提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平
提高弥漫性轴索损伤的临床诊治水平
赵继宗 陆峥
关键词：弥漫性轴索损伤 1956年，Strich首次报告了15例因头部外伤持续昏迷5～15个月后死亡的病例，镜下检查发现全脑白质神经纤维缺失和明显变性，残留数量不等的正常神经纤维和髓鞘。当时，Strich将这种损伤命名为弥漫性白质变性(diffuse degeneration of matter)。1961年，Strich又发现头部外伤后存活48 h者，脑组织中有神经轴索收缩球形成[1]。1977年以后，Adams等做了大量工作，并于1982年正式提出弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)，它是指由颅脑损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干(有时为小脑)轴突的弥漫性损伤[2]。目前多数学者认为，只要头部遭受具有一定加速度的暴力打击，均可引起脑组织的神经纤维损伤而发生DAI，这是闭合性脑外伤中的一种原发性脑损伤，几乎是脑损伤的基本病理改变[3]。
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DAI占重型颅脑损伤的20%，在死亡病人中占29%～43%。仅次于硬脑膜下血肿，占致死性颅脑损伤的第二位，是不伴明显的颅内压增高而出现创伤性昏迷的常见原因。 DAI可以单独发生，也可以和其他颅脑损伤并发。据Adams等[2]的统计，交通中DAI最常见，占DAI的69%；其次为高空坠落，占18%。DAI病人一个突出的临床特点是原发性昏迷。但近年发现，DAI病人也可以有中间清醒期，甚至可以表现为完全清醒。没有原发昏迷的病人，并不意味着可以排除DAI。另一个特点是没有占位病变的DAI病人，一般不伴有颅内压升高。Levi等[4]根据病人入院时的GCS评分和有无瞳孔改变，把DAI分为4级：Ⅰ级：GCS 11～15 分；Ⅱ级：GCS 6～10分，Ⅲ级：GCS 3～5分，无瞳孔改变；Ⅳ级： GCS 3～5分，伴有瞳孔改变。这种分级方法对判断病情及预后有重要意义。
CT不能直接显示轴索损伤，但可以显示出血性病灶的大小、形态和部位。由于DAI的CT征象的多样性，目前诊断标准尚不统一。国内有人将其概括为：(1)弥漫性双侧脑白质水肿、脑肿胀、灰白质界限不清；(2)脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄、消失，无中线移位；(3)脑弥漫性肿胀，白质内点、片状出血，但未形成血肿，无占位效应；(4)脑弥漫性肿胀伴硬脑膜下薄层出血。
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由于CT诊断的准确性很大程度上受CT分辨力的影响，显而易见MRI要明显优于CT，特别是对胼胝体和后颅窝的观察更是CT所不及的[5]。磁转移成像技术(magnetization transfer imaging,MTI)对创伤后的脑白质异常更加敏感[6]。Parizel等[7]分析了DAI的影像学表现，常见病变部位包括：大脑半球灰质白质交界部位和皮层下白质、胼胝体体部和压部、基底节、脑干背外侧部和小脑。在急性期，CT可以发现点状出血，而MRI可以判断受损的确切范围，特别是T2加权像和质子密度像均有助于发现非出血性病变。MRI上DAI的表现取决于多种因素。应用MRI可以提高DAI的临床诊断率，但是所需条件高，费用昂贵。我国地广人多，地区发展很不平衡，所以重视制订DAI的CT诊断标准更有实际意义。
DAI病人预后差，是目前脑外伤病人死亡率高的重要原因之一。Cordobes等[8]报告，DAI的死亡率为49%，植物生存15%，重残14%，中残17%，恢复良好只占5%。近年文献报道，影响预后的因素主要有年龄、损伤时的受力方向、入院时的GCS评分、入院时的瞳孔变化、出血部位、是否伴急性弥漫性脑肿胀，以及是否伴有其他脑损伤等。然而有人指出，能较准确地预测严重颅脑损伤病人预后的有关指标，并不一定全部适用于DAI。Cordobes等[8]应用Logistic回归分析方法认为，入院时的GCS评分和瞳孔变化是判断DAI预后的可靠指标。
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目前对DAI治疗，采取减轻脑水肿、降低颅内压，防止继发性损害等综合处理措施。急性期(1周内)提倡加强现场和早期救治，积极纠正呼吸循环衰竭。亚低温技术具有显著的脑保护作用，并能抑制损伤后某些损伤因子的生成及释放，有利于防治继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环，目前已广泛应用于DAI病人的早期治疗。对脑水肿的防治方面，主张有针对性地采用药物治疗，传统的甘露醇仍不失为一种有效的药物。
过渡期(3周内)，需要处理急性期遗留的问题，发现新的问题。加强全身支持疗法，使病人安全度过这一阶段。目前有一些观点值得注意：①关于颅内压监护：Lee等[9]对36例DAI病人的临床研究表明，在没有占位病变的情况下，一般不伴有颅内压升高。由于颅内压监测的并发症发生率约为4%～10%，对于单纯DAI病人，并不强调进行颅内压监测。②曾经被广泛使用的糖皮质激素，近年来多数报道否定其对脑外伤的治疗作用。美国神经外科学会已经建议在脑外伤的治疗中不再使用。③由于高血糖症可加剧脑水肿，及时根据血糖水平调整胰岛素用量越来越被神经外科医师所重视。④目前多主张对伤后早期高危病人预防使用抗癫痫药物。对于恢复期的病人，如无癫痫发作，则不必用药。⑤过去对于DAI病人的营养问题未予足够的重视。重型颅脑损伤后，机体处于负氮平衡状态，可引发感染等并发症，对生存和预后产生严重的影响。美国神经外科学会建议，对重型颅脑损伤病人，未用肌松剂者应按正常人代谢量需要的140%补充，已经用肌松剂者按100%补充，其中15%～20%来源于蛋白质。静脉营养和鼻饲营养无明显差异。
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康复期(3周至～年、可延至1年)应强调综合治疗，提高生存质量，减少病残。在各种催醒疗法中，高压氧治疗的作用比较肯定。虽然其确切机制尚不清楚，但一般认为它可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的细胞得到氧供，有利于脑组织生理机能的恢复；同时使椎-基底动脉系统血流量增加，有利于激活上行网状激活系统，恢复脑干功能。
总之，DAI在颅脑损伤中的重要性越来越引起神经外科界的重视。在这一领域中，存在着大量尚待解决的课题，诸如DAI的病因、影像学表现、诊断标准以及有效的处理方法。提高对DAI的临床诊疗水平，将促进对颅脑损伤的研究。
作者单位：赵继宗(100050 北京天坛医院神经外科)
陆峥(100050 北京天坛医院神经外科)
参考文献
1，Strich SJ，Shearing of nerve fibres as a cause of brain damage due to head injury，Lancet,1961,2:443.
, 百拇医药
2，Adams JH, Doyle D, Ford I, et al，Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading，Histopathol,1989,15:49.
3，Nishimoto T, Murakami S，Relation between diffuse axonal injury and internal head structures on blunt impact.J Biomech Eng， 1998，120:140-147.
4，Levi L, Guiburd JN, Lemberger A, et al，Diffuse axonal injury: analysis of 100 patients with radiological signs，Neurosurg， 1990， 27:429-32.
, 百拇医药
5，Gass A, Filippi M, Grossman RI，The contribution of MRI in the differential diagnosis of posterior fossa damage，J Neurol Sci， 2000， 172 Suppl 10:S43-S49.
6，Bagley LJ, McGowan JC, Grossman RI, et al，Magnetization transfer imaging or traumatic brain injury，J Magn Reson Imaging， 2000，11: 1-8.
7，Parizel PM, McGowan JC, Grossman RI, et al，Imaging finding in diffuse axonal injury after closed head trauma，Eur Radiol， 1998，8: 960-965.
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8，Cordobes F, Lobato RD, Rivas JJ, et al，Post-traumatic diffuse axonal brain injury，Analysis of 78 patients studied with computer tomography，Acta Neurochirurgica,1986,81:27.
9，Lee TT, Galarza M, Villanueva PA，Diffuse axonal injury (DAI) is not associated with elevated intracranial pressure (ICP)，Acta Neurochir (Wien)， 1998， 140:41-46., 百拇医药
赵继宗 陆峥
关键词：弥漫性轴索损伤 1956年，Strich首次报告了15例因头部外伤持续昏迷5～15个月后死亡的病例，镜下检查发现全脑白质神经纤维缺失和明显变性，残留数量不等的正常神经纤维和髓鞘。当时，Strich将这种损伤命名为弥漫性白质变性(diffuse degeneration of matter)。1961年，Strich又发现头部外伤后存活48 h者，脑组织中有神经轴索收缩球形成[1]。1977年以后，Adams等做了大量工作，并于1982年正式提出弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)，它是指由颅脑损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干(有时为小脑)轴突的弥漫性损伤[2]。目前多数学者认为，只要头部遭受具有一定加速度的暴力打击，均可引起脑组织的神经纤维损伤而发生DAI，这是闭合性脑外伤中的一种原发性脑损伤，几乎是脑损伤的基本病理改变[3]。
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DAI占重型颅脑损伤的20%，在死亡病人中占29%～43%。仅次于硬脑膜下血肿，占致死性颅脑损伤的第二位，是不伴明显的颅内压增高而出现创伤性昏迷的常见原因。 DAI可以单独发生，也可以和其他颅脑损伤并发。据Adams等[2]的统计，交通中DAI最常见，占DAI的69%；其次为高空坠落，占18%。DAI病人一个突出的临床特点是原发性昏迷。但近年发现，DAI病人也可以有中间清醒期，甚至可以表现为完全清醒。没有原发昏迷的病人，并不意味着可以排除DAI。另一个特点是没有占位病变的DAI病人，一般不伴有颅内压升高。Levi等[4]根据病人入院时的GCS评分和有无瞳孔改变，把DAI分为4级：Ⅰ级：GCS 11～15 分；Ⅱ级：GCS 6～10分，Ⅲ级：GCS 3～5分，无瞳孔改变；Ⅳ级： GCS 3～5分，伴有瞳孔改变。这种分级方法对判断病情及预后有重要意义。
CT不能直接显示轴索损伤，但可以显示出血性病灶的大小、形态和部位。由于DAI的CT征象的多样性，目前诊断标准尚不统一。国内有人将其概括为：(1)弥漫性双侧脑白质水肿、脑肿胀、灰白质界限不清；(2)脑室、脑池、脑沟及蛛网膜下腔变窄、消失，无中线移位；(3)脑弥漫性肿胀，白质内点、片状出血，但未形成血肿，无占位效应；(4)脑弥漫性肿胀伴硬脑膜下薄层出血。
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由于CT诊断的准确性很大程度上受CT分辨力的影响，显而易见MRI要明显优于CT，特别是对胼胝体和后颅窝的观察更是CT所不及的[5]。磁转移成像技术(magnetization transfer imaging,MTI)对创伤后的脑白质异常更加敏感[6]。Parizel等[7]分析了DAI的影像学表现，常见病变部位包括：大脑半球灰质白质交界部位和皮层下白质、胼胝体体部和压部、基底节、脑干背外侧部和小脑。在急性期，CT可以发现点状出血，而MRI可以判断受损的确切范围，特别是T2加权像和质子密度像均有助于发现非出血性病变。MRI上DAI的表现取决于多种因素。应用MRI可以提高DAI的临床诊断率，但是所需条件高，费用昂贵。我国地广人多，地区发展很不平衡，所以重视制订DAI的CT诊断标准更有实际意义。
DAI病人预后差，是目前脑外伤病人死亡率高的重要原因之一。Cordobes等[8]报告，DAI的死亡率为49%，植物生存15%，重残14%，中残17%，恢复良好只占5%。近年文献报道，影响预后的因素主要有年龄、损伤时的受力方向、入院时的GCS评分、入院时的瞳孔变化、出血部位、是否伴急性弥漫性脑肿胀，以及是否伴有其他脑损伤等。然而有人指出，能较准确地预测严重颅脑损伤病人预后的有关指标，并不一定全部适用于DAI。Cordobes等[8]应用Logistic回归分析方法认为，入院时的GCS评分和瞳孔变化是判断DAI预后的可靠指标。
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目前对DAI治疗，采取减轻脑水肿、降低颅内压，防止继发性损害等综合处理措施。急性期(1周内)提倡加强现场和早期救治，积极纠正呼吸循环衰竭。亚低温技术具有显著的脑保护作用，并能抑制损伤后某些损伤因子的生成及释放，有利于防治继发损害，阻断脑损伤后的恶性循环，目前已广泛应用于DAI病人的早期治疗。对脑水肿的防治方面，主张有针对性地采用药物治疗，传统的甘露醇仍不失为一种有效的药物。
过渡期(3周内)，需要处理急性期遗留的问题，发现新的问题。加强全身支持疗法，使病人安全度过这一阶段。目前有一些观点值得注意：①关于颅内压监护：Lee等[9]对36例DAI病人的临床研究表明，在没有占位病变的情况下，一般不伴有颅内压升高。由于颅内压监测的并发症发生率约为4%～10%，对于单纯DAI病人，并不强调进行颅内压监测。②曾经被广泛使用的糖皮质激素，近年来多数报道否定其对脑外伤的治疗作用。美国神经外科学会已经建议在脑外伤的治疗中不再使用。③由于高血糖症可加剧脑水肿，及时根据血糖水平调整胰岛素用量越来越被神经外科医师所重视。④目前多主张对伤后早期高危病人预防使用抗癫痫药物。对于恢复期的病人，如无癫痫发作，则不必用药。⑤过去对于DAI病人的营养问题未予足够的重视。重型颅脑损伤后，机体处于负氮平衡状态，可引发感染等并发症，对生存和预后产生严重的影响。美国神经外科学会建议，对重型颅脑损伤病人，未用肌松剂者应按正常人代谢量需要的140%补充，已经用肌松剂者按100%补充，其中15%～20%来源于蛋白质。静脉营养和鼻饲营养无明显差异。
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康复期(3周至～年、可延至1年)应强调综合治疗，提高生存质量，减少病残。在各种催醒疗法中，高压氧治疗的作用比较肯定。虽然其确切机制尚不清楚，但一般认为它可以使脑损伤后处于缺氧状态但尚未死亡的细胞得到氧供，有利于脑组织生理机能的恢复；同时使椎-基底动脉系统血流量增加，有利于激活上行网状激活系统，恢复脑干功能。
总之，DAI在颅脑损伤中的重要性越来越引起神经外科界的重视。在这一领域中，存在着大量尚待解决的课题，诸如DAI的病因、影像学表现、诊断标准以及有效的处理方法。提高对DAI的临床诊疗水平，将促进对颅脑损伤的研究。
作者单位：赵继宗(100050 北京天坛医院神经外科)
陆峥(100050 北京天坛医院神经外科)
参考文献
1，Strich SJ，Shearing of nerve fibres as a cause of brain damage due to head injury，Lancet,1961,2:443.
, 百拇医药
2，Adams JH, Doyle D, Ford I, et al，Diffuse axonal injury in head injury: definition, diagnosis and grading，Histopathol,1989,15:49.
3，Nishimoto T, Murakami S，Relation between diffuse axonal injury and internal head structures on blunt impact.J Biomech Eng， 1998，120:140-147.
4，Levi L, Guiburd JN, Lemberger A, et al，Diffuse axonal injury: analysis of 100 patients with radiological signs，Neurosurg， 1990， 27:429-32.
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5，Gass A, Filippi M, Grossman RI，The contribution of MRI in the differential diagnosis of posterior fossa damage，J Neurol Sci， 2000， 172 Suppl 10:S43-S49.
6，Bagley LJ, McGowan JC, Grossman RI, et al，Magnetization transfer imaging or traumatic brain injury，J Magn Reson Imaging， 2000，11: 1-8.
7，Parizel PM, McGowan JC, Grossman RI, et al，Imaging finding in diffuse axonal injury after closed head trauma，Eur Radiol， 1998，8: 960-965.
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8，Cordobes F, Lobato RD, Rivas JJ, et al，Post-traumatic diffuse axonal brain injury，Analysis of 78 patients studied with computer tomography，Acta Neurochirurgica,1986,81:27.
9，Lee TT, Galarza M, Villanueva PA，Diffuse axonal injury (DAI) is not associated with elevated intracranial pressure (ICP)，Acta Neurochir (Wien)， 1998， 140:41-46., 百拇医药