弥漫性轴突损伤患者的护理
弥漫性轴突损伤患者的护理
张爱琴 王汉东 谭启富 叶静
摘 要 弥漫性轴突损伤(DAI)是一种病死率和致残率 很高的脑损伤类型。在对33例DAI患者的护理中，结合该症的特点，认为护理的重点应是： ①呼吸道管理至关重要；②熟悉冬眠亚低温疗法，并作好积极的护理配合；③严密观察可 能发生的上消化道出血，一旦发生，应遵医嘱进行及时而有效的处理；④尽早为患者提供充 足的营养支持。
关键词：弥漫性轴突损伤；脑损伤；护理
弥漫性轴突损伤(DAI)是指创伤所致的脑白质中的轴突的广 泛损害，是一种极严重的脑损伤类型，病死率和致残率很高。经过数十年的研究，对其发生 机理、临床表现、影像特征及其病理演变过程等都有了较多的了解，但是迄今为止，人们尚 未找到有针对性的治疗方法。[1～5]因此，良好的护理对提高生存率和改善预后 具有 特别重要的意义。从1995年1月至1998年7月，我院共收治DAI患者33例，现将我们的护理体 会介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
33例患者中，男27例，女6例，年龄14～85岁(平均36.65岁)。入院时平均Glasgow计分均≤ 8分，属重型颅脑损伤。患者均在伤后24h内接受CT检查。本组至少符合下列DAI的CT诊断标 准中的一项，即①大脑半球白质内单发或多发小出血灶(直径<2cm)；②第三脑室周围小出血 灶(直径<2cm)；③脑干出血；④胼胝体出血；⑤脑室内出血。[1，3]
临床上，患者均呈中至重度昏迷。12例有瞳孔改变，其中8例单侧散大，3例双侧散大，1例 双 侧缩小。这些有瞳孔改变的患者中仅3例合并具有明显占位效应的硬膜下血肿，其瞳孔改变 可能与脑疝有关。其余患者并非脑疝所致，而可能与广泛白质纤维损伤或脑干有关神经核损 伤有关。15例有单侧或双侧锥体束征。
凡合并较多量颅内血肿、中线显著移位(>5mm)或瞳孔改变考虑为脑疝所致者，立即行手术治 疗。全组共进行手术16次，其中2例因难以控制的脑水肿或迟发性血肿做第2次手术。患者均 于伤后72h内行气管切开术，呼吸障碍者行呼吸机辅助呼吸。除常规使用甘露醇、速尿和肾 上腺皮质激素脱水、制酸剂预防消化道出血和抗生素预防感染外，所有患者均接受冬眠亚低 温治疗。本组多用冬眠Ⅰ号，有呼吸障碍者不用度冷丁，采用肌注方法给药。首次用合剂的 半量，以后每4～6h用半量维持，具体用量应根据病情调整，以使患者安静、无寒战和低血 压为原则。在用药后半小时开始物理降温，以前我们用冰帽、冰袋和酒精擦浴等方法降温， 繁琐而效差。近年来，我们使用冰毯，操作简便，降温效果好。肛表监测体温在32～34℃为 宜。人工冬眠持续3～5天后，先停止物理降温，继之停止用药，逐渐复温。伤后48～72h开 始鼻饲饮食，以保证营养全面和充足。
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伤后3个月用Glasgow治疗结果分级法评定结果。本组死亡6例，占18.2%；植物生存和重残16 例，占48.5%；中残和恢复良好11例，占33.3%。
2 护 理
目前DAI主要的医疗手段包括早期施行冬眠亚低温治疗和充分的营养支持，积极地对症治疗 和防 治各种并发症。在这些方面，积极的护理配合对提高患者生存率和生存质量起着极其重要的 作用。
2.1 呼吸道管理
DAI患者常并发中枢性呼吸功能不全及神经源性肺水肿和肺炎等肺部并发症。呼吸系统并发 症不仅是导致患者死亡的主要原因之一，还可诱发其它重要脏器的功能障碍，出现多脏器功 能衰竭。[6]因此，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症对提高DAI 患者的生存率，减少致残率起着极其重要的作用。呼吸道护理的重点是保持呼吸道通畅，防 止缺氧、窒息和预防肺部感染。DAI患者易发生肺部感染的原因主要有：中枢性呼吸功能不 全使患者丧失排痰功能，易致误吸；冬眠药、镇静药、镇痛药等产生呼吸抑制；并发的水、 电解质紊乱和营养不良等使全身抵抗力下降。
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2.1.1 保持呼吸道通畅 DAI患者多昏迷程度较深，应注意体位调整，使 呼吸道通畅；及时吸除口鼻咽腔和气管内的分泌物、血液和呕吐物等；定时翻身、叩背和吸 痰。在气管切开以后，要做好气管切开术后护理。
2.1.2 做好呼吸状况的监测 要注意患者的呼吸频率、节律和深度，定 时听诊双肺呼吸音；用无创脉氧仪和抽血作血气分析监测肺换气功能。发现血氧分压和血氧 饱和度下降时，应积极寻找原因，及时处理。
2.1.3 机械通气管理 DAI患者常因中枢性呼吸功能障碍或其它原因造成 通气功能不足而需采取机械通气。因此，护理人员必须掌握呼吸机的正确使用，并能根据呼 吸状况和病情变化调整呼吸机的工作状况。
2.2 人工冬眠亚低温状态的护理
临床和实验研究已经证实，冬眠亚低温可以降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢 ，减轻乳酸堆积，改善神经功能及减轻脑组织病理形态学改变的程度。因此，冬眠亚低温疗 法已被广泛用于重型颅脑损伤的治疗。本组33例DAI患者均采用此法治疗，取得较好的结果 。
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2.2.1 保持冬眠亚低温治疗的持续有效性 要及时而准确地遵医嘱给药 ，如 观察到病人出现寒战，表明用药量不充足，应及时报告医生，增加药量；维持冰毯在正常运 行状态，使肛温保持在32～34℃。
2.2.2 加强基础护理 实施冬眠亚低温治疗后，患者各种反应能力均下 降，因此，应注意保持呼吸道通畅，及时吸痰、翻身叩背，防止坠积性肺炎的发生；保持患 者平卧，避免剧烈的体位变动，以防发生体位性低血压；还应注意防止褥疮和冻伤的发生。
2.2.3 复温 复温过程中，应先撤除冰毯，然后停用冬眠药物，使其缓 慢自然复温，以免发生低血容量休克和颅内压突然升高。
2.3 并发上消化道出血的观察和护理
文献报告，重型颅脑损伤并发明显上消化道出血者超过17%。[6]DAI并发上消化道 出血者可能更高，本组达48%。其发生机理尚不明，一般认为，重型颅脑损伤时，下丘脑副 交感中枢及其与延髓中迷走神经核之间的连接通路遭到破坏，副交感神经无抑制地兴奋，引 起胃酸大量分泌，造成胃粘膜糜烂、出血。上消化道出血的发生时间多在伤后的3～14天 。在此期间，要特别注意观察。早期留置胃管，定时抽吸胃液检查，可及时发现上消化道 出血。因为DAI患者上消化道出血发生率高，应进行积极有效的预防。可用抗酸剂、H 2受体拮抗剂和硫糖铝等药物防治。另外，早期肠道内营养也对上消化道出血有预防作 用。其原因可能是：①早期肠道内营养起稀释性碱化作用；②充足的营养可使患者维持正氮 平衡，这对胃粘膜的正常修复功能非常重要。对发生大出血者，除继续积极内科治疗外 ，可试行内窥镜下电凝止血、用介入技术栓塞出血动脉，或直接手术作迷走神经干切断和幽 门 成形术。忌用以前提倡的冰盐水洗胃，因为冰盐水会使胃粘膜血流量减少，而加重粘膜损害 。[6]
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2.4 营养支持的管理
DAI患者均处于明显应激状态，神经内分泌功能紊乱，基础代谢和蛋白分解增加，呈负氮平 衡。因此早期给予充分的营养支持可纠正体内的代谢紊乱，改善内环境，提高患者创伤后恢 复能力。[7]我们的做法和体会是：
(1)伤后48h内为观察期，以静脉内补充糖、盐水为主。
(2)在48h后，排除腹部脏器伤，胃肠蠕动恢复，即可经胃管实施肠道内营养。每次鼻饲前， 都应先抽到胃液，证实胃管在位，方可注入营养物，以免误入呼吸道。有些患者在接受混合 奶类营养液时，会出现腹泻现象。这种腹泻通常为非感染性，通过减慢输注速度及用收敛 类止泻药，多可控制症状，一般不需禁食。在少量消化道出血时，亦不必禁食。合适的胃内 食物可中和胃酸，保护粘膜。只有在消化道大出血时，方需暂时禁食。
(3)如有腹部或消化道损伤或并发症，则行深静脉营养。不管是肠道内还是肠道外营养，都 要注意营养的全面和足够的热卡供应。
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作者单位：张爱琴(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院神经外科)
王汉东(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院神经外科)
谭启富(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院神经外科)
叶静(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院神经外科)
参考文献
1，王汉东，段国升，张纪，等.弥漫性轴突损伤的临床特征和CT诊断标准.中华外科 杂志，1996，34(4)：229-231.
2，王汉东，段国升，张纪，等.直线加速度所致的猫弥漫性轴突损伤.中华神经外科 杂志，1997，13(1)：31-33.
, 百拇医药
3，Wang Handong,Duan Guosheng,Zhang Ji,et al.Clinical studies on diffuse axonal injury in patients with severe closed head injury.Chinese Medical Journal ,1998,111(1):59-62.
4，Adams JH,Doyle D,Ford L,et al.Diffuse axonal injury in head injury:def inition,diagnosis and grading.Histopathology,1989,15:49-59.
5，Povlishock JT,Christman CW.The pathobiology of traumatically induced a xonal injury in animals and humans:a review of current thoughts.J Neurotrauma,19 95,12:555-564.
, 百拇医药
6，Lu W Y,Rhoney D H,Boling W B,et al.A review of stress ulcer prophylaxi a in the neurosurgical intensive care unit.Neurosurgery,1997,41:416-424.
7，Hadley M N,Grahm T W,Harrington T, et al.Nutritional support and neuro trauma:A critical review of early nutrition in forty-five acute head injury pati ents.Neurosurgery,1986,19:367-373., 百拇医药
张爱琴 王汉东 谭启富 叶静
摘 要 弥漫性轴突损伤(DAI)是一种病死率和致残率 很高的脑损伤类型。在对33例DAI患者的护理中，结合该症的特点，认为护理的重点应是： ①呼吸道管理至关重要；②熟悉冬眠亚低温疗法，并作好积极的护理配合；③严密观察可 能发生的上消化道出血，一旦发生，应遵医嘱进行及时而有效的处理；④尽早为患者提供充 足的营养支持。
关键词：弥漫性轴突损伤；脑损伤；护理
弥漫性轴突损伤(DAI)是指创伤所致的脑白质中的轴突的广 泛损害，是一种极严重的脑损伤类型，病死率和致残率很高。经过数十年的研究，对其发生 机理、临床表现、影像特征及其病理演变过程等都有了较多的了解，但是迄今为止，人们尚 未找到有针对性的治疗方法。[1～5]因此，良好的护理对提高生存率和改善预后 具有 特别重要的意义。从1995年1月至1998年7月，我院共收治DAI患者33例，现将我们的护理体 会介绍如下。
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1 临床资料
33例患者中，男27例，女6例，年龄14～85岁(平均36.65岁)。入院时平均Glasgow计分均≤ 8分，属重型颅脑损伤。患者均在伤后24h内接受CT检查。本组至少符合下列DAI的CT诊断标 准中的一项，即①大脑半球白质内单发或多发小出血灶(直径<2cm)；②第三脑室周围小出血 灶(直径<2cm)；③脑干出血；④胼胝体出血；⑤脑室内出血。[1，3]
临床上，患者均呈中至重度昏迷。12例有瞳孔改变，其中8例单侧散大，3例双侧散大，1例 双 侧缩小。这些有瞳孔改变的患者中仅3例合并具有明显占位效应的硬膜下血肿，其瞳孔改变 可能与脑疝有关。其余患者并非脑疝所致，而可能与广泛白质纤维损伤或脑干有关神经核损 伤有关。15例有单侧或双侧锥体束征。
凡合并较多量颅内血肿、中线显著移位(>5mm)或瞳孔改变考虑为脑疝所致者，立即行手术治 疗。全组共进行手术16次，其中2例因难以控制的脑水肿或迟发性血肿做第2次手术。患者均 于伤后72h内行气管切开术，呼吸障碍者行呼吸机辅助呼吸。除常规使用甘露醇、速尿和肾 上腺皮质激素脱水、制酸剂预防消化道出血和抗生素预防感染外，所有患者均接受冬眠亚低 温治疗。本组多用冬眠Ⅰ号，有呼吸障碍者不用度冷丁，采用肌注方法给药。首次用合剂的 半量，以后每4～6h用半量维持，具体用量应根据病情调整，以使患者安静、无寒战和低血 压为原则。在用药后半小时开始物理降温，以前我们用冰帽、冰袋和酒精擦浴等方法降温， 繁琐而效差。近年来，我们使用冰毯，操作简便，降温效果好。肛表监测体温在32～34℃为 宜。人工冬眠持续3～5天后，先停止物理降温，继之停止用药，逐渐复温。伤后48～72h开 始鼻饲饮食，以保证营养全面和充足。
, 百拇医药
伤后3个月用Glasgow治疗结果分级法评定结果。本组死亡6例，占18.2%；植物生存和重残16 例，占48.5%；中残和恢复良好11例，占33.3%。
2 护 理
目前DAI主要的医疗手段包括早期施行冬眠亚低温治疗和充分的营养支持，积极地对症治疗 和防 治各种并发症。在这些方面，积极的护理配合对提高患者生存率和生存质量起着极其重要的 作用。
2.1 呼吸道管理
DAI患者常并发中枢性呼吸功能不全及神经源性肺水肿和肺炎等肺部并发症。呼吸系统并发 症不仅是导致患者死亡的主要原因之一，还可诱发其它重要脏器的功能障碍，出现多脏器功 能衰竭。[6]因此，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症对提高DAI 患者的生存率，减少致残率起着极其重要的作用。呼吸道护理的重点是保持呼吸道通畅，防 止缺氧、窒息和预防肺部感染。DAI患者易发生肺部感染的原因主要有：中枢性呼吸功能不 全使患者丧失排痰功能，易致误吸；冬眠药、镇静药、镇痛药等产生呼吸抑制；并发的水、 电解质紊乱和营养不良等使全身抵抗力下降。
, 百拇医药
2.1.1 保持呼吸道通畅 DAI患者多昏迷程度较深，应注意体位调整，使 呼吸道通畅；及时吸除口鼻咽腔和气管内的分泌物、血液和呕吐物等；定时翻身、叩背和吸 痰。在气管切开以后，要做好气管切开术后护理。
2.1.2 做好呼吸状况的监测 要注意患者的呼吸频率、节律和深度，定 时听诊双肺呼吸音；用无创脉氧仪和抽血作血气分析监测肺换气功能。发现血氧分压和血氧 饱和度下降时，应积极寻找原因，及时处理。
2.1.3 机械通气管理 DAI患者常因中枢性呼吸功能障碍或其它原因造成 通气功能不足而需采取机械通气。因此，护理人员必须掌握呼吸机的正确使用，并能根据呼 吸状况和病情变化调整呼吸机的工作状况。
2.2 人工冬眠亚低温状态的护理
临床和实验研究已经证实，冬眠亚低温可以降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢 ，减轻乳酸堆积，改善神经功能及减轻脑组织病理形态学改变的程度。因此，冬眠亚低温疗 法已被广泛用于重型颅脑损伤的治疗。本组33例DAI患者均采用此法治疗，取得较好的结果 。
, 百拇医药
2.2.1 保持冬眠亚低温治疗的持续有效性 要及时而准确地遵医嘱给药 ，如 观察到病人出现寒战，表明用药量不充足，应及时报告医生，增加药量；维持冰毯在正常运 行状态，使肛温保持在32～34℃。
2.2.2 加强基础护理 实施冬眠亚低温治疗后，患者各种反应能力均下 降，因此，应注意保持呼吸道通畅，及时吸痰、翻身叩背，防止坠积性肺炎的发生；保持患 者平卧，避免剧烈的体位变动，以防发生体位性低血压；还应注意防止褥疮和冻伤的发生。
2.2.3 复温 复温过程中，应先撤除冰毯，然后停用冬眠药物，使其缓 慢自然复温，以免发生低血容量休克和颅内压突然升高。
2.3 并发上消化道出血的观察和护理
文献报告，重型颅脑损伤并发明显上消化道出血者超过17%。[6]DAI并发上消化道 出血者可能更高，本组达48%。其发生机理尚不明，一般认为，重型颅脑损伤时，下丘脑副 交感中枢及其与延髓中迷走神经核之间的连接通路遭到破坏，副交感神经无抑制地兴奋，引 起胃酸大量分泌，造成胃粘膜糜烂、出血。上消化道出血的发生时间多在伤后的3～14天 。在此期间，要特别注意观察。早期留置胃管，定时抽吸胃液检查，可及时发现上消化道 出血。因为DAI患者上消化道出血发生率高，应进行积极有效的预防。可用抗酸剂、H 2受体拮抗剂和硫糖铝等药物防治。另外，早期肠道内营养也对上消化道出血有预防作 用。其原因可能是：①早期肠道内营养起稀释性碱化作用；②充足的营养可使患者维持正氮 平衡，这对胃粘膜的正常修复功能非常重要。对发生大出血者，除继续积极内科治疗外 ，可试行内窥镜下电凝止血、用介入技术栓塞出血动脉，或直接手术作迷走神经干切断和幽 门 成形术。忌用以前提倡的冰盐水洗胃，因为冰盐水会使胃粘膜血流量减少，而加重粘膜损害 。[6]
, 百拇医药
2.4 营养支持的管理
DAI患者均处于明显应激状态，神经内分泌功能紊乱，基础代谢和蛋白分解增加，呈负氮平 衡。因此早期给予充分的营养支持可纠正体内的代谢紊乱，改善内环境，提高患者创伤后恢 复能力。[7]我们的做法和体会是：
(1)伤后48h内为观察期，以静脉内补充糖、盐水为主。
(2)在48h后，排除腹部脏器伤，胃肠蠕动恢复，即可经胃管实施肠道内营养。每次鼻饲前， 都应先抽到胃液，证实胃管在位，方可注入营养物，以免误入呼吸道。有些患者在接受混合 奶类营养液时，会出现腹泻现象。这种腹泻通常为非感染性，通过减慢输注速度及用收敛 类止泻药，多可控制症状，一般不需禁食。在少量消化道出血时，亦不必禁食。合适的胃内 食物可中和胃酸，保护粘膜。只有在消化道大出血时，方需暂时禁食。
(3)如有腹部或消化道损伤或并发症，则行深静脉营养。不管是肠道内还是肠道外营养，都 要注意营养的全面和足够的热卡供应。
, 百拇医药
作者单位：张爱琴(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院神经外科)
王汉东(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院神经外科)
谭启富(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院神经外科)
叶静(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院神经外科)
参考文献
1，王汉东，段国升，张纪，等.弥漫性轴突损伤的临床特征和CT诊断标准.中华外科 杂志，1996，34(4)：229-231.
2，王汉东，段国升，张纪，等.直线加速度所致的猫弥漫性轴突损伤.中华神经外科 杂志，1997，13(1)：31-33.
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3，Wang Handong,Duan Guosheng,Zhang Ji,et al.Clinical studies on diffuse axonal injury in patients with severe closed head injury.Chinese Medical Journal ,1998,111(1):59-62.
4，Adams JH,Doyle D,Ford L,et al.Diffuse axonal injury in head injury:def inition,diagnosis and grading.Histopathology,1989,15:49-59.
5，Povlishock JT,Christman CW.The pathobiology of traumatically induced a xonal injury in animals and humans:a review of current thoughts.J Neurotrauma,19 95,12:555-564.
, 百拇医药
6，Lu W Y,Rhoney D H,Boling W B,et al.A review of stress ulcer prophylaxi a in the neurosurgical intensive care unit.Neurosurgery,1997,41:416-424.
7，Hadley M N,Grahm T W,Harrington T, et al.Nutritional support and neuro trauma:A critical review of early nutrition in forty-five acute head injury pati ents.Neurosurgery,1986,19:367-373., 百拇医药