2.8 mm切口超声乳化白内障吸除术的临床观察
2.8 mm切口超声乳化白内障吸除术的临床观察
何伟 吕品 张欣 李杰 徐建敏 何向东
摘 要 目的 探讨2.8 mm透明角膜切口超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入手术效果。方法 对105例(126只眼)行上述手术患者的术后视力、屈光状态、角膜状态、前房反应、角膜内皮细胞损失率进行回顾性总结。结果 术后1d、3d、1周、2或3个月裸眼视力在0.5以上的眼数分别为102只眼(81.0%)、108只眼(85.7%)、112只眼(88.9%)及112只眼(88.9%)；术后3d、1周、1个月、3个月平均散光度数分别为(1.09±0.51)D、(1.02±0.47)D、(0.88±0.52)D、(0.81±0.63)D。术后1周、1个月、3个月平均散光度与术前比较，差异无显著性(P>0.05),术后3个月与术前比较，仅存在约0.08 D的散光变化趋势。术后角膜水肿及前房炎性反应轻，房角形态保持良好，角膜内皮细胞损失率为11.9%。结论 该手术切口小、操作简便、术后反应轻、散光小，使患者在术后短时间内即可获得最佳视力, 且屈光状态稳定，大大缩短了患者的康复时间。
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关键词：超声乳化白内障吸除术；晶体，人工；角膜；小切口
自Kelman[1]于1967年首先以3.0 mm切口行超声乳化白内障吸除术以来，近几年超声乳化设备、技术的更新，人工晶状体制作材料和工艺的发展，植入器械的改进,使更小切口的超声乳化白内障吸除手术成为可能。时值今日，白内障手术已不单纯以取出混浊的晶状体，提高视力为目的，要达到手术创伤小，切口密闭，散光等并发症少的效果，切口的长度、位置、形状和闭合方式[2-7]，成为了决定性因素。目前国内广泛开展的超声乳化白内障吸除手术，切口多在3.2～6.0 mm 。我院自1997年开展切口<3.0 mm的超声乳化手术，现将结果报告如下。
资料和方法
一、病例选择
1.对象：选择1997年3月至1998年3月以2.8 mm切口行白内障摘除手术患者105例(126只眼)，其中男性61例，女性44例；年龄10～80岁，平均55岁。老年性白内障81只眼，先天性白内障9只眼，外伤性白内障4只眼，其他原因引起的白内障32只眼。术前视力光感至0.6，术后随访3个月。
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2.晶状体核硬度分级：全部病例，术前均采用托品酰胺-新福林眼液散瞳，在裂隙灯下检查晶状体核的混浊硬度及色泽。按照LOCSⅡ分级[8]，Ⅰ级核16只眼(12.7%)，Ⅱ级核43只眼(34.1%)，Ⅲ级核49只眼(38.9%)，Ⅳ级核18只眼(14.3%)。
3.角膜内皮细胞检查：应用日本KONAN公司生产的ROBO型内皮显微镜检查全部患者术前、术后角膜内皮细胞密度。
4.人工晶状体选择：将角膜曲率(K)，眼轴长度(L)、前房深度(ACD)及人工晶状体常数(A)输入电脑，应用SRK-II公式计算人工晶状体度数，并按患者对术后远近视力的不同要求,选择CANON-STAAR公司生产的光学直径为5.5 mm的折叠式硅胶人工晶状体。上述计算过程由同一眼科医生完成。
二、手术方法
手术均由同一位眼科医生完成。术前2 h术眼滴用托品酰胺-新福林、新福林、吉可得眼液充分散瞳，每隔30 min滴用1次。采用新表灵术前30 min、1 min各滴眼1次进行表面麻醉。常规消毒铺巾,穿刺刀从角膜3、9点钟方位，距角膜缘0.5 mm处进入前房，注入粘弹性物质，以直径4.0～6.0 mm连续环形撕囊，于上方透明角膜缘用2.8 mm棱形刀以角膜一半厚度做一长约2.0 mm的三阶梯隧道切口，并进入前房。 水分离、水解核，利用美国Eyemuti公司生产的Phacoman超声乳化仪以各种碎核技术吸除白内障[手术参数设置：能量15%～30%，流量22～26 ml/min，负压160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，超声时间6～220 s,平均100s]。用注吸手柄吸出剩余皮质。前房及囊袋内注入粘弹性物质，使用推注器将折叠后的人工晶状体植入囊袋内。吸出粘弹性物质，用粘弹性物质注射针头，从侧切口注水，调整眼压。经海绵轻轻擦试3个切口，确认切口无渗漏后，结束手术。手术用时5～15 min。术后术眼包扎3 h。采用庆大霉素、氟美龙等眼液滴眼，每天6次。
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三、统计学方法
本文数据采用两样本均数t检验。
结果
一、视力
因我们根据患者对术后远近视力的不同要求选择人工晶状体，故裸眼视力以0.5为标准。术后1 d、3 d、1周、2～3个月裸眼视力在0.5以上的眼数分别为102(81.0%)、108(85.7%)、112(88.9%)及112(88.9%)只眼。
二、角膜散光
本组患者手术前，手术后3 d、1周、1个月、3个月平均散光度见表1；其中术后1周(t=0.16)、1个月(t=1.90)、3个月(t=1.10)平均散光度与术前比较，差异无显著性(P>0.05)；术后3个月与术前比较，仅存在约0.08 D的散光变化趋势。
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表1 105例(126只眼)白内障患者手术前后角膜
平均散光度比较
时间
眼数
平均散光度
(±s，D)
t值*
P值*
术前
126
0.89±0.46
术后3 d
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107
1.09±0.51
0.30
<0.05
术后1周
92
1.02±0.47
0.16
>0.05
术后1个月
67
0.88±0.52
1.90
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>0.05
术后3个月
79
0.81±0.63
1.10
>0.05
*术后不同时间与术前比较 三、术后反应
1.前房闪辉情况：在暗室中利用裂隙灯，以宽度3.0 mm、夹角30℃、放大16倍的强光照射，观察术后第1天前房闪辉情况：阴性者48只眼；闪辉游走、柔和细小者64只眼；闪辉中度固定、浓重粗大者14只眼。
2.术后第1天角膜水肿情况：角膜透明38只眼；切口区水肿未及瞳孔区69只眼；切口区水肿累及瞳孔区13只眼；全角膜水肿6只眼。
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3.术后第3个月前房角情况检查(随机抽取30只眼)：无粘连29只眼；条丝状粘连1只眼。
四、角膜内皮细胞密度
手术前角膜内皮细胞密度最高为3 662个/mm2，最低为1 365个/mm2，平均为(2 564±308)个/mm2；手术后最高为3 123个/mm2，最低为1 157个/mm2，平均为(2 259±286)个/mm2。手术致内皮细胞损失率为11.9%。
五、手术并发症
1.后囊破裂：术中后囊破裂5只眼(4.0%)，行前部玻璃体切除手术[9]后，囊袋上植入人工晶状体。
2.眼压异常：术后6只眼(4.8%)出现高眼压症状，其中3只眼为后囊破裂者，考虑为粘弹性物质残留阻塞房角所致。每天口服乙酰唑胺片500 mg，3 d后症状缓解。余未见其他严重术中、术后并发症。
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讨论
一、小切口超声乳化白内障吸除手术的临床发展及应用
大量的临床资料显示，小切口超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术，具有切口小、术后散光少、裸眼视力恢复快等优点[10]。近年来，随着无缝合隧道技术的出现，折叠式人工晶状体的应用，小切口超声乳化白内障吸除手术已被越来越多的国内外眼科医生所采用。国外文献报道，术后散光度大小与手术切口长度成正比[11，12]。本研究结果显示，以2.8 mm透明角膜切口行白内障手术在手术用时、手术并发症及术后视力恢复等方面均具有明显优势。术后视力早期即趋稳定，原因在于：(1)术后炎性反应轻。从术后第1天前房闪辉、角膜水肿情况及术后3个月前房角检查结果不难看出，2.8 mm透明角膜切口手术术后前房反应轻，角膜形态及功能状态好。(2)术后散光小。本研究结果显示，术后1周、1个月、3个月的平均散光度与术前比较，差异无显著性(P>0.05)；在术后3个月仅存在约0.08 D散光变化趋势。(3)角膜内皮细胞：本研究结果显示，术后角膜内皮细胞的损失率为11.90%，与文献报道的5.5 mm切口超声乳化白内障吸除手术(13.28%)[13]及现代囊外白内障摘除术(13.58%)致角膜内皮细胞的损失率[14]相当。
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二、2.8 mm透明角膜切口超声乳化白内障吸除手术的优点
1.手术操作简便：角膜切口可避免因巩膜隧道切口靠后、眶窝过深等原因所造成的超声乳化针头在前房内活动不便；该手术方法产生散光小，无需术者出于减小术后散光的考虑，而变换手术位置，采用颞侧切口，从而减轻了术者对显微镜的使用、手部固定及操作时空间感觉的不适，使超声乳化碎核过程顺利进行；由于不损伤结膜和巩膜，该手术特别适用于抗青光眼滤过手术后的白内障患者或将行抗青光眼手术的白内障患者。
2.手术时间缩短：由于采用表面麻醉、透明角膜切开而无需固定直肌，从而节省了球后麻醉、直肌挂线、结膜切开、电凝止血及巩膜隧道制作的时间，同时又避免了巩膜切穿导致的睫状体出血、虹膜脱出等并发症发生。与巩膜切开手术相比，手术用时平均缩短5～10 min。
3.麻醉方法简便：由于手术不伤及巩膜、结膜，可采用表面麻醉方法，避免了球周、球后麻醉意外的发生。
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4.手术引起的散光度小：由于切口仅为2.8 mm并采用自行闭锁隧道技术，瓣膜状内切口可借助眼内压自行关闭，术中无需缝合外切口，使角膜复位准确，从而保持了角膜内外表面原有的连续性，眼球形状及角膜曲率改变甚小。
5.手术的安全性高：上述各点为保证整个手术的顺利完成提供了良好的条件和保证。
6.不易引起术后眼部充血：由于手术只累及角膜，角膜内无血管走行，故该手术属无出血手术，有助于患者术后回归社会，得到精神及心理上的安定。
通过大量的临床观察与比较，我们相信2.8 mm透明角膜切口超声乳化白内障吸除手术在临床上将得到广泛应用。
作者单位：何伟(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
吕品(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
, 百拇医药
张欣(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
李杰(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
何向东(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
徐建敏(上海第二医科大学附属瑞金医院瑞金眼科中心)
参考文献
1.Kelman CD. Phaco-emulsification and aspiration:a new technique of cataract removal:a preliminary report. Am J Ophthalmol,1967,64:23-35.
2.Steinert RF, Brint SF, White SM,et al. Astigmatism after small incision cataract surgery: a prospective, randomized, multicenter comparison of 4-and 6.5- mm incisions. Ophthalmology, 1991,98:417-423.
, 百拇医药
3.Gill JP, Sanders DR. Use of small incision to control induced astigmatism and inflammation following cataract surgery. J Cataract Refract Surg ,1991, 17 Suppl: 740-744.
4.Neumann AC, McCarty GR, Sanders DR. et al. Small incision to control astigmatism during cataract surgery. J Cataract Refract Surg ,1989, 15:78-84.
5.Masket S.Keratorefractive aspects of the scleral pocket incision and closure method for cataract surgery. J Cataract Refract Surg ,1989,15:70-77.
, 百拇医药
6.Sinskey RM, Stoppel JO . Induced astigmatism in a 6.0 mm no-stitch frown incision. J Cataract Refract Surg ,1994, 20: 406-409.
7.Menapace R , Vass C, Radax U,et al. Straight-entrance,sclerocorneal valve incision with horizontal sutures for poly (methylmethacrylate) intraocular lenses. J Cataract Refract Surg ,1996,22:882-890.
8.Chylack LT Jr, Leske MC, Sperduto R, et al. Lens opacities classification system II (LOCS II ).Arch Ophthalmol, 1989,107:991-997.
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9.河井克仁.术中合侔症と策 .见： 臼井正彦，主编.眼科.东京：文光堂，1992.160-161.
10.Nielsen PJ.Prospective evaluation of surgically induced astigmatism and astigmatic keratotomy effects of various self-sealing small incisions.J Cataract Refract Surg,1995,21:43-48.
11.Hayashi K, Hayashi H, Nakao F, et al.The correlation between incision size and corneal shape changes in sutureless cataract surgery. Ophthalmology ,1995,102:550-556.
12.Samuelson SW, Koch DD, Kuglen CC,et al. Determination of maximal incision length for true small-incision surgery. Ophthalmic Surg ,1991,22:204-207.
13.谢立信,张怡,曹景,等.小切口超声乳化白内障手术初步报告.中华眼科杂志,1995,31:330-332.
14.董晓光, 谢立信,胡隆基.人工晶体植入对角膜内皮损伤的评价.中华眼科杂志,1993,29:346-348., 百拇医药
何伟 吕品 张欣 李杰 徐建敏 何向东
摘 要 目的 探讨2.8 mm透明角膜切口超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入手术效果。方法 对105例(126只眼)行上述手术患者的术后视力、屈光状态、角膜状态、前房反应、角膜内皮细胞损失率进行回顾性总结。结果 术后1d、3d、1周、2或3个月裸眼视力在0.5以上的眼数分别为102只眼(81.0%)、108只眼(85.7%)、112只眼(88.9%)及112只眼(88.9%)；术后3d、1周、1个月、3个月平均散光度数分别为(1.09±0.51)D、(1.02±0.47)D、(0.88±0.52)D、(0.81±0.63)D。术后1周、1个月、3个月平均散光度与术前比较，差异无显著性(P>0.05),术后3个月与术前比较，仅存在约0.08 D的散光变化趋势。术后角膜水肿及前房炎性反应轻，房角形态保持良好，角膜内皮细胞损失率为11.9%。结论 该手术切口小、操作简便、术后反应轻、散光小，使患者在术后短时间内即可获得最佳视力, 且屈光状态稳定，大大缩短了患者的康复时间。
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关键词：超声乳化白内障吸除术；晶体，人工；角膜；小切口
自Kelman[1]于1967年首先以3.0 mm切口行超声乳化白内障吸除术以来，近几年超声乳化设备、技术的更新，人工晶状体制作材料和工艺的发展，植入器械的改进,使更小切口的超声乳化白内障吸除手术成为可能。时值今日，白内障手术已不单纯以取出混浊的晶状体，提高视力为目的，要达到手术创伤小，切口密闭，散光等并发症少的效果，切口的长度、位置、形状和闭合方式[2-7]，成为了决定性因素。目前国内广泛开展的超声乳化白内障吸除手术，切口多在3.2～6.0 mm 。我院自1997年开展切口<3.0 mm的超声乳化手术，现将结果报告如下。
资料和方法
一、病例选择
1.对象：选择1997年3月至1998年3月以2.8 mm切口行白内障摘除手术患者105例(126只眼)，其中男性61例，女性44例；年龄10～80岁，平均55岁。老年性白内障81只眼，先天性白内障9只眼，外伤性白内障4只眼，其他原因引起的白内障32只眼。术前视力光感至0.6，术后随访3个月。
, 百拇医药
2.晶状体核硬度分级：全部病例，术前均采用托品酰胺-新福林眼液散瞳，在裂隙灯下检查晶状体核的混浊硬度及色泽。按照LOCSⅡ分级[8]，Ⅰ级核16只眼(12.7%)，Ⅱ级核43只眼(34.1%)，Ⅲ级核49只眼(38.9%)，Ⅳ级核18只眼(14.3%)。
3.角膜内皮细胞检查：应用日本KONAN公司生产的ROBO型内皮显微镜检查全部患者术前、术后角膜内皮细胞密度。
4.人工晶状体选择：将角膜曲率(K)，眼轴长度(L)、前房深度(ACD)及人工晶状体常数(A)输入电脑，应用SRK-II公式计算人工晶状体度数，并按患者对术后远近视力的不同要求,选择CANON-STAAR公司生产的光学直径为5.5 mm的折叠式硅胶人工晶状体。上述计算过程由同一眼科医生完成。
二、手术方法
手术均由同一位眼科医生完成。术前2 h术眼滴用托品酰胺-新福林、新福林、吉可得眼液充分散瞳，每隔30 min滴用1次。采用新表灵术前30 min、1 min各滴眼1次进行表面麻醉。常规消毒铺巾,穿刺刀从角膜3、9点钟方位，距角膜缘0.5 mm处进入前房，注入粘弹性物质，以直径4.0～6.0 mm连续环形撕囊，于上方透明角膜缘用2.8 mm棱形刀以角膜一半厚度做一长约2.0 mm的三阶梯隧道切口，并进入前房。 水分离、水解核，利用美国Eyemuti公司生产的Phacoman超声乳化仪以各种碎核技术吸除白内障[手术参数设置：能量15%～30%，流量22～26 ml/min，负压160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，超声时间6～220 s,平均100s]。用注吸手柄吸出剩余皮质。前房及囊袋内注入粘弹性物质，使用推注器将折叠后的人工晶状体植入囊袋内。吸出粘弹性物质，用粘弹性物质注射针头，从侧切口注水，调整眼压。经海绵轻轻擦试3个切口，确认切口无渗漏后，结束手术。手术用时5～15 min。术后术眼包扎3 h。采用庆大霉素、氟美龙等眼液滴眼，每天6次。
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三、统计学方法
本文数据采用两样本均数t检验。
结果
一、视力
因我们根据患者对术后远近视力的不同要求选择人工晶状体，故裸眼视力以0.5为标准。术后1 d、3 d、1周、2～3个月裸眼视力在0.5以上的眼数分别为102(81.0%)、108(85.7%)、112(88.9%)及112(88.9%)只眼。
二、角膜散光
本组患者手术前，手术后3 d、1周、1个月、3个月平均散光度见表1；其中术后1周(t=0.16)、1个月(t=1.90)、3个月(t=1.10)平均散光度与术前比较，差异无显著性(P>0.05)；术后3个月与术前比较，仅存在约0.08 D的散光变化趋势。
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表1 105例(126只眼)白内障患者手术前后角膜
平均散光度比较
时间
眼数
平均散光度
(±s，D)
t值*
P值*
术前
126
0.89±0.46
术后3 d
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107
1.09±0.51
0.30
<0.05
术后1周
92
1.02±0.47
0.16
>0.05
术后1个月
67
0.88±0.52
1.90
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术后3个月
79
0.81±0.63
1.10
>0.05
*术后不同时间与术前比较 三、术后反应
1.前房闪辉情况：在暗室中利用裂隙灯，以宽度3.0 mm、夹角30℃、放大16倍的强光照射，观察术后第1天前房闪辉情况：阴性者48只眼；闪辉游走、柔和细小者64只眼；闪辉中度固定、浓重粗大者14只眼。
2.术后第1天角膜水肿情况：角膜透明38只眼；切口区水肿未及瞳孔区69只眼；切口区水肿累及瞳孔区13只眼；全角膜水肿6只眼。
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3.术后第3个月前房角情况检查(随机抽取30只眼)：无粘连29只眼；条丝状粘连1只眼。
四、角膜内皮细胞密度
手术前角膜内皮细胞密度最高为3 662个/mm2，最低为1 365个/mm2，平均为(2 564±308)个/mm2；手术后最高为3 123个/mm2，最低为1 157个/mm2，平均为(2 259±286)个/mm2。手术致内皮细胞损失率为11.9%。
五、手术并发症
1.后囊破裂：术中后囊破裂5只眼(4.0%)，行前部玻璃体切除手术[9]后，囊袋上植入人工晶状体。
2.眼压异常：术后6只眼(4.8%)出现高眼压症状，其中3只眼为后囊破裂者，考虑为粘弹性物质残留阻塞房角所致。每天口服乙酰唑胺片500 mg，3 d后症状缓解。余未见其他严重术中、术后并发症。
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讨论
一、小切口超声乳化白内障吸除手术的临床发展及应用
大量的临床资料显示，小切口超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术，具有切口小、术后散光少、裸眼视力恢复快等优点[10]。近年来，随着无缝合隧道技术的出现，折叠式人工晶状体的应用，小切口超声乳化白内障吸除手术已被越来越多的国内外眼科医生所采用。国外文献报道，术后散光度大小与手术切口长度成正比[11，12]。本研究结果显示，以2.8 mm透明角膜切口行白内障手术在手术用时、手术并发症及术后视力恢复等方面均具有明显优势。术后视力早期即趋稳定，原因在于：(1)术后炎性反应轻。从术后第1天前房闪辉、角膜水肿情况及术后3个月前房角检查结果不难看出，2.8 mm透明角膜切口手术术后前房反应轻，角膜形态及功能状态好。(2)术后散光小。本研究结果显示，术后1周、1个月、3个月的平均散光度与术前比较，差异无显著性(P>0.05)；在术后3个月仅存在约0.08 D散光变化趋势。(3)角膜内皮细胞：本研究结果显示，术后角膜内皮细胞的损失率为11.90%，与文献报道的5.5 mm切口超声乳化白内障吸除手术(13.28%)[13]及现代囊外白内障摘除术(13.58%)致角膜内皮细胞的损失率[14]相当。
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二、2.8 mm透明角膜切口超声乳化白内障吸除手术的优点
1.手术操作简便：角膜切口可避免因巩膜隧道切口靠后、眶窝过深等原因所造成的超声乳化针头在前房内活动不便；该手术方法产生散光小，无需术者出于减小术后散光的考虑，而变换手术位置，采用颞侧切口，从而减轻了术者对显微镜的使用、手部固定及操作时空间感觉的不适，使超声乳化碎核过程顺利进行；由于不损伤结膜和巩膜，该手术特别适用于抗青光眼滤过手术后的白内障患者或将行抗青光眼手术的白内障患者。
2.手术时间缩短：由于采用表面麻醉、透明角膜切开而无需固定直肌，从而节省了球后麻醉、直肌挂线、结膜切开、电凝止血及巩膜隧道制作的时间，同时又避免了巩膜切穿导致的睫状体出血、虹膜脱出等并发症发生。与巩膜切开手术相比，手术用时平均缩短5～10 min。
3.麻醉方法简便：由于手术不伤及巩膜、结膜，可采用表面麻醉方法，避免了球周、球后麻醉意外的发生。
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4.手术引起的散光度小：由于切口仅为2.8 mm并采用自行闭锁隧道技术，瓣膜状内切口可借助眼内压自行关闭，术中无需缝合外切口，使角膜复位准确，从而保持了角膜内外表面原有的连续性，眼球形状及角膜曲率改变甚小。
5.手术的安全性高：上述各点为保证整个手术的顺利完成提供了良好的条件和保证。
6.不易引起术后眼部充血：由于手术只累及角膜，角膜内无血管走行，故该手术属无出血手术，有助于患者术后回归社会，得到精神及心理上的安定。
通过大量的临床观察与比较，我们相信2.8 mm透明角膜切口超声乳化白内障吸除手术在临床上将得到广泛应用。
作者单位：何伟(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
吕品(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
, 百拇医药
张欣(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
李杰(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
何向东(110034 何氏眼科-沈阳眼显微外科中心)
徐建敏(上海第二医科大学附属瑞金医院瑞金眼科中心)
参考文献
1.Kelman CD. Phaco-emulsification and aspiration:a new technique of cataract removal:a preliminary report. Am J Ophthalmol,1967,64:23-35.
2.Steinert RF, Brint SF, White SM,et al. Astigmatism after small incision cataract surgery: a prospective, randomized, multicenter comparison of 4-and 6.5- mm incisions. Ophthalmology, 1991,98:417-423.
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