孕产期肺栓塞的诊断与治疗
孕产期肺栓塞的诊断与治疗
钟梅 田京梅
关键词：孕产期肺栓塞(pulmonary embolism)；诊断；治疗 孕产期肺栓塞(pulmonary embolism)是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征。近年来，随着诊断水平的提高，孕产期肺栓塞发生率明显增加，国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一[1，2]。妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%，肺栓塞的发病率约0.01%～0.04%，若发现不及时或处理不当，约20%～30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%复发，而积极治疗的急症病死率可降至1%。我国孕产期肺栓塞仅见少数个案报道。我国诊断率低的原因，主要是产科临床医师普遍对本病认识不够，另外，低尸检率和缺乏有效的诊断设备也是主要原因之一。现就孕产期肺栓塞的诊断与治疗做一介绍。
一、病因及病理生理
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1.深静脉血栓的形成：静脉内血栓形成有3个因素：(1)血管损伤；(2)血流瘀滞；(3)凝血倾向。妊娠期血流呈高凝状态，盆腔及下肢血管受子宫压迫和激素影响而扩张，血流缓慢，静脉压增高；分娩或剖宫产时易促使血管内壁受损，故孕产妇发生静脉栓塞的机会增多，为同年龄非妊娠妇女的5倍，妊娠的早期和围产期更易发生[3]。
2.孕产期静脉血栓形成的高危因素：剖宫产后易形成静脉血栓的主要原因为：(1)术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞;(2)手术创伤造成血流的高凝状态;(3)麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵张而胶原纤维暴露;(4)高龄、肥胖、多产、吸烟、感染及大量输血，特别是输库存血等。肺栓塞孕产妇血流动力学的改变主要取决于肺血管阻塞的程度。当阻塞达85%时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥休克致猝死。孕产妇因肺栓塞死亡，34%发生在1 h内，39%在24 h 内，27%在2～5 d内[4]。
二、临床表现
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由于发生肺栓塞的急缓、部位、范围、程度，并发或伴发其他脏器损害的程度不同，其临床表现较为广泛。常见临床表现主要为：(1)突发性的原因不明的呼吸困难，其特征是浅而快，呼吸频率>16次/min，占临床症状的84%～95%。特别是于排便后、起床活动或上楼梯时感到与平时明显不同的气短。(2)胸骨前酷似心绞痛或心肌梗塞样疼痛，胸痛系胸膜纤维性炎症所致，可向肩部或腹部放射，占60%～70%。此与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关。(3)咳嗽、咯血，以阵发性咳嗽为主，痰量少。咯血常见，一般量不多、色泽暗红。(4)休克、晕厥、烦躁不安、出冷汗、血压下降是急性肺栓塞发作的特征，是急救的关键信号。(5)其他症状：气短、心悸、头晕、恶心呕吐、胸闷也是其常见症状。少数患者有发热。此外，极少数肺栓塞患者可以腹痛为突出表现。
肺栓塞时体征方面无特异性，心肺听诊有肺部干、湿音、哮鸣音、胸膜摩擦音、胸腔积液、心率过速、右心室奔马律、肺动脉第二心音亢进伴分裂等。下肢水肿、静脉炎或静脉曲张是下肢深静脉栓塞常见的体征。
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三、临床诊断
由于临床经验缺乏，警惕性不高，检查仪器及方法缺乏，往往易误诊、漏诊而耽误急救与治疗。因此，早期正确诊治是提高存活率的关键。
(一)一般检查
1.血中D二聚体检测：D二聚体是一种交联纤维蛋白降解产物，血液中水平增高说明有纤维蛋白溶酶活动。肺栓塞患者内源体纤维蛋白溶解，D二聚体明显增高。目前认为，检测D二聚体水平对诊断肺栓塞，敏感性为98%，但特异性有限，约为30%。由于肺栓塞患者D二聚体水平持续增高，时间一般在1周以上。因此，只要检测方法精确、可靠，该指标可作为肺栓塞的初筛诊断试验。
2.动脉血气分析：由于心肺血管床受阻氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PaCO2)降低。以上两项指标的异常，势必引起肺泡-动脉氧分压增大。目前认为，以肺泡-动脉氧分压判断肺栓塞的严重程度最为准确。
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3.心电图检查：肺栓塞引起急性肺心病时，可见典型心电图改变。最常见而且最早出现的是窦性心动过速，各种房性快速心律失常，如房颤。其他还有肺型P波，电轴显著右偏，极度顺钟转位和右束支传导阻滞，肢体导联呈SⅠQⅢTⅢ波型，αVR导联R波增高，但这些表现可为暂时性的，随病情好转大部分在数天后恢复。
4.超声心动图检查： 肺栓塞患者的超声心动图检查可有下列特征：(1)二尖瓣开放度减小；(2)右心室扩大；(3)右心室收缩、舒张幅度减弱；(4)室间隔偏移或矛盾运动；(5)右心室体积缩小；(6)左、右心室内径比例减小；(7)肺动脉扩张；(8)三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等。上述改变大多与肺栓塞继发肺动脉高压、右心室后负荷加重有关。此外，少数位于右肺动脉内的栓子通过超声心动图可直接检测到。超声心动图检查可能对指导肺栓塞患者的治疗有重要价值。
以上检查虽然对肺栓塞的诊断有一定帮助，均不能作为诊断标准。
, http://www.100md.com (二)特殊检查
1.胸部X线检查：胸部X线片表现主要是密度不一的片状模糊阴影，可在数天内消退。有的出现肺不张、膈肌升高、胸腔积液等，也可无异常征象。胸部电子计算机断层扫描及磁共振成象对肺栓塞的诊断明显优于常规胸片检查。
2.放射性核素肺通气/灌注扫描(ventilation/qerfusion,V/Q)：能反应肺栓塞的特征性改变。主要为病灶局部血流灌注缺损而通气正常或大致正常。根据Biello评价标准其结果可分为正常、低度可疑、中度可疑及高度可疑。正常可除外肺栓塞，高度可疑者肺栓塞的可能性占90%，无假阳性，低度可疑者和中度可疑者可行选择性肺动脉造影。V/Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法。
3.选择性肺动脉造影： 对肺栓塞的诊断有决定性意义，可显示直径为0.5 mm的血管病变及病变的部位、范围、程度和肺循环功能状况。主要显示有充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。肺动脉造影比较安全，阳性率高达80%～90%。近年来，由于数字减影技术的应用，80%～90%的肺动脉造影为数字减影技术所代替。
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4.下肢深静脉血栓的检查： 70%以上肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓的脱落。因此，检查下肢深静脉堵塞对肺栓塞的诊断具有重要的辅助意义。传统的下肢静脉造影仍是诊断下肢静脉堵塞的“金标准”，但因其有过敏、局部疼痛和发生栓子脱落再次出现肺栓塞的可能，故目前已较少应用。检查下肢深静脉的方法还有血管超声、阻抗容积波图及放射性核素静脉造影等，它们诊断的敏感性、特异性均在90%以上。
以上特殊检查均对胎儿有一定影响，放射性元素能通过胎盘，故孕早期不宜采用。孕早期放射线易致胎儿畸形，在孕中、晚期容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常。但对孕妇实施抢救时所必要的检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。进行静脉造影时若有腹部遮盖物，胎儿暴露放射剂量<0.05Gy，远少于无腹部遮盖物者。因此，孕妇在进行X线检查时尽量遮盖腹部以保护胎儿。同时，适当减少放射剂量及缩短照射时间。当同位素可经尿排出时，应频繁排尿和利尿，以减少对胎儿的影响，必要时留置尿管。关于肺栓塞的诊断，我们推荐MarcR提出的诊治步骤，见图1。
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注：1 mm Hg=0.133 kPa
图1 肺栓塞的诊治步骤
四、治疗
(一) 对症治疗
包括绝对卧床休息、吸氧、止痛、抗休克、舒张支气管、纠正心功能衰竭等。心跳、呼吸停止者应立即进行抢救。胸痛剧烈或烦躁者肌内注射哌替啶或吗啡。
(二)特殊治疗
1.抗凝治疗： (1)肝素：一旦诊断明确，应立即开始肝素治疗。肝素是一种带负电荷的蛋白，不通过胎盘，故为孕期首选。对高度怀疑肺栓塞者，在放射诊断报告未及时出来以前，即应根据经验注入首剂肝素，迟疑将招致严重后果。既往曾有因惧怕肝素性出血或使用肝素不正规而致栓塞复发的报道，但临床实践证明，妊娠期使用肝素抗凝是安全、有效的[5,6]。主要方法有：①连续静脉滴注法：首次剂量可用肝素5 000IU或80IU/kg加入小壶内滴注，继以1 300IU～1 500 IU/h滴注维持浓度4OIU/min。肝素使用时第1天要不断调整用量以保持有效剂量，每6～8h行部分凝血活酶(APTT)检查。保持凝血活酶延长至正常值的1.5～2.5倍，情况稳定者持续用药7～10 d，总剂量每天36 000～42 000IU。②间歇静脉注射法：以肝素5 000IU每4 h或7 500IU每6 h静脉注射1次，每天总量是30 000IU。③间歇皮下注射法：肝素静脉用药停止后，可继续皮下中等剂量注射治疗，每4 h 5 000IU，或每8 h 10 000IU，或每12 h 20 000IU皮下注射1次，切勿肌内注射以免发生血肿，以保持凝血活酶时间延长至正常值的1.5～2.5倍。(2) 华法令：产前使用还有争议，因其能通过胎盘，孕早期服用可导致胎儿鼻发育不良及智力低下，孕中期服用可引起视神经萎缩、脑发育异常。一般用于产后，华法令在使用肝素的第1天即可开始，每天口服5～10 mg。但在口服的前5～7 d仍应加用肝素，视凝血活酶时间逐渐减量，以控制于正常的1.5～2倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月。(3)低分子肝素：是一种新型抗凝药物，在治疗及预防血栓中逐渐取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并发症，又不影响出凝血时间。开始剂量1 mg/kg每12 h 1次，分娩时减量40 mg，每12 h 1次，产后立即恢复同前剂量[9]。Dutoitzki等[10]治疗41例患有栓塞性疾病的孕妇，低分子肝素每日40 mg，平均用药91 d，未见明显副作用。产程中不需停药，产后出血及胎儿出血均未见增加。
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分娩期抗凝治疗是一个棘手的问题。一般认为，宫缩发动时，即停止使用肝素，也有作者认为，产程中持续使用低剂量肝素，每8～12 h皮下注射2 500～5 000 IU并不增加产后出血的发生率[7]。但抗凝治疗会使会阴侧切血肿增加。有关剖宫产的出血是否增加很少见报道。若分娩中凝血活酶时间>2.7倍时，可用等量鱼精蛋白对抗，总剂量不超过50 mg，静脉注射10 min以上，以免发生低血压。产后4～6 h内重新开始抗凝治疗，肝素首次剂量仍是5 000 IU，此后维持量同产前，至少持续治疗5 d。妊娠期长期使用肝素有一定副作用。肝素主要副作用是出血，其次血小板减少及引起骨质疏松[8]。妊娠早期会增加流产及早产的发生率，近年来报道有2%的孕产妇出血。
2.溶栓治疗：巨型血栓引起严重肺动脉高压、肺血管痉挛、心排血量减少及低血压时，可采用溶栓疗法[11]：(1)链激酶25～50万IU加生理盐水100 ml静脉滴注20～30 min，继以10万IU/h静脉滴注共72 h，使凝血酶时间达正常的2～3倍。或用尿激酶25万IU加入生理盐水或葡萄糖水5～10 ml，静脉滴注20～30 min，然后再用20万IU/h静脉滴注共24 h。以上给药前半小时先肌内注射异丙嗪25 mg，静脉滴注地塞米松2.5～5 mg，以预防副反应(出血、寒颤、发热等)。治疗结束后可继续静脉点滴低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。以上两药通过右心导管于栓塞肺动脉局部行介入治疗，可减少剂量且疗效更佳。(2)组织纤维蛋白溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator)的优点是选择性地作用于已形成的血栓，溶解其纤维蛋白，不引起全身性纤维蛋白原溶解作用，不发生过敏，安全性大，可反复使用。一般以40～80 mg静脉滴注，并同时加用肝素[12]。
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溶栓疗法的并发症主要是出血。用药前后测定血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间。血浆纤维蛋白原应保持在500～1 000 mg/L，以免发生出血。严重出血可予6-氨基己酸20～50 ml对抗，或输纤维蛋白原或新鲜全血。
3.手术治疗： 近年来，手术治疗妊娠期血栓性静脉炎和肺血栓性栓塞取得较好效果。在内科治疗无效或肺栓塞范围>50%时，有明显肺动脉高压和心排出量减低者，采用栓塞切除术(embolectomy)可及时挽救母婴生命[13]。下肢深静脉栓塞切除则可阻断复发性肺栓塞的来源。
五、预防
对高危因素的孕产妇产前及产后6周均需严密监测。产后或剖宫产术后早期下床活动，促进血液循环减少血栓形成。既往有栓塞病史的孕妇，应在孕早、中期予肝素5 000 IU 12 h 1次皮下注射，孕晚期增加剂量，每次10 000 IU，并保持凝血活酶时间延长1.5倍。心瓣膜换瓣术后孕妇，早孕期肝素剂量同上，保持凝血活酶时间延长1.5倍，13周后改用华法令口服至孕晚期[14]。经肝素预防治疗的孕妇分娩期肺栓塞的发生率，较未预防治疗孕妇有明显下降。
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钟梅(510515 广州，第一军医大学南方医院妇产科)
田京梅(510515 广州，第一军医大学南方医院妇产科)
参考文献
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钟梅 田京梅
关键词：孕产期肺栓塞(pulmonary embolism)；诊断；治疗 孕产期肺栓塞(pulmonary embolism)是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征。近年来，随着诊断水平的提高，孕产期肺栓塞发生率明显增加，国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一[1，2]。妊娠期静脉栓塞发病率约0.1%，肺栓塞的发病率约0.01%～0.04%，若发现不及时或处理不当，约20%～30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%复发，而积极治疗的急症病死率可降至1%。我国孕产期肺栓塞仅见少数个案报道。我国诊断率低的原因，主要是产科临床医师普遍对本病认识不够，另外，低尸检率和缺乏有效的诊断设备也是主要原因之一。现就孕产期肺栓塞的诊断与治疗做一介绍。
一、病因及病理生理
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1.深静脉血栓的形成：静脉内血栓形成有3个因素：(1)血管损伤；(2)血流瘀滞；(3)凝血倾向。妊娠期血流呈高凝状态，盆腔及下肢血管受子宫压迫和激素影响而扩张，血流缓慢，静脉压增高；分娩或剖宫产时易促使血管内壁受损，故孕产妇发生静脉栓塞的机会增多，为同年龄非妊娠妇女的5倍，妊娠的早期和围产期更易发生[3]。
2.孕产期静脉血栓形成的高危因素：剖宫产后易形成静脉血栓的主要原因为：(1)术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞;(2)手术创伤造成血流的高凝状态;(3)麻醉下静脉壁平滑肌松弛使内皮组织受牵张而胶原纤维暴露;(4)高龄、肥胖、多产、吸烟、感染及大量输血，特别是输库存血等。肺栓塞孕产妇血流动力学的改变主要取决于肺血管阻塞的程度。当阻塞达85%时，可因左心血量急骤下降而引起晕厥休克致猝死。孕产妇因肺栓塞死亡，34%发生在1 h内，39%在24 h 内，27%在2～5 d内[4]。
二、临床表现
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由于发生肺栓塞的急缓、部位、范围、程度，并发或伴发其他脏器损害的程度不同，其临床表现较为广泛。常见临床表现主要为：(1)突发性的原因不明的呼吸困难，其特征是浅而快，呼吸频率>16次/min，占临床症状的84%～95%。特别是于排便后、起床活动或上楼梯时感到与平时明显不同的气短。(2)胸骨前酷似心绞痛或心肌梗塞样疼痛，胸痛系胸膜纤维性炎症所致，可向肩部或腹部放射，占60%～70%。此与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关。(3)咳嗽、咯血，以阵发性咳嗽为主，痰量少。咯血常见，一般量不多、色泽暗红。(4)休克、晕厥、烦躁不安、出冷汗、血压下降是急性肺栓塞发作的特征，是急救的关键信号。(5)其他症状：气短、心悸、头晕、恶心呕吐、胸闷也是其常见症状。少数患者有发热。此外，极少数肺栓塞患者可以腹痛为突出表现。
肺栓塞时体征方面无特异性，心肺听诊有肺部干、湿音、哮鸣音、胸膜摩擦音、胸腔积液、心率过速、右心室奔马律、肺动脉第二心音亢进伴分裂等。下肢水肿、静脉炎或静脉曲张是下肢深静脉栓塞常见的体征。
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三、临床诊断
由于临床经验缺乏，警惕性不高，检查仪器及方法缺乏，往往易误诊、漏诊而耽误急救与治疗。因此，早期正确诊治是提高存活率的关键。
(一)一般检查
1.血中D二聚体检测：D二聚体是一种交联纤维蛋白降解产物，血液中水平增高说明有纤维蛋白溶酶活动。肺栓塞患者内源体纤维蛋白溶解，D二聚体明显增高。目前认为，检测D二聚体水平对诊断肺栓塞，敏感性为98%，但特异性有限，约为30%。由于肺栓塞患者D二聚体水平持续增高，时间一般在1周以上。因此，只要检测方法精确、可靠，该指标可作为肺栓塞的初筛诊断试验。
2.动脉血气分析：由于心肺血管床受阻氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PaCO2)降低。以上两项指标的异常，势必引起肺泡-动脉氧分压增大。目前认为，以肺泡-动脉氧分压判断肺栓塞的严重程度最为准确。
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3.心电图检查：肺栓塞引起急性肺心病时，可见典型心电图改变。最常见而且最早出现的是窦性心动过速，各种房性快速心律失常，如房颤。其他还有肺型P波，电轴显著右偏，极度顺钟转位和右束支传导阻滞，肢体导联呈SⅠQⅢTⅢ波型，αVR导联R波增高，但这些表现可为暂时性的，随病情好转大部分在数天后恢复。
4.超声心动图检查： 肺栓塞患者的超声心动图检查可有下列特征：(1)二尖瓣开放度减小；(2)右心室扩大；(3)右心室收缩、舒张幅度减弱；(4)室间隔偏移或矛盾运动；(5)右心室体积缩小；(6)左、右心室内径比例减小；(7)肺动脉扩张；(8)三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等。上述改变大多与肺栓塞继发肺动脉高压、右心室后负荷加重有关。此外，少数位于右肺动脉内的栓子通过超声心动图可直接检测到。超声心动图检查可能对指导肺栓塞患者的治疗有重要价值。
以上检查虽然对肺栓塞的诊断有一定帮助，均不能作为诊断标准。
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1.胸部X线检查：胸部X线片表现主要是密度不一的片状模糊阴影，可在数天内消退。有的出现肺不张、膈肌升高、胸腔积液等，也可无异常征象。胸部电子计算机断层扫描及磁共振成象对肺栓塞的诊断明显优于常规胸片检查。
2.放射性核素肺通气/灌注扫描(ventilation/qerfusion,V/Q)：能反应肺栓塞的特征性改变。主要为病灶局部血流灌注缺损而通气正常或大致正常。根据Biello评价标准其结果可分为正常、低度可疑、中度可疑及高度可疑。正常可除外肺栓塞，高度可疑者肺栓塞的可能性占90%，无假阳性，低度可疑者和中度可疑者可行选择性肺动脉造影。V/Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法。
3.选择性肺动脉造影： 对肺栓塞的诊断有决定性意义，可显示直径为0.5 mm的血管病变及病变的部位、范围、程度和肺循环功能状况。主要显示有充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。肺动脉造影比较安全，阳性率高达80%～90%。近年来，由于数字减影技术的应用，80%～90%的肺动脉造影为数字减影技术所代替。
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4.下肢深静脉血栓的检查： 70%以上肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓的脱落。因此，检查下肢深静脉堵塞对肺栓塞的诊断具有重要的辅助意义。传统的下肢静脉造影仍是诊断下肢静脉堵塞的“金标准”，但因其有过敏、局部疼痛和发生栓子脱落再次出现肺栓塞的可能，故目前已较少应用。检查下肢深静脉的方法还有血管超声、阻抗容积波图及放射性核素静脉造影等，它们诊断的敏感性、特异性均在90%以上。
以上特殊检查均对胎儿有一定影响，放射性元素能通过胎盘，故孕早期不宜采用。孕早期放射线易致胎儿畸形，在孕中、晚期容易发生胎儿发育迟缓及中枢神经系统异常。但对孕妇实施抢救时所必要的检查，则不必过多考虑对胎儿的影响。进行静脉造影时若有腹部遮盖物，胎儿暴露放射剂量<0.05Gy，远少于无腹部遮盖物者。因此，孕妇在进行X线检查时尽量遮盖腹部以保护胎儿。同时，适当减少放射剂量及缩短照射时间。当同位素可经尿排出时，应频繁排尿和利尿，以减少对胎儿的影响，必要时留置尿管。关于肺栓塞的诊断，我们推荐MarcR提出的诊治步骤，见图1。
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注：1 mm Hg=0.133 kPa
图1 肺栓塞的诊治步骤
四、治疗
(一) 对症治疗
包括绝对卧床休息、吸氧、止痛、抗休克、舒张支气管、纠正心功能衰竭等。心跳、呼吸停止者应立即进行抢救。胸痛剧烈或烦躁者肌内注射哌替啶或吗啡。
(二)特殊治疗
1.抗凝治疗： (1)肝素：一旦诊断明确，应立即开始肝素治疗。肝素是一种带负电荷的蛋白，不通过胎盘，故为孕期首选。对高度怀疑肺栓塞者，在放射诊断报告未及时出来以前，即应根据经验注入首剂肝素，迟疑将招致严重后果。既往曾有因惧怕肝素性出血或使用肝素不正规而致栓塞复发的报道，但临床实践证明，妊娠期使用肝素抗凝是安全、有效的[5,6]。主要方法有：①连续静脉滴注法：首次剂量可用肝素5 000IU或80IU/kg加入小壶内滴注，继以1 300IU～1 500 IU/h滴注维持浓度4OIU/min。肝素使用时第1天要不断调整用量以保持有效剂量，每6～8h行部分凝血活酶(APTT)检查。保持凝血活酶延长至正常值的1.5～2.5倍，情况稳定者持续用药7～10 d，总剂量每天36 000～42 000IU。②间歇静脉注射法：以肝素5 000IU每4 h或7 500IU每6 h静脉注射1次，每天总量是30 000IU。③间歇皮下注射法：肝素静脉用药停止后，可继续皮下中等剂量注射治疗，每4 h 5 000IU，或每8 h 10 000IU，或每12 h 20 000IU皮下注射1次，切勿肌内注射以免发生血肿，以保持凝血活酶时间延长至正常值的1.5～2.5倍。(2) 华法令：产前使用还有争议，因其能通过胎盘，孕早期服用可导致胎儿鼻发育不良及智力低下，孕中期服用可引起视神经萎缩、脑发育异常。一般用于产后，华法令在使用肝素的第1天即可开始，每天口服5～10 mg。但在口服的前5～7 d仍应加用肝素，视凝血活酶时间逐渐减量，以控制于正常的1.5～2倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月。(3)低分子肝素：是一种新型抗凝药物，在治疗及预防血栓中逐渐取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并发症，又不影响出凝血时间。开始剂量1 mg/kg每12 h 1次，分娩时减量40 mg，每12 h 1次，产后立即恢复同前剂量[9]。Dutoitzki等[10]治疗41例患有栓塞性疾病的孕妇，低分子肝素每日40 mg，平均用药91 d，未见明显副作用。产程中不需停药，产后出血及胎儿出血均未见增加。
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分娩期抗凝治疗是一个棘手的问题。一般认为，宫缩发动时，即停止使用肝素，也有作者认为，产程中持续使用低剂量肝素，每8～12 h皮下注射2 500～5 000 IU并不增加产后出血的发生率[7]。但抗凝治疗会使会阴侧切血肿增加。有关剖宫产的出血是否增加很少见报道。若分娩中凝血活酶时间>2.7倍时，可用等量鱼精蛋白对抗，总剂量不超过50 mg，静脉注射10 min以上，以免发生低血压。产后4～6 h内重新开始抗凝治疗，肝素首次剂量仍是5 000 IU，此后维持量同产前，至少持续治疗5 d。妊娠期长期使用肝素有一定副作用。肝素主要副作用是出血，其次血小板减少及引起骨质疏松[8]。妊娠早期会增加流产及早产的发生率，近年来报道有2%的孕产妇出血。
2.溶栓治疗：巨型血栓引起严重肺动脉高压、肺血管痉挛、心排血量减少及低血压时，可采用溶栓疗法[11]：(1)链激酶25～50万IU加生理盐水100 ml静脉滴注20～30 min，继以10万IU/h静脉滴注共72 h，使凝血酶时间达正常的2～3倍。或用尿激酶25万IU加入生理盐水或葡萄糖水5～10 ml，静脉滴注20～30 min，然后再用20万IU/h静脉滴注共24 h。以上给药前半小时先肌内注射异丙嗪25 mg，静脉滴注地塞米松2.5～5 mg，以预防副反应(出血、寒颤、发热等)。治疗结束后可继续静脉点滴低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。以上两药通过右心导管于栓塞肺动脉局部行介入治疗，可减少剂量且疗效更佳。(2)组织纤维蛋白溶酶原激活剂(tissue plasminogen activator)的优点是选择性地作用于已形成的血栓，溶解其纤维蛋白，不引起全身性纤维蛋白原溶解作用，不发生过敏，安全性大，可反复使用。一般以40～80 mg静脉滴注，并同时加用肝素[12]。
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溶栓疗法的并发症主要是出血。用药前后测定血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间。血浆纤维蛋白原应保持在500～1 000 mg/L，以免发生出血。严重出血可予6-氨基己酸20～50 ml对抗，或输纤维蛋白原或新鲜全血。
3.手术治疗： 近年来，手术治疗妊娠期血栓性静脉炎和肺血栓性栓塞取得较好效果。在内科治疗无效或肺栓塞范围>50%时，有明显肺动脉高压和心排出量减低者，采用栓塞切除术(embolectomy)可及时挽救母婴生命[13]。下肢深静脉栓塞切除则可阻断复发性肺栓塞的来源。
五、预防
对高危因素的孕产妇产前及产后6周均需严密监测。产后或剖宫产术后早期下床活动，促进血液循环减少血栓形成。既往有栓塞病史的孕妇，应在孕早、中期予肝素5 000 IU 12 h 1次皮下注射，孕晚期增加剂量，每次10 000 IU，并保持凝血活酶时间延长1.5倍。心瓣膜换瓣术后孕妇，早孕期肝素剂量同上，保持凝血活酶时间延长1.5倍，13周后改用华法令口服至孕晚期[14]。经肝素预防治疗的孕妇分娩期肺栓塞的发生率，较未预防治疗孕妇有明显下降。
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钟梅(510515 广州，第一军医大学南方医院妇产科)
田京梅(510515 广州，第一军医大学南方医院妇产科)
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