前部增殖性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离及其手术治疗
前部增殖性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离及其手术治疗
刘武 王景昭 陈惠茹
摘 要 目的 探讨前部增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)视网膜脱离的临床特点及其手术治疗效果。方法 分析C～D级PVR视网膜脱离患者83例(83只眼)；并针对其前部和后部病变，采用不同的手术方法进行治疗。结果 83例视网膜脱离患者中，前部PVR 34只眼，占41.0%；后部PVR 49只眼，占59.0%。发病年龄前者较轻，平均28.5岁；后者38.9岁。前者男性较多，占85.3%；后者占63.3%。前者多伴有D级PVR，占55.9%；后者占24.5%。83例患者术后平均随访12.9个月,前部和后部PVR眼中视网膜完全复位者分别为：前者24只眼，占70.6%；后者38只眼，占77.6%(χ2=0.51，P>0.1)。末次随访矫正视力≥0.05者分别为：前者11只眼，占32.4%；后者22只眼，占44.9%(χ2=1.32，P>0.1)。结论 前部PVR视网膜脱离患者临床特点与后部PVR者不同，前者手术条件较差。但经现代玻璃体视网膜手术治疗，前部PVR眼有可能获得与后部PVR眼相同的手术效果。
, 百拇医药
关键词：视网膜脱离；玻璃体视网膜病，增殖性；玻璃体切除术
前部增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)是PVR的一种表现形式，并成为影响复杂性视网膜脱离手术预后的重要因素之一。目前有关前部PVR视网膜脱离的手术效果报道不一；国内尚缺少将其与同期后部PVR眼的治疗效果进行前瞻性对比研究的资料。作者自1995年8月到1997年5月间，对本院合并C～D级PVR视网膜脱离连续病例的手术治疗效果进行分析，以期探讨以下问题：(1)前部PVR在C～D级PVR患者中的发生率；(2)前部PVR视网膜脱离的临床特点；(3)对前部PVR和后部PVR采用不同的手术方法，能否获得相同的治疗效果；(4)进一步总结治疗前部PVR视网膜脱离的手术经验。
资料与方法
一、一般情况
本院伴有C～D级PVR的孔源性视网膜脱离患者83例(83只眼)。分别采用1983年美国视网膜协会及1991年Machemer等提出的后部PVR和前部PVR分类标准[1,2] ，由2位医师结合术前双目间接检眼镜检查和术中显微镜下所见确定PVR分级和分型。全部手术均由同一术者完成。术后第1、2及6个月时复诊,采用末次随访时的病历记录进行手术效果分析。
, 百拇医药
二、手术方法
采用闭合式三切口玻璃体视网膜手术。均使用5 mm宽的环扎带；晶状体混浊明显者行晶状体摘除术；尽可能去除所有视网膜前膜及妨碍复位的视网膜下膜；气-液交换(极少数患者应用全氟化碳液体)使视网膜平复后行眼内光凝封闭裂孔，长效气体或硅油填充。与后部PVR眼手术方法不同之处：对前部PVR眼均应用玻璃体基底部解除技术[3]，全部去除晶状体以彻底切除基底部玻璃体，去除所有晶状体囊皮以防继发前部增殖牵拉，尽可能直接彻底地去除前部增殖性病变本身；视网膜前移位时注重环形槽的分离和槽内玻璃体的切除，环形收缩时侧重增殖膜的放射状分离或切开，仍无法松解时则进行周边部视网膜切开或切除术；视网膜平复后在对应前部增殖区域的嵴上视网膜进行2～3排光凝；通常采用硅油填充。
三、统计学方法
本文数据统计学处理采用χ2检验或秩和检验，以P值<0.05作为差异有显著性标准。
, 百拇医药
结果
一、前部PVR视网膜脱离的临床特点
83例(83只眼)中，发生后部PVR者49只眼(59.0%)，前部PVR者34只眼(41.0%)。前部PVR眼中, 混合型(前移位+环形收缩)者16只眼(47.1%), 病变范围≤2个象限者23只眼(67.6%)(表1)。
表1 不同前部PVR眼的类型和范围(眼数)
型别
范围(象限)
1
2
3
4
, 百拇医药
前移位型
3
7
1
0
环形收缩型
2
3
1
1
混合型
2
6
3
, http://www.100md.com
5
与后部PVR眼相比，本组前部PVR眼具有以下特点：
1.患者年龄较轻。平均发病年龄：前部PVR为28.5岁，后部PVR为38.9岁(秩和检验u=2.65，P<0.01)。
2.患者中男性较多。前部PVR 者男性占85.3%，后部PVR者男性占63.3%(χ2=4.87，P<0.05)。
3.多为D级PVR。前部PVR D级者占55.9%，后部PVR D级者占24.5%(χ2=8.45，P<0.005)。
4.黄斑裂孔少见。前部PVR 者无黄斑裂孔眼，后部PVR 者中出现黄斑裂孔眼则占28.6%(χ2=9.74，P<0.005)。但两组间病程、既往手术史、术前视力及术前眼压方面，差异均无显著性(表2)。
, 百拇医药
二、前部PVR视网膜脱离的手术方式
1.前部PVR眼术中100%摘除晶状体，后部PVR眼为55.1%(χ2=19.20，P<0.005)。
2.多数患者采用视网膜切开术。前部PVR眼为29.4%，后部PVR眼为2.0%(χ2=10.81，P<0.005)；切开范围45°～270°不等。两组中分别有10只眼和9只眼行2次手术、其中7只眼和9只眼行巩膜外加压或调整环扎带手术。两组硅油使用率相近, 前部PVR眼为94.1%，后部PVR眼为79.6%(χ2=3.42，P>0.05)；1只前部PVR眼术中视网膜无法复位而未做任何眼内填充(表3)。表2 不同PVR眼的临床表现
PVR
总眼数
, 百拇医药 性别(例数)
年龄(岁)
病程(月)
既往手术史(例数)
男
女
范围
中位数
均值
范围
均值
巩膜扣带术
玻璃体
, 百拇医药
切除术
前部
34
29
5
6～66
25.5
28.5
1～40
8.3
11
3
后部
, http://www.100md.com 49
31
18
3～70
39.5
38.9
0.5～36.0
5.2
12
5
检验值
χ2=4.87
u=2.65
, 百拇医药
u=0.95
χ2=0.001
P值
<0.05
<0.01
>0.2
>0.9
PVR
术前矫正视力(眼数)
术前眼压(mm Hg)
PVR分级(眼数)
视网膜裂孔(眼数)
, 百拇医药
光感～指数
0.01～0.04
≥0.05
范围
中位数
均值
C级
D级
巨大裂孔
黄斑裂孔
前部
29
2
, 百拇医药
3
0～25.8
9.8
9.6
15
19
4
0
后部
33
10
6
0～22.4
, 百拇医药 10.7
10.7
37
12
7
14
检验值
χ2=3.42
u=1.12
χ2=8.45
χ2=9.74
P值
, 百拇医药
>0.05
>0.2
<0.005
<0.005
表3 不同PVR眼的手术方法(眼数)
PVR
总眼数
晶状体
切除
视网膜
切开
再次
手术
, http://www.100md.com
眼内填充
SF6
C3F8
硅油
前部
34
34*
10
10**
1
0
32
, http://www.100md.com
后部
49
27
1
9
7
3
39
χ2值
19.20
10.81
3.42
P值
, http://www.100md.com
<0.005
<0.005
>0.05
表4 不同PVR眼的手术预后情况(眼数)
PVR
总眼数
视网膜复位
术后最佳矫正视力
末次随访矫正视力
完全
部分
未复位
, 百拇医药 光感～指数
0.01～0.04
≥0.05
光感～指数
0.01～0.04
≥0.05
前部
34
24
3
7
10
10
, http://www.100md.com
14
13
10
11
后部
49
38
3
8
13
13
23
13
14
, 百拇医药
22
χ2值
0.51
0.27
1.32
P值
>0.1
>0.1
>0.1
*包括3只无晶状体眼后发障切除 **其中仅3只眼行玻璃体切除术，余均为巩膜外加压术 三、前部PVR视网膜脱离的手术效果
83例(83只眼)患者术后随访2个月时，34只前部PVR眼和49只后部PVR眼中各有1只眼和4只眼视网膜再次脱离；其余复位的33只前部PVR眼和45只后部PVR眼中，分别有32只眼(97.0%)和36只眼(80.0%)随访时间超过6个月，平均为14.1个月(6～36个月)和11.8个月(6～25个月)；末次随访时两组已分别有9只眼(28.1%)和18只眼(46.1%)取出硅油；总平均随访时间为12.9个月。
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1.手术效果：(1)视网膜完全复位率相近。前部PVR眼为70.6%，后部PVR眼为77.6%(χ2=0.51，P>0.1)。(2)术后最佳矫正视力≥0.05者相近。前部PVR眼为41.2%，后部PVR眼为46.9%(χ2=0.27，P>0.1)。(3)末次随访时矫正视力≥0.05者相近。前部PVR眼为32.4%，后部PVR眼为44.9%(χ2=1.32, P>0.1)(表4)。(4)视网膜完全复位眼中，1只前部PVR眼眼压为26.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，其他眼的眼压均在正常范围(10～21 mm Hg)。
2. 手术并发症：术后短期眼压暂时性升高者前部PVR眼为9只眼(26.5%)，后部PVR眼为21只眼(42.9%), 经药物治疗后均恢复至23 mm Hg以下，末次随访时眼压正常。其他手术并发症：前部PVR 1只眼术中眼内大量出血致手术失败, 1只眼术后第7天前房少量出血经药物治疗吸收, 1只眼术后第3天硅油进入前房需手术处理, 1只眼术后第3个月眼内大量出血致角膜血染变性；共计4只眼。 后部PVR 1只眼术后第5天后极部视网膜出血经药物治疗吸收, 1只眼术后第9天前房少量出血, 1只眼术后第12天脉络膜广泛脱离致手术失败, 1只眼术后1个月内持续高眼压经缩瞳后降至正常, 1只眼术后1个月时发生前部坏死性巩膜炎经药物治疗后控制；共计5只眼。
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3.手术失败原因：7只前部PVR眼手术失败原因(其中4只眼行视网膜切开术)：术中眼内大量出血1只眼，术中视网膜松解不足致术后再次增殖6只眼(其中3只眼为前部PVR复发)。8只后部PVR眼手术失败原因：术中视网膜松解不足3只眼，术后脉络膜、视网膜脱离患者放弃再次手术机会1只眼，术后眼内增殖复发、前部PVR形成4只眼。
讨论
目前，前部PVR作为复杂性视网膜脱离手术失败的主要原因已引起广泛重视，如何提高前部PVR视网膜脱离的手术成功率一直是人们所关注的焦点。笔者在分析前部PVR眼视网膜脱离临床特点的同时，重点探讨前部PVR眼的手术治疗，并将其与同期后部PVR眼进行对比分析。
一、前部PVR的发生率
文献报道在C3～D3级PVR患者中，前部PVR约占58%～79%[4,5]。本文研究结果显示在C1级以上的PVR患者中，前部PVR占41.0%，在C3～D3级PVR患者中则占56.1%，与上述文献报道结果相似，提示在严重的后部PVR患者中尤应注意前部PVR的存在。
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二、前部PVR眼临床表现
本文研究结果显示前部PVR中以混合型为主, 占47.1%; 67.6%的患眼前部PVR病变范围在2个象限以内，较上述文献报道的程度轻[4,5]，这可能与本组资料中既往手术史、特别是不成功的玻璃体手术史较少有关。另一不同之处是本文研究结果未显示前部PVR眼术前眼压和视力明显较后部PVR眼差[4,5]，原因：(1)本组前部PVR严重性较上述文献报告低；(2)本组后部PVR眼中黄斑裂孔出现率较高(28.6%)，前部PVR眼中未见黄斑裂孔出现，该现象的原因及其意义有待于进一步的大样本研究证实。
三、前部PVR发病的年龄和性别因素
本研究中前部PVR和后部PVR患者的病程及既往史差异无显著性，但前部PVR眼表现为男性及年龄较轻的患者为多，以往未见类似报道。造成这种差异的原因尚不清楚；临床经验表明年轻患者玻璃体视网膜手术后较老年患者更易再发增殖；儿童白内障术后常因晶状体上皮细胞增生活跃致后囊混浊的现象也提示年龄因素对增殖性病变的影响。但只有通过更大样本的分析及对患眼玻璃体视网膜标本进行增殖活性等因素的对比研究，才能够确切评价年龄和性别因素在前部PVR发病机制中的可能作用。
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四、前部PVR手术效果
前部PVR由于其所处眼内位置特殊，手术处理时难度增大。以往文献大多报道前部PVR眼较后部PVR眼视网膜复位率低：Lewis和Aaberg[4]报告分别为59%与72%，美国硅油研究组报告分别为62%与76%(P=0.04)[5]；本组结果为70.6%与77.5%，且各有1/3以上的患眼术后最佳矫正视力达0.05。
1.手术预后的关键：术中根据前部PVR的病理解剖特点进行针对性的手术技术设计，充分实施以玻璃体基底部解除技术为核心的现代玻璃体视网膜手术方法，是本组前部PVR眼手术预后改善的关键所在。
2.其他预后影响因素：除了有效的手术技术之外，本文前部PVR眼的病变严重程度及后部PVR眼的黄斑状态也可能是造成两组手术结果相近的原因之一。通过深化对前部PVR病理解剖的认识，并提高玻璃体视网膜手术技术的针对性和有效性，是否可使前部PVR眼的手术预后不再比后部PVR者差，尚需进一步研究证实。
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五、前部PVR手术注意事项
1.玻璃体基底部解除技术：前部PVR手术应以直接处理前部增殖性病变本身为技术核心，需耐心细致地施行玻璃体基底部解除技术，术中去除晶状体有助于充分地实施操作[6]。本研究由于手术目的明确，方法得当，使重复手术特别是再次玻璃体手术率明显降低。
2.视网膜切开术：只有在已用其他方法仍无法松解前部增殖性病变对视网膜的牵拉时，才考虑应用视网膜切开术；过多地依赖视网膜切开进行视网膜松解必将增加发生术后并发症的危险性，如术后视网膜切开处再次增殖、出血、术后低眼压等[7]。本组由于严格控制切开适应证，基本无相关并发症发生。2只前部PVR眼发生眼内出血均为术前长期视网膜脱离者，其中1只眼术中未行视网膜切开术而发生眼内出血，出血来自虹膜后方，疑在巩膜脉络膜切口附近；另1只眼发生于视网膜切开术后3个月时，出血充满前房，眼压<10 mm Hg，B超检查显示视网膜大部分脱离。
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3.手术失败原因：无论是前部PVR还是后部PVR，术中视网膜牵拉松解不足和(或)术后再次增殖是手术失败的主要原因。本文两组失败患者中属于该原因者分别为6/7和7/8，其中各约有半数直接由前部PVR复发或新形成所致。虽然硅油填充有助于长期保持视网膜复位状态，但它并未从根本上解除术后再增殖和硅油取出之后再脱离的危险性。只有术中充分解除视网膜增殖牵拉，术后及时处理再脱离，结合抗增殖药物治疗，方能彻底改善所有PVR眼的手术预后。
作者单位：刘武(100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科)
王景昭(100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科)
陈惠茹(100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科)
参考文献
1，Retina Society Terminology Committee. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology, 1983,90:121-125.
, 百拇医药
2，Machemer R, Aaberg TM, Freeman HM, et al. An updated classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol, 1991,112:159-165.
3，刘武. 前部增殖性玻璃体视网膜病变. 国外医学眼科学分册, 1997,21:309-313.
4，Lewis H, Aaberg TM. Anterior proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol, 1988,105:277-284.
5，Diddie KR, Azen SP, Freeman HM, et al. Anterior proliferative vitreoretinopathy in the silicone study. Ophthalmology, 1996,103:1092-1099.
6，刘武, 王景昭, 陈松, 等. 晶体玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性视网膜脱离. 中华眼科杂志, 1997,33:207-209.
7，Morse LS, McCuen BW 2d, Machemer R. Relaxing retinotomies: analysis of anatomic and visual results. Ophthalmology, 1990,97:642-647., 百拇医药
刘武 王景昭 陈惠茹
摘 要 目的 探讨前部增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)视网膜脱离的临床特点及其手术治疗效果。方法 分析C～D级PVR视网膜脱离患者83例(83只眼)；并针对其前部和后部病变，采用不同的手术方法进行治疗。结果 83例视网膜脱离患者中，前部PVR 34只眼，占41.0%；后部PVR 49只眼，占59.0%。发病年龄前者较轻，平均28.5岁；后者38.9岁。前者男性较多，占85.3%；后者占63.3%。前者多伴有D级PVR，占55.9%；后者占24.5%。83例患者术后平均随访12.9个月,前部和后部PVR眼中视网膜完全复位者分别为：前者24只眼，占70.6%；后者38只眼，占77.6%(χ2=0.51，P>0.1)。末次随访矫正视力≥0.05者分别为：前者11只眼，占32.4%；后者22只眼，占44.9%(χ2=1.32，P>0.1)。结论 前部PVR视网膜脱离患者临床特点与后部PVR者不同，前者手术条件较差。但经现代玻璃体视网膜手术治疗，前部PVR眼有可能获得与后部PVR眼相同的手术效果。
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关键词：视网膜脱离；玻璃体视网膜病，增殖性；玻璃体切除术
前部增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)是PVR的一种表现形式，并成为影响复杂性视网膜脱离手术预后的重要因素之一。目前有关前部PVR视网膜脱离的手术效果报道不一；国内尚缺少将其与同期后部PVR眼的治疗效果进行前瞻性对比研究的资料。作者自1995年8月到1997年5月间，对本院合并C～D级PVR视网膜脱离连续病例的手术治疗效果进行分析，以期探讨以下问题：(1)前部PVR在C～D级PVR患者中的发生率；(2)前部PVR视网膜脱离的临床特点；(3)对前部PVR和后部PVR采用不同的手术方法，能否获得相同的治疗效果；(4)进一步总结治疗前部PVR视网膜脱离的手术经验。
资料与方法
一、一般情况
本院伴有C～D级PVR的孔源性视网膜脱离患者83例(83只眼)。分别采用1983年美国视网膜协会及1991年Machemer等提出的后部PVR和前部PVR分类标准[1,2] ，由2位医师结合术前双目间接检眼镜检查和术中显微镜下所见确定PVR分级和分型。全部手术均由同一术者完成。术后第1、2及6个月时复诊,采用末次随访时的病历记录进行手术效果分析。
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二、手术方法
采用闭合式三切口玻璃体视网膜手术。均使用5 mm宽的环扎带；晶状体混浊明显者行晶状体摘除术；尽可能去除所有视网膜前膜及妨碍复位的视网膜下膜；气-液交换(极少数患者应用全氟化碳液体)使视网膜平复后行眼内光凝封闭裂孔，长效气体或硅油填充。与后部PVR眼手术方法不同之处：对前部PVR眼均应用玻璃体基底部解除技术[3]，全部去除晶状体以彻底切除基底部玻璃体，去除所有晶状体囊皮以防继发前部增殖牵拉，尽可能直接彻底地去除前部增殖性病变本身；视网膜前移位时注重环形槽的分离和槽内玻璃体的切除，环形收缩时侧重增殖膜的放射状分离或切开，仍无法松解时则进行周边部视网膜切开或切除术；视网膜平复后在对应前部增殖区域的嵴上视网膜进行2～3排光凝；通常采用硅油填充。
三、统计学方法
本文数据统计学处理采用χ2检验或秩和检验，以P值<0.05作为差异有显著性标准。
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结果
一、前部PVR视网膜脱离的临床特点
83例(83只眼)中，发生后部PVR者49只眼(59.0%)，前部PVR者34只眼(41.0%)。前部PVR眼中, 混合型(前移位+环形收缩)者16只眼(47.1%), 病变范围≤2个象限者23只眼(67.6%)(表1)。
表1 不同前部PVR眼的类型和范围(眼数)
型别
范围(象限)
1
2
3
4
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前移位型
3
7
1
0
环形收缩型
2
3
1
1
混合型
2
6
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5
与后部PVR眼相比，本组前部PVR眼具有以下特点：
1.患者年龄较轻。平均发病年龄：前部PVR为28.5岁，后部PVR为38.9岁(秩和检验u=2.65，P<0.01)。
2.患者中男性较多。前部PVR 者男性占85.3%，后部PVR者男性占63.3%(χ2=4.87，P<0.05)。
3.多为D级PVR。前部PVR D级者占55.9%，后部PVR D级者占24.5%(χ2=8.45，P<0.005)。
4.黄斑裂孔少见。前部PVR 者无黄斑裂孔眼，后部PVR 者中出现黄斑裂孔眼则占28.6%(χ2=9.74，P<0.005)。但两组间病程、既往手术史、术前视力及术前眼压方面，差异均无显著性(表2)。
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二、前部PVR视网膜脱离的手术方式
1.前部PVR眼术中100%摘除晶状体，后部PVR眼为55.1%(χ2=19.20，P<0.005)。
2.多数患者采用视网膜切开术。前部PVR眼为29.4%，后部PVR眼为2.0%(χ2=10.81，P<0.005)；切开范围45°～270°不等。两组中分别有10只眼和9只眼行2次手术、其中7只眼和9只眼行巩膜外加压或调整环扎带手术。两组硅油使用率相近, 前部PVR眼为94.1%，后部PVR眼为79.6%(χ2=3.42，P>0.05)；1只前部PVR眼术中视网膜无法复位而未做任何眼内填充(表3)。表2 不同PVR眼的临床表现
PVR
总眼数
, 百拇医药 性别(例数)
年龄(岁)
病程(月)
既往手术史(例数)
男
女
范围
中位数
均值
范围
均值
巩膜扣带术
玻璃体
, 百拇医药
切除术
前部
34
29
5
6～66
25.5
28.5
1～40
8.3
11
3
后部
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31
18
3～70
39.5
38.9
0.5～36.0
5.2
12
5
检验值
χ2=4.87
u=2.65
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u=0.95
χ2=0.001
P值
<0.05
<0.01
>0.2
>0.9
PVR
术前矫正视力(眼数)
术前眼压(mm Hg)
PVR分级(眼数)
视网膜裂孔(眼数)
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光感～指数
0.01～0.04
≥0.05
范围
中位数
均值
C级
D级
巨大裂孔
黄斑裂孔
前部
29
2
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3
0～25.8
9.8
9.6
15
19
4
0
后部
33
10
6
0～22.4
, 百拇医药 10.7
10.7
37
12
7
14
检验值
χ2=3.42
u=1.12
χ2=8.45
χ2=9.74
P值
, 百拇医药
>0.05
>0.2
<0.005
<0.005
表3 不同PVR眼的手术方法(眼数)
PVR
总眼数
晶状体
切除
视网膜
切开
再次
手术
, http://www.100md.com
眼内填充
SF6
C3F8
硅油
前部
34
34*
10
10**
1
0
32
, http://www.100md.com
后部
49
27
1
9
7
3
39
χ2值
19.20
10.81
3.42
P值
, http://www.100md.com
<0.005
<0.005
>0.05
表4 不同PVR眼的手术预后情况(眼数)
PVR
总眼数
视网膜复位
术后最佳矫正视力
末次随访矫正视力
完全
部分
未复位
, 百拇医药 光感～指数
0.01～0.04
≥0.05
光感～指数
0.01～0.04
≥0.05
前部
34
24
3
7
10
10
, http://www.100md.com
14
13
10
11
后部
49
38
3
8
13
13
23
13
14
, 百拇医药
22
χ2值
0.51
0.27
1.32
P值
>0.1
>0.1
>0.1
*包括3只无晶状体眼后发障切除 **其中仅3只眼行玻璃体切除术，余均为巩膜外加压术 三、前部PVR视网膜脱离的手术效果
83例(83只眼)患者术后随访2个月时，34只前部PVR眼和49只后部PVR眼中各有1只眼和4只眼视网膜再次脱离；其余复位的33只前部PVR眼和45只后部PVR眼中，分别有32只眼(97.0%)和36只眼(80.0%)随访时间超过6个月，平均为14.1个月(6～36个月)和11.8个月(6～25个月)；末次随访时两组已分别有9只眼(28.1%)和18只眼(46.1%)取出硅油；总平均随访时间为12.9个月。
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1.手术效果：(1)视网膜完全复位率相近。前部PVR眼为70.6%，后部PVR眼为77.6%(χ2=0.51，P>0.1)。(2)术后最佳矫正视力≥0.05者相近。前部PVR眼为41.2%，后部PVR眼为46.9%(χ2=0.27，P>0.1)。(3)末次随访时矫正视力≥0.05者相近。前部PVR眼为32.4%，后部PVR眼为44.9%(χ2=1.32, P>0.1)(表4)。(4)视网膜完全复位眼中，1只前部PVR眼眼压为26.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，其他眼的眼压均在正常范围(10～21 mm Hg)。
2. 手术并发症：术后短期眼压暂时性升高者前部PVR眼为9只眼(26.5%)，后部PVR眼为21只眼(42.9%), 经药物治疗后均恢复至23 mm Hg以下，末次随访时眼压正常。其他手术并发症：前部PVR 1只眼术中眼内大量出血致手术失败, 1只眼术后第7天前房少量出血经药物治疗吸收, 1只眼术后第3天硅油进入前房需手术处理, 1只眼术后第3个月眼内大量出血致角膜血染变性；共计4只眼。 后部PVR 1只眼术后第5天后极部视网膜出血经药物治疗吸收, 1只眼术后第9天前房少量出血, 1只眼术后第12天脉络膜广泛脱离致手术失败, 1只眼术后1个月内持续高眼压经缩瞳后降至正常, 1只眼术后1个月时发生前部坏死性巩膜炎经药物治疗后控制；共计5只眼。
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3.手术失败原因：7只前部PVR眼手术失败原因(其中4只眼行视网膜切开术)：术中眼内大量出血1只眼，术中视网膜松解不足致术后再次增殖6只眼(其中3只眼为前部PVR复发)。8只后部PVR眼手术失败原因：术中视网膜松解不足3只眼，术后脉络膜、视网膜脱离患者放弃再次手术机会1只眼，术后眼内增殖复发、前部PVR形成4只眼。
讨论
目前，前部PVR作为复杂性视网膜脱离手术失败的主要原因已引起广泛重视，如何提高前部PVR视网膜脱离的手术成功率一直是人们所关注的焦点。笔者在分析前部PVR眼视网膜脱离临床特点的同时，重点探讨前部PVR眼的手术治疗，并将其与同期后部PVR眼进行对比分析。
一、前部PVR的发生率
文献报道在C3～D3级PVR患者中，前部PVR约占58%～79%[4,5]。本文研究结果显示在C1级以上的PVR患者中，前部PVR占41.0%，在C3～D3级PVR患者中则占56.1%，与上述文献报道结果相似，提示在严重的后部PVR患者中尤应注意前部PVR的存在。
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二、前部PVR眼临床表现
本文研究结果显示前部PVR中以混合型为主, 占47.1%; 67.6%的患眼前部PVR病变范围在2个象限以内，较上述文献报道的程度轻[4,5]，这可能与本组资料中既往手术史、特别是不成功的玻璃体手术史较少有关。另一不同之处是本文研究结果未显示前部PVR眼术前眼压和视力明显较后部PVR眼差[4,5]，原因：(1)本组前部PVR严重性较上述文献报告低；(2)本组后部PVR眼中黄斑裂孔出现率较高(28.6%)，前部PVR眼中未见黄斑裂孔出现，该现象的原因及其意义有待于进一步的大样本研究证实。
三、前部PVR发病的年龄和性别因素
本研究中前部PVR和后部PVR患者的病程及既往史差异无显著性，但前部PVR眼表现为男性及年龄较轻的患者为多，以往未见类似报道。造成这种差异的原因尚不清楚；临床经验表明年轻患者玻璃体视网膜手术后较老年患者更易再发增殖；儿童白内障术后常因晶状体上皮细胞增生活跃致后囊混浊的现象也提示年龄因素对增殖性病变的影响。但只有通过更大样本的分析及对患眼玻璃体视网膜标本进行增殖活性等因素的对比研究，才能够确切评价年龄和性别因素在前部PVR发病机制中的可能作用。
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四、前部PVR手术效果
前部PVR由于其所处眼内位置特殊，手术处理时难度增大。以往文献大多报道前部PVR眼较后部PVR眼视网膜复位率低：Lewis和Aaberg[4]报告分别为59%与72%，美国硅油研究组报告分别为62%与76%(P=0.04)[5]；本组结果为70.6%与77.5%，且各有1/3以上的患眼术后最佳矫正视力达0.05。
1.手术预后的关键：术中根据前部PVR的病理解剖特点进行针对性的手术技术设计，充分实施以玻璃体基底部解除技术为核心的现代玻璃体视网膜手术方法，是本组前部PVR眼手术预后改善的关键所在。
2.其他预后影响因素：除了有效的手术技术之外，本文前部PVR眼的病变严重程度及后部PVR眼的黄斑状态也可能是造成两组手术结果相近的原因之一。通过深化对前部PVR病理解剖的认识，并提高玻璃体视网膜手术技术的针对性和有效性，是否可使前部PVR眼的手术预后不再比后部PVR者差，尚需进一步研究证实。
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五、前部PVR手术注意事项
1.玻璃体基底部解除技术：前部PVR手术应以直接处理前部增殖性病变本身为技术核心，需耐心细致地施行玻璃体基底部解除技术，术中去除晶状体有助于充分地实施操作[6]。本研究由于手术目的明确，方法得当，使重复手术特别是再次玻璃体手术率明显降低。
2.视网膜切开术：只有在已用其他方法仍无法松解前部增殖性病变对视网膜的牵拉时，才考虑应用视网膜切开术；过多地依赖视网膜切开进行视网膜松解必将增加发生术后并发症的危险性，如术后视网膜切开处再次增殖、出血、术后低眼压等[7]。本组由于严格控制切开适应证，基本无相关并发症发生。2只前部PVR眼发生眼内出血均为术前长期视网膜脱离者，其中1只眼术中未行视网膜切开术而发生眼内出血，出血来自虹膜后方，疑在巩膜脉络膜切口附近；另1只眼发生于视网膜切开术后3个月时，出血充满前房，眼压<10 mm Hg，B超检查显示视网膜大部分脱离。
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3.手术失败原因：无论是前部PVR还是后部PVR，术中视网膜牵拉松解不足和(或)术后再次增殖是手术失败的主要原因。本文两组失败患者中属于该原因者分别为6/7和7/8，其中各约有半数直接由前部PVR复发或新形成所致。虽然硅油填充有助于长期保持视网膜复位状态，但它并未从根本上解除术后再增殖和硅油取出之后再脱离的危险性。只有术中充分解除视网膜增殖牵拉，术后及时处理再脱离，结合抗增殖药物治疗，方能彻底改善所有PVR眼的手术预后。
作者单位：刘武(100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科)
王景昭(100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科)
陈惠茹(100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科)
参考文献
1，Retina Society Terminology Committee. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology, 1983,90:121-125.
, 百拇医药
2，Machemer R, Aaberg TM, Freeman HM, et al. An updated classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol, 1991,112:159-165.
3，刘武. 前部增殖性玻璃体视网膜病变. 国外医学眼科学分册, 1997,21:309-313.
4，Lewis H, Aaberg TM. Anterior proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol, 1988,105:277-284.
5，Diddie KR, Azen SP, Freeman HM, et al. Anterior proliferative vitreoretinopathy in the silicone study. Ophthalmology, 1996,103:1092-1099.
6，刘武, 王景昭, 陈松, 等. 晶体玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性视网膜脱离. 中华眼科杂志, 1997,33:207-209.
7，Morse LS, McCuen BW 2d, Machemer R. Relaxing retinotomies: analysis of anatomic and visual results. Ophthalmology, 1990,97:642-647., 百拇医药