深部位时，需行全玻璃体切除术，同时借助核浮起技术(如重水)将其取出。请玻璃体手术专家协助处理该并发症，是比较安全且必要的。
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2.晶状体后囊膜破裂伴玻璃体脱出：其严重程度轻于核坠落，但其发生率明显高于后者，因此临床上应重视防止该并发症的发生。
处理原则：(1)发生于手术早期，如超声乳化晶状体核阶段，应立即改变术式，即扩大切口，借助粘弹剂将晶状体核挽出。玻璃体少量脱出时，可仅行前部玻璃体切除手术；玻璃体大量脱出且较多皮质与玻璃体混杂，或皮质碎片脱入玻璃体腔时，则需行全玻璃体切除术。如果处理过程中出现瞳孔缩小，或缺乏相应手术器械(如前部玻璃体切割器)，手术将难以进行。(2)发生在超声乳化过程即将结束，所剩核碎块小而少时，则不必扩大切口，可借助粘弹剂以镊子将碎块取出。但如果皮质与脱出的玻璃体混杂，则应行前部玻璃体切除手术。(3)发生在手术注-吸阶段时，后囊膜破口范围小且脱出玻璃体量少，仅行小范围前部玻璃体切除即可；若后囊膜破裂范围大且残留皮质多，则需行较大范围前部玻璃体切除或全玻璃体切除手术。
3.晶状体后囊膜破裂不伴玻璃体脱出：晶状体后囊膜破裂可发生在手术任何阶段，以注-吸阶段较多。单纯后囊膜破裂只要及早发现、采取必要措施，在多数情况下并不影响手术进行。清除皮质阶段出现后囊膜破裂，应立即停止抽吸，将粘弹剂注至破孔表面，限制玻璃体脱出后，在低负压低灌注条件下细致进行其他手术操作。残留皮质较多时，亦可采用“干吸法”，即先以粘弹剂保护破孔，再使用连于注射器的单管平针头，耐心准确的插入残留皮质块中将其吸除。采用该方法可明显减少手术对前房结构的搅动，使破孔处保持静止状态。单纯晶状体后囊膜破裂，只要处理得当，不仅可植入人工晶状体，甚至可顺利植入在囊袋内。
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4.角膜内皮损伤：任何进入眼内的器械均可造成角膜内皮损伤；前房内操作过多，操作时间过长，可使角膜内皮受损伤的机会明显增多；超声乳化能量过大亦是损伤角膜内皮不可忽视的因素，特别是初学者更是如此。这些原因均可使角膜内皮受到严重损伤，甚至导致角膜失代偿。此外，灌注液质量、灌注流量、灌注时间，以及附加药物性质等，均可能成为致使角膜内皮损伤的因素。
由此可见，避免角膜内皮损伤，主要应以预防为主。包括动力型超声乳化方式向抽吸型方式转化；提高手术熟练程度；严格控制术中所用消耗品质量等。
5.角膜后弹力层(descenment′s membrance)脱离：由于超声乳化手术隧道切口的特殊性，以及超声乳化针头等在前房内的特殊运动方式，在超声乳化手术中角膜后弹力层脱离的发生率明显高于囊外白内障摘除手术。当超声乳化针头斜面向下进入隧道切口时，切口过小、前房过浅或其他操作不当，均可引起角膜后弹力层脱离。此时试图用镊子牵拉将其复位的方法是错误的。如果脱离范围较小，手术可继续进行；如果脱离范围较大，则应以粘弹剂将其复位或加以保护，待手术完毕时，前房内注入消毒气泡。
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6.撕囊意外：撕囊意外包括放射状撕裂、直径过小、晶状体悬韧带离断等。撕囊过程中发生任何意外，都将给以后的手术操作造成困难，如撕囊直径过小，可使碎核、超声乳化、注-吸以及人工晶状体植入等操作出现困难，并由此引起相关并发症发生；悬韧带离断可使手术中断或更改术式，使手术复杂化。
7.虹膜脱出：虹膜脱出主要与切口质量不高有关，当切口过大、内切口靠后或眶压过高时，均可能引起虹膜脱出。虹膜脱出是超声乳化手术中经常面临的严重问题。一旦发生，术者常处于非常尴尬的境地。首先是虹膜脱出后难以恢复；即使恢复，亦容易复出；反复多次进出器械，最终导致脱出部位的虹膜脱色素、撕裂等。其次是虹膜脱出使瞳孔迅速缩小，致使手术难以进行。由此可见，强调切口规范化对手术的顺利完成具有重要意义。
8.残留皮质：残留皮质是否引起严重后果，残留量的大小至关重要。赤道部少量残留皮质，一般可在3或4周内吸收。大块残留皮质，吸收时间延长，可引起眼前节明显炎性反应，导致瞳孔后粘连、后囊膜混浊、人工晶状体偏心等情况发生。因此，只要技术条件具备，在保证后囊膜完整的条件下，应尽量将皮质完全清除。
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9.晶状体悬韧带离断：手术操作时对晶状体悬韧带过分牵拉，可造成悬韧带离断。这种情况多发生在超声乳化硬核及吸除皮质阶段。
10.虹膜损伤：虹膜离断多与自切口进出手术器械方法不当有关，尤其易在内切口过后或浅前房状态下发生。瞳孔缘撕裂或损伤多见于超声乳化阶段，除一般手术机械损伤外，超声乳化针头误吸是主要原因。这种损伤可导致术后瞳孔变形、移位等。
11.其他并发症：角膜上皮损伤、晶状体前囊膜残留、晶状体后囊膜残留物及手术切口组织灼伤等，这些并发症均与手术中操作不当有关，因此手术中应倍加小心，注意预防其发生。
二、与切口有关的并发症
(一)角膜缘切口
在特殊情况下可通过角膜缘切口行超声乳化白内障吸除手术，其有关并发症及异常情况与囊外白内障摘除手术相同。
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1.切口过小：切口过小可使超声乳化针头难以进出，强行操作，不仅超声乳化针头运动受到限制，而且因硅胶套管受压可引起手术灌注受阻，最终导致切口部位角膜灼伤；切口过小还可引起角膜皱褶，影响手术视野清晰度，使操作无法进行。避免切口过小的正确方法是选用与超声乳化针头相配套的制式刀具制作切口。
2.切口过大：与上述情况相反，切口过大易漏水，可引起浅前房，导致超声乳化手术难以操作。首先，浅前房可使虹膜易脱出且易被超声乳化针头损伤；其次，浅前房可使角膜内皮易受到机械和超声能量的损伤；另外，浅前房还可引起瞳孔收缩，使手术难度增加，同时晶状体后囊膜破裂的危险性亦增加。
3.切口靠后：切口过于靠后，易导致虹膜损伤。首先虹膜容易脱出，从而受到损伤；其次初学者可因超声乳化针头进出方法不当使虹膜根部离断，甚至引起大出血。
4.切口靠前：角膜缘切口靠前，虽不出现巩膜隧道切口靠前所引起的问题，但其易引起角膜皱褶，并限制超声乳化针头操作的角度，使初学者手术中倍感不便。
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(二)巩膜隧道切口
1.隧道切口过浅：隧道顶部板层过薄，超声乳化针头等器械进出牵张可使其失去固有的弹性和韧性，且易被撕裂，由此可导致切口失去自闭作用，同时引起术后出现逆规性散光。
2.隧道切口过深：切口过深，手术中易损伤睫状体及深层血管，引起出血，尤其是高度近视或巩膜较薄的老年患者。过深的隧道也不利于切口自闭作用的形成。如果隧道过深或已穿破巩膜，则应严密缝合后另选部位重新做切口。
3.内切口过早进入前房：即切口偏后，其引起的问题较角膜缘切口偏后严重。术中易导致虹膜脱出，且难以无损伤恢复。虹膜脱出合并瞳孔收缩、前房出血等情况，则将使手术无法进行。另外，由于内切口过于靠后，几乎无法形成有效的活瓣作用，因此切口无自闭功能。
4.内切口靠前或切口隧道过长：内切口靠前或切口隧道过长，可使进入的超声乳化针头向上倾斜，在后房平面操作时，势必下压超声乳化针头，导致角膜出现严重的牵拉性皱褶，影响手术视野的清晰，而且使处理12∶00点钟方位核及皮质的操作更加困难。
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(三)透明角膜隧道切口
在眼球固定良好的情况下，以特制钻石刀行透明角膜切口，一般不会出现失误。但正是由于钻石刀十分锋利，操作中如果稍有疏忽，即可出现不应有的问题。
1.非钻石刀切口：以普通刀片做透明角膜隧道切口，可明显影响切口的质量，包括切口过长、过短、不整齐等。由于切口断面粗糙，增加了器械进出及运行的摩擦力，由此导致术后角膜水肿，甚至切口愈合延迟。尤其当刀具不锋利时，常造成切口不规整，使术后角膜出现明显的线状瘢痕。因此，不宜使用普通刀片做透明角膜隧道切口。
2.切口过短：钻石刀进入角膜时与角膜所成角度过于陡直，导致进入前房过早。制式钻石刀肩宽3.2 mm，刃长恰为1.75 mm。当该刀的全刃通过角膜时，刀肩部恰从角膜内表面露出，此切口较为规范；如果制式钻石刀内露过早而露出过长，则切口过短，即短隧道切口，自闭作用差，甚至无自闭作用，术后常需补充缝合。
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3.隧道过长：出现与巩膜隧道切口过长同样的问题。但由于该切口全部位于透明角膜内，隧道过长，可使内切口更靠近角膜中心，操作上的困难程度可想而知。
4.角膜后弹力层脱离：使用非制式刀具，特别是使用钝刃刀具做切口，刀具进入角膜角度过分与内表面相切，可因顶推作用使角膜后弹力层脱离。超声乳化针头及注-吸针头反复进出切口，亦可使角膜后弹力层脱离。手术中一旦出现该并发症，应注意保护脱离的后弹力层，术毕时利用前房内注入消毒气泡的顶压作用将其复位。
三、与撕囊有关的并发症
环形撕囊为囊袋内超声乳化及植入人工晶状体提供了最佳条件。撕囊范围不一定为正圆形，但一定要求连续性，即完整无撕裂的前囊膜开口是手术顺利进行的必要条件。以下为与撕囊有关的并发症及相关问题。
1.能见度过低：撕囊要求在极好的能见度及明亮的红光反射下进行。如不具备这两个条件，即难以顺利完成该操作。角膜混浊、角膜水肿、隧道内切口靠前以及前囊膜过薄等，均可影响术者对前囊膜的观察。手术显微镜质量差；无真正同轴光照明，无法得到红光反射；不能精确聚焦，均将导致手术难以进行。前囊膜过薄，难以辩别，可通过提高高质量手术显微镜的照明度及放大倍率，并精确聚焦加以克服。
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2.撕囊口大小不当：撕囊口过小，可影响下一步手术操作。当撕囊口过小不致使手术无法进行时，可加倍小心继续操作，待植入人工晶状体后可补充再次撕囊。如果影响操作，则应毫不犹豫扩大撕囊范围，尤其应注意扩大上方囊袋口的开放范围。撕囊过大不合并放射状撕裂时，晶状体核难以限制在囊袋内，核过早脱出囊袋，有时可影响手术操作。撕囊口过大的潜在问题是易出现放射状撕裂，撕囊口撕裂易扩展至后囊膜或损伤晶状体悬韧带，故应尽量避免。
3.撕囊口放射状撕裂：放射状撕裂在撕囊过程中最易出现，且易引起连带并发症发生。晶状体的双凸结构以及悬韧带的放射性牵拉，使囊膜处于特殊的张力状态。撕囊口一旦破裂，裂口即有向赤道部自发延伸的倾向。采用粘弹剂反向压迫，可减小由悬韧带牵拉所引起的离心性张力，同时亦可抵消玻璃体对晶状体的前推压作用。
术中出现撕裂口向周边部延伸现象，应立即停止手术，仔细查看撕裂程度，并采取有效措施。当撕裂程度较轻时，可先注入粘弹剂以加深前房深度并扩大瞳孔直径，使用撕囊镊直接夹住放射裂口顶端，反转向心牵拉，改变其撕裂方向。
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4.术中前囊膜口撕裂：完整无撕裂的前囊膜开口可能因术中操作不当遭到破坏，甚至造成严重不良后果。术中前囊膜口撕裂，多发生在手术的超声乳化阶段，而且多出现在撕囊口首尾相接处。超声乳化早期阶段出现囊口撕裂，应尽量避开撕裂处操作，以免撕裂进一步扩大；同时应尽量避免前房过浅或因灌注流量过大导致前房过深(晶状体深陷)。超声乳化过程中出现撕裂，应停止操作，仔细检查撕裂范围。情况允许时可继续手术，最好通过手法将晶状体核脱出囊外操作，这样可减小对囊膜口的牵拉。
前囊膜口撕裂亦可发生在注-吸阶段。撕囊时残留的游离囊膜碎片可导致误吸，使囊口撕裂。清除12∶00点钟方位皮质，因能见度差，操作不顺手，误吸前囊膜可导致囊膜口撕裂。为避免该情况发生，可选用特制弯注-吸针头或用手吸法清除上方皮质。
5.悬韧带离断：此种情况多发生于老年及囊膜韧性较大患者。前者悬韧带脆弱；后者因增加撕囊力度，使悬韧带受到较大牵拉，如因外伤或局部慢性炎症所致的前囊膜纤维化患者；儿童或青少年白内障患者，囊膜弹性大而韧；Morgagnian白内障患者，囊膜纤维化，悬韧带明显脆弱。术中一旦出现部分悬韧带离断，相应区域的皮质应采取与离断区相切方向的运动方式加以清除，其目的是避免对离断造成进一步牵拉。
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6.其他并发症：浅前房、前房出血、玻璃体脱出等并发症，虽然少见，但亦是不容忽视的临床问题。
四、与水分离有关的并发症
充分的水分离对顺利完成超声乳化操作是必要的。尽管水分离在整个手术操作中相对比较简单，但若有疏忽，亦可造成严重不良后果。
1.后囊膜破裂：与注水过多过快有关。一般情况下，0.5 ml BSS即可完成水分离。在短时间内注入过量BSS，因扩散不及，局部产生较大压强，可导致后囊膜破裂。注水针头插入过深，可直接刺破后囊膜。撕囊时如有放射状撕裂延伸到近赤道部，在此区域附近进行水分离，可导致撕裂绕过赤道部向后囊膜扩展。当后囊膜出现破裂时，应停止水分离，必要时可将术式改成囊外白内障摘除术。
2.核脱位于前房：注入过量液体可导致晶状体核脱入前房，有时合并前囊膜破裂。晶状体核过早脱入前房，将影响囊袋内或后房超声乳化操作。出现该情况时，最好借助辅助器械将晶状体核复位。若复位困难，亦可小心在前房内行超声乳化，但必须力求不损伤角膜内皮。若晶状体核硬度较大，则不宜在前房内继续操作，应扩大切口将核挽出。
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3.水分离不充分：这是水分离操作中最常见且带有相当隐蔽性的问题。经验丰富的术者，可通过1个注射点获得充分的水分离；而初学者，可能多次注射均为无效。水分离不充分的直接后果是影响晶状体核旋转，从而导致超声乳化操作困难。为克服核旋转困难，术中施加牵张力增大，这使囊膜和悬韧带破裂机会增多。此外，水分离不充分时，清除皮质阶段将出现较多困难，尤其赤道部皮质与囊膜粘着紧密且薄，较难脱离囊膜。如提高负压吸引，则易误吸囊膜，造成囊膜破裂。
五、与超声乳化有关的并发症
这是最易出现并发症的阶段。并发症种类繁多，涉及操作中的每一步骤。
(一) 超声乳化针头进入前房不当
超声乳化针头经过隧道切口进入前房时，如果操作不当，可造成虹膜根部离断，严重时可伴前房出血或瞳孔缩小；进入方法及角度不当时，可引起角膜后弹力层脱离或角膜内皮损伤。
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(二) 超声乳化操作期间并发症
前房内进行超声乳化虽已过时，但作为补充方法目前仍被延用。其主要缺点为对眼内组织易造成损伤。首先是角膜内皮损伤，这与操作平面过于接近角膜内皮有关；操作时间长，器械机械刺激，使角膜内皮受损机会明显增多。其次是后囊膜破裂，这与过分下压晶状体核或器械直接损伤有关。为寻找充足的操作空间，超声乳化针头有时在晶状体核后操作，这无形中增加了误伤后囊膜的机会。
虹膜平面超声乳化技术的主要难点为将核上方翘起至虹膜平面，在该过程中，最易损伤上方虹膜，使其离断或撕裂。尤其对于上方撕囊不充分的患者，由于需加大用力，常使上方囊膜连同晶状体核一同翘起，造成上方悬韧带离断，玻璃体溢出，使手术难以进行。此外，角膜内皮损伤、后囊膜破裂等并发症均可发生。
囊袋内超声乳化技术面临的主要问题是后囊膜和晶状体悬韧带破裂。这与撕囊口直径大小，水分离是否充分，以及术者操作技术熟练程度有关。经验丰富的术者，可根据手术前一步骤完成的质量，结合晶状体核硬度，选择适当方法进行超声乳化，最大限度地弥补术中可能存在的不足及预防潜在问题的发生。囊袋内超声乳化过程常见并发症：
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1.刻槽时损伤囊膜：刻槽阶段的操作环境相对手术全过程而言是最好的，晶状体核具有最大的稳定性，且始终被限制在囊袋内，因此可安全操作。但是操作不当，亦可引起不必要的麻烦。首先，雕刻过长直至囊膜口边缘，可造成误吸囊膜，稍牵拉即引起囊膜撕裂；其次，雕刻过深，尤其是软核白内障，超声乳化针头可触及后囊膜，造成囊膜直接损伤。
2.旋转核时损伤囊袋或悬韧带：该情况主要发生在水分离不充分，核在囊袋内未获得充分游离时。此外，操作不当，对晶状体核施加过大压力或过分推旋晶状体核，均可造成囊袋破裂或悬韧带撕裂。对于软核白内障，由于抵止点较软，亦可发生辅助器械顶脱晶状体核侧壁，直接损伤后囊膜的情况。
3.分核时囊膜破裂：分核是最易发生后囊膜破裂的阶段之一。主要原因为所刻沟槽不规范，如沟槽刻得过深，分核时可出现因器械滑脱而直接戳破后囊膜的情况；分核时基本操作方法有误，如分核时用力过猛过大，均可导致囊袋被“爆发力”撑开而撕裂。
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4.处理晶状体核碎块时损伤后囊膜或虹膜：将周边部核碎块拖拉至中心时，抽吸点的选择很重要。抽吸点过于靠上，可使碎块“点头”，其下面的不规则断端可直接划破后囊膜；对软核碎块所用超声能量过大，负压水平过高，造成穿透，可直接损伤后囊膜。接触位于前房、靠近周边部或虹膜附近的晶状体核碎块时，常误吸虹膜使其损伤。此外，超声乳化核碎块时，如平面过高，距离角膜内皮过近，可因能量释放或操作过多而损伤角膜内皮。
5.处理核上皮质时后囊膜破裂：核上皮质是位于内核外致密的皮质壳。当清除大部分或全部晶状体核后，有时可残留核上皮质的完整结构。由于水分离不充分，这部分皮质可与其外的浅皮质层一同紧密粘着于囊膜，清除时比较困难。试图接触并造成全堵状态的过程中，如用力过大或负压过高，可造成后囊膜破裂。当吸住部分皮质，过分牵拉亦可造成悬韧带离断。
(三) 后囊膜破裂的处理
超声乳化期间发生后囊膜破裂的情况比较复杂，必须根据具体情况，采取合理措施，避免连带并发症的发生。
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1.单纯后囊膜破裂：当后囊膜破裂范围较小，前玻璃膜完整，无玻璃体溢出，且残留晶状体碎块较少时，可在粘弹剂的保护下，继续完成超声乳化操作。当后囊膜破裂范围较大，前玻璃膜仍完整时，应以较多粘弹剂将玻璃体压回，借助辅助器械将残余晶状体核复位至适当位置后超声乳化，此时应提高负压水平，降低灌注流量(将灌注瓶降低)及超声能量，力求始终在全堵状态下完成操作。如果残留晶状体核碎块较大，估计难以完成超声乳化操作，则应立即扩大切口，以圈匙将核块挽出。
2.合并玻璃体脱出的后囊膜破裂：后囊膜破裂一旦合并玻璃体脱出，情况将变得较复杂，处理上具有一定难度。对于初学者或缺乏经验的术者，最安全的方法是改变术式，以囊外白内障摘除方法完成手术。对于经验丰富、有把握的术者，可采取补救措施，争取继续完成超声乳化操作。补救措施包括：(1)前房内注入足量粘弹剂，将玻璃体压回，并堵塞破口；(2)尽可能改变晶状体核同玻璃体的混杂状态；(3)尽可能清除溢入前房、影响超声乳化操作的玻璃体；(4)将残留晶状体核块脱入前房，小心将其超声乳化吸除，如果超声乳化确有困难，可改用圈匙将其挽出。
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对于在超声乳化初始阶段即发生后囊膜破裂伴玻璃体脱出的患者，无论术者是否经验丰富，均不宜尝试继续进行超声乳化操作。因为此时晶状体核基本完整，改术式为囊外白内障摘除术较为安全。合并玻璃体脱出的后囊膜破裂患者，经过处理仍可植入人工晶状体，但以睫状沟固定较为安全。
3.合并晶状体核坠入玻璃体的后囊膜破裂：全部或部分晶状体核坠入玻璃体腔，是术中最严重并发症之一。无论处理是否恰当，均可引起较严重的不良后果。应采取积极措施，最大限度减少连带并发症的发生，这是术者应具有的态度。处理原则为只要晶状体核脱入玻璃体腔，就必须以规范的玻璃体手术将其取出。
六、与注-吸有关的并发症
1.后囊膜破裂：清除皮质过程中发生后囊膜破裂，主要与下列因素有关：(1)后囊膜完全失去支撑和保护，张力下降；(2)抽吸负压水平过高；(3)操作距离后囊膜过近；(4)浅前房操作；(5)注-吸针头顶端因损伤而形成锐痕；(6)返流装置(回吐)失灵。
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此阶段后囊膜破裂范围大小及位置不定，但均可合并玻璃体脱出。术中一旦出现后囊膜破裂，应立即停止手术，仔细查找原因。首先应向前房内注入粘弹剂，以保护破口不再扩大。只要破裂范围小，残留皮质不多，即可在低灌注、低负压条件下继续完成抽吸；如果残留皮质较多，后囊膜破裂范围大，则采用干吸法清除皮质较为安全。
2.玻璃体脱出：术中一旦发现玻璃体脱出。原则上应做前玻璃体切除，玻璃体切除范围则因不同情况而定，如残留皮质较多，且与脱出玻璃体混合，则无论破裂范围大小，均应行彻底前玻璃体切除，连同残余皮质一同清除。操作中应注意保护前囊膜口的完整性，以便在睫状沟内固定的人工晶状体。
3.皮质残留：多见于前囊膜开口或瞳孔直径过小患者。前囊膜开口过小或瞳孔直径过小均可影响术者对皮质块所在位置、大小及性质的观察和判断，尤其上方周边部皮质，本来在操作上就具有一定难度，再加之无法观察，残留皮质则难以避免。如果术中瞳孔直径过小影响操作，应以1∶100 000肾上腺素液进行前房灌注，以扩大瞳孔；或使用虹膜牵开器牵开虹膜，以仔细检查是否残留皮质。玻璃体压力过高，后房及囊袋始终处于关闭状态，是导致皮质残留的又一原因。后房及囊袋处于关闭状态，注-吸针头无法接近，禁闭在赤道部的周边部皮质因而成为“死皮质”。此时应仔细查找原因，并加以处理，包括补充缝合切口，提高灌注液高度，减少抽吸流量等。当皮质层较薄且与囊膜紧密粘连时，因抽吸困难亦可导致皮质残留。这种情况多因撕囊范围小或水分离不充分而引起。
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4.后囊膜抛光失误：由于抛光器械质量低劣，抛光方法不当或用力过猛，均可使后囊膜出现破裂。应当强调，在无专门抛光器械可供使用时，切不可随意选择代用器械。表面不光滑、尖端纤细的器械是不能作为代用品。是否进行抛光的原则为宁可不做而不冒险。
七、与人工晶状体植入有关的并发症
在植入人工晶状体过程中发生的并发症，多与隧道切口对人工晶状体通过的限制有关。切口越小，隧道越长，并发症发生越多。
1.角膜后弹力层脱离：多发生于切口过小、内切口靠前或隧道过长的患者。人工晶状体光学部边缘的直接顶推，可造成角膜后弹力层脱离。因此术中应在人工晶状体上面滴注粘弹剂，力求改变其在植入过程中的上翘状态，使前缘向下滑入。
2.角膜内皮损伤：在前房过浅时，尤其在前房缺少粘弹剂保护时，植入人工晶状体的下缘可刮划角膜内皮，造成角膜内皮严重损伤。注入充足的粘弹剂，使前房形成足够空间，是避免这种情况发生的关键。
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3.虹膜损伤：当前房过浅，内切口位置靠后时，植入的人工晶状体下袢可推辗上方虹膜，轻者造成虹膜脱色素，重者可造成虹膜根部离断，甚至前房出血。预防该损伤的简单方法是在植入人工晶状体前，向切口下方虹膜表面注入粘弹剂，将虹膜压陷形成宽畅通道，然后常规植入人工晶状体。
4.后囊膜破裂：当人工晶状体光学部最大径越过手术切口时，人工晶状体会陡然转向下倾，此时如不注意控制下倾角度并掌握推进力度，人工晶状体下袢可弹破后囊膜，产生严重不良后果。预防措施包括正确掌握植入人工晶状体的推进角度和力度，避免“失空”现象的发生；当人工晶状体最大径越过切口时，应夹持后袢根部，轻轻推动人工晶状体，使其依靠袢传递的弹力缓缓滑入囊袋，即所谓“软植入”。以镊子夹持光学部，一直将人工晶状体插至囊袋内的“硬植入”，容易造成后囊膜损伤。
5.悬韧带离断：当晶状体袢缺乏弹性，操作又不规范；或小撕囊口植入大直径人工晶状体时，除易损伤后囊膜外，还易使悬韧带离断。
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6.人工晶状体袢折断：当手术切口过小或不规范，而人工晶状体过厚时，强行植入往往发生人工晶状体袢折断现象，尤其在植入折叠式人工晶状体时更是如此。预防的原则为宁可扩大切口，也勿勉强维护“绝对小切口”概念。此外，在植入人工晶状体时，先将下袢顺入切口，再植入光学部，可减少因袢和光学部重叠所致的“拥挤”现象发生。
7.人工晶状体反转：不管硬性或折叠式软性人工晶状体，均具有正反面颠倒植入的可能，尤其折叠式人工晶状体，这种情况更易发生。术中出现人工晶状体反转，应将其复位。方法为注入粘弹剂后，以辅助器械下压光学部一侧，使人工晶状体产生翘翘板样反转。操作中注意保护角膜内皮、虹膜及后囊膜。
八、术中其他异常情况及处理
1.灌注不良：手术中任何阶段发生灌注不良，均可导致手术操作困难，甚至中断手术。术中发生灌注不良的主要原因及处理方法如下：(1)灌注瓶过低。一般情况下，灌注液液面距操作平面以45～60 cm为宜，根据具体情况可略作调整。灌注液瓶过低，使灌注流量减少，导致前房出现液体入不抵出的现象；(2)灌注管道堵塞或不畅，这是常见且易被忽视的问题。管道堵塞或不畅的原因包括：上端针头斜面被胶屑堵塞；输液管径过细；输液管质量低劣产生折闭；输液管夹过紧等。解决以上问题最有效的办法是选用高质量的输液管道；(3)灌注管道破裂，液体外漏；(4)灌注管与手柄接触不紧、漏水；(5)硅胶套管破裂，尤其是位于切口外面部分破裂，引起液体外漏；(6)切口过小，压陷硅胶套管，这是较常见的原因。使用制式刀具制作切口可避免此情况的发生。
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发生以上情况，只要从管道顶端至手柄进行仔细检查，不难发现问题所在。检查时应将脚踏开关踩至1或2档，可直接观察灌注水流是否通畅。
2.术中浅前房：手术中一旦出现浅前房，应立即停止手术，找出原因加以解决，以保证手术安全进行。术中出现浅前房的主要原因及处理方法：(1)切口过大，液体自切口漏出过多，这是引起术中浅前房的主要原因。在切口一侧补充缝合1针以缩小切口，或以有齿镊压住切口一侧以封闭侧漏，均是较有效的方法。如果切口大且薄，确实难以补救，可将此切口缝合关闭，另选部位重新做规范切口；(2)后囊膜破裂，持续灌注时间长，可引起玻璃体水化膨胀，挤压囊膜及虹膜向前隆起；(3)前房气泡窜至后房，顶推虹膜向前，使前房变浅；(4)玻璃体压增高，这与术前准备不充分有关；(5)发生少见的脉络膜出血；(6)麻醉不充分，眼球运动频繁或开睑器挤压；(7)球后出血。上述情况可单独出现，亦可多重因素同时出现。
3.负压抽吸不足:负压不稳或不足，则难以产生有效抽吸；而一味提高超声能量以弥补抽吸不足，势必产生严重不良后果。超声乳化时抽吸不足的主要原因：(1) 致密的晶状体核碎屑堵塞超声乳化针头或手柄内通道，使抽吸效率明显降低。此时，对晶状体核块施加能量时，核块常出现“颤抖”现象，或干脆被“弹出”。处理方法为自前房抽出超声乳化针头，置于硅胶囊泡中，设定高流量及高负压，将脚踏开关一直踩到底，堵塞的碎屑可被冲出。否则可略施加超声能量，以使可能存在于超声乳化针头内的碎屑乳化。若此方法无效，则可以大容量注射器加压冲洗。如果手术开始时即有堵塞，表明是前次手术后未予彻底清洁冲洗所致。残留于管道内的皮质，经高压消毒后，固化变硬，更易引起堵塞。因此超声乳化针头在每次使用后，应采用蒸馏水彻底冲洗后吹干。(2) 较大晶状体核碎屑、气泡堵塞抽吸管道。抽吸管道质量低劣、高压消毒次数过多及管道折叠等为常见原因。此外，管道裂隙甚至破损，均可导致负压无法达到峰值水平。(3)机器故障，包括负压及抽吸流量设定有误、泵功能失调、管道连接松脱、集液盒插入错误、集液盒液体超量，以及抽吸管道老化、顺应性下降等。
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4.瞳孔缩小:术中瞳孔缩小，可能与下列因素有关：(1)术前散瞳不充分或时间过久；(2)对所用散瞳剂不敏感；(3)术中机械或化学刺激；(4)手术时间过长。在这些因素中，以机械刺激及手术时间过长最为常见。
手术中可采用1∶100 000的肾上腺素液冲洗前房以扩大瞳孔，无效时可考虑其他方法。根据手术不同阶段的操作特点，可采取不同方法处理本阶段出现的瞳孔缩小。(1)撕囊时出现瞳孔缩小，可补充注入粘弹剂，以期瞳孔有所散大。在条件允许的情况下，可继续完成撕囊；如确有困难，可改用开罐式截囊方法。(2)水分离时出现瞳孔缩小，当囊膜边缘可见时，可继续完成水分离。当瞳孔缩小超过前囊膜边缘时，经验丰富的术者继续操作并不困难，而初学者应设法散大瞳孔后继续进行水分离。(3)超声乳化阶段出现瞳孔缩小，应设法散大瞳孔后继续手术。如果瞳孔持续缩小，最安全的方法是将晶状体核脱位于前房，在前房内行超声乳化。小瞳孔状态下，不易将晶状体核脱入前房，如果必需，可行放射状瞳孔切开术，以便晶状体核脱入前房。(4)抽吸皮质及植入人工晶状体时出现瞳孔缩小，一般不引起严重并发症。抽吸皮质时出现瞳孔缩小，可使用辅助器械协助推开抽吸部位的虹膜，以增大可视范围；亦可使用分离式注-吸系统，以提高注吸的安全性。植入人工晶状体时瞳孔缩小，可使用高质量粘弹剂帮助完成植入操作。
作者单位：何守志(100853 北京，解放军总医院眼科), 百拇医药
何守志
关键词：超声乳化白内障吸除手术；并发症 超声乳化白内障吸除手术是全面反映术者眼科显微手术操作水平、熟练程度及处理异常情况能力的手术之一。经验丰富的专家可迅速、安全地完成手术，无严重并发症发生；而初学者或多或少都会留下遗憾。国外有关学习曲线(learning curve)的总结资料表明，该手术并发症的发生率与学习时间长短、病例积累多少呈明显负相关。深入了解手术各阶段可能出现并发症的种类和情况，并熟练掌握防治措施，对于高质量完成超声乳化白内障吸除手术具有十分重要意义。
一、发生在手术不同阶段的常见严重并发症
1.晶状体核或其碎块坠入玻璃体腔：这是超声乳化白内障吸除手术中最严重的并发症，可发生于术中任何阶段，常于劈核及超声乳化核碎块时发生。处理原则：设法将其取出。核碎块较小且位于玻璃体前部时，可单纯采用玻璃体切除手术将其取出；核碎块较大且坠入玻璃体腔较深部位时，需行全玻璃体切除术，同时借助核浮起技术(如重水)将其取出。请玻璃体手术专家协助处理该并发症，是比较安全且必要的。
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2.晶状体后囊膜破裂伴玻璃体脱出：其严重程度轻于核坠落，但其发生率明显高于后者，因此临床上应重视防止该并发症的发生。
处理原则：(1)发生于手术早期，如超声乳化晶状体核阶段，应立即改变术式，即扩大切口，借助粘弹剂将晶状体核挽出。玻璃体少量脱出时，可仅行前部玻璃体切除手术；玻璃体大量脱出且较多皮质与玻璃体混杂，或皮质碎片脱入玻璃体腔时，则需行全玻璃体切除术。如果处理过程中出现瞳孔缩小，或缺乏相应手术器械(如前部玻璃体切割器)，手术将难以进行。(2)发生在超声乳化过程即将结束，所剩核碎块小而少时，则不必扩大切口，可借助粘弹剂以镊子将碎块取出。但如果皮质与脱出的玻璃体混杂，则应行前部玻璃体切除手术。(3)发生在手术注-吸阶段时，后囊膜破口范围小且脱出玻璃体量少，仅行小范围前部玻璃体切除即可；若后囊膜破裂范围大且残留皮质多，则需行较大范围前部玻璃体切除或全玻璃体切除手术。
3.晶状体后囊膜破裂不伴玻璃体脱出：晶状体后囊膜破裂可发生在手术任何阶段，以注-吸阶段较多。单纯后囊膜破裂只要及早发现、采取必要措施，在多数情况下并不影响手术进行。清除皮质阶段出现后囊膜破裂，应立即停止抽吸，将粘弹剂注至破孔表面，限制玻璃体脱出后，在低负压低灌注条件下细致进行其他手术操作。残留皮质较多时，亦可采用“干吸法”，即先以粘弹剂保护破孔，再使用连于注射器的单管平针头，耐心准确的插入残留皮质块中将其吸除。采用该方法可明显减少手术对前房结构的搅动，使破孔处保持静止状态。单纯晶状体后囊膜破裂，只要处理得当，不仅可植入人工晶状体，甚至可顺利植入在囊袋内。
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4.角膜内皮损伤：任何进入眼内的器械均可造成角膜内皮损伤；前房内操作过多，操作时间过长，可使角膜内皮受损伤的机会明显增多；超声乳化能量过大亦是损伤角膜内皮不可忽视的因素，特别是初学者更是如此。这些原因均可使角膜内皮受到严重损伤，甚至导致角膜失代偿。此外，灌注液质量、灌注流量、灌注时间，以及附加药物性质等，均可能成为致使角膜内皮损伤的因素。
由此可见，避免角膜内皮损伤，主要应以预防为主。包括动力型超声乳化方式向抽吸型方式转化；提高手术熟练程度；严格控制术中所用消耗品质量等。
5.角膜后弹力层(descenment′s membrance)脱离：由于超声乳化手术隧道切口的特殊性，以及超声乳化针头等在前房内的特殊运动方式，在超声乳化手术中角膜后弹力层脱离的发生率明显高于囊外白内障摘除手术。当超声乳化针头斜面向下进入隧道切口时，切口过小、前房过浅或其他操作不当，均可引起角膜后弹力层脱离。此时试图用镊子牵拉将其复位的方法是错误的。如果脱离范围较小，手术可继续进行；如果脱离范围较大，则应以粘弹剂将其复位或加以保护，待手术完毕时，前房内注入消毒气泡。
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6.撕囊意外：撕囊意外包括放射状撕裂、直径过小、晶状体悬韧带离断等。撕囊过程中发生任何意外，都将给以后的手术操作造成困难，如撕囊直径过小，可使碎核、超声乳化、注-吸以及人工晶状体植入等操作出现困难，并由此引起相关并发症发生；悬韧带离断可使手术中断或更改术式，使手术复杂化。
7.虹膜脱出：虹膜脱出主要与切口质量不高有关，当切口过大、内切口靠后或眶压过高时，均可能引起虹膜脱出。虹膜脱出是超声乳化手术中经常面临的严重问题。一旦发生，术者常处于非常尴尬的境地。首先是虹膜脱出后难以恢复；即使恢复，亦容易复出；反复多次进出器械，最终导致脱出部位的虹膜脱色素、撕裂等。其次是虹膜脱出使瞳孔迅速缩小，致使手术难以进行。由此可见，强调切口规范化对手术的顺利完成具有重要意义。
8.残留皮质：残留皮质是否引起严重后果，残留量的大小至关重要。赤道部少量残留皮质，一般可在3或4周内吸收。大块残留皮质，吸收时间延长，可引起眼前节明显炎性反应，导致瞳孔后粘连、后囊膜混浊、人工晶状体偏心等情况发生。因此，只要技术条件具备，在保证后囊膜完整的条件下，应尽量将皮质完全清除。
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9.晶状体悬韧带离断：手术操作时对晶状体悬韧带过分牵拉，可造成悬韧带离断。这种情况多发生在超声乳化硬核及吸除皮质阶段。
10.虹膜损伤：虹膜离断多与自切口进出手术器械方法不当有关，尤其易在内切口过后或浅前房状态下发生。瞳孔缘撕裂或损伤多见于超声乳化阶段，除一般手术机械损伤外，超声乳化针头误吸是主要原因。这种损伤可导致术后瞳孔变形、移位等。
11.其他并发症：角膜上皮损伤、晶状体前囊膜残留、晶状体后囊膜残留物及手术切口组织灼伤等，这些并发症均与手术中操作不当有关，因此手术中应倍加小心，注意预防其发生。
二、与切口有关的并发症
(一)角膜缘切口
在特殊情况下可通过角膜缘切口行超声乳化白内障吸除手术，其有关并发症及异常情况与囊外白内障摘除手术相同。
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1.切口过小：切口过小可使超声乳化针头难以进出，强行操作，不仅超声乳化针头运动受到限制，而且因硅胶套管受压可引起手术灌注受阻，最终导致切口部位角膜灼伤；切口过小还可引起角膜皱褶，影响手术视野清晰度，使操作无法进行。避免切口过小的正确方法是选用与超声乳化针头相配套的制式刀具制作切口。
2.切口过大：与上述情况相反，切口过大易漏水，可引起浅前房，导致超声乳化手术难以操作。首先，浅前房可使虹膜易脱出且易被超声乳化针头损伤；其次，浅前房可使角膜内皮易受到机械和超声能量的损伤；另外，浅前房还可引起瞳孔收缩，使手术难度增加，同时晶状体后囊膜破裂的危险性亦增加。
3.切口靠后：切口过于靠后，易导致虹膜损伤。首先虹膜容易脱出，从而受到损伤；其次初学者可因超声乳化针头进出方法不当使虹膜根部离断，甚至引起大出血。
4.切口靠前：角膜缘切口靠前，虽不出现巩膜隧道切口靠前所引起的问题，但其易引起角膜皱褶，并限制超声乳化针头操作的角度，使初学者手术中倍感不便。
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(二)巩膜隧道切口
1.隧道切口过浅：隧道顶部板层过薄，超声乳化针头等器械进出牵张可使其失去固有的弹性和韧性，且易被撕裂，由此可导致切口失去自闭作用，同时引起术后出现逆规性散光。
2.隧道切口过深：切口过深，手术中易损伤睫状体及深层血管，引起出血，尤其是高度近视或巩膜较薄的老年患者。过深的隧道也不利于切口自闭作用的形成。如果隧道过深或已穿破巩膜，则应严密缝合后另选部位重新做切口。
3.内切口过早进入前房：即切口偏后，其引起的问题较角膜缘切口偏后严重。术中易导致虹膜脱出，且难以无损伤恢复。虹膜脱出合并瞳孔收缩、前房出血等情况，则将使手术无法进行。另外，由于内切口过于靠后，几乎无法形成有效的活瓣作用，因此切口无自闭功能。
4.内切口靠前或切口隧道过长：内切口靠前或切口隧道过长，可使进入的超声乳化针头向上倾斜，在后房平面操作时，势必下压超声乳化针头，导致角膜出现严重的牵拉性皱褶，影响手术视野的清晰，而且使处理12∶00点钟方位核及皮质的操作更加困难。
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(三)透明角膜隧道切口
在眼球固定良好的情况下，以特制钻石刀行透明角膜切口，一般不会出现失误。但正是由于钻石刀十分锋利，操作中如果稍有疏忽，即可出现不应有的问题。
1.非钻石刀切口：以普通刀片做透明角膜隧道切口，可明显影响切口的质量，包括切口过长、过短、不整齐等。由于切口断面粗糙，增加了器械进出及运行的摩擦力，由此导致术后角膜水肿，甚至切口愈合延迟。尤其当刀具不锋利时，常造成切口不规整，使术后角膜出现明显的线状瘢痕。因此，不宜使用普通刀片做透明角膜隧道切口。
2.切口过短：钻石刀进入角膜时与角膜所成角度过于陡直，导致进入前房过早。制式钻石刀肩宽3.2 mm，刃长恰为1.75 mm。当该刀的全刃通过角膜时，刀肩部恰从角膜内表面露出，此切口较为规范；如果制式钻石刀内露过早而露出过长，则切口过短，即短隧道切口，自闭作用差，甚至无自闭作用，术后常需补充缝合。
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3.隧道过长：出现与巩膜隧道切口过长同样的问题。但由于该切口全部位于透明角膜内，隧道过长，可使内切口更靠近角膜中心，操作上的困难程度可想而知。
4.角膜后弹力层脱离：使用非制式刀具，特别是使用钝刃刀具做切口，刀具进入角膜角度过分与内表面相切，可因顶推作用使角膜后弹力层脱离。超声乳化针头及注-吸针头反复进出切口，亦可使角膜后弹力层脱离。手术中一旦出现该并发症，应注意保护脱离的后弹力层，术毕时利用前房内注入消毒气泡的顶压作用将其复位。
三、与撕囊有关的并发症
环形撕囊为囊袋内超声乳化及植入人工晶状体提供了最佳条件。撕囊范围不一定为正圆形，但一定要求连续性，即完整无撕裂的前囊膜开口是手术顺利进行的必要条件。以下为与撕囊有关的并发症及相关问题。
1.能见度过低：撕囊要求在极好的能见度及明亮的红光反射下进行。如不具备这两个条件，即难以顺利完成该操作。角膜混浊、角膜水肿、隧道内切口靠前以及前囊膜过薄等，均可影响术者对前囊膜的观察。手术显微镜质量差；无真正同轴光照明，无法得到红光反射；不能精确聚焦，均将导致手术难以进行。前囊膜过薄，难以辩别，可通过提高高质量手术显微镜的照明度及放大倍率，并精确聚焦加以克服。
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2.撕囊口大小不当：撕囊口过小，可影响下一步手术操作。当撕囊口过小不致使手术无法进行时，可加倍小心继续操作，待植入人工晶状体后可补充再次撕囊。如果影响操作，则应毫不犹豫扩大撕囊范围，尤其应注意扩大上方囊袋口的开放范围。撕囊过大不合并放射状撕裂时，晶状体核难以限制在囊袋内，核过早脱出囊袋，有时可影响手术操作。撕囊口过大的潜在问题是易出现放射状撕裂，撕囊口撕裂易扩展至后囊膜或损伤晶状体悬韧带，故应尽量避免。
3.撕囊口放射状撕裂：放射状撕裂在撕囊过程中最易出现，且易引起连带并发症发生。晶状体的双凸结构以及悬韧带的放射性牵拉，使囊膜处于特殊的张力状态。撕囊口一旦破裂，裂口即有向赤道部自发延伸的倾向。采用粘弹剂反向压迫，可减小由悬韧带牵拉所引起的离心性张力，同时亦可抵消玻璃体对晶状体的前推压作用。
术中出现撕裂口向周边部延伸现象，应立即停止手术，仔细查看撕裂程度，并采取有效措施。当撕裂程度较轻时，可先注入粘弹剂以加深前房深度并扩大瞳孔直径，使用撕囊镊直接夹住放射裂口顶端，反转向心牵拉，改变其撕裂方向。
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4.术中前囊膜口撕裂：完整无撕裂的前囊膜开口可能因术中操作不当遭到破坏，甚至造成严重不良后果。术中前囊膜口撕裂，多发生在手术的超声乳化阶段，而且多出现在撕囊口首尾相接处。超声乳化早期阶段出现囊口撕裂，应尽量避开撕裂处操作，以免撕裂进一步扩大；同时应尽量避免前房过浅或因灌注流量过大导致前房过深(晶状体深陷)。超声乳化过程中出现撕裂，应停止操作，仔细检查撕裂范围。情况允许时可继续手术，最好通过手法将晶状体核脱出囊外操作，这样可减小对囊膜口的牵拉。
前囊膜口撕裂亦可发生在注-吸阶段。撕囊时残留的游离囊膜碎片可导致误吸，使囊口撕裂。清除12∶00点钟方位皮质，因能见度差，操作不顺手，误吸前囊膜可导致囊膜口撕裂。为避免该情况发生，可选用特制弯注-吸针头或用手吸法清除上方皮质。
5.悬韧带离断：此种情况多发生于老年及囊膜韧性较大患者。前者悬韧带脆弱；后者因增加撕囊力度，使悬韧带受到较大牵拉，如因外伤或局部慢性炎症所致的前囊膜纤维化患者；儿童或青少年白内障患者，囊膜弹性大而韧；Morgagnian白内障患者，囊膜纤维化，悬韧带明显脆弱。术中一旦出现部分悬韧带离断，相应区域的皮质应采取与离断区相切方向的运动方式加以清除，其目的是避免对离断造成进一步牵拉。
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6.其他并发症：浅前房、前房出血、玻璃体脱出等并发症，虽然少见，但亦是不容忽视的临床问题。
四、与水分离有关的并发症
充分的水分离对顺利完成超声乳化操作是必要的。尽管水分离在整个手术操作中相对比较简单，但若有疏忽，亦可造成严重不良后果。
1.后囊膜破裂：与注水过多过快有关。一般情况下，0.5 ml BSS即可完成水分离。在短时间内注入过量BSS，因扩散不及，局部产生较大压强，可导致后囊膜破裂。注水针头插入过深，可直接刺破后囊膜。撕囊时如有放射状撕裂延伸到近赤道部，在此区域附近进行水分离，可导致撕裂绕过赤道部向后囊膜扩展。当后囊膜出现破裂时，应停止水分离，必要时可将术式改成囊外白内障摘除术。
2.核脱位于前房：注入过量液体可导致晶状体核脱入前房，有时合并前囊膜破裂。晶状体核过早脱入前房，将影响囊袋内或后房超声乳化操作。出现该情况时，最好借助辅助器械将晶状体核复位。若复位困难，亦可小心在前房内行超声乳化，但必须力求不损伤角膜内皮。若晶状体核硬度较大，则不宜在前房内继续操作，应扩大切口将核挽出。
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3.水分离不充分：这是水分离操作中最常见且带有相当隐蔽性的问题。经验丰富的术者，可通过1个注射点获得充分的水分离；而初学者，可能多次注射均为无效。水分离不充分的直接后果是影响晶状体核旋转，从而导致超声乳化操作困难。为克服核旋转困难，术中施加牵张力增大，这使囊膜和悬韧带破裂机会增多。此外，水分离不充分时，清除皮质阶段将出现较多困难，尤其赤道部皮质与囊膜粘着紧密且薄，较难脱离囊膜。如提高负压吸引，则易误吸囊膜，造成囊膜破裂。
五、与超声乳化有关的并发症
这是最易出现并发症的阶段。并发症种类繁多，涉及操作中的每一步骤。
(一) 超声乳化针头进入前房不当
超声乳化针头经过隧道切口进入前房时，如果操作不当，可造成虹膜根部离断，严重时可伴前房出血或瞳孔缩小；进入方法及角度不当时，可引起角膜后弹力层脱离或角膜内皮损伤。
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(二) 超声乳化操作期间并发症
前房内进行超声乳化虽已过时，但作为补充方法目前仍被延用。其主要缺点为对眼内组织易造成损伤。首先是角膜内皮损伤，这与操作平面过于接近角膜内皮有关；操作时间长，器械机械刺激，使角膜内皮受损机会明显增多。其次是后囊膜破裂，这与过分下压晶状体核或器械直接损伤有关。为寻找充足的操作空间，超声乳化针头有时在晶状体核后操作，这无形中增加了误伤后囊膜的机会。
虹膜平面超声乳化技术的主要难点为将核上方翘起至虹膜平面，在该过程中，最易损伤上方虹膜，使其离断或撕裂。尤其对于上方撕囊不充分的患者，由于需加大用力，常使上方囊膜连同晶状体核一同翘起，造成上方悬韧带离断，玻璃体溢出，使手术难以进行。此外，角膜内皮损伤、后囊膜破裂等并发症均可发生。
囊袋内超声乳化技术面临的主要问题是后囊膜和晶状体悬韧带破裂。这与撕囊口直径大小，水分离是否充分，以及术者操作技术熟练程度有关。经验丰富的术者，可根据手术前一步骤完成的质量，结合晶状体核硬度，选择适当方法进行超声乳化，最大限度地弥补术中可能存在的不足及预防潜在问题的发生。囊袋内超声乳化过程常见并发症：
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1.刻槽时损伤囊膜：刻槽阶段的操作环境相对手术全过程而言是最好的，晶状体核具有最大的稳定性，且始终被限制在囊袋内，因此可安全操作。但是操作不当，亦可引起不必要的麻烦。首先，雕刻过长直至囊膜口边缘，可造成误吸囊膜，稍牵拉即引起囊膜撕裂；其次，雕刻过深，尤其是软核白内障，超声乳化针头可触及后囊膜，造成囊膜直接损伤。
2.旋转核时损伤囊袋或悬韧带：该情况主要发生在水分离不充分，核在囊袋内未获得充分游离时。此外，操作不当，对晶状体核施加过大压力或过分推旋晶状体核，均可造成囊袋破裂或悬韧带撕裂。对于软核白内障，由于抵止点较软，亦可发生辅助器械顶脱晶状体核侧壁，直接损伤后囊膜的情况。
3.分核时囊膜破裂：分核是最易发生后囊膜破裂的阶段之一。主要原因为所刻沟槽不规范，如沟槽刻得过深，分核时可出现因器械滑脱而直接戳破后囊膜的情况；分核时基本操作方法有误，如分核时用力过猛过大，均可导致囊袋被“爆发力”撑开而撕裂。
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4.处理晶状体核碎块时损伤后囊膜或虹膜：将周边部核碎块拖拉至中心时，抽吸点的选择很重要。抽吸点过于靠上，可使碎块“点头”，其下面的不规则断端可直接划破后囊膜；对软核碎块所用超声能量过大，负压水平过高，造成穿透，可直接损伤后囊膜。接触位于前房、靠近周边部或虹膜附近的晶状体核碎块时，常误吸虹膜使其损伤。此外，超声乳化核碎块时，如平面过高，距离角膜内皮过近，可因能量释放或操作过多而损伤角膜内皮。
5.处理核上皮质时后囊膜破裂：核上皮质是位于内核外致密的皮质壳。当清除大部分或全部晶状体核后，有时可残留核上皮质的完整结构。由于水分离不充分，这部分皮质可与其外的浅皮质层一同紧密粘着于囊膜，清除时比较困难。试图接触并造成全堵状态的过程中，如用力过大或负压过高，可造成后囊膜破裂。当吸住部分皮质，过分牵拉亦可造成悬韧带离断。
(三) 后囊膜破裂的处理
超声乳化期间发生后囊膜破裂的情况比较复杂，必须根据具体情况，采取合理措施，避免连带并发症的发生。
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1.单纯后囊膜破裂：当后囊膜破裂范围较小，前玻璃膜完整，无玻璃体溢出，且残留晶状体碎块较少时，可在粘弹剂的保护下，继续完成超声乳化操作。当后囊膜破裂范围较大，前玻璃膜仍完整时，应以较多粘弹剂将玻璃体压回，借助辅助器械将残余晶状体核复位至适当位置后超声乳化，此时应提高负压水平，降低灌注流量(将灌注瓶降低)及超声能量，力求始终在全堵状态下完成操作。如果残留晶状体核碎块较大，估计难以完成超声乳化操作，则应立即扩大切口，以圈匙将核块挽出。
2.合并玻璃体脱出的后囊膜破裂：后囊膜破裂一旦合并玻璃体脱出，情况将变得较复杂，处理上具有一定难度。对于初学者或缺乏经验的术者，最安全的方法是改变术式，以囊外白内障摘除方法完成手术。对于经验丰富、有把握的术者，可采取补救措施，争取继续完成超声乳化操作。补救措施包括：(1)前房内注入足量粘弹剂，将玻璃体压回，并堵塞破口；(2)尽可能改变晶状体核同玻璃体的混杂状态；(3)尽可能清除溢入前房、影响超声乳化操作的玻璃体；(4)将残留晶状体核块脱入前房，小心将其超声乳化吸除，如果超声乳化确有困难，可改用圈匙将其挽出。
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对于在超声乳化初始阶段即发生后囊膜破裂伴玻璃体脱出的患者，无论术者是否经验丰富，均不宜尝试继续进行超声乳化操作。因为此时晶状体核基本完整，改术式为囊外白内障摘除术较为安全。合并玻璃体脱出的后囊膜破裂患者，经过处理仍可植入人工晶状体，但以睫状沟固定较为安全。
3.合并晶状体核坠入玻璃体的后囊膜破裂：全部或部分晶状体核坠入玻璃体腔，是术中最严重并发症之一。无论处理是否恰当，均可引起较严重的不良后果。应采取积极措施，最大限度减少连带并发症的发生，这是术者应具有的态度。处理原则为只要晶状体核脱入玻璃体腔，就必须以规范的玻璃体手术将其取出。
六、与注-吸有关的并发症
1.后囊膜破裂：清除皮质过程中发生后囊膜破裂，主要与下列因素有关：(1)后囊膜完全失去支撑和保护，张力下降；(2)抽吸负压水平过高；(3)操作距离后囊膜过近；(4)浅前房操作；(5)注-吸针头顶端因损伤而形成锐痕；(6)返流装置(回吐)失灵。
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此阶段后囊膜破裂范围大小及位置不定，但均可合并玻璃体脱出。术中一旦出现后囊膜破裂，应立即停止手术，仔细查找原因。首先应向前房内注入粘弹剂，以保护破口不再扩大。只要破裂范围小，残留皮质不多，即可在低灌注、低负压条件下继续完成抽吸；如果残留皮质较多，后囊膜破裂范围大，则采用干吸法清除皮质较为安全。
2.玻璃体脱出：术中一旦发现玻璃体脱出。原则上应做前玻璃体切除，玻璃体切除范围则因不同情况而定，如残留皮质较多，且与脱出玻璃体混合，则无论破裂范围大小，均应行彻底前玻璃体切除，连同残余皮质一同清除。操作中应注意保护前囊膜口的完整性，以便在睫状沟内固定的人工晶状体。
3.皮质残留：多见于前囊膜开口或瞳孔直径过小患者。前囊膜开口过小或瞳孔直径过小均可影响术者对皮质块所在位置、大小及性质的观察和判断，尤其上方周边部皮质，本来在操作上就具有一定难度，再加之无法观察，残留皮质则难以避免。如果术中瞳孔直径过小影响操作，应以1∶100 000肾上腺素液进行前房灌注，以扩大瞳孔；或使用虹膜牵开器牵开虹膜，以仔细检查是否残留皮质。玻璃体压力过高，后房及囊袋始终处于关闭状态，是导致皮质残留的又一原因。后房及囊袋处于关闭状态，注-吸针头无法接近，禁闭在赤道部的周边部皮质因而成为“死皮质”。此时应仔细查找原因，并加以处理，包括补充缝合切口，提高灌注液高度，减少抽吸流量等。当皮质层较薄且与囊膜紧密粘连时，因抽吸困难亦可导致皮质残留。这种情况多因撕囊范围小或水分离不充分而引起。
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4.后囊膜抛光失误：由于抛光器械质量低劣，抛光方法不当或用力过猛，均可使后囊膜出现破裂。应当强调，在无专门抛光器械可供使用时，切不可随意选择代用器械。表面不光滑、尖端纤细的器械是不能作为代用品。是否进行抛光的原则为宁可不做而不冒险。
七、与人工晶状体植入有关的并发症
在植入人工晶状体过程中发生的并发症，多与隧道切口对人工晶状体通过的限制有关。切口越小，隧道越长，并发症发生越多。
1.角膜后弹力层脱离：多发生于切口过小、内切口靠前或隧道过长的患者。人工晶状体光学部边缘的直接顶推，可造成角膜后弹力层脱离。因此术中应在人工晶状体上面滴注粘弹剂，力求改变其在植入过程中的上翘状态，使前缘向下滑入。
2.角膜内皮损伤：在前房过浅时，尤其在前房缺少粘弹剂保护时，植入人工晶状体的下缘可刮划角膜内皮，造成角膜内皮严重损伤。注入充足的粘弹剂，使前房形成足够空间，是避免这种情况发生的关键。
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3.虹膜损伤：当前房过浅，内切口位置靠后时，植入的人工晶状体下袢可推辗上方虹膜，轻者造成虹膜脱色素，重者可造成虹膜根部离断，甚至前房出血。预防该损伤的简单方法是在植入人工晶状体前，向切口下方虹膜表面注入粘弹剂，将虹膜压陷形成宽畅通道，然后常规植入人工晶状体。
4.后囊膜破裂：当人工晶状体光学部最大径越过手术切口时，人工晶状体会陡然转向下倾，此时如不注意控制下倾角度并掌握推进力度，人工晶状体下袢可弹破后囊膜，产生严重不良后果。预防措施包括正确掌握植入人工晶状体的推进角度和力度，避免“失空”现象的发生；当人工晶状体最大径越过切口时，应夹持后袢根部，轻轻推动人工晶状体，使其依靠袢传递的弹力缓缓滑入囊袋，即所谓“软植入”。以镊子夹持光学部，一直将人工晶状体插至囊袋内的“硬植入”，容易造成后囊膜损伤。
5.悬韧带离断：当晶状体袢缺乏弹性，操作又不规范；或小撕囊口植入大直径人工晶状体时，除易损伤后囊膜外，还易使悬韧带离断。
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6.人工晶状体袢折断：当手术切口过小或不规范，而人工晶状体过厚时，强行植入往往发生人工晶状体袢折断现象，尤其在植入折叠式人工晶状体时更是如此。预防的原则为宁可扩大切口，也勿勉强维护“绝对小切口”概念。此外，在植入人工晶状体时，先将下袢顺入切口，再植入光学部，可减少因袢和光学部重叠所致的“拥挤”现象发生。
7.人工晶状体反转：不管硬性或折叠式软性人工晶状体，均具有正反面颠倒植入的可能，尤其折叠式人工晶状体，这种情况更易发生。术中出现人工晶状体反转，应将其复位。方法为注入粘弹剂后，以辅助器械下压光学部一侧，使人工晶状体产生翘翘板样反转。操作中注意保护角膜内皮、虹膜及后囊膜。
八、术中其他异常情况及处理
1.灌注不良：手术中任何阶段发生灌注不良，均可导致手术操作困难，甚至中断手术。术中发生灌注不良的主要原因及处理方法如下：(1)灌注瓶过低。一般情况下，灌注液液面距操作平面以45～60 cm为宜，根据具体情况可略作调整。灌注液瓶过低，使灌注流量减少，导致前房出现液体入不抵出的现象；(2)灌注管道堵塞或不畅，这是常见且易被忽视的问题。管道堵塞或不畅的原因包括：上端针头斜面被胶屑堵塞；输液管径过细；输液管质量低劣产生折闭；输液管夹过紧等。解决以上问题最有效的办法是选用高质量的输液管道；(3)灌注管道破裂，液体外漏；(4)灌注管与手柄接触不紧、漏水；(5)硅胶套管破裂，尤其是位于切口外面部分破裂，引起液体外漏；(6)切口过小，压陷硅胶套管，这是较常见的原因。使用制式刀具制作切口可避免此情况的发生。
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发生以上情况，只要从管道顶端至手柄进行仔细检查，不难发现问题所在。检查时应将脚踏开关踩至1或2档，可直接观察灌注水流是否通畅。
2.术中浅前房：手术中一旦出现浅前房，应立即停止手术，找出原因加以解决，以保证手术安全进行。术中出现浅前房的主要原因及处理方法：(1)切口过大，液体自切口漏出过多，这是引起术中浅前房的主要原因。在切口一侧补充缝合1针以缩小切口，或以有齿镊压住切口一侧以封闭侧漏，均是较有效的方法。如果切口大且薄，确实难以补救，可将此切口缝合关闭，另选部位重新做规范切口；(2)后囊膜破裂，持续灌注时间长，可引起玻璃体水化膨胀，挤压囊膜及虹膜向前隆起；(3)前房气泡窜至后房，顶推虹膜向前，使前房变浅；(4)玻璃体压增高，这与术前准备不充分有关；(5)发生少见的脉络膜出血；(6)麻醉不充分，眼球运动频繁或开睑器挤压；(7)球后出血。上述情况可单独出现，亦可多重因素同时出现。
3.负压抽吸不足:负压不稳或不足，则难以产生有效抽吸；而一味提高超声能量以弥补抽吸不足，势必产生严重不良后果。超声乳化时抽吸不足的主要原因：(1) 致密的晶状体核碎屑堵塞超声乳化针头或手柄内通道，使抽吸效率明显降低。此时，对晶状体核块施加能量时，核块常出现“颤抖”现象，或干脆被“弹出”。处理方法为自前房抽出超声乳化针头，置于硅胶囊泡中，设定高流量及高负压，将脚踏开关一直踩到底，堵塞的碎屑可被冲出。否则可略施加超声能量，以使可能存在于超声乳化针头内的碎屑乳化。若此方法无效，则可以大容量注射器加压冲洗。如果手术开始时即有堵塞，表明是前次手术后未予彻底清洁冲洗所致。残留于管道内的皮质，经高压消毒后，固化变硬，更易引起堵塞。因此超声乳化针头在每次使用后，应采用蒸馏水彻底冲洗后吹干。(2) 较大晶状体核碎屑、气泡堵塞抽吸管道。抽吸管道质量低劣、高压消毒次数过多及管道折叠等为常见原因。此外，管道裂隙甚至破损，均可导致负压无法达到峰值水平。(3)机器故障，包括负压及抽吸流量设定有误、泵功能失调、管道连接松脱、集液盒插入错误、集液盒液体超量，以及抽吸管道老化、顺应性下降等。
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4.瞳孔缩小:术中瞳孔缩小，可能与下列因素有关：(1)术前散瞳不充分或时间过久；(2)对所用散瞳剂不敏感；(3)术中机械或化学刺激；(4)手术时间过长。在这些因素中，以机械刺激及手术时间过长最为常见。
手术中可采用1∶100 000的肾上腺素液冲洗前房以扩大瞳孔，无效时可考虑其他方法。根据手术不同阶段的操作特点，可采取不同方法处理本阶段出现的瞳孔缩小。(1)撕囊时出现瞳孔缩小，可补充注入粘弹剂，以期瞳孔有所散大。在条件允许的情况下，可继续完成撕囊；如确有困难，可改用开罐式截囊方法。(2)水分离时出现瞳孔缩小，当囊膜边缘可见时，可继续完成水分离。当瞳孔缩小超过前囊膜边缘时，经验丰富的术者继续操作并不困难，而初学者应设法散大瞳孔后继续进行水分离。(3)超声乳化阶段出现瞳孔缩小，应设法散大瞳孔后继续手术。如果瞳孔持续缩小，最安全的方法是将晶状体核脱位于前房，在前房内行超声乳化。小瞳孔状态下，不易将晶状体核脱入前房，如果必需，可行放射状瞳孔切开术，以便晶状体核脱入前房。(4)抽吸皮质及植入人工晶状体时出现瞳孔缩小，一般不引起严重并发症。抽吸皮质时出现瞳孔缩小，可使用辅助器械协助推开抽吸部位的虹膜，以增大可视范围；亦可使用分离式注-吸系统，以提高注吸的安全性。植入人工晶状体时瞳孔缩小，可使用高质量粘弹剂帮助完成植入操作。
作者单位：何守志(100853 北京，解放军总医院眼科), 百拇医药