高原地区妊娠合并心脏病患者剖宫产术围手术期肺水肿的临床处理
高原地区妊娠合并心脏病患者剖宫产术围手术期肺水肿的临床处理
芦莉 张建青
关键词：高原；妊娠；心脏病；剖宫产术；围手术期；肺水肿 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要病因之一。由于妊娠导致明显的血液动力学改变，与高原地区高寒低氧外界环境导致的继发性肺动脉高压互相影响，使妊娠合并心脏病患者更容易发生心功能衰竭，严重时导致肺水肿。当采取剖宫产结束妊娠时，正确有效的综合处理是使母婴安全渡过围手术期的关键。现将我院 65例妊娠合并心功能衰竭、肺水肿患者在围手术期的综合处理情况报道如下。
一、临床资料与结果
1.研究对象：选择1988年1月至1999年5月在本院治疗的，位于海拔2 260～3 300 m地区居住生活的65例妊娠合并心功能衰竭、肺水肿患者为研究对象。平均年龄 23.5岁；孕龄35～36周+618例，37～39周47例。
, 百拇医药
2.心脏病类型：风湿性心脏病47例，占72.3%，其中二尖瓣狭窄22例，二尖瓣关闭不全10例，二尖瓣狭窄合并关闭不全12例，多瓣膜病变3例；妊娠高血压综合征(妊高征)性心脏病11例，占16.9%；先天性心脏病(房间隔缺损)4例，占6.2%；心肌炎伴心律失常3例，占4.6%。
3.术前情况及处理：根据美国纽约心脏病协会的标准分级[1]，本组病例心功能Ⅱ级31例，Ⅲ级19例，Ⅳ级15例。吸入空气时血气分析显示血氧饱和度(SaO2) 0.70～0.79有30例，0.80～0.89有32例，>0.90有3例。 65例患者均不同程度地并发肺水肿，两肺闻及程度不等的湿性音，伴有紫绀、烦躁、呼吸困难及下肢水肿。术前治疗：(1) 高浓度吸氧，吸氧浓度60%，吸30 min，停10 min，于湿化器中加入60%乙醇以降低泡沫的表面张力，使之破裂为液体而易于咳出，尽可能在1 h内提高SaO2。(2) 应用吗啡5～10 mg肌内注射，降低呼吸中枢兴奋性，改善呼吸困难，减轻烦躁症状。(3) 用西地兰、速尿、氨茶碱三联综合纠正心功能衰竭，西地兰0.4～0.8 mg加于50%葡萄糖液40 ml中稀释后缓慢静脉注射，必要时间隔2～4 h重复给西地兰1次(0.2～0.4 mg)；速尿40～80 mg静脉注射，必要时重复使用，可利尿和减少水钠潴留，并可降低肺毛细血管契状压(PCWP)2～6 mm Hg，从而减轻肺水肿；氨茶碱0.25 g加入50%葡萄糖液40 ml内缓慢静脉注射，以降低肺动脉高压、解除支气管痉挛。经过上述处理，使患者心功能改善、肺水肿减轻后再行手术。若肺水肿仍不能缓解者，可在进一步药物治疗的同时尽快手术。
, 百拇医药
4.麻醉及手术的选择：术前30 min给于安定10 mg肌内注射，东莨菪碱0.3 mg肌内注射。取坐位行硬膜外腔穿刺术，注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液(不加肾上腺素)首次剂量15～20 ml，麻醉阻滞平面不超过第8胸椎水平。若肺水肿较重、心功能衰竭无法控制，或在硬膜外腔麻醉时心功能衰竭进一步加重，应立即气管插管，在全身麻醉下用呼吸机，行终末正压通气(PEEP)，同时采取改良快速剖宫产术，自皮肤切开至胎儿娩出约2～8 min，平均5 min，总手术时间15～30 min，平均22 min。
5.术中及术后处理：持续面罩吸氧，监测心率、中心静脉压(CVP)、 SaO2等指标。术中根据病情可再次使用术前治疗药物，若心功能无明显改善或肺水肿加重时，在原治疗基础上应用：(1) 硝酸甘油5 mg，多巴胺20 mg加入10%葡萄糖液250 ml中静脉滴注。(2) 紧急状态下可用酚妥拉明10 mg加入 50%葡萄糖液40 ml缓慢静脉推注。(3) 改善心肌代谢药物如1、6-二磷酸果糖(FDP)5～10 g，快速静脉滴注(20 min内滴入)，对难治性心功能衰竭有明显效果。同时应用地塞米松、维生素C、辅酶Q10等辅助治疗效果更好。(4) 胎儿娩出及术后多数患者症状明显改善，如心率仍快，可重复上述治疗，但术前至术后西地兰使用总量不应超过1.2 mg。(5) 64例患者术后2～3 d均再次应用西地兰完全控制心功能衰竭后，给予地高辛，维持量0.25～0.5 mg/d。
, 百拇医药
6.孕产妇转归：术前死亡1例，系重度肺水肿急诊入院，在积极术前治疗时突发呼吸循环衰竭，死亡。其余 64例均紧急行快速剖宫产术，无术中、术后死亡。于胎儿娩出15 min，测CVP为7.5～11.25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后30 min SaO2均在0.90～0.95，心率<120次/min，各项指标较术前明显改善，肺部湿音明显减轻，但多在48 h左右肺部湿音逐渐消失。
7.新生儿情况：全组产妇手术娩出新生儿68例(1例3胞胎，1例双胎)，均无出生缺陷。体重 <2 500 g 2例，2 500～3 000 g 32例， >3 000 g 14例。新生儿Apgar评分1 min≥7分48例，3～6分12例， <3分8例，5 min均>7分。
二、讨论
肺水肿是各种疾病的病理生理发展过程中所引起的肺功能失调的一种表现，其发生与心肺功能不良及血管内外液体交换失衡密切相关。高原地区高寒低氧，风湿热发病率较高，且因医疗条件相对较差，部分患者不能及时就医而累及心脏瓣膜。正常妊娠后即可发生明显的生理性的血流动力学改变。循环血量比非妊娠期增加可达 30%～45%，左心室前负荷增加10%～20%。高原地区人群普遍存在肺动脉高压[2]，其潜在的病理因素和肺动脉压升高程度与海拔高度成正比，而肺动脉高压可致PCWP升高，最终导致肺水肿。因此，高原地区有心脏病的孕妇在妊娠期、分娩期及产褥期最初3 d内极易发生心功能衰竭和肺水肿，不但肺水肿程度较平原地区重，而且由于心肺功能不全，使低氧血症持续时间长、程度重，多数患者继发多脏器功能障碍综合征(MODS)。本组 65例患者根据高海拔地区MODS的诊断标准[3]，均有不同程度的MODS。所以，必须尽快在术前、术中及术后由麻醉医师、心内科医师及产科医师共同监护，根据患者CVP、SaO2等连续监测结果，综合有效地积极处理，采用剖宫产术，才有可能安全渡过围手术期，并改善各脏器功能，使已发生的MODS恢复。
, 百拇医药
妊娠合并心功能衰竭、肺水肿时，除非有产科并发症需要以剖宫产结束分娩者，原则上经阴道分娩[1]。本组结果显示，心功能在Ⅰ～Ⅱ级无明显肺水肿者，可在严密内科监护下经阴道试产，但凡在产程中表现心功能不全有进一步加重可能或并发肺水肿者，无论有无产科并发症均应在综合治疗的同时，积极行剖宫产术，较阴道分娩更为安全。
关于术中麻醉方式的选择，我们认为：对轻、中度心功能衰竭者首选连续硬膜外麻醉，不但具有并发症少的优点，而且由于肢体血管扩张，减少回心血量，减轻了胎儿娩出后大量血流突然回心而增加心脏的负担。本组31例在入院时心功能Ⅱ级者，有17例在硬外麻醉时心功能不全升为Ⅲ级，肺水肿加重，而转为全身麻醉。因此，对心功能不全有加重趋势者或Ⅲ级以上者，尤其肺水肿不能减轻时，在积极治疗的同时，应在全身麻醉下给予PEEP，使肺水肿所致的大量呼吸道涌液及时得到控制，使已经萎缩的肺泡单元重新张开，增加功能残气量，减少肺内分流、改善缺氧，使SaO2很快提高到0.90以上，尽可能地使氧消耗脱离对氧释放的依赖，保证组织水平上的氧供给，对高原地区患者各脏器功能的改善、逆转MODS有重要意义。本组有50例心功能Ⅲ级以上伴肺水肿者采用了全麻下PEEP，同时行改良快速剖宫产术，取得良好的效果，因在5 min左右取出胎儿，全麻药物不足以影响新生儿的呼吸，对母婴都是比较安全的。
, 百拇医药
作者单位：芦莉(810000 西宁，青海红十字医院妇产科)
张建青(810000 西宁，青海红十字医院妇产科)
参考文献
1，王淑贞,主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1981.290-291.
2，张彦博,汪源,刘学良,等.人与高原.西宁:青海人民出版社，1996. 81.
3，张建青.高海拔地区妇产科危重症并发MODS的诊断标准和综合治疗的临床研究.高原医学杂志，1997， 8: 23-29., 百拇医药
芦莉 张建青
关键词：高原；妊娠；心脏病；剖宫产术；围手术期；肺水肿 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要病因之一。由于妊娠导致明显的血液动力学改变，与高原地区高寒低氧外界环境导致的继发性肺动脉高压互相影响，使妊娠合并心脏病患者更容易发生心功能衰竭，严重时导致肺水肿。当采取剖宫产结束妊娠时，正确有效的综合处理是使母婴安全渡过围手术期的关键。现将我院 65例妊娠合并心功能衰竭、肺水肿患者在围手术期的综合处理情况报道如下。
一、临床资料与结果
1.研究对象：选择1988年1月至1999年5月在本院治疗的，位于海拔2 260～3 300 m地区居住生活的65例妊娠合并心功能衰竭、肺水肿患者为研究对象。平均年龄 23.5岁；孕龄35～36周+618例，37～39周47例。
, 百拇医药
2.心脏病类型：风湿性心脏病47例，占72.3%，其中二尖瓣狭窄22例，二尖瓣关闭不全10例，二尖瓣狭窄合并关闭不全12例，多瓣膜病变3例；妊娠高血压综合征(妊高征)性心脏病11例，占16.9%；先天性心脏病(房间隔缺损)4例，占6.2%；心肌炎伴心律失常3例，占4.6%。
3.术前情况及处理：根据美国纽约心脏病协会的标准分级[1]，本组病例心功能Ⅱ级31例，Ⅲ级19例，Ⅳ级15例。吸入空气时血气分析显示血氧饱和度(SaO2) 0.70～0.79有30例，0.80～0.89有32例，>0.90有3例。 65例患者均不同程度地并发肺水肿，两肺闻及程度不等的湿性音，伴有紫绀、烦躁、呼吸困难及下肢水肿。术前治疗：(1) 高浓度吸氧，吸氧浓度60%，吸30 min，停10 min，于湿化器中加入60%乙醇以降低泡沫的表面张力，使之破裂为液体而易于咳出，尽可能在1 h内提高SaO2。(2) 应用吗啡5～10 mg肌内注射，降低呼吸中枢兴奋性，改善呼吸困难，减轻烦躁症状。(3) 用西地兰、速尿、氨茶碱三联综合纠正心功能衰竭，西地兰0.4～0.8 mg加于50%葡萄糖液40 ml中稀释后缓慢静脉注射，必要时间隔2～4 h重复给西地兰1次(0.2～0.4 mg)；速尿40～80 mg静脉注射，必要时重复使用，可利尿和减少水钠潴留，并可降低肺毛细血管契状压(PCWP)2～6 mm Hg，从而减轻肺水肿；氨茶碱0.25 g加入50%葡萄糖液40 ml内缓慢静脉注射，以降低肺动脉高压、解除支气管痉挛。经过上述处理，使患者心功能改善、肺水肿减轻后再行手术。若肺水肿仍不能缓解者，可在进一步药物治疗的同时尽快手术。
, 百拇医药
4.麻醉及手术的选择：术前30 min给于安定10 mg肌内注射，东莨菪碱0.3 mg肌内注射。取坐位行硬膜外腔穿刺术，注入1%利多卡因和0.375%布比卡因混合液(不加肾上腺素)首次剂量15～20 ml，麻醉阻滞平面不超过第8胸椎水平。若肺水肿较重、心功能衰竭无法控制，或在硬膜外腔麻醉时心功能衰竭进一步加重，应立即气管插管，在全身麻醉下用呼吸机，行终末正压通气(PEEP)，同时采取改良快速剖宫产术，自皮肤切开至胎儿娩出约2～8 min，平均5 min，总手术时间15～30 min，平均22 min。
5.术中及术后处理：持续面罩吸氧，监测心率、中心静脉压(CVP)、 SaO2等指标。术中根据病情可再次使用术前治疗药物，若心功能无明显改善或肺水肿加重时，在原治疗基础上应用：(1) 硝酸甘油5 mg，多巴胺20 mg加入10%葡萄糖液250 ml中静脉滴注。(2) 紧急状态下可用酚妥拉明10 mg加入 50%葡萄糖液40 ml缓慢静脉推注。(3) 改善心肌代谢药物如1、6-二磷酸果糖(FDP)5～10 g，快速静脉滴注(20 min内滴入)，对难治性心功能衰竭有明显效果。同时应用地塞米松、维生素C、辅酶Q10等辅助治疗效果更好。(4) 胎儿娩出及术后多数患者症状明显改善，如心率仍快，可重复上述治疗，但术前至术后西地兰使用总量不应超过1.2 mg。(5) 64例患者术后2～3 d均再次应用西地兰完全控制心功能衰竭后，给予地高辛，维持量0.25～0.5 mg/d。
, 百拇医药
6.孕产妇转归：术前死亡1例，系重度肺水肿急诊入院，在积极术前治疗时突发呼吸循环衰竭，死亡。其余 64例均紧急行快速剖宫产术，无术中、术后死亡。于胎儿娩出15 min，测CVP为7.5～11.25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后30 min SaO2均在0.90～0.95，心率<120次/min，各项指标较术前明显改善，肺部湿音明显减轻，但多在48 h左右肺部湿音逐渐消失。
7.新生儿情况：全组产妇手术娩出新生儿68例(1例3胞胎，1例双胎)，均无出生缺陷。体重 <2 500 g 2例，2 500～3 000 g 32例， >3 000 g 14例。新生儿Apgar评分1 min≥7分48例，3～6分12例， <3分8例，5 min均>7分。
二、讨论
肺水肿是各种疾病的病理生理发展过程中所引起的肺功能失调的一种表现，其发生与心肺功能不良及血管内外液体交换失衡密切相关。高原地区高寒低氧，风湿热发病率较高，且因医疗条件相对较差，部分患者不能及时就医而累及心脏瓣膜。正常妊娠后即可发生明显的生理性的血流动力学改变。循环血量比非妊娠期增加可达 30%～45%，左心室前负荷增加10%～20%。高原地区人群普遍存在肺动脉高压[2]，其潜在的病理因素和肺动脉压升高程度与海拔高度成正比，而肺动脉高压可致PCWP升高，最终导致肺水肿。因此，高原地区有心脏病的孕妇在妊娠期、分娩期及产褥期最初3 d内极易发生心功能衰竭和肺水肿，不但肺水肿程度较平原地区重，而且由于心肺功能不全，使低氧血症持续时间长、程度重，多数患者继发多脏器功能障碍综合征(MODS)。本组 65例患者根据高海拔地区MODS的诊断标准[3]，均有不同程度的MODS。所以，必须尽快在术前、术中及术后由麻醉医师、心内科医师及产科医师共同监护，根据患者CVP、SaO2等连续监测结果，综合有效地积极处理，采用剖宫产术，才有可能安全渡过围手术期，并改善各脏器功能，使已发生的MODS恢复。
, 百拇医药
妊娠合并心功能衰竭、肺水肿时，除非有产科并发症需要以剖宫产结束分娩者，原则上经阴道分娩[1]。本组结果显示，心功能在Ⅰ～Ⅱ级无明显肺水肿者，可在严密内科监护下经阴道试产，但凡在产程中表现心功能不全有进一步加重可能或并发肺水肿者，无论有无产科并发症均应在综合治疗的同时，积极行剖宫产术，较阴道分娩更为安全。
关于术中麻醉方式的选择，我们认为：对轻、中度心功能衰竭者首选连续硬膜外麻醉，不但具有并发症少的优点，而且由于肢体血管扩张，减少回心血量，减轻了胎儿娩出后大量血流突然回心而增加心脏的负担。本组31例在入院时心功能Ⅱ级者，有17例在硬外麻醉时心功能不全升为Ⅲ级，肺水肿加重，而转为全身麻醉。因此，对心功能不全有加重趋势者或Ⅲ级以上者，尤其肺水肿不能减轻时，在积极治疗的同时，应在全身麻醉下给予PEEP，使肺水肿所致的大量呼吸道涌液及时得到控制，使已经萎缩的肺泡单元重新张开，增加功能残气量，减少肺内分流、改善缺氧，使SaO2很快提高到0.90以上，尽可能地使氧消耗脱离对氧释放的依赖，保证组织水平上的氧供给，对高原地区患者各脏器功能的改善、逆转MODS有重要意义。本组有50例心功能Ⅲ级以上伴肺水肿者采用了全麻下PEEP，同时行改良快速剖宫产术，取得良好的效果，因在5 min左右取出胎儿，全麻药物不足以影响新生儿的呼吸，对母婴都是比较安全的。
, 百拇医药
作者单位：芦莉(810000 西宁，青海红十字医院妇产科)
张建青(810000 西宁，青海红十字医院妇产科)
参考文献
1，王淑贞,主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1981.290-291.
2，张彦博,汪源,刘学良,等.人与高原.西宁:青海人民出版社，1996. 81.
3，张建青.高海拔地区妇产科危重症并发MODS的诊断标准和综合治疗的临床研究.高原医学杂志，1997， 8: 23-29., 百拇医药