10例肺隐球菌病病理和影像学对照分析
10例肺隐球菌病病理和影像学对照分析
易祥华 罗本芳 张容轩 丁嘉安 陈志伟
关键词：肺隐球菌病；病理学；影像学 肺隐球菌病(PC)是一种非常少见的由新型隐球菌感染引起的一种肺部真菌病，国内少有报道[1-2]。由于X线缺乏特征性，临床多误诊为肺癌或其他肺肿瘤。现对我院1974年6月至1999年11月收治的10例PC进行病理和影像学对照分析，以提高临床诊断水平。
材料与方法 本组10例中，男8例，女2例，年龄25～54岁，平均年龄41岁，均因症就诊。X线检查10例，CT检查5例，67GaECT检查3例。纤维支气管镜活检1例为慢性炎症，刷检10例未见阳性病变； 2例痰菌阳性结合X线明确诊断后行单纯药物治疗，8例行剖胸探查肺叶切除，病理确诊。
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结果 10例PC中左肺和右肺各5例：左上叶3例，左下叶、右上叶和右下叶各2例，右上中叶同时受累1例。X线表现为单个团块影或球形阴影8例，多个类圆形结节影和斑片状阴影各1例；6例有毛刺、密度欠均匀，2例伴有空洞；病灶直径<3 cm 1例，3 cm～6 cm 4例，6 cm～8 cm 3例，>8 cm 2例。 CT扫描为密度不均的团块或结节影，2例有支气管或血管深入；2/5例考虑肺癌，1/5例考虑感染灶，2/5例不能确定性质；67GaECT显像：3例均为高度异常浓聚灶，提示肺癌；临床初诊和术前诊断多误诊为肺癌或肺肿瘤(8/10，7/8)，初诊无1例为PC。
病理检查：多房囊性病灶2例，实性病灶6例；病灶大小不等，小者2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，大者11 cm×10 cm×9 cm，形状不规则，边界不清，无包膜，灰白色或肉红色半透明，质韧；4例有坏死，2例伴空洞形成，3例含粘液胶冻状物，1例为粘液性肿块；胸膜有不同程度粘连皱缩，3例有胸膜增厚。术中冰冻切片3例，在肉芽肿病灶中可见呈圆形或卵圆形空泡状的菌体，均排除恶性病变(图1)。组织学观察：6例为隐球菌肉芽肿，1例为含菌的纤维结缔组织病灶，1例为含菌的胶样病灶；病灶同侧肺门淋巴结均有程度不同的炎症反应。PAP、梅氏粘蛋白卡红和墨汁染色新形隐球菌均呈阳性反应(图2)。
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图1 冰冻切片示隐球菌肉芽肿，其中散在呈空光状的隐球孢子 HE ×100
图2 同上图，石蜡切片PAS染色可见卵圆形红染的隐球菌孢子 PAS ×350
讨论 PC 的X线表现类型多样，结合文献有下列表现：(1)孤立性块影，直径约2～7 cm，多见于原发性PC；(2)单发或多发结节影；(3)单发或多发性斑片状浸润影，常为继发性PC；(4)弥漫性粟粒影；(5)急性间质性肺炎型，此型少见。从上述类型可以看出PC在X线上无特异性表现，易与肺癌、肺转移性肿瘤、肺结核、韦格氏肉芽肿等疾病相混淆，尤其是孤立性块影与肺癌不易鉴别。本组有8例表现为孤立性团块影，初诊有7例首先考虑肺肿瘤，其中6例为肺癌，1例上中叶多发结节影初诊为肺结核，术前诊断为肺癌肺内转移。67GaECT肺显象对PC无鉴别诊断意义。
隐球菌肉芽肿是 PC的病理特征，主要沿支气管周围分布，形状不规则、灰白色半透明、质地坚韧，在肉眼标本上与肺癌不易鉴别。根据病变的进程，一般早期形成胶样病灶，晚期为肉芽肿病灶或者纤维结缔组织病灶，各期均可在病变组织中查见隐球菌病原体，具有确诊意义。病变类型与患者免疫状态有关，免疫力正常者常形成非干酪性肉芽肿性病变，在巨噬细胞胞浆内含有被吞噬的隐球菌，而免疫力低下者则不易见到肉芽肿形成，相反，在肺泡腔内充满隐球菌孢子，病灶内有较多的粘液性物质，缺乏炎细胞浸润。该菌在H-E染色标本中无色或稍呈红色，如果经验不足，则易漏诊；AB染色菌体呈蓝色，PAS和墨汁染色易显示菌体荚膜。
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初诊和术前误诊原因除了该病发病率低，对其缺乏认识外，X线无特征征象是主要原因之一，特别是孤立性块影与肺癌不易区别，多发性块影易误诊为肺癌肺内转移。鉴于PC在X线上表现为周围性病灶，经皮肺穿刺活检是有价值的确诊手段。除反复行痰菌检查外，术前和术后的病理诊断仍是PC确诊的主要手段，术中快速病检对于早期发现和防止并发症有重要意义。
作者单位：易祥华(200433 上海市肺科医院病理科)
张容轩(200433 上海市肺科医院病理科)
陈志伟(200433 上海市肺科医院病理科)
罗本芳(200433 上海市肺科医院特检科)
丁嘉安(200433 上海市肺科医院胸外科)
参考文献
[1]刘启良，郑光圃，黄洪铮. 原发性肺隐球菌病. 新医学，1989, 20：62- 63.
[2]余秉翔，刘又宁，姬淑君. 国内肺隐球菌病17例分析.中华结核和呼吸杂志，1997,20 ：172-173., 百拇医药
易祥华 罗本芳 张容轩 丁嘉安 陈志伟
关键词：肺隐球菌病；病理学；影像学 肺隐球菌病(PC)是一种非常少见的由新型隐球菌感染引起的一种肺部真菌病，国内少有报道[1-2]。由于X线缺乏特征性，临床多误诊为肺癌或其他肺肿瘤。现对我院1974年6月至1999年11月收治的10例PC进行病理和影像学对照分析，以提高临床诊断水平。
材料与方法 本组10例中，男8例，女2例，年龄25～54岁，平均年龄41岁，均因症就诊。X线检查10例，CT检查5例，67GaECT检查3例。纤维支气管镜活检1例为慢性炎症，刷检10例未见阳性病变； 2例痰菌阳性结合X线明确诊断后行单纯药物治疗，8例行剖胸探查肺叶切除，病理确诊。
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结果 10例PC中左肺和右肺各5例：左上叶3例，左下叶、右上叶和右下叶各2例，右上中叶同时受累1例。X线表现为单个团块影或球形阴影8例，多个类圆形结节影和斑片状阴影各1例；6例有毛刺、密度欠均匀，2例伴有空洞；病灶直径<3 cm 1例，3 cm～6 cm 4例，6 cm～8 cm 3例，>8 cm 2例。 CT扫描为密度不均的团块或结节影，2例有支气管或血管深入；2/5例考虑肺癌，1/5例考虑感染灶，2/5例不能确定性质；67GaECT显像：3例均为高度异常浓聚灶，提示肺癌；临床初诊和术前诊断多误诊为肺癌或肺肿瘤(8/10，7/8)，初诊无1例为PC。
病理检查：多房囊性病灶2例，实性病灶6例；病灶大小不等，小者2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，大者11 cm×10 cm×9 cm，形状不规则，边界不清，无包膜，灰白色或肉红色半透明，质韧；4例有坏死，2例伴空洞形成，3例含粘液胶冻状物，1例为粘液性肿块；胸膜有不同程度粘连皱缩，3例有胸膜增厚。术中冰冻切片3例，在肉芽肿病灶中可见呈圆形或卵圆形空泡状的菌体，均排除恶性病变(图1)。组织学观察：6例为隐球菌肉芽肿，1例为含菌的纤维结缔组织病灶，1例为含菌的胶样病灶；病灶同侧肺门淋巴结均有程度不同的炎症反应。PAP、梅氏粘蛋白卡红和墨汁染色新形隐球菌均呈阳性反应(图2)。
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图1 冰冻切片示隐球菌肉芽肿，其中散在呈空光状的隐球孢子 HE ×100
图2 同上图，石蜡切片PAS染色可见卵圆形红染的隐球菌孢子 PAS ×350
讨论 PC 的X线表现类型多样，结合文献有下列表现：(1)孤立性块影，直径约2～7 cm，多见于原发性PC；(2)单发或多发结节影；(3)单发或多发性斑片状浸润影，常为继发性PC；(4)弥漫性粟粒影；(5)急性间质性肺炎型，此型少见。从上述类型可以看出PC在X线上无特异性表现，易与肺癌、肺转移性肿瘤、肺结核、韦格氏肉芽肿等疾病相混淆，尤其是孤立性块影与肺癌不易鉴别。本组有8例表现为孤立性团块影，初诊有7例首先考虑肺肿瘤，其中6例为肺癌，1例上中叶多发结节影初诊为肺结核，术前诊断为肺癌肺内转移。67GaECT肺显象对PC无鉴别诊断意义。
隐球菌肉芽肿是 PC的病理特征，主要沿支气管周围分布，形状不规则、灰白色半透明、质地坚韧，在肉眼标本上与肺癌不易鉴别。根据病变的进程，一般早期形成胶样病灶，晚期为肉芽肿病灶或者纤维结缔组织病灶，各期均可在病变组织中查见隐球菌病原体，具有确诊意义。病变类型与患者免疫状态有关，免疫力正常者常形成非干酪性肉芽肿性病变，在巨噬细胞胞浆内含有被吞噬的隐球菌，而免疫力低下者则不易见到肉芽肿形成，相反，在肺泡腔内充满隐球菌孢子，病灶内有较多的粘液性物质，缺乏炎细胞浸润。该菌在H-E染色标本中无色或稍呈红色，如果经验不足，则易漏诊；AB染色菌体呈蓝色，PAS和墨汁染色易显示菌体荚膜。
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初诊和术前误诊原因除了该病发病率低，对其缺乏认识外，X线无特征征象是主要原因之一，特别是孤立性块影与肺癌不易区别，多发性块影易误诊为肺癌肺内转移。鉴于PC在X线上表现为周围性病灶，经皮肺穿刺活检是有价值的确诊手段。除反复行痰菌检查外，术前和术后的病理诊断仍是PC确诊的主要手段，术中快速病检对于早期发现和防止并发症有重要意义。
作者单位：易祥华(200433 上海市肺科医院病理科)
张容轩(200433 上海市肺科医院病理科)
陈志伟(200433 上海市肺科医院病理科)
罗本芳(200433 上海市肺科医院特检科)
丁嘉安(200433 上海市肺科医院胸外科)
参考文献
[1]刘启良，郑光圃，黄洪铮. 原发性肺隐球菌病. 新医学，1989, 20：62- 63.
[2]余秉翔，刘又宁，姬淑君. 国内肺隐球菌病17例分析.中华结核和呼吸杂志，1997,20 ：172-173., 百拇医药