妊娠合并心脏病266例临床分析
妊娠合并心脏病266例临床分析
林建华 林其德 洪素英 汤希伟 楼微华 刘雪茵
摘 要 目的 探讨妊娠合并心脏病患者不同心功能状态对母亲和围产儿的影响。方法 对我院1993年1月至1999年3月间，266例妊娠合并心脏病患者的临床资料进行回顾性分析。结果 (1)妊娠合并心脏病患者以心肌炎、心肌炎后遗症及不明原因性心律失常的发生率最高(179例，67.29%)，其次为先天性心脏病(41例，15.41%)，其发生率高于风湿性心脏病(28例，10.91%)。 (2)风湿性心脏病和先天性心脏病是导致心功能异常的主要病因，紫绀型心脏病，二尖瓣狭窄和风湿性或先天性心脏病合并肺动脉高压者更易发生心功能衰竭。心功能衰竭好发期为孕33周。心脏手术者心功能I～II级占95.45%。 (3)心功能III～IV级者，其早产儿、新生儿低体重和围产儿死亡等发生率明显增加。结论 妊娠合并心肌炎，心肌炎后遗症及不明原因心律失常的发生率有升高趋势。 风湿性和先天性心脏病仍是导致孕产妇严重心功能不良的主要病因，及时药物治疗和终止妊娠可降低孕产妇死亡率；心脏手术能明显改善心功能，使妊娠有良好结局。 母亲心功能状态直接影响围产儿质量。
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关键词：妊娠并发症，心血管；心脏病；妊娠结局
妊娠合并心脏病是产科常见合并症，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。孕期母亲严重心功能不良使胎儿处于不良生长环境，而且往往为抢救母亲而提前终止妊娠，导致医源性早产。我院自1993年成立上海市妊娠合并心脏病监护中心以来，诊治了大量本地区和周边地区的妊娠合并心脏病患者，对现收集资料完整的妊娠合并心脏病患者266例进行回顾性分析，现报道如下。
资料与方法
一、资料来源
1993年1月至1999年3月间在上海第二医科大学附属仁济医院产科分娩的妊娠合并心脏病患者266例。年龄20～43岁。病例来源于上海市郊区及周边省市。
二、心脏病诊断及心功能分级
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所有妊娠合并心脏病患者住院后进行全面检查，包括心电图、24 h动态心电图、心率变异、心肌酶学、肌钙蛋白、心功能、心排血量、心脏彩色多谱勒超声、柯萨奇病毒抗原抗体测定等。必要时拍摄胸片。心肌炎的诊断方法是患者有呼吸道或消化道等病毒感染史，随后出现心脏病的症状和体征，检测柯萨奇病毒中和抗体阳性，心肌酶学有异常改变，排除其他种类心脏病；如病程超过6个月，则诊断为心肌炎后遗症[1]。采用1964年纽约心脏病协会制定的心功能分类法[2]。
三、统计学方法
计量资料采用t检验，计数资料采用U检验。
结果
一、266例妊娠合并心脏病患者的心脏病种类及心功能分级
266例妊娠合并心脏病患者中，心肌炎后遗症93例，占第1位。其次是不明原因性心律失常66例。以下顺位依次是先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎及围产期心肌病等。“其他疾病”主要包括妊娠高血压综合征(妊高征)性心脏病、肺源性心脏病、甲状腺机能亢进性心脏病、原发性高血压性心脏病、系统性免疫疾病所至的心脏病和心脏起搏器安装术后等。
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266例妊娠合并心脏病患者中，以心功能I级(119例)和II级(104例)为主(P<0.01)，主要病因为心肌炎后遗症和不明原因性心律失常(P<0.01)。心功能III级和IV级则以风湿性和先天性心脏病为主。见表1。
表1 妊娠合并不同种类心脏病患者心功能分级
种类
总例数
心功能级别
百分比*
(%)
I级
II级
III级
, 百拇医药
IV级
风湿性心脏病
未手术
23
2
8
4
9
8.64
手术
5
2
2
1
, 百拇医药
0
1.88
先天性心脏病
未手术
25
14
4
3
4
9.40
手术
16
7
9
, http://www.100md.com
0
0
6.01
心肌炎
20
10
8
1
1
7.52
心肌炎后遗症
93
42*
, http://www.100md.com
45*
5
1
35.00
不明原因性心律失常
66
40*
25*
1
0
24.81
围产期心肌病
, http://www.100md.com
7
0
1
3
3
2.63
其他疾病
11
2
2
0
7
4.13
合计
, 百拇医药
266
119
104
18
25
100.00
* 不同心功能级别总例数占266例患者的百分比 1. 风湿性和先天性心脏病患者心功能状况：妊娠合并风湿性心脏病和先天性心脏病共69例，占总妊娠合并心脏病病例的25.94%，其中未手术者48例，部分患者为多瓣膜病变或复合性先天性心脏病。不同心功能之间比较，风湿性心脏病和先天性心脏的发生率无明显差异，但心功能I级者中以房间隔缺损和室间隔缺损为主，而心功能IV级者中以法乐四联征，二尖瓣狭窄和风湿性心脏病及先天性心脏病合并肺动脉高压为主。
2.各种心律失常分类：266例妊娠合并心脏病患者中部分心肌炎或者心肌炎后遗症者有各种心律失常，但更多的心律失常者无明显器质性心脏病病史，所以归为不明原因性心律失常。心功能I级和II级者74例，占91.36%,发生率显著高于III级和IV级者(P<0.01)。各种心律失常之间比较，差异无显著性(P>0.05)。见表2。
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表2 I～III级心功能级别患者主要心律失常分类(例数)
心功能
级别
总
例数
心律失常
百分比*
(%)
房
早
室
早
室上
, 百拇医药
速
房
颤
窦
速
窦
缓
预
激
房室
阻滞
I级
45
9
, 百拇医药
12
2
14
2
4
2
55.56
II级
29
6
11
1
1
6
, http://www.100md.com
1
2
1
35.80
III级
7
1
3
1
2
0
0
0
0
, 百拇医药
8.64
合计
81
16
26
2
5
20
3
6
3
100.00
注：房性早搏(房早)，室性早搏(室早)，室上性心动过速(室上速)，心房纤颤(房颤)，窦性心动过速(窦速)，窦性心动过缓(窦缓)，预激综合征(预激)，房室传导阻滞(房室阻滞) *不同心律失常总例数占81例患者的百分比
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3.心脏手术对改善心功能的影响： 266例妊娠合并心脏病患者中，22例患者有心脏手术史，占8.27%。主要手术为房(室)间隔缺损修补术(6例,27.27%)，动脉导管结扎术(5例,22.72%)，法乐四(三)联征矫治术(5例,22.72%)，二尖瓣换瓣术(5例，22.72%),安装心脏起搏器1例。其中心功能I级和II级者21例，占95.45%，1例心功能III级。
二、妊娠合并心脏病对围产儿的影响
1.心功能与妊娠孕周及新生儿体重的关系：心功能I～II级者，多数能足月妊娠,平均孕周(39.0±1.2)周，新生儿平均体重为(3 266.5±456.9)g。随着心功能的降低而妊娠期缩短，新生儿平均体重下降。心功能III级者平均孕周为(38.0±1.3)周，新生儿平均体重为(2 907±605.4)g，与心功能I～II级者比较，明显降低(P<0.05)。心功能IV级的25例中，足月妊娠仅6例，平均孕周仅(35.0±2.5)周，与I、II级者比较，差异有极显著性(P<0.01)；而与III级者比较，差异也有显著性(P<0.05)。心功能IV级者新生儿平均体重为(2 279.8± 600.9)g，明显低于其他3组(P<0.01)。
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2. 不同级别心功能患者的围产儿病率及死亡率： 5例心功能III级和IV级患者，因严重心功能衰竭而在孕22～26周内终止妊娠，故将其归于干预性流产。 心功能IV级患者与心功能I级和II级患者比较，早产儿发生率和围产儿死亡率明显增多(P<0.01)，其余各级别间比较，差异无显著性(P>0.05)。7例围产儿死亡中，2例胎死宫内，1例新生儿因先天性心脏病出生3 d死亡，其余4例死于新生儿呼吸窘迫综合征。见表3。
三、妊娠合并心脏病患者心功能衰竭出现时间和孕产妇死亡情况
25例心功能IV级患者，心功能衰竭发生在妊娠中期有3例(12.0%)，平均孕周为(22.0±0.8)周，发生在妊娠晚期22例(88.0%)，平均孕周为(33.0±1.9)周。266例妊娠合并心脏病患者中共死亡3例，其余经积极治疗预后良好。3例死亡患者的临床资料分别为：例1， 26岁，妊娠33周，妊娠合并先天性心脏病，严重主动脉瓣狭窄，心功能衰竭，由外院转入我院时已发生电解质紊乱，伴呼吸窘迫综合征，洋地黄中毒，入院24 h后因呼吸循环衰竭而死亡。例2，22岁，妊娠35周，妊娠合并严重胸椎侧后突，重度妊高征，呼吸循环及肾功能衰竭，洋地黄中毒，由外院转入我院，行手术终止妊娠，术后情况未见好转，于第13天死亡。例3，34岁，妊娠32周，妊娠合并严重胸廓畸形，因呼吸循环功能衰竭而入院，行手术终止妊娠，人工呼吸机维持7个月，终因呼吸循环衰竭而死亡。
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讨论
一、妊娠合并心脏病的种类
妊娠合并心脏病属高危妊娠，直接危及母儿生命，始终是导致孕产妇死亡的原因。近年来，风湿热的积极治疗，减少了风湿性心脏病的发生率，心脏外科手术的进展改善了先天性心脏病患者的心功能，因此，妊娠合并先天性心脏病的发生率明显增加，另外人群中病毒性心肌炎和心肌炎后遗症的发生率近年来明显增多，因此妊娠合并心肌炎或心肌炎后遗症发生率也相应增加。本研究分析了266例妊娠合并心脏病患者的临床资料，其中妊娠合并心肌炎和心肌炎后遗症的发生率达42.48%，占首位，其次为不明原因性心律失常，占24.81%，以房性早搏，室性早搏，窦性心动过速为主。目前国内对于心肌炎这类疾病，由于未作心肌活检，即心肌病理和心肌细胞病毒检测，其诊断有一定的局限性和漏诊率，因此，本组不明原因性心律失常患者中部分可能与心肌炎疾病有关，而部分患者为无器质性心脏病的心律失常。妊娠合并先天性心脏病的发生率占第3位，为15.41%，已高于妊娠合并风湿性心脏病的发生率(10.53%)。
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二、心脏病种类与心功能的相关性
目前国内临床上仍然采用1964年纽约心脏病协会制定的心功能分类法。本组266例妊娠合并心脏病患者中，心功能I级和II级者分别为44.7%和39.10%，心功能III级和IV级者共占16.17%。心功能I级和II级者中以妊娠合并心肌炎，心肌炎后遗症和各种心律失常为主，而心功能III级和IV级者则以风湿性和先天性心脏病为主。由此可见，妊娠合并心脏病患者中占居首位的心肌炎，心肌炎后遗症和心律失常虽然发病率高，但只要孕期加强产前检查，注意营养心肌，严重心律失常者应用抗心律失常药物，90%以上患者能安全妊娠和分娩。当然重症心律失常，如多源性室早，室上速和心房纤颤等也可导致严重心功能不良，甚至危及生命，需积极治疗心律失常，及早终止妊娠。临床经验表明，终止妊娠后心律失常可很快得以好转，心功能得到改善。对于妊娠合并风湿性心脏病和先天性心脏病患者要严格掌握妊娠指征并严密监护，尤其对紫绀型心脏病、二尖瓣狭窄和先天性或风湿性心脏病合并肺动脉高压患者要注意心功能的监测。围产期心肌病患者心功能III级和IV级的发生率极高(6/7例)，应积极治疗。
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表3 不同级别心功能患者围产儿病率及死亡率比较
心功能
级别
总例数
早产儿
小于胎龄儿
新生儿窒息
围产儿死亡
干预性流产
例数
百分率
(%)
例数
, 百拇医药
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
I级
119
, 百拇医药 5
4.20
3
2.52
8
6.72
0
0.00
0
0.00
II级
104
14
13.36
, 百拇医药
3
2.88
7
6.73
0
0.00
0
0.00
III级
18
5
27.77
2
, 百拇医药 11.11
1
5.56
1
5.56
1
5.56
IV级
25
17
68.00
0
0.00
, http://www.100md.com 6
24.00
6
24.00
4
16.00
合计
266
41
15.41
8
3.00
22
, 百拇医药 8.27
7
2.63
5
1.82
随着心脏外科手术的进步，很多严重心脏病患者有机会接受手术治疗，提高生成率和生活质量。本组266例患者中，有22例患者进行过心脏手术，这22例心脏手术后的妊娠妇女其心功能I级和II级者占95.45%，而发生心功能衰竭的妊娠妇女无一例进行过心脏手术。这说明心脏手术能够明显改善妇女的心功能状况，使妇女安全渡过妊娠分娩期，同时提示严重心脏病妇女手术治疗后妊娠更安全。
三、不同级别心功能对妊娠及围产儿的影响
妊娠合并心脏病患者心功能I级和II级者均能足月妊娠，平均新生儿体重与正常妊娠妇女的新生儿无明显差异[3]。心功能III级患者虽然平均妊娠>37周，但新生儿平均体重明显低于心功能I级和II级者(P<0.05)，而心功能IV级患者平均孕周仅为35周，平均新生儿体重仅2 290g，早产儿发生率和围产儿死亡率明显高于I～III级者(P<0.01)，甚至部分患者在妊娠中期已医源性终止妊娠。妊娠期间母亲患有严重心脏病，心功能不良，导致血循环低氧状态，组织血流灌注不足，会影响胎儿生长发育，对严重心功能衰竭者应以抢救母亲生命为主，因此医源性早产，低体重儿，围产儿死亡等发生率势必高于心功能正常的妊娠妇女。这也提示妊娠合并心脏病患者妊娠期间必须加强心功能的监测，积极治疗，尽可能维持心功能在I～II级，有利于胎儿发育，提高围产儿质量。
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四、 妊娠对心脏病妇女的影响
妊娠导致循环血量的增加，心脏负担加重，严重者导致心功能不良，妊娠32～34周是心功能衰竭的好发期，因此，要严格掌握心脏病患者的妊娠指征，但许多患者未经医生同意擅自妊娠，往往待心功能不良来院时已是妊娠中期。本组心功能衰竭(IV级)发生率为9.40%(25/266例)，其中88%发生在33孕周，与报道相符合[4]。孕期加强监测，如应用心脏彩色多普勒超声了解心脏的形态学变化，24 h动态心电图了解心脏电生理变化，心肌酶学及肌钙蛋白的测定了解心肌受损情况，心排血量测定了解心功能情况，心率变异预测心功能衰竭发生等[5]，借助于种种辅助检查手段，可以综合判断患者心脏病的种类和严重程度，从而决定继续妊娠的可能性。一旦发生心功能衰竭，在去除诱因，治疗原发病的同时，利尿扩血管降低心脏前后负荷为首选治疗方法，配合小剂量洋地黄，维持电解质平衡，预防感染等治疗措施，同时羊膜腔穿刺，地塞米松促胎肺成熟。治疗效果不明显者应及时终止妊娠。终止妊娠是改善心功能的一个非常有效的方法。本组3例死亡病例为外院治疗不恰当或不及时，而转入我院时已失去抢救机会而死亡的。
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总之，妊娠合并心脏病是产科中非常重要的问题，妊娠可以加重心脏病的发展，严重者出现心功能衰竭，甚至死亡；而严重心脏病，心功能不良则不利于胎儿生长，导致围产儿疾病发生率和围产儿死亡率增加，因此，产科医生必须提高对妊娠合并心脏病的诊断和治疗水平，从而改善妊娠结局。
作者单位：林建华(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
林其德(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
洪素英(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
汤希伟(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
楼微华(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
刘雪茵(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
, 百拇医药
参考文献
1，许其炎，邓正文，周民成，等.PCR反应检测血中柯萨奇病毒B在急性病毒性心肌炎诊断中的应用.中华心血管病杂志, 1995，23:122.
2，方忻，王士雯，宁田海,等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策.中华心血管病杂志, 1995，23: 83-100.
3，孙宝治，李娟，宋清萍,等.妊娠孕妇身高、体重及孕期体重增加对妊娠结局的影响.中华妇产科杂志，1998，33:71-73.
4，乐杰,主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1980.153-157.
5，苗竹林，汤希伟,林其德,等.孕妇心率变异与妊娠期心功能变化.中华妇产科杂志，1998，33:466-468., 百拇医药
林建华 林其德 洪素英 汤希伟 楼微华 刘雪茵
摘 要 目的 探讨妊娠合并心脏病患者不同心功能状态对母亲和围产儿的影响。方法 对我院1993年1月至1999年3月间，266例妊娠合并心脏病患者的临床资料进行回顾性分析。结果 (1)妊娠合并心脏病患者以心肌炎、心肌炎后遗症及不明原因性心律失常的发生率最高(179例，67.29%)，其次为先天性心脏病(41例，15.41%)，其发生率高于风湿性心脏病(28例，10.91%)。 (2)风湿性心脏病和先天性心脏病是导致心功能异常的主要病因，紫绀型心脏病，二尖瓣狭窄和风湿性或先天性心脏病合并肺动脉高压者更易发生心功能衰竭。心功能衰竭好发期为孕33周。心脏手术者心功能I～II级占95.45%。 (3)心功能III～IV级者，其早产儿、新生儿低体重和围产儿死亡等发生率明显增加。结论 妊娠合并心肌炎，心肌炎后遗症及不明原因心律失常的发生率有升高趋势。 风湿性和先天性心脏病仍是导致孕产妇严重心功能不良的主要病因，及时药物治疗和终止妊娠可降低孕产妇死亡率；心脏手术能明显改善心功能，使妊娠有良好结局。 母亲心功能状态直接影响围产儿质量。
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关键词：妊娠并发症，心血管；心脏病；妊娠结局
妊娠合并心脏病是产科常见合并症，是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。孕期母亲严重心功能不良使胎儿处于不良生长环境，而且往往为抢救母亲而提前终止妊娠，导致医源性早产。我院自1993年成立上海市妊娠合并心脏病监护中心以来，诊治了大量本地区和周边地区的妊娠合并心脏病患者，对现收集资料完整的妊娠合并心脏病患者266例进行回顾性分析，现报道如下。
资料与方法
一、资料来源
1993年1月至1999年3月间在上海第二医科大学附属仁济医院产科分娩的妊娠合并心脏病患者266例。年龄20～43岁。病例来源于上海市郊区及周边省市。
二、心脏病诊断及心功能分级
, 百拇医药
所有妊娠合并心脏病患者住院后进行全面检查，包括心电图、24 h动态心电图、心率变异、心肌酶学、肌钙蛋白、心功能、心排血量、心脏彩色多谱勒超声、柯萨奇病毒抗原抗体测定等。必要时拍摄胸片。心肌炎的诊断方法是患者有呼吸道或消化道等病毒感染史，随后出现心脏病的症状和体征，检测柯萨奇病毒中和抗体阳性，心肌酶学有异常改变，排除其他种类心脏病；如病程超过6个月，则诊断为心肌炎后遗症[1]。采用1964年纽约心脏病协会制定的心功能分类法[2]。
三、统计学方法
计量资料采用t检验，计数资料采用U检验。
结果
一、266例妊娠合并心脏病患者的心脏病种类及心功能分级
266例妊娠合并心脏病患者中，心肌炎后遗症93例，占第1位。其次是不明原因性心律失常66例。以下顺位依次是先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎及围产期心肌病等。“其他疾病”主要包括妊娠高血压综合征(妊高征)性心脏病、肺源性心脏病、甲状腺机能亢进性心脏病、原发性高血压性心脏病、系统性免疫疾病所至的心脏病和心脏起搏器安装术后等。
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266例妊娠合并心脏病患者中，以心功能I级(119例)和II级(104例)为主(P<0.01)，主要病因为心肌炎后遗症和不明原因性心律失常(P<0.01)。心功能III级和IV级则以风湿性和先天性心脏病为主。见表1。
表1 妊娠合并不同种类心脏病患者心功能分级
种类
总例数
心功能级别
百分比*
(%)
I级
II级
III级
, 百拇医药
IV级
风湿性心脏病
未手术
23
2
8
4
9
8.64
手术
5
2
2
1
, 百拇医药
0
1.88
先天性心脏病
未手术
25
14
4
3
4
9.40
手术
16
7
9
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0
0
6.01
心肌炎
20
10
8
1
1
7.52
心肌炎后遗症
93
42*
, http://www.100md.com
45*
5
1
35.00
不明原因性心律失常
66
40*
25*
1
0
24.81
围产期心肌病
, http://www.100md.com
7
0
1
3
3
2.63
其他疾病
11
2
2
0
7
4.13
合计
, 百拇医药
266
119
104
18
25
100.00
* 不同心功能级别总例数占266例患者的百分比 1. 风湿性和先天性心脏病患者心功能状况：妊娠合并风湿性心脏病和先天性心脏病共69例，占总妊娠合并心脏病病例的25.94%，其中未手术者48例，部分患者为多瓣膜病变或复合性先天性心脏病。不同心功能之间比较，风湿性心脏病和先天性心脏的发生率无明显差异，但心功能I级者中以房间隔缺损和室间隔缺损为主，而心功能IV级者中以法乐四联征，二尖瓣狭窄和风湿性心脏病及先天性心脏病合并肺动脉高压为主。
2.各种心律失常分类：266例妊娠合并心脏病患者中部分心肌炎或者心肌炎后遗症者有各种心律失常，但更多的心律失常者无明显器质性心脏病病史，所以归为不明原因性心律失常。心功能I级和II级者74例，占91.36%,发生率显著高于III级和IV级者(P<0.01)。各种心律失常之间比较，差异无显著性(P>0.05)。见表2。
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表2 I～III级心功能级别患者主要心律失常分类(例数)
心功能
级别
总
例数
心律失常
百分比*
(%)
房
早
室
早
室上
, 百拇医药
速
房
颤
窦
速
窦
缓
预
激
房室
阻滞
I级
45
9
, 百拇医药
12
2
14
2
4
2
55.56
II级
29
6
11
1
1
6
, http://www.100md.com
1
2
1
35.80
III级
7
1
3
1
2
0
0
0
0
, 百拇医药
8.64
合计
81
16
26
2
5
20
3
6
3
100.00
注：房性早搏(房早)，室性早搏(室早)，室上性心动过速(室上速)，心房纤颤(房颤)，窦性心动过速(窦速)，窦性心动过缓(窦缓)，预激综合征(预激)，房室传导阻滞(房室阻滞) *不同心律失常总例数占81例患者的百分比
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3.心脏手术对改善心功能的影响： 266例妊娠合并心脏病患者中，22例患者有心脏手术史，占8.27%。主要手术为房(室)间隔缺损修补术(6例,27.27%)，动脉导管结扎术(5例,22.72%)，法乐四(三)联征矫治术(5例,22.72%)，二尖瓣换瓣术(5例，22.72%),安装心脏起搏器1例。其中心功能I级和II级者21例，占95.45%，1例心功能III级。
二、妊娠合并心脏病对围产儿的影响
1.心功能与妊娠孕周及新生儿体重的关系：心功能I～II级者，多数能足月妊娠,平均孕周(39.0±1.2)周，新生儿平均体重为(3 266.5±456.9)g。随着心功能的降低而妊娠期缩短，新生儿平均体重下降。心功能III级者平均孕周为(38.0±1.3)周，新生儿平均体重为(2 907±605.4)g，与心功能I～II级者比较，明显降低(P<0.05)。心功能IV级的25例中，足月妊娠仅6例，平均孕周仅(35.0±2.5)周，与I、II级者比较，差异有极显著性(P<0.01)；而与III级者比较，差异也有显著性(P<0.05)。心功能IV级者新生儿平均体重为(2 279.8± 600.9)g，明显低于其他3组(P<0.01)。
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2. 不同级别心功能患者的围产儿病率及死亡率： 5例心功能III级和IV级患者，因严重心功能衰竭而在孕22～26周内终止妊娠，故将其归于干预性流产。 心功能IV级患者与心功能I级和II级患者比较，早产儿发生率和围产儿死亡率明显增多(P<0.01)，其余各级别间比较，差异无显著性(P>0.05)。7例围产儿死亡中，2例胎死宫内，1例新生儿因先天性心脏病出生3 d死亡，其余4例死于新生儿呼吸窘迫综合征。见表3。
三、妊娠合并心脏病患者心功能衰竭出现时间和孕产妇死亡情况
25例心功能IV级患者，心功能衰竭发生在妊娠中期有3例(12.0%)，平均孕周为(22.0±0.8)周，发生在妊娠晚期22例(88.0%)，平均孕周为(33.0±1.9)周。266例妊娠合并心脏病患者中共死亡3例，其余经积极治疗预后良好。3例死亡患者的临床资料分别为：例1， 26岁，妊娠33周，妊娠合并先天性心脏病，严重主动脉瓣狭窄，心功能衰竭，由外院转入我院时已发生电解质紊乱，伴呼吸窘迫综合征，洋地黄中毒，入院24 h后因呼吸循环衰竭而死亡。例2，22岁，妊娠35周，妊娠合并严重胸椎侧后突，重度妊高征，呼吸循环及肾功能衰竭，洋地黄中毒，由外院转入我院，行手术终止妊娠，术后情况未见好转，于第13天死亡。例3，34岁，妊娠32周，妊娠合并严重胸廓畸形，因呼吸循环功能衰竭而入院，行手术终止妊娠，人工呼吸机维持7个月，终因呼吸循环衰竭而死亡。
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讨论
一、妊娠合并心脏病的种类
妊娠合并心脏病属高危妊娠，直接危及母儿生命，始终是导致孕产妇死亡的原因。近年来，风湿热的积极治疗，减少了风湿性心脏病的发生率，心脏外科手术的进展改善了先天性心脏病患者的心功能，因此，妊娠合并先天性心脏病的发生率明显增加，另外人群中病毒性心肌炎和心肌炎后遗症的发生率近年来明显增多，因此妊娠合并心肌炎或心肌炎后遗症发生率也相应增加。本研究分析了266例妊娠合并心脏病患者的临床资料，其中妊娠合并心肌炎和心肌炎后遗症的发生率达42.48%，占首位，其次为不明原因性心律失常，占24.81%，以房性早搏，室性早搏，窦性心动过速为主。目前国内对于心肌炎这类疾病，由于未作心肌活检，即心肌病理和心肌细胞病毒检测，其诊断有一定的局限性和漏诊率，因此，本组不明原因性心律失常患者中部分可能与心肌炎疾病有关，而部分患者为无器质性心脏病的心律失常。妊娠合并先天性心脏病的发生率占第3位，为15.41%，已高于妊娠合并风湿性心脏病的发生率(10.53%)。
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二、心脏病种类与心功能的相关性
目前国内临床上仍然采用1964年纽约心脏病协会制定的心功能分类法。本组266例妊娠合并心脏病患者中，心功能I级和II级者分别为44.7%和39.10%，心功能III级和IV级者共占16.17%。心功能I级和II级者中以妊娠合并心肌炎，心肌炎后遗症和各种心律失常为主，而心功能III级和IV级者则以风湿性和先天性心脏病为主。由此可见，妊娠合并心脏病患者中占居首位的心肌炎，心肌炎后遗症和心律失常虽然发病率高，但只要孕期加强产前检查，注意营养心肌，严重心律失常者应用抗心律失常药物，90%以上患者能安全妊娠和分娩。当然重症心律失常，如多源性室早，室上速和心房纤颤等也可导致严重心功能不良，甚至危及生命，需积极治疗心律失常，及早终止妊娠。临床经验表明，终止妊娠后心律失常可很快得以好转，心功能得到改善。对于妊娠合并风湿性心脏病和先天性心脏病患者要严格掌握妊娠指征并严密监护，尤其对紫绀型心脏病、二尖瓣狭窄和先天性或风湿性心脏病合并肺动脉高压患者要注意心功能的监测。围产期心肌病患者心功能III级和IV级的发生率极高(6/7例)，应积极治疗。
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表3 不同级别心功能患者围产儿病率及死亡率比较
心功能
级别
总例数
早产儿
小于胎龄儿
新生儿窒息
围产儿死亡
干预性流产
例数
百分率
(%)
例数
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百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
例数
百分率
(%)
I级
119
, 百拇医药 5
4.20
3
2.52
8
6.72
0
0.00
0
0.00
II级
104
14
13.36
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3
2.88
7
6.73
0
0.00
0
0.00
III级
18
5
27.77
2
, 百拇医药 11.11
1
5.56
1
5.56
1
5.56
IV级
25
17
68.00
0
0.00
, http://www.100md.com 6
24.00
6
24.00
4
16.00
合计
266
41
15.41
8
3.00
22
, 百拇医药 8.27
7
2.63
5
1.82
随着心脏外科手术的进步，很多严重心脏病患者有机会接受手术治疗，提高生成率和生活质量。本组266例患者中，有22例患者进行过心脏手术，这22例心脏手术后的妊娠妇女其心功能I级和II级者占95.45%，而发生心功能衰竭的妊娠妇女无一例进行过心脏手术。这说明心脏手术能够明显改善妇女的心功能状况，使妇女安全渡过妊娠分娩期，同时提示严重心脏病妇女手术治疗后妊娠更安全。
三、不同级别心功能对妊娠及围产儿的影响
妊娠合并心脏病患者心功能I级和II级者均能足月妊娠，平均新生儿体重与正常妊娠妇女的新生儿无明显差异[3]。心功能III级患者虽然平均妊娠>37周，但新生儿平均体重明显低于心功能I级和II级者(P<0.05)，而心功能IV级患者平均孕周仅为35周，平均新生儿体重仅2 290g，早产儿发生率和围产儿死亡率明显高于I～III级者(P<0.01)，甚至部分患者在妊娠中期已医源性终止妊娠。妊娠期间母亲患有严重心脏病，心功能不良，导致血循环低氧状态，组织血流灌注不足，会影响胎儿生长发育，对严重心功能衰竭者应以抢救母亲生命为主，因此医源性早产，低体重儿，围产儿死亡等发生率势必高于心功能正常的妊娠妇女。这也提示妊娠合并心脏病患者妊娠期间必须加强心功能的监测，积极治疗，尽可能维持心功能在I～II级，有利于胎儿发育，提高围产儿质量。
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四、 妊娠对心脏病妇女的影响
妊娠导致循环血量的增加，心脏负担加重，严重者导致心功能不良，妊娠32～34周是心功能衰竭的好发期，因此，要严格掌握心脏病患者的妊娠指征，但许多患者未经医生同意擅自妊娠，往往待心功能不良来院时已是妊娠中期。本组心功能衰竭(IV级)发生率为9.40%(25/266例)，其中88%发生在33孕周，与报道相符合[4]。孕期加强监测，如应用心脏彩色多普勒超声了解心脏的形态学变化，24 h动态心电图了解心脏电生理变化，心肌酶学及肌钙蛋白的测定了解心肌受损情况，心排血量测定了解心功能情况，心率变异预测心功能衰竭发生等[5]，借助于种种辅助检查手段，可以综合判断患者心脏病的种类和严重程度，从而决定继续妊娠的可能性。一旦发生心功能衰竭，在去除诱因，治疗原发病的同时，利尿扩血管降低心脏前后负荷为首选治疗方法，配合小剂量洋地黄，维持电解质平衡，预防感染等治疗措施，同时羊膜腔穿刺，地塞米松促胎肺成熟。治疗效果不明显者应及时终止妊娠。终止妊娠是改善心功能的一个非常有效的方法。本组3例死亡病例为外院治疗不恰当或不及时，而转入我院时已失去抢救机会而死亡的。
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总之，妊娠合并心脏病是产科中非常重要的问题，妊娠可以加重心脏病的发展，严重者出现心功能衰竭，甚至死亡；而严重心脏病，心功能不良则不利于胎儿生长，导致围产儿疾病发生率和围产儿死亡率增加，因此，产科医生必须提高对妊娠合并心脏病的诊断和治疗水平，从而改善妊娠结局。
作者单位：林建华(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
林其德(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
洪素英(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
汤希伟(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
楼微华(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
刘雪茵(200001 上海第二医科大学附属仁济医院妇产科)
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参考文献
1，许其炎，邓正文，周民成，等.PCR反应检测血中柯萨奇病毒B在急性病毒性心肌炎诊断中的应用.中华心血管病杂志, 1995，23:122.
2，方忻，王士雯，宁田海,等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策.中华心血管病杂志, 1995，23: 83-100.
3，孙宝治，李娟，宋清萍,等.妊娠孕妇身高、体重及孕期体重增加对妊娠结局的影响.中华妇产科杂志，1998，33:71-73.
4，乐杰,主编.妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1980.153-157.
5，苗竹林，汤希伟,林其德,等.孕妇心率变异与妊娠期心功能变化.中华妇产科杂志，1998，33:466-468., 百拇医药